M. Schede, Archiv f. Klin. Chir., 1872, vol. XIV, i

4. Weinlechmer, Soc. des me'decins de Vienne, séance du 8 février 1889, in Semaine médicale, 13 février 1889, p. 53.

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ligne médiane entre les deux sourcils. Panas, après avoir confirmé le diagnostic de kyste dermoïde à l'aide d'une ponction exploratrice qui donna issue à un peu de matière sébacée, fit l'énucléation du contenant et du contenu. Le kyste, adhérent au périoste, avait déprimé le frontal; il renfermait des poils blonds, alors que le malade était brun.

Le cas de Le Dentu appartient à une jeune fille de seize ans. La tumeur, remarquée depuis l'âge de dix ans, était située audessus de la racine du nez, entre les têtes des deux sourcils. I^le était rattachée au périoste par un pédicule étroit, juste

sur la ligne médiane, s'insérant dans une très petite dépression traversée par plusieurs vaisseaux. Le Dentu prit la précaution de gratter le périoste. Ce kyste contenait un liquide huileux.

Le kyste de Mac Cormac, observé sur un garçon de seize ans, siégeant sur la ligne médiane à la racine du nez, était attaché à la surface oseuse par un pédicule et contenait des cheveux. Celui de Max Schede avait les mêmes caractères. L'observation de Weinlechmer, publiée sous le titre de Cholestéatome du frontal, n'est pas complètement démonstrative, l'examen anatomique de la paroi ayant fait défaut. Il s'agit d'un homme de quarante-huit ans qui, *à l'âge de huit ans, avait fait une chute de voiture. A la suite de cet accident, la région frontale gauche devint plus proéminente que celle du côté opposé. Beaucoup plus tard, à l'âge de trente-trois ans, ce malade fut pris d'accès consistant en vertiges, en paresthésie des mains, en mouvements involontaires à droite; les accès, après s'être

montrés durant un an et demi, devinrent moins intenses et

plus rares.

En août 1888, un gonflement apparui sur le côté gauche du

frontal, accompagné de fièvre et de maux de tête. Après

un apaisement des symptômes pendant un mois, un médecin

ouvrit une tuméfaction fluctuante et donna issue à du pus.

Les douleurs diminuèrent, mais les accès tétaniformes qui se

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produisaient depuis longtemps ne cessèrent pas. Au mois de janvier 1889, Weinlechmer fit une incision de huit centimètres en dehors et au-dessus de la protubérance frontale, élargit l'ouverture de l'os et retira d'abord du pus franc, puis des masses épaisses athéromateuses. Au fond du cloaque, on voyait les battements du cerveau; les suites de l'opération furent bonnes. Billroth croit qu'il s'agissait d'un cholestéatome provenant de la base du crâne qui avait gagné par le diploé le sinus frontal. Sans suivre cette interprétation dans le détail, il est difficile, malgré l'absence de données anatomiques suffisamment précises sur la nature du contenu et sur la structure de la paroi, d'admettre autre chose qu'un kyste dermoïde à longue évolution.

Le siège des kystes dermoïdes de la glabelle est médian; c'est le premier point important à noter. Ces tumeurs occupent une hauteur variable; néanmoins elles peuvent être situées exactement sur la glabelle entre les deux sourcils (Panas, Lawrence, Le Dentu). Le kyste que nous avons vu occupait la dépression correspondant à la racine du nez, immédiatement au-dessous du frontal.

Dans tous les cas, le kyste est sous-cutané et indépendant de la peau; par sa face profonde il adhère à la surface du frontal. Cette adhérence ne se présente pas toujours avec la même forme. Le Dentu a constaté la présence d'un fin pédicule attaché à une minime dépression de la surface osseuse. D'autres fois la surface de contact est plus ou moins large, et la dépression osseuse est adaptée à la forme et au volume du kyste. En aucun cas l'empreinte osseuse de la tumeur ne doit être considérée comme secondaire, el la constatation d'un pédicule étroit, filiforme, indique bien que l'attache au squelette est primitive. Si le kyste se développe à la surface même de l'os, il peut y avoir marqué sa place par une dépression de plus en plus large à mesure qu'il a grossi. Nous aurons à rappeler fréquemment la présence d'adhérences osseuses en

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étudiant les kystes dans d'antres régions. Le fait de Weinlechmer démontre qu'un kyste dermoïde peut naître et se développer dans l'épaisseur du frontal au niveau de la glabelle, pour n'apparaître que plus ou moins tard à l'extérieur.

