Ligature de l'artère tibiale antérieure. — 1° Ai

tiers moyen. — Points de repère :

Ligne partant du bord antérieur de la tôle du péroné à la partie moyenne de l'espace intermalléolaire {fig. 320).

Opérateur en dehors: Placer un coussin dans le creux poplité , tenir le pied dans la flexion forcée; faire au niveau du bord interne du jambier antérieur a une incision de 3 à 4 travers de doigt,comprenantlapeau, le tissu cellulaire ; à l'extrémité inférieure de l'incision, chercherl'interstice celluleux (le premier à partir de la crête du tibia) qui sépare le jambier antérieur a de l'extenseur du gros orteil b; le diviser de bas en haut; écarter ces deux muscles avec l'index gauche; chercher la gaine des vaisseaux (le nerf est en dehors) ; isoler l'artère e des deux veines satellites, etplacerau-dessousd'elleun filau moyen de l'aiguille de Cowper introduite de dehors en dedans. Pansement simple.

2° Au tiers inférieur. — Points de repère : Ligne allant du centre de la tète du péroné au milieu de l'espace intermalléolaire.

[*) a, jambier antérieur; b, extenseur du gros orteil; c, extenseur commun; d, pédieux ; e artère tibiale antérieure..

Fig. 3-0. — Artère tibiale antérieure (*).

MALADIES DE LA JAMBE ET DU PIED

Operateur en dehors : Sur cette ligne, incision de trois travers de doigt, s'arrôtant un peu au-dessus du ligament annulaire du tarse et par delà la ligne médiane de la jambe. Faire fléchir fortement le pied sur la jambe, porter l'indicateur sur la crête du tibia, et le ramener en dehors du tibial antérieur a; écarter avec la sonde cannelée les tendons du tibial antérieur a et de l'extenseur du gros orteil b ; porter en dedans le nerf tibial, sous lequel est l'artère tibiale e accompagnée de ses deux veines satellites ; ouvrir la gaine celluleuse, saisir l'artère de dedans en dehors et laisser le nerf tibial à sa partie interne.

56b bis. Iiigature de la tibiale postérieure. — I. Dans la moitié supérieure. — Points de repère: Ligne partant du milieu de l'espace poplilé pour tomber sur la partie moyenne de la malléole interne.

Opérateur en dehors : Placer la jambe sur le côté externe, dans la demi-flexion, le pied fléchi sur la jambe; quelquefois le malade couché sur le ventre. A 4 ou 5 centim. au -dessous de la tubérosité interne du tibia, faire une incision de cinq travers •de doigt, comprenant la peau, le tissu cellulaire sous -cutané, en ayant soin de s'écarter du bord interne du tibia, pour ne pas blesser la veine saphène interne et le nerf qui l'accompagne, et en respectant l'aponévrose d'enveloppe, que l'on incisera sur le jumeau interne et non sur le soléaire pour pouvoir pénétrer dans l'interstice de ces deux muscles. Fléchir fortement la jambe sur la cuisse, mettre le pied dans l'extension, séparer avec les doigts le soléaire du jumeau interne que l'on porte en arrière et en dehors de manière à bien voir la face postérieure du soléaire. A 2 ou 3 centim. du bord interne de ce muscle, inciser l'aponévrose postérieure, pénétrer dans le corps du muscle jusqu'à son aponévrose antérieure ou profonde et diviser celte aponévrose sur la sonde cannelée : on trouve alors le paquet des vaisseaux ; on sépare l'artère des veines et on applique la ligature.

Indications : Hémorrhagie provenant de la partie supérieure de la tibiale postérieure.

II. Derrière la malléole interne. —Points de repère : Ligne •courbe entre la malléole interne et le tendon d'Achille. Pied fléchi, jambe renversée en dehors; opérateur au côté externe. A deux traversée doigt au-dessus du niveau de la malléole faire une incision courbe dans la direction ci-dessus. Eviter <l'inciser les veines qui sont sur le bord interne du pied; pour cela, inciser avec la pince et les ciseaux boulonnés les

couches fibreuses jusqu'au paquet des vaisseaux. Étendre le pied sur la jambe pour trouver les vaisseaux : l'artère est toujours au milieu des deux veines, le nerf est en arrière et en dehors. Passer la ligature et pansement simple.

Indications. Plaie profonde : souvent cette ligature doit être suivie de celle de la tibiale antérieure. Ne pas trop se rapprocher de la malléole interne, dans la crainte de diviser la gaine des tendons des muscles fléchisseur profond et jambier

postérieur.