Leuckart, thèse de Gass

5. Pluskal, OEsterr. med. Wochenschrift, 1840, s. 9H, et Gass, thèse citée.

ÉTUDE CLINIQUE 249

'd'une interprélation très obscure. Ileusinger a fourni trois observations caractérisées cliniquement par la régurgitation des aliments après les repas. Ce pbénomène s'est produit pendant vingt ans dans un cas, pendant vingt-cinq ans dans un autre. Par le toucher pharyngien, on tombait dans un cul-de-sac situé près de la base de la langue et d'oii l'on pouvait extraire les aliments accumulés. Heusinger fait observer que ce sac est situé au même niveau que l'orifice interne des fistules branchiales. Autre exemple : il a trouvé dans une autopsie le pharynx divisé en deux canaux au point où il se continue avec l'œsophage ; l'un de ces canaux se terminait en cul-de-sac ; il était composé des mêmes tuniques que l'œsophage.

Morrison Watson^ rapporte un cas de fistule borgne interne qui parait démonstratif. Il a rencontré sur un sujet un canal terminé inférieurement en cul-de-sac, contenant une grande quantité de matière grumeleuse. Ce canal était étendu depuis le pharynx jusqu'à la fossette sus-sternale ; la paroi contenait des fibres musculaires. Il passait dans Tintervalle des carotides interne et externe et suivait inférieurement le bord antérieur du muscle sterno-mastoïdien. La communication avec le pharynx, qui avait lieu immédiatement en arrière de l'amygdale, se faisait par une fente large d'un huitième de pouce. Les deux bords de cet orifice étaient intimement appliqués l'un contre l'autre, de manière à empêcher tout corps étranger de pénétrer dans le canal.

Il y a toute raison d'admettre avec Heusinger que les diverticules qu'il a observés sont d'origine congénitale et que leur cavité a pu être élargie par l'accumulation et le séjour des aliments. Sarrazin fait remarquer qu'il serait aussi naturel d'admettre une simple hernie de la muqueuse œsophagienne. MicheP a réuni un certain nombre de cas de dilatations de l'œsophage qu'il considère comme congénitales; mais il existe

i. Morrison Watson, Journal of anat. and physioL, vol. IX, p. i34.

2. Michel, Dict. encyclop. des sciences méd., art. Œsophage, p. 456, 1883.

aussi des dilatations œsophagiennes développées après la naissance et dans un âge plus ou moins avancé. La pathogénie de ces dernières est encore obscure, et on ne saurait dire s'il y entre une disposition congénitale. Sur un sujet chez lequel les amygdales ne s'étaient pas formées , Herbert Claiborne * a trouvé un sillon large de trois lignes, étendu depuis la base de la luette jusqu'au milieu du pilier antérieur droit. Vers le centre du sillon apparaissait une ouverture fistulevise donnant accès à un trajet que l'on pouvait suivre à l'aide d'un stylet dans l'intervalle des deux piliers antérieur et postérieur. Clail/orne a trouvé dans les auteurs deux autres faits analogues. On ne saurait affirmer que ce sont là des exemples de fistules branchiales borgnes internes.

Traitement. — Un grand nombre de fistules embryonnaires de la tête et du cou, n'occasionnant pas d'autre inconvénient qu'un minime écoulement muqueux ou la formation de petites croûtes au niveau de l'orifice, ne réclament aucune intervention active : telles sont en général les fistules borgnes externes du pavillon de l'oreille et même la plupart de celles qui siègent sur la partie latérale du cou.

On est, au contraire, amené à entreprendre la cure de ces affections lorsque l'abondance de l'écoulement liquide les rend moins supportables ou lorsqu'il survient certaines complications.

Parmi celles-ci, la plus fréquente est l'oblitération du trajet fistuleux et la production d'un kyste consécutif. L'indication thérapeutique est alors la môme que s'il s'agissait d'un kyste dermoïdc proprement dit : on doit pratiquer l'extirpation de la tumeur, en prenant, de plus, la précaution d'enlever en même temps, le trajet fistuleux jusqu'à l'orifice cutané. C'est ce que nous avons eu l'occasion de faire pour un kyste de la région temporale développé dans la partie profonde d'une fistule ouverte à la surface de l'hélix (V. obs. XV, p. 253, et fig. 12,

1. Herbert Claiborne, Amer.j. ofmed. se, 1885, vol. 178, p. 490.

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p. 221). Les observations X et XI (p. 201 et 202) se rapportent à des kystes consécutifs à l'oblitération de fistules soushyoïdiennes, guéris aussi par l'extirpation.

On n'a pas fait jusqu'ici une distinction suffisante, au point de vue du traitement, entre les fistules branchiales primitives, dont on s'occupe spécialement dans ce chapitre, et les fistules branchiales consécutives à l'ouverture des kystes ; on n'a pas non plus suffisamment tenu compte du siège de la fistule à traiter, ni de ses rapports avec les organes voisins, dans l'appréciation des diverses méthodes chirurgicales. Il en résulte une certaine confusion; c'est ainsi que pour la plupart des auteurs qui se sont occupés des fistules branchiales, les fistules prélaryngées, consécutives à l'ouverture des kystes thyro-hyoïdiens, représentent en quelque sorte le type des fistules branchiales, comme si les procédés de traitement appliqués à cette variété devaient convenir aux fistules des autres régions, et comme si les indications étaient les mêmes dans tous les cas. Il n'en est rien : à chaque groupe de fistules se rattachent des considérations spéciales.

Nous avons déjà dit que les fistulettes auriculaires sont de celles dont le traitement chirurgical peut être et est en effet habituellement négligé, à moins de complication, comme le développement d'un kyste.

Il en est tout autrement des fistules consécutives à l'ouverture des kystes thyro-hyoïdiens. Le kyste a suppuré avant de s'ouvrir, la fistule qui persiste ensuite est aussi le siège d'une légère suppuration avec des poussées aiguës de temps à autre : l'écoulement séro-purulent est donc appréciable, et, déplus, il se fait à la surface d'une région découverte. Si l'on ajoute qu'un acte opératoire n'expose à aucun danger spécial au devant du larynx, on comprend que l'intervention soit ici formellement indiquée. On avait eu d'abord recours aux injections avec la teinture d'iode, le nitrate d'argent, le chlorure de zinc. Malgré quelques succès rapportés à cette méthode, on n'a pas tardé à reconnaître son insuffisance habituelle.

Le professeur Le Fort^ a obtenu trois succès avec l'électrolyse, au bout d'une, deux et cinq séances. Cette méthode, simple dans son application, et exempte de toute complication, a encore l'avantage de ne pas laisser de cicatrice. Mais pour qu'elle fournisse une guérison solide, il faut que la fistule, dépourvue de tout diverti cule, se laisse pénétrer exactement jusqu'à son extrémité profonde par le stylet qui sert de réophore. Ces conditions sont rarement remplies, et, une portion du trajet pouvant échapper à l'action de l'électrolyse, il y aurait une récidive.

Les méthodes curatives sont, ainsi que nous l'avons dit précédemment (V. p. 184), la dissection sur conducteur ou le curettage, qui, enlevant la paroi fistuleuse dans toute son épaisseur, permettent d'en poursuivre tous les prolong'ements.

Les fistules branchiales des parties latérales du cou, envisagées à l'état de simples trajets, en dehors de toute complication , sont celles dont les indications opératoires sont le moins bien fixées jusqu'à présent. Ici encore on a mis en usag-e le procédé des injections. Serres (d'Alais) a fourni un cas de fistule sus-hyoïdienne latérale complète, guérie par les injections de teinture d'iode pure.. Chez un sujet dont l'observation est rapportée par Ollier, une fistule également complète aurait été transformée en fistule borgne externe par l'emploi du même moyen. On a eu recours encore aux injections de nitrate- d'argent. Malgré quelques faits heureux, on ne peut espérer la guérison par l'emploi des injections caustiques, et il est préférable de recourir à l'extirpation du trajet. L'opération est simple et dépourvue de danger pour les fistules borgnes externes qui ne sont pas très étendues et que l'on peut cathétériser. Mais il n'en est plus de même pour les fistules qui s'étendent de la clavicule à l'os hyoïde, au pharynx ou au crâne, et dont le canal étroit et sinueux ne peut être parcouru par