Le siège profond n'a plus rien qui doive nous surprendre, étant donné l'interprétation que nous avons proposée des kystes du dos du nez. N'avons-nous pas vu, en effet, que, dans un de ces derniers cas, J. Cruveilhier avait introduit un stylet jusque dans l'épaisseur du frontal? Le kyste développé sur ce trajet était, en réalité, primitivement un kyste glabellaire qui avait été entraîné sur le nez par le développement du bourgeon fronto-nasal, suivant le mécanisme précédemment exposé. Cruveilhier paraît avoir pénétré à une grande profondeur dans l'os, peut-être jusqu'au voisiûage immédiat et même jusqu'au contact des méninges. Une semblable disposition était de nature à faire prévoir le développement de kystes dermoïdes dans l'épaisseur du frontal et mênie à la surface de la duremère. L'observation de Weinlechmer vient donc réaliser ce que nous avions prévu et qui nous avait semblé possible d'avance. A propos des kystes dermoïdes du bregma et de l'inion, nous aurons l'occasion d^e nous étendre sur les perforations crâniennes. .Mais il est intéressant, dès maintenant, de constater qu'une'série de faits encore peu nombreux nous offre déjà toutes les variétés, depuis le kyste extra-crânien adhérent jusqu'au kyste sous-méningé, c'est-à-dire intracrânien. Les variétés intermédiaires sont représentées par les exemples des kystes du dos du nez, qui, étant superficiels, ii'en présentent pas moins un prolongement intra-crânien.

Presque toujours les kystes dermoïdes intersourciliers contiennent de la matière sébacée et des poils. Celui de Le Dentu faisait exception; son contenu était huileux.

C'est ici le lieu de rappeler une différence clinique frap-

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pante entre les affections dermoïcles du nez et celles de la glabelle. Tous les kystes médians du nez présentent une ouverture, ou tout au moins la trace d'une ouverture primitive ; tous ceux de la glabelle en sont dépourvus. Cette opposition ne sera sans doute pas maintenue par toutes les observations à venir, mais elle^ ressort remarquablement des faits connus jusqu'ici.

La glabelle est quelquefois le siège de l'encéphalocèle. Panas, en racontant les pérégrinations de son malade chez les chirurgiens les plus célèbres de l'Europe, qui tous restèrent dans

FiG. 3. — Kyste dermoïde au niveau de la bosse frontale moyenne.

l'indécision, montre bien quelles peuvent être les difficultés du diagnostic. Il n'est que juste d'ajouter cependant que l'embarras des chirurgiens devait être plus grand il y a quinze ans, alors que l'étude des kystes dermoïdes était encore fort incomplète. Nous verrons plus loin que le diagnostic des kystes du bregma a embarrassé encore davantage jusqu'au jour où nous avons établi d'après les faits que ce diagnostic s'impose.

Une encéphalocèle est une tumeur à proprement parler congénitale; elle attire l'attention dès la naissance. Souvent, au contraire, le kyste n'existe pas encore, ou du moins il est'très petit et n'appelle pas l'attention; d'ordinaire il n'est alors

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qu'à l'état de germe, et il se développe ensuite peu à peu dans l'enfance, dans l'adolescence et même plus tard. Or, une tumeur qui n'apparaît qu'après la naissance n'est pas une encéplialocèle. En outre, le kyste dermoïde ne présente pas de pulsations et n'est nullement modifié par les efforts ou par les changements de position du sujet; il n'est point réductible : en un mot, il diffère de l'encéphalocèle par plusieurs caractères physiques importants. Il serait superflu d'insister davantage maintenant, attendu qu'à propos des kystes du bregma le diagnostic doit être serré de près.

Nous avons fait l'étude des kystes glabellaires en nous conformant à l'observation qui montre ces tumeurs groupées dans cette région; mais la glabelle ou l'espace intersourcilier n'est pas un siège exclusif pour ces kystes, et on peut en observer sur la partie médiane du froîital, en un point plus ou moins élevé, à la partie moyenne ou supérieure du front, tout aussi bien que nous en avons décrit sur le dos du nez. Nous avons vu, pour notre part, chez une fillette de cinq ans, un petit kyste dermoïde du volume d'un gros pois développé sur la ligne médiane au niveau de la bosse frontale moyenne, à deux centimètres au moins au-dessus de la glabelle (V. fîg. 3).