Cusset, loco cit

6. Fischer, Deutsche Zeitsch. f. chir., 1873, p. 570, et Deutsche Chirurgie, Maladies du cou, p. 43.

occupant le sommet d'un petit mamelon. Parfois l'ouverture est cachée par un petit opercule plus ou moins long qui le recouvre (Heusinger); elle peut encore se présenter sous la forme d'une fente limitée par deux lèvres cutanées ( Leuckart ) ou dissimulée au fond d'une petite dépression.

Son diamètre ne varie pas moins : l'orifice est ordinairement étroit, admettant seulement un stylet fin filiforme. Le cathétérisme peut en être difficile. Ptichet fut obligé dans un cas de recourir au bistouri pour faire une voie à l'instrument explorateur. On rencontre, par exception, un orifice assez * large pour permettre l'introduction de l'extrémité du doigt. S'il est très petit, il est souvent obstrué par les produits de la sécrétion du trajet qui se sont concrètes extérieurement. De là parfois une accumulation de liquide dans la fistule et certains troubles symptomatiques qui ^n dérivent.

Lorsque la fistule est bilatérale, les orifices peuvent occuper deux points symétriquement placés, à peu près à la même hauteur, ou se trouver à des hauteurs très différentes. La première de ces dispositions est de beaucoup la plus fréquente.

L'orifice interne a été rarement examiné. Neuhœfer*, à l'autopsie d'un sujet porteur de deux fistules branchiales complètes, trouva les orifices internes au voisinage de la grande corne du cartilage thyroïde : celui du côté droit, en arrière du muscle pharynge-staphylin ; celui du côté gauche, en avant de ce muscle. Les observations cliniques mentionnent seulement l'existence de l'orifice pharyngien, sans préciser son siège. Rehn- a trouvé sur les parois latérales du pharynx, en un point correspondant à l'extrémité profonde d'une fistule borgne externe, une surface cicatricielle qu'il attribue à l'occlusion de Fouverture pharyngienne. Un certain nombre de fois on est resté dans le doute sur la présence d'un orifice interne, à cause des difficultés de l'exploration de la fistule sur le vivant. Le dia-

. 1. Neuhœfer, Ueber die Angehorene Halsfistel, Miincheu, 1847, et thèse de Gass. 2. Rehu, Archiv f. path. anat., Bd. LXIl, s. 269, 1874.

DE LA RÉGION SOUS-H YOVdIENNE 233

mètre de cet orifice est ordinairement très petit; il est caché dans un ciil-de-sac ou soulevé par un petit mamelon. Parfois il se laisse pénétrer et distendre par les aliments, et alors il peut survenir de fâcheux accidents, sur lesquels nous reviendrons. C'est uniquement dans le pharynx que s'ouvrent les fistules complètes. Dzondi avait cru à la réalité des fistules trachéales, parce qu'il avait observé des troubles laryngés, de la toux, de l'enrouement ; mais il n'a pas constaté directement par le stylet la présence de l'ouverture dans la trachée, et aucun des exemples de prétendues fistules trachéales n'est concluant. Cette opinion a déjà été exprimée par divers auteurs : Gass, Duplay, Fischer. Au surplus, le mode de développement du larynx et de la trachée n'est pas favorable à la communication des fistules avec l'appareil respiratoire supérieur. L'éminence laryngée, premier rudiment de l'appareil respiratoire, apparaît entre les deux arcs branchiaux inférieurs sans affecter aucun rapport direct avec les fentes branchiales ; celles-ci correspondent, au contraire, en dedans à la partie de la cavité pharyngienne située au-dessus du larynx. La partie inférieure du pharynx et l'œsophage se développent de haut en bas à partir de la cavité bucco-pharyngée, à une époque postérieure à l'apparition des arcs branchiaux. Le larynx et la trachée naissent de leur côté par invagination de l'épithélium pharyngien à partir de l'éminence laryngée, et les fistules congénitales de la trachée, dont on connaît quelques exemples, établissent une communication non pas avec l'extérieur, mais avec l'œsophage*. L'embryologie sert aussi à expliquer pourquoi les fistules de la quatrième fente branchiale, dont l'orifice exté-

1. Sarraziii reproduit les trois observations de Luschka, de Rieke, de Jenui, publiées comme exemples de fistules trachéales ouvertes extérieurement. Aucune d'elles n'est suffisamment détaillée pour entraîner la.conviction. Fischer rapporte un-nouveau fait, dans lequel on vit sortir quelques bulles d'air par l'orifice extérieur au moment de l'opération ; mais l'air ne pouvait-il pas provenir du pharynx aussi bien que du larynx ou de la trachée? Une autre observation d'Eldridge n'est pas plus démonstrative (Eldridge, American Journal ofthemed. se, 1879, vol. 78, p. 70 et Archives gén. de méd., 1880).

