I. Fronto-iliaqne gauche antérieure ou première po

Hition(l) : Le menton en arrière esl en rapport avec la symphyse sacro-iliaque droite; le front en avant et à gauche, l'occiput

Fig. 373. — Présentation de la face; tète dans l'excavation, rotation achevée.

plus ou moins rapproché de la nuque, le dos en avant et à gauche; battements du cœur dans la partie gauche de l'abdomen (fig. 374).

Diagnostic. — Partie fœtale tres-élevée, poche des eaux volumineuse ; absence de suture, de fontanelles; si le col est largement ouvert, chercher à reconnaître, avec le doigt, le front ou le nez, ou la bouche, ou le menton. Éviter de confondre avec les fesses.

II. Frouto iliaque droite postérieure OU deuxième position (2) : Menton en rapport avec l'éminence iléo-pectinée gauche; front en arrière et à droite; face regardant dans l'excavation ; dos tourné à droite ; bruits du cœur fœtal faibles dans la fosse iliaque droite (fig. 373).

(i)Mento-iliaque droite postérieure 'P. Dubois,r.azeaux,Chailly, Jacquemier, Pajot). [i) Mento-iliaque gauche antérieure des auteurs.

Diagnostic. — Situation respective des différentes parties de la face.-

fo J

Mit

Fig. 374. — Présentation fronto-iliaque gauche antérieure ou première position (*). 610. Présentations du pelvis. — I. Sacro-iliaque gau-

Fig. 375.— Présentation sacro-iliaque gauche antérieure ou première position (**). che antérieure ou première position. — Pelvis en bas sur

(*) ab, ligne fictive horizontale passant un peu au-dessus de l'ombilic; s, siège du summum d'intensité des bruits du cœur.

(**) nb, ligne fictive horizontale passant un peu au-dessous de l'ombilic: s, siège du summum d'intensité des bruits du cœur.

l'orifice utérin; IcMe en haut; dos en avant et A gauche ; côté gauche en avant et à droite; coté droit à gauche et' en arrière [fig. 375).

Diagnostic. — Partie fœtale élevée, dilatation lente; poche volumineuse ; bruits du cœur fœtal à gauche au-dessus de l'ombilic : au toucher, après la rupture des membranes, pointe du coccyx en arrière et à droite; sillon interfessier lui faisant suite, orifice anal dans ce sillon; présence ou absence de méconium; présence des organes sexuels du fœtus.

2° Sacro-iliaque droite postérieure ou 2e position : Siège sur l'orifice utérin; tête vers le fond de la matrice; dos en arrière et à droite ; ventre en avant et à gauche ; côté droit en avant et à droite; côté gauche en arrière et à gauche; maximum du bruit du cœur fœtal à droite et au-dessus de l'ombilic; pointe du coccyx en avant et à gauche {fi g. 376).

Fig . 376. — Présentation pelvieimë,vdos en arrière et à droite, fesses au détroit inférieur ou deuxième position.

Diagnostic. — A moins de dilatation assez considérable le

ACCOUCHEMENT ET MANQKUYBES.

doigt ne sait rien reconnaître; s'en rapporter au palper et à l'auscultation des bruits fœtaux.

Au lieu des fesses on peut sentir ou les pieds, ou les talons, ou les genoux, ce qui facilite le diagnostic.

6H. Présentations «lu tronc. — 1. Céphalo-iliaque gauche, dos en avant ou \ T0 position : Partie fœtale élevée ; poche amniotique volumineuse et tendue; forme oblique de l'utérus; maximum des bruits fœtaux au-dessous de l'ombilic à gauche (s), comme dans les présentations du sommet ; le doigt souvent n'atteint aucune partie fœtale. Éviter de rompre les membranes tant que l'orifice n'est pas complètement dilaté {fig. 377).

Quand il y a dilatation complète ou rupture de la poche am niotique, le doigt peut toucher ou le pli du coude — ou le moignon de l'épaule — ou le creux axillaire — ou le thorax — ou rien.

La présentation étant reconnue, trouver la position et pour cela chercher deux éléments de diagnostic parmi les trois suivants : i° le côté de l'épaule (gauche ou droite) qui se présente ; 2° le côté du bassin occupé par la léte ; 3° le point du bassin occupé par le dos.

Si l'on touche une petite tumeur arrondie, avec saillie osseuse au centre, c'est Fépaule.

Si c'est le coude, on reconnaît les trois petites tubérosités, toutes trois immobiles.

Si c'est le thorax, on reconnaît la présence des côtes.

(*) n!,, ligne fictive horizontale passant un pou au-dessous de l'ombilic; s/, grande ligne de décroissant des bruits ; si, petite ligue de décroissance. '

Fig. 377. — Présentation du tronc [*).

ACCOUCIIU.MEN'IS.

Si l'on ne sent rien, ce ne peut Être une présentation ni de la tète, ni de la face, ni du siège.

Si l'on rencontre le moignon de l'épaule, ou le coude, ou le thorax, chercher à reconnaître le côté qui se présente, et cela en cherchant le pli de l'aisselle.

Si le bras pend dans le vagin, il facilite le diagnostic; l'espèce de main indique l'espèce d'épaule. Tourner en haut la

Fig. 378. — Position de l'épaule gauche, 2e position; le bras sorti.

face -palmaire de la main de l'enfant, le pouce est toujours du côté de la cuisse de la femme, homonyme de l'épaule qui se 'présente (fig- 378).

Quand le dos de la main droite regarde la cuisse gauche de la mère et le petit doigt l'arcade pubienne, on diagnostique une première position de l'épaule droite (Céphal. iliaque gauche).

Quand le dos de la même main regarde la cuisse droite et le petit doigt le périnée, c'est une deuxième position de l'épaule droite (Céphah iliaque droite).

Quand le dos de la main yauche regarde la cuisse gauche et le petit doigt le périnée, c'est une première position de l'épaule gauche {Céphal. iliaque gauche).

ACCOUCUEMliNï ET MANOEUVRES.

Quand le dos de la main gauche regarde la cuisse droite et le petit doigt le pubis, c'est une deuxième posilion de l'épaule gauche {Céphal. iliaque droite) (1).

6 1 2. Mécanisme «le l'accouchement spontané. — Cinq temps : .

I. Par le sommet. — 1° Amoindrissement des parties ou flexion 2° Engagement (fig. 379) ;

rig. 379. — Premier temps du mécanisme de l'accouchement par le sommet (*).

3° Rotation ramenant l'occiput sous la symphyse pubienne

(fiy> 380) ;

4° Dégagement de la tête à la vulve par réflexion graduée {fig. 381 et 382);

5° Rotation extérieure de la téle et rotation intérieure des épaules, précédant le dégagement complet. If. Par la face. — 1° Déflexion ;

(1) Pénard, Guide de l'accoucheur, p. 149. ( ) OU diamètre occipito-bregmatique se mettant en rappor oblique droit- du détroit supérieur.

t avec le diamètre

2° Engagement ;

3° Rotation ramenant le menton sous la symphyse pubienne ;

Fig. 380. — Troisième temps. Rotation achevée.

4° Dégagement (fig. 374);

5° Rotation extérieure de la tête et intérieure du tronc précédant le dégagement complet.

Fig. 381 et 382. — Quatrième temps.

III. Parle siège. — Comme pour le sommet; seulement c'est le sacrum qui remplace l'occiput.

61 3. Accouchement proprement dit. — Le médecin étant appelé auprès d'une femme qui se dit en couche doit se munir de sa trousse, d'un forceps, d'un stéthoscope, d'un tube laryn-

gien, de quelques grammes d'ergot de seigle, de laudanum, de chloroforme. — Il s'assurera :

1° Si elle est réellement enceinte ;

2° Si elle est à terme ;

3° Si elle est en travail (ce qu'on reconnaît aux douleurs, à l'effacement complet du col avec un commencement de dilatation dans l'orifice interne).

4° Si l'orifice n'est pas dilaté, se garder de rompre les membranes quand la présentation est inconnue : faire coucher la femme, lui passer un coussin sous le siège et attendre la dilatation.

5° Quand l'orifice est dilaté complètement, chercher la présentation, quand même on devrait introduire plusieurs doigts ou toute la main ;

G0 Chercher quelle est la partie qui se présente;

7° Chercher quelle est la position de cette partie;

8° Veiller à ce que la vessie et le rectum soient vides, et prescrire un lavement laxatif : au besoin, faire le cathétérisme ;

9° Préparer ou faire préparer le lit; préférer au lit, dit de misère, le lit ordinaire, garni d'un drap plié, fixé sous le siège de la femme ; recouvrir ce drap d'une toile cirée de même dimension ou d'un papier goudronné plié en double : attacher sur cette toile un second drap plié dont les chefs libres seront dirigés du côté des pieds.

Veiller à la disposition des accessoires dont on pourrait avoir besoin ; faire préparer une grosse éponge ou quelques vieilles serviettes pour recueillir le liquide amniotique et le sang en caillots; plusieurs cuvettes; une petite table garnie d'alèzes pour recevoir l'enfant ; des serviettes en toile vieille ; le bandage de corps et la compresse ombilicale ; du cérat, de l'huile ou du beurre frais; un feu convenable au besoin ; le fil ciré pour la ligature du cordon ; de l'eau chaude; des ciseaux; une baignoire de siège ou un grand seau ou une grande terrine ; vérifier si les premiers vêtements de l'enfant sont complets.

« Pendant la période de dilatation on laissera la femme entièrement libre de ses mouvements, elle ne sera astreinte à aucune posilion spéciale, à moins d'indications particulières. Lorsque le col de l'utérus sera dirigé très en haut et en arrière, la femme restera couchée le siège élevé, au moyen d'un oreiller jusqu'à ce que l'orifice utérin ait repris sa direction normale. Quand la dilatation est lente malgré d'énergiques contractions, le bain de siège est un très-bon moyen de la favoriser. C'est surtout pendant celle période que les douleurs de

59 i ACCOUCHEMENTS.

reins se manifestent : on diminue leur intensité en soulevant la région lombaire de la malade ou en lui Cuisant prendre la station sur les genoux, le corps étant penché en avant. Les crampes seront combattues par des frictions sèches sur le trajet de la douleur. Il faut s'abstenir de dilater artificiellement, au moyen des doigts, l'orifice cervical. Les efforts volontaires de la femme sont inutiles pendant celte période. On l'obligera à s'éviter cette fatigue inutile. L'intégrité des membranes sera respectée jusqu'à l'entière dilatation du col. Leur rupture prématurée aurait des inconvénients. La persistance de la poche des eaux'après la dilatation complète peut retarder le travail et déterminer des décollements partiels et fâcheux du placenta. On en opère alors la rupture artificielle en les grattant de l'ongle sur l'extrémité libre duquel on taille au besoin une légère aspérité. Il est difficile parfois de reconnaître que les eaux sont écoulées, le plissement du cuir chevelu au moment de la contraction est le meilleur signe de la rupture des membranes. Dans certains cas exceptionnels, on doit déterminer la division des membranes avant l'entière dilatation.

Période d'expulsion. Dans cette période le médecin ne doit plus s'absenter. En général, à partir de ce moment, la femme doit garder le lit, pour ne pas s'exposer aux accidents qui pourraient survenir si elle accouchait debout. Lorsque1^ bord antérieur de l'orifice utérin pincé entre la symphyse et la présentation forme un bourrelet volumineux, il faut le repousser doucement en haut, dans l'intervalle des contractions. La femme gardera le décubitus dorsal. Dans les présentations du siège, elle sera placée en travers sur le lit pour la facilité do l'intervention. Dans l'accouchement parle sommet, les membres inférieurs seront fléchis et écartés : 1° au moment de l'engagement au détroit supérieur; 2° pendant le toucher; 3° lorsque le périnée est distendu et jusqu'à l'expulsion complète; 4° pendant la délivrance. Les épreintes causées parla pression du fœtus sur le rectum font naître de faux besoins, on s'opposera à ce que la femme se lève pour les satisfaire. Il faut régler les efforts volontaires de la patiente et les interdire, s'ils sont prématurés ou s'ils deviennent gênants dans la période ultime du travail. La femme ne doit être découverte qu'au moment où le fœtus franchit la vulve. Le praticien apportera tous ses soins pour que l'anneau vulvaire se dilate avec lenteur et progressivement : c'est le seul moyen d'éviter la lésion du périnée. On a donné comme précepte de soutenir le périnée ; il est préférable d'appliquer verticalement les doigts sur la

présentation. On règle beaucoup mieux la progression. Si l'ampliation de la vulve était insuffisante pour livrer passage à l'enfant sans se déchirer, on ferait au moyen des ciseaux une petite incision sur le côté de la grande lèvre, vers sa partie inférieure. 11 est douteux que le passage des épaules puisse entamer le périnée. Quelques minutes après la délivrance, on procède avec soin et rapidité au nettoyage de l'accouchée (1). » — On peut aussi soutenir le périnée en appliquant la main droite transversalement, ou bien avec la partie supérieure de la paume de la main, les doigts étant tournés vers l'anus (pj. 383).

tiy. 183. — Manière de soutenir le périnée dans le décubitus dorsal.

614. Moins pendant les suites de couches. — « La chambre de l'accouchée sera maintenue dans un état de propreté minutieuse. On n'y laissera jamais séjourner les linges salis parla couche. On changera fréquemment les serviettes garnissant la vulve, qui sera lavée plusieurs fois par jour. A sa première vi-

(l) Joulin, Traité d'accouchements, p. 658.

site, le médecin examinera la fréquence du pouls, la sensibilité du ventre, l'état de rétraction de l'utérus. Il s'informera surtout si la femme a uriné. Si la vessie est paralysée, on la videra au moyen du eathétérisme. La femme doit être dans le calme physique et moral le plus complet. On inlerdira les visites pendant les premiers jours et on lui cachera avec soin toute nouvelle de nature à lui causer de l'émotion. La malade conservera pendant les premiers jours le décubilus dorsal soit pour prendre ses repas, soit pour les excrétions, qui seront reçues dans un vase plat, légèrement chauffé. La durée du séjour au lit sera de neuf jours au moins, et de deux semaines si cela est possible. On fera pour la première fois le lit, après la lièvre du lait ; pendant ce temps la femme se glissera sur un lit provisoire qui sera roulé auprès du sien. Il y aurait inconvénient à la placer sur un fauteuil. Le premier lever sera limité à une heure, puis, peu à peu, dans les jours suivants, l'exercice sera progressif. Le moment de la première sortie ne peut être fixé d'avance, il dépendra de l'état de la femme, de la saison, du temps : en général on peut leur permettre une promenade du vingt-cinquième au vingt-sixième jour. Pendant les suites de couches on couvrira les femmes assez pour qu'elles ne prennent pas froid; mais il faut éviter de provoquer les sueurs. On combat la constipation avec un quart de lavement contenant 30 ou 40 grammes de chlorure de sodium. L'appétit est en général assez nul pour qu'on laisse la femme libre de son régime, en général des bouillons et des potages lui suffisent dans les premiers jours. La boisson ordinaire est une infusion de feuilles d'oranger et de tilleul. Les tranchées vives et persistantes seront combattues par l'ergot de seigle, puis par le laudanum. La fétidité des lochies sera modifiée par les injections et la solution d'hypochlorite de soude. Les hémorrhagies tardives seront combattues par l'ergot de seigle et le repos complet. Les seins devront être couverts avec une feuille de ouate chez les femmes qui ne nourrissent pas. La ouate sera fréquemment changée si l'écoulement du lait est abondant. Si les seins deviennent lourds et douloureux, on les soutiendra avec un double suspensoir. On laissera les femmes libres de prendre des tisanes prétendues antilaiteuses, pour faire passer leur lait. Les purgatifs seront plus utiles dans ce but. L'agaric blanc sera administré s'il existait une galactorrhée persistante (1). » (d à 2 gr. par jour.)

(I) Joulin, Traité d'accouchements, p. fio9.

ACCOUCHEMENT ET MANŒUVRES. o97

«15. Après la délivrance. — Placer l'enfant sur le dos près de la vulve, et dès que la respiration s'est établie, couper le cordon entre deux ligatures, à deux travers de doigt de l'ombilic. Porter l'enfant sur une table ou sur les genoux d'une aide et le débarrasser de l'enduit sébacé, par des frictions avec les doigts enduits de cérat, ou d'huile ou de beurre, ou avec un jaune d'œuf, et terminer le nettoyage avec un linge sec ou de l'eau tiède et une éponge. — Procéder à l'habillage, en commençant par la tète, qui doit être bien séchée. — Lorsque la partie supérieure du corps est vêtue, placer la compresse et la bande ombilicales; pendant ces premiers soins, éviter que le nouveau-né ne se refroidisse.

Ç16. Soins à l'enfant nouveau-né. — 1° Asphyxie, — Si l'enfant est en état de mort imminente, il se présente sous deux aspects différents. 1° Face tuméfiée, injectée, bleuâtre; peau du tronc violacée et marquée de taches livides; membres immobiles et cordon gorgé de sang. — 2° Face et téguments pâles, mâchoire pendante, membres flasques et dans la résolution.

2° Hémorrhagies. — Très-rares; résultent d'une déchirure du cordon et du placenta. — L'enfant est pâle et décoloré, et, s'il n'a pas succombé avant son expulsion, il ne tarde pas à périr, si la quantité de sang est insuffisante pour le système nerveux et pour mettre en jeu les appareils nécessaires à la vie.

3° Respiration. — Asphyxie qui empêche l'action réflexe de se faire sentir sur les nerfs inspirateurs. — Obstacles mécaniques, tels que mucosités s'opposant à l'introduction de l'air dans les voies aériennes. — En se prolongeant, elles déterminent l'asphyxie, qui alors est secondaire.

4° Innervation. — Troubles portant sur la moelle allongée, et alors la mort est immédiate; ou bien sur le cerveau, et alors ce n'est qu'au bout de plusieurs jours que des accidents inflammatoires formidables viennent compromettre la vie du fœtus. — Les lésions de l'appareil nerveux déterminent donc rarement par elles-mêmes l'état de mort imminente au moment de la naissance (t).

5° Traitement de l'état de mort imminente. — S'il y a absence de respiration, porter le doigt jusqu'au pharynx du fœtus pour le débarrasser des mucosités qui pourraient l'oblitérer; — si la face est congestionnée, laisser saigner le cordon. — Si le cordon ne lournit pas de sang, ne pas perdre de temps en cherchant

(*) Voir Asphyxie, méthode Sylvcstcr. p. oSO.

à le faire saigner, mais recourir de suite à l'insufflation pulmonaire, qui est le moyen le plus énergique pour rappeler le fœtus à la vie. — L'insufflation se pratique au moyen du tube de Chaussier. — Placer l'enfant sur le dos, la tête un peu renversée en arriére; — soulever l'épjglotle en pressant d'arrière en avant sur la base de la langue ; — introduire le tube un peu incliné sur le côté, jusqu'à ce que son extrémité laryngienne soit parvenue à la glotte ; — alors le redresser en le ramenant sur la ligne médiane, et il pénètre assez facilement à travers le larynx; — s'assurer qu'il est bien en place. — Pour éviter le retour de l'air par la bouche et les narines, fermer ces ouvertures au moyen d'une compresse fine sur laquelle les doigts sont appliqués assez exactement pour produire une oblitération très-complète. — Tenir chaudement l'enfant. — L'insuffler lentement, avec une certaine force, dix à douze fois par minute; — faire des pressions méthodiques sur la poitrine, pour rendre les expirations plus profondes. Enlever le tube pour le désobstruer des mucosités qui parfois viennent l'embarrasser. — Continuer les insufflations jusqu'à ce qu'il se produise six à huit inspirations spontanées par minute, quelquefois pendant plus d'une heure avant que l'enfant puisse se passer de secours. — Lorsque les battements du cœur ont complètement cessé, aucun espoir de succès. — L'insufflation peut être efficace, même lorsqu'elle est pratiquée plusieurs heures après la naissance, — l'arrêt complet des mouvements du cœur est le seul signe qui puisse empêcher d'intervenir. — Aspersions froides, immédiatement suivies d'immersions dans un bain chaud; ajouter une forte portion de farine de moutarde; — frictions énergiques au moyen de la flanelle, avec l'alcool ou avec un linge mouillé; — douche thoracique avec un liquide alcoolique projeté avec la bouche.

Si l'état de mort imminente dépend d'une hémorrhagie des