Cusset, thèse citée, p

DE LA TÊTE ET DU COU 21b

l'albumine, Ollier introduisit une petite sonde molle dans le trajet, et put la conduire sans trop de difficulté jusque dans la région parotidienne. Il lui sembla alors que ce trajet s'étendait encore plus loin du côté du pharynx ; mais la douleur réveillée ne permit pas de poursuivre l'exploration. » Une injection iodée faite dans le canal sur le conseil d'Ollier ne pénétra pas dans la bouche; elle ne fut, du reste, suivie d'aucun résultat curatif ; la fistule persista, ne causant à la malade d'autre ennui « que celui d'un écoulement continuel et d'une difformité très désagréable pour son sexe et pour son âge ».

Il est regrettable que le siège de l'orifice fistuleux ne soit pas précisé d'une manière rigoureuse. Cependant les détails donnés suffisent à indiquer qu'il était situé notablement audessus du bord cervical du maxillaire inférieur. Il ne peut dès lors être rapporté à la première fente branchiale qui occupe la région sus-hyoïdienne. Il doit, au contraire, selon toute vraisemblance, être considéré comme appartenant à la fente intermaxillaire.

Fistules branchiales proprement dites. — On n'a pas oublié que le premier arc branchial prend naissance à la base du crâne, dans la région sphénoïdale, et forme les maxillaires. Le deuxième arc branchial, arc stylo-hyoïdien, est l'origine de l'appareil hyoïdien, constitué supérieurement par l'apophyse styloïde attachée à la partie antérieure du temporal, plus bas par le ligament stylo-hyoïdien ; cet arc se termine inférieurement par la petitq corne de l'os hyoïde. Le troisième arc, issu de la région ternporale de la base du crâne, vient former en bas la grande corne et le corps de l'os hyoïde. Enfin le quatrième arc, situé en arrière du précédent, à son origine supérieure, contribue à former en bas les parties molles de la région soushyoïdienne, le larynx et la trachée, à l'exception du revêtement épithélial qui provient d'un bourgeonnement de l'épithélium pharyngien.

La première fente branchiale intermédiaire à l'arc mandibulaire et à l'arc stylo-hyoïdien ne disparait pas complètement. La portion du canal auriculaire formée par la trompe d'Eustache, la caisse du tympan et le conduit auditif externe en sont les vestig-es, et représentent une fistule normale interrompue seulement par la mince membrane du tympan , fistule correspondant à la partie supérieure de la première fente branchiale. Le rapport de la première fente avec l'appareil auditif explique certaines anomalies de l'oreille par arrêt de développement.

, La deuxième et la troisième fente sont parallèles à la précédente et en sont très rapprochées sur toute leur longueur. Aussi est-il souvent impossible de dire à laquelle des trois premières fentes appartient une fistule donnée. La quatrième suit une direction assez exactement tracée par le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. Sa moitié supérieure, supralaryngée, est très voisine des trois fentes précédentes; mais la moitié inférieure devient nettement distincte depuis le niveau du cartilage thyroïde jusqu'à la poig^née du sternum. Les fistules ouvertes sur le bord du sterno-mastoïdien, dans sa moitié inférieure, appartiennent donc à la quatrième fente branchiale. Toutefois les travaux récents de His ont permis d'interpréter autrement la pathogénie des fistules cervicales inférieures. D'après cet auteur, un sillon profond et anfractueux, le sinus précervical, se produit à la base du cou vers la fin de la période branchiale. Il est le résultat de la soudure de la face externe des derniers arcs branchiaux avec le tégument du thorax; le thymus prend naissance à son extrémité profonde. Une anomalie de développement du sinus précervical et du thymus lui-même seraient l'origine des fistules branchiales. On a déjà dit que cette pathogénie nouvelle ne peut rendre compte de la direction ascendante du trajet; de plus, la communication avec le pharynx, en cas de fistule complète, ne saurait être expliquée que par un défaut d'occlusion des fentes bran-

chiales elles-mêmes. Seule donc la partie inférieure du trajet fistuleux peut appartenir au sinus précervical de His.

ANATOMIE PATHOLOGIQUE

On doit à Dzondi' la première description des fistules congénitales du cou. Cet auteur, ayant remarqué des troubles laryngés, de la toux, de l'anxiété, survenus à l'occasion du cathétérisme du trajet d'une de ces fistules, en avait conclu que l'orifice interne devait être dans la trachée et qu'il s'agissait de fistules trachéales. Ascherson fournit peu après onze faits nouveaux, dont plusieurs démontrent l'influence pathogénique de l'hérédité; il reconnaît, comme Dzondi, l'origine congénitale de ces fistules ^

Depuis 1832 jusqu'en 1864, une trentaine de faits environ, publiés successivement, s'ajoutent aux précédents. A cette dernière date parait l'important mémoire de Heusinger^, qui réunit quarante-huit observations et établit pour la première fois l'origine branchiale des fistules congénitales du cou. Jusque-là ce genre d'affections n'avait guère attiré l'attention en France. Boyer avait, il est vrai, fait connaître les fistules thyro-hyoïdiennes qui succèdent aux kystes de la même région, et indiqué les difficultés particulières de leur traitement. Mais il ne s'était nullement préoccupé de l'origine pathogénique d'une pareille lésion. On a aussi exhumé une observation de Manry\ qui se rapporte d'une manière évidente à une fistule branchiale ; l'orifice de cette fistule, ouverte au niveau de l'articulation sterno-claviculaire droite, datait de la naissance; il laissait

1. Dzondi, De Fistulis trachex congenitis; Halle, 1829. Quatre observations. Trois fois l'orifice siégeait au niveau du cartilage thyroïde. En raison de la rareté extrême des fistules primitives de cette région, il est probable qu'il s'agissait de fistules consécutives à l'ouverture de kystes thyro-hyoïdiens, fistules déjà connues et décrites par Boyer. Dans le quatrième cas, la fistule était ouverte du côté gauche, au-dessous du larynx.