rieur peut être situé au voisinage du sternum ou même à la surface de l'extrémité supérieure de cet os, comme dans le cas de Heusinger et dans deux des nôtres, n'en aboutissent pas moins par leur extrémité profonde , lorsqu'elles sont complètes, sur un point du pharynx correspondant au bord supérieur du larynx ou un peu plus haut (V. obs. XIII, p. 201, et obs. XX, p. 256). Le sinus branchial, dépression de la cavité pharyngienne située au-dessous du quatrième arc branchial chez l'embryon de vingt à trente jours, s'étend de la base du crâne à l'éminence laryngée. La trace de ce sinus correspond né'cessairement, chez l'adulte, à une ligne étendue de la base du crâne à l'orifice du larynx, et c'est sur cette ligne qu'on trouvera l'ouverture profonde des fistules de la quatrième fente branchiale. Les fistules des trois premières fentes doivent s'ouvrir dans le pharynx sur un ppint plus élevé.

Le trajet fistuleux suit une direction ascendante de la peau vers le pharynx. Les seules exceptions à cette règle appartiennent aux fistules du voisinage de l'oreille dqnt le trajet est à peu près horizontal (cas de Yirchow et de Berg). La fistule borgne externe que nous avons observée dans la gouttière parotidienne se dirigeait obliquement en haut et en arrière vers l'apophyse mastoïde (fig. 14). Lorsqu'il s'agit d'une fistule de la quatrième fente au-dessous du larynx, le stylet explorateur pénètre dans le trajet obliquement en haut et en dedans et se dirige vers l'os hyoïde ou plus en arrière vers l'angle du maxillaire inférieur. La paroi du conduit est souvent épaisse et dure ; on la suit facilement avec le doigt à travers la peau du cou. Elle contracte des adhérences avec différents organes, avec l'a trachée et le larynx, avec le muscle sterno-cleidomastoïdien, avec la gaine du faisceau vasculaire carotidien. Son extrémité pharyngienne est souvent rattachée intimement à l'os hyoïde.

Le canal fistuleux est étroit, irrégulier, sinueux, en sorte qu'un stylet rigide le parcourt difficilement. De plus, il n'est

DE LA RÉGION SO CS-H VOÏDlExNNE 23:»

pas rare que des diverticules s'en détachent dans diverses directions. Mayr a observé une fistule complète qui était pourvue d'un diverticule voisin du pharynx, lequel formait une cavité dans laquelle s'accumulaient les aliments. Le sujet éprouvait de ce fait des troubles de la déglutition. Les trajets accessoires qu'on rencontre sur tous les points du trajet principal sont souvent réduits aux proportions minimes d'aci?ii glandulaires reconnaissables seulement au microscope. La longueur de la fistule varie depuis quelques millimètres jusqu'à huit ou dix centimètres. Nous avons vu sur le pavillon de l'oreille des fistulettes d'un ou deux millimètres de profondeur. Souvent les fistules borgnes externes sous-hyoïdiennes ne sont pas beaucoup plus longues. Le stylet s'arrête à quelques millimètres de l'orifice cutané, mais il peut aussi pénétrer profondément depuis le sternum jusqu'à l'os hyoïde ainsi que nous l'avons constaté sur le sujet de l'observation XIII qui portait une fistule sus-sternale du côté gauche en même temps qu'un kyste dermoïde du côté opposé. L'orifice pharyngien se trouvant toujours à peu près au même niveau , il est évident que la longueur d'une fistule complète dépend de la situation plus ou moins déclive de l'orifice cutané.

Un des points les plus curieux de l'histoire des fistules branchiales est celui qui a trait à la présence de productions solides, cartilagineuses ou osseuses dans leur paroi. Chez une jeune fille de quinze ans, observée par Heusinger, et qui portait une fistule branchiale borgne externe, ouverte au niveau de l'extrémité supérieure du sternum, on sentait, en arrière du trajet, une lamelle osseuse partant du voisinage du sternum, large de trois centimètres à sa base, longue de vingt-huit millimètres et se terminant en pointe supérieurement. Heusinger et Duplay ont rencontré des productions du même genre dans la région des arcs branchiaux chez des sujets qui n'avaient aucune trace de fistule. Duplay a vu chez un enfant de cinq ans une

sorte de petite apophyse dure, élastique, analogue aune grosse arête, située de chaque côté du cou à la partie moyenne du bord antérieur du sterno-mastoïdien, terminée en pointe du côté de la peau, imperforée, et se perdant profondément audessous du sterno-mastoïdien. « Ce petit corps du côlé droit était plus court que du côté gauche et mesurait à peu près un centimètre. Par suite du frottement de la peau sur l'extrémité de cette sorte d'arête, il se faisait de temps à autre une légère excoriation qui devenait douloureuse. » Duplay fit l'ablation de ces deux petits corps solides, qui étaient constitués par du fïbro-cartilage.

Doit-on voir dans ces productions des rudiments d'arcs branchiaux ou de côtes viscérales, suivant l'expression de Heusinger, développés par suite d'un trouble dans l'évolution des arcs branchiaux, du quatrième arc Iç plus souvent? Pour répondre à cette question, on doit rappeler quelques notions d'anatomie comparée et d'embryologie.

