OBSERVATION PREMIÈRE

Sur l'état d’excitation isolée de quelques filets du sy npathique oculaire à l'exclusion des autres.

À Par M. le Professeur agrégé H. FRENKEr.

T... Jean-Marie, âgé de 55 ans, employé, observé par nous à la clinique ophthalmologique de M. le professeur Gayet.

Au point de vue des antécédents héréditaires, rien de particulier. Comme antécédents personnels, rougeole à 9 ans, fièvre intermittente à 20 ans, palpitations de cœur vers le même âge, qui ont disparu depuis. Pas de rhumatisme articulaire, pas de syphilis, pas de saturnisme ni d'intoxication professionnelle. Un peu d’alcoolisme, facilement avoué.

A l'inspection du malade, on est frappé de son air étrange, qui provient de ce qu’un œil paraît plus grand que l’autre. En analysant ce phénomène, on constate qu’il est dû uniquement à l’écarlement exagéré des paupières du côté gauche. En effet, cet écartement, mesuré au millimètre, donne, à droite 8 millimètres, à gauche 10 millimètres. On constate, en outr& que le pli palpébral est plus profond à gauche qu'à droite; que le sourcil gauche est abaissé par comparaison avec le sourcil droit ; enfin, que la caroncule lacrymale est plus cachée à gauche qu'à droite. Voilà tous les faits positifs groupés à dessein dans un certain ordre et qui se rapportent au phénomène en question.

Par contre, il n’y a pas de protrusion du bulbe oculaire du côté gauche; la pupille du côté gauche n’est pas dilatée, mais, au contraire, rétrécie par comparaison avec la pupille droite. Cette pupille a une forme elliptique, à axe horizontal plus grand que l’axe vertical. Cette forme de la pupille peut être rapportée à l’astigmatisme hyperopique d’une dioptrie à axe norizontal que Îe malade présente à gauche. Enfin, il n’y a pas

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de phénomènes vaso-moteurs plus appréciables à gauche, vi du côté de l’œil ni du côté de la face, de l’oreille ou du cou.

En passant à l'examen des yeux, notons une légère conjonctivite égale des deux côtés. Les pupilles inégales PD > PG, réagissent bien à la lumière, à l’accommodation et aux excitations sensitivo-sensorielles, et la réaction à la lumière est d’égale grandeur des deux côtés. En excitant la peau du front, au milieu de celui-ci, avec un courant faradique, on voit que les pupilles se dilatent d’une façon égale des deux côtés. D'autre part, les essais d’exciter, avec le courant faradique, le ganglion cervical supérieur (à l’angle Ge la mâchoire), ne produisent aucun etfet du côté de la pupille, comme toujours en pareil cas, à cause de la situation profonde de ce ganglion.

Les milieux sont transparents et 1} n’y a rien de particulier ni du côté de la scléro-cornée ni du côté de l'iris, du cristallin, du vitré, de la choroïde ou de la rétine. La pupille présente une excavation physiologique très nette; d’ailleurs, rien de spécial. L’acuité el la réfraction sont :

OD = V © OG — Gyl + 1 d'axe vert. V ;

L’accommodation OD = 6D, OG = 6D est excellente pour l’âge du malade et il n’y a pas de spasme de l’accommodation du côté gauche.

Le champ visuel, examiné à plusieurs reprises différentes, a toujours présenté les mêmes caractères, à savoir : rétrécissement concentrique jusqu’à trente degrés pour le blanc, encore plus considérable pour les couleurs Pas de scotome central. Pas de dyschromatopsie. Pas d’exagération de la pression intraoculaire.

L'examen méthodique des nerfs crâniens et rachidiens ne relève rien de pathologique. Le malade reconnait des odeurs également bien des deux côtés. L’acuité visuelle est égale des deux côtés. Tous les muscles innervés par le moteur commun, par le pathétique, par l’abducens sont doués de leur mobilité

SA ER normale ; il n’y a ni strabisme, ni diplopie. Les muscles masticateurs ont leur innervation normale: la sensibilité de la peau, de la face, du cou, des oreilles, de la tête est égale des deux côtés, de même celle des conjonctives, des muqueuses, de la joue, des narines, etc.

L’exploration électrique du nerf et des muscles innervés par le facial, faite par M. le D' Bordier, n’a décélé rien de pathologique. Voici les résultats notés : ‘

Courant faradique : Nerf VIT. Branche supérieure : Muscle front. — contraction égale des deux côtés. Muscle sourcilier » »

Muscle orbiculaire des veux »

qu’on excile soit la branche nerveuse, soit chaque muscle successivement.

Branche moyenne — de même.

Branche inférieure — de même.

Courant galvanique. — Nerf VII. —'KaFS©AnES, pour chaque muscle du facial, le tronc du facial excité sans l'oreille fait contracter tous les muscles innervés normalement des deux côtés. »

En excitant tout l’orbiculaire, on constate que la paupière gauche supérieure s’abaisse ainsi que celle du côté opposé.

L'examen méthodique de la motilité et de la sensibilité du tronc et des extrémités a montré qu’il n’y a rien d’anormal de ce côté; 11 n’y a pas non plus de troubles trophiques, ou vaso-moteurs, où sécrétoires.

Les appareils de la vie végétative fonctionnent normalement. Cœur, poumons, vessie, foie, elc., sont normaux. Pas de tachycardie, pas de goître, pas de tremblement, ni d’autres symptômes de la maladie de Basedow. En faisant suivre du regard les mouvements de notre doigt, nous ne constatons pas de retard dans les mouvements des paupières, qui sont continus et non saccadés,

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«En analysant les résultats obtenus par l'examen complet du malade, il.:n’est pas difficile de faire le diagnostic symptomatique. Au premier abord, en voyant l'œil gauche du malade, qui paraît plus grand, mais couvert par la paupière, de sorte qu’il y a un liséré blanc de la sclérotique visible au-dessus de la cornée, on pouvait penser à une tumeur de Porbite. Mais nous avons noté que l’œil gauche n’est pas en exopthalmos; ajoutons qu’il n’est dévié en aucune facon, mais que l’écartement exagéré des paupières peut donner l'illusion d’une très légère déviation en bas. En réalité, cette déviation n’existe pas. I n’y a pas non plus de tumeurintra-oculaire, que nous n'avons pas vue à l’ophtalmoscope, et la tension intra-oculaire n'étant pas exagerée.

«Il ne s’agit évidemment pas de lagophtalmos qui consiste dans l’incapacité de fermer les paupières, dans une paralysie de l’orbiculaire des paupières. Nous avons montré qu'aucune branche du facial n’est même pas parétique, que les mouvements actifs ainsi que les réactions électriques des muscles innervés par la septième paire sont égaux des deux côtés.

«On pourrait penser à un spasme du releveur de la paupière gauche, qui produira également de l’agrandissement de la fente palpébrale occupée, en outre, par l’accentuation du pli palpébral.

«On serait d'autant plus autorisé à ce diagnostic anatomique, que la pupille correspondante étant rétrécie, on pourrait admettre un spasme des muscles

Ke 40 tan intrinsèques de l'œil, en même temps qu’un spasme du releveur de la paupière.

«Voici les raisons qui font rejeter cette hypothèse : 1° Les réactions pupillaires sont normales et aussi vives du Côté gauche que de l’autre côté; de plus, il n’y à pas de spasme de l’accommodation. L’inégalité pupillaire n’est pas due au spasme du muscle ciliaire, mais est une inègalité que nous proposerons d’appeler morphologique. 2° Le sourcil gauche est abaisse, ce qui s’observe dans tous les cas d’excitation du sympathique oculaire, par exemple dans le goître exophtalmique, tandis que dans Îles cas d’excitation du releveur de la paupière, le sourcil est surélevé par action concomitante du muscle frontal. C’est là un signe de diagnostic différentiel et que nous croyons important. 3 La caroncule lacrymale est plus enfoncée du côté gauche, autre manifestation d’excitation d'ordre sympathique. 4° Enfin, l’état d’agrandissement de la fente palpébrale persiste sans chan: gement depuis plus d’un mois, ce qui n’est d’ailleurs pas une raison suffisante pour exclure l’action tonique d’un muscle strié (éleveur de la paupière), au profit d’un spasme d’un muscle lisse (fibres de Müller).

« Ainsi, le diagnostic nous paraît devoir être formulé : agrandissement de la fente palpébrale, par excitation des fibres musculaires lisses, de Müller, sans autre phénomène oculo-sympathique, sans proirusion du globe oculaire, sans mydriase spasmodique, sans anémie conjonctivale spasmodique. De quelle nature est cet état d’excitation?

LE EMA «Enraison del'’absence de toutelésion,soitintra-oculaire, soit intra-orbitaire, soit extra-oculaire organique,nous croyons devoir admettreun phénomène purement fonctionnel. Sous ce rapport, l’existence d’un rétrécissement concentrique du champ visuel, plusieurs fois constalée, indiquerait une origine corticale pour ne pas dire psychique. Ilest vrai quenousn’avons pas trouvé d’autres stigmates hystériques, mais on sait que le domaine d’affections psychiques hystériformes ne se confond pas avec l’hystérie classique. »

f). Maladie de Parkinson.

Nous ferons remarquer que l’on observe, fréquemment aussi, l’agrandissement de la fente palpébrale dansla paralysieagitante. Ce phénomène a été observé pour la première fois par Charcot (8), qui, en décrivant le facies du parkinsonnien, fait remarquer que ce masque de « peur figée est frappant par l’écarquillement des yeux ». En effet, à côte de la contraction plus où moins prononcée de divers muscles de la face et des membres, on observe très souvent au cours de cette affection, la rétraction des paupières, qui donne cet aspect particulier de l’œil parkinsonnien. Il n’est pas encore certain qu’il s’agit dans ces cas d’un état de rigidité des muscles lisses des paupières, mais cela est possible.

g). Par action du sympathique sous l'influence d'un médicament.

L’agrandissement de la fente palpébrale, d'origine sympathique, peut être observé aussi à la suite d’in-

troduction dans l’économie de quelque médicament capable de produire une excitation sur ce nerf. Cela s’observerait plus particulièrement avec la cocaïne et l'hyperthyroïdisation de l’organisme (Johnston) ou par l'absorption de corps thyroïde, parce qu’il résulte des recherches de Dourdouli, que la glande thyroïde contiendrait à l’état normal un corps chimique assez analogue à la cocaïne.

Or, l’intoxication par la cocaïne donne lieu à de la tachycardie, du tremblement, de l’exophtalmie, une rétraction de la paupière, etc. La cocaïne a la même action encore sur le sympathique, quand elle est employée comme médicament topique, comme par exemple en collyre.

Cette propriete de la cocaïne est recommandée par. Hughlings-Jackson (17) comme moyen de diagnostic des troubles moteurs de la paupière supérieure, et notamment dans le cas de ptosis. En effet, quand le ptosis est dû à une paralysie du muscle palpébral lisse, l'application de la cocaïne sur la conjonctive ne changerait en rien la position de la paupière, tandis que si le ptosis dépend d’une paralysie du releveur de la paupière, celle-ci se rétractera un peu sous l’influence de la contraction du dit muscle lisse.