On sait que chez les vertébrés à respiration branchiale chaque arc branchial permanent est pourvu d'un squelette cartilagineux, disposé suivant le type général des côtes. Toutes les vertèbres des poissons, depuis l'extrémité caudale jusqu'à la tête, donnent naissance à des côtes; rien ne distingue chez eux la région cervicale. Les côtes branchiales se rattachent, les premières aux^vertèbres crâniennes, les dernières aux vertèbres cervicales. Les mammifères sont dépourvus de côtes cervicales, ou plutôt les côtes du cou sont réduites à un appendice osseux sans fonction déterminée, adhérent aux corps vertébraux. Les arcs branchiaux, distincts à la période embryonnaire, se fusionnent plus tard, et leur squelette ne se développe que d'une manière très rudimentaire. Nous ne parlons pas du squelette du premier arc branchial qui donne naissance aux maxillaires, véritables côtes viscérales crâniennes. Mais les côtes branchiales complètement développées dans les branchies persistantes des poissons sont réduites, chez l'homme, sur

le deuxième et le troisième arc, à l'appareil suspenseur stylohyoïdien et à l'os hyoïde. Le quatrième arc branchial est complètement dépourvu de squelette à l'état normal, si ce n'est sur la région médiane, où les cartilages du larynx et de la trachée se développent à ses dépens. En dehors de l'appareil respiratoire, toute formation cartilagineuse ou osseuse fait défaut sur cet arc à l'état normal. Ainsi donc le squelette des arcs branchiaux, très développé sur l'arc facial, rudimenlaire sur le deuxième et le troisième arc, où il ne constitue que des formations osseuses isolées, apophyse styloïde et os hyoïde, disparaît complètement sur la plus grande partie du quatrième. Il est vrai cependant que les troisième et quatrième arcs branchiaux de l'embryon possèdent des traînées cartilagineuses analogues aux cartilages de Meckel et de Reichert dans le premier et le deuxième. On comprend dès lors que ces formations cartilagineuses primitives, au lieu de s'atrophier, comme cela doit arriver normalement, puissent, sous l'influence d'un trouble de développement, persister et même donner naissance à des cartilages et à des os comme ceux qui ont été observés par Heusinger, Duplay et nous-mêmes. Cette manière de voir est d'autant plus vraisemblable qu'on rencontre à la face des végétations cartilagineuses de même ordre ; nous les avons décrites sous le nom de libro-chondromes.

Les iistules branchiales résultant d'un défaut d'oblitération des fentes, leur trajet conserve le revêtement épithélial de ces parties. Leur structure comprend ce revêtement épithélial et une membrane conjonctive sous-jacente. On trouve constamment sur la paroi de la fistule des dépressions de plusieurs ordres : d'abord de véritables diverticules, et ensuite des dépressions acineuses ressemblant à de petites glandules muqueuses. Robin a vu dans un cas une surface chagrinée avec des plissements de la muqueuse donnant naissance 'à des sillons et à des anfractuosités nombreuses ; dans un autre cas il a rencontré des dépressions hérissées de papilles vasculaires.

Roth* décrit dans la couche externe de la paroi des nodosités de couleur grisâtre et de la grosseur d'une tête d'épingle, ressemblant à des glandules et pourvues, comme les glandes, d'un canal excréteur. Dans un fait de Hugo Ribberf^, la fistule offrait trois diverticules principaux et une vingtaine d'autres dépressions en communication avec le trajet par de fins canalicules.

Nous avoqs observé dans un cas, comme Dubar dans un autre, des franges nombreuses, des villosités ayant la structure des bourgeons charnus : cette structure particulière était due a une inflammation de longue durée, expliquant l'abondance des cellules jeunes.

La paroi, épaisse d'un demi-millimètre à un millimètre, est solide, résistante, élastique, et constituée par un épithélium et par du tissu conjonctif plus ou moins serré, avec une grande quantité de cellules embryonnaires interposées aux faisceaux de fibres conjonctives. L'épithélium est formé en certains points de plusieurs couches : les profondes comprennent des cellules prismatiques à noyaux; les superficielles, des cellules plates. C'est, en un mot, un épithélium pavimenteux. On le rencontre sous cette forme spécialement sur la partie libre de la surface du trajet et au voisinage de l'orifice cutané. Au contraire, les parties profondes du trajet, les diverticules, les dépressions acineuses, et souvent aussi les soulèvements papillaires, sont revêtus d'un épithélium cylindrique cilié.

On doit tenir tout particulièrement compte de la présence des diverticules et des dépressions ou replis d'épithélium n'admettant pas ou admettant difficilement les liquides colorants'injectés en vue d'un examen clinique : ces anfractuosités sont de nature à faire prévoir Finsuffisance de certains moyens thérapeutiques, comme les cautérisations superficielles à l'aide d'injections liquides, de caustiques solides ou même du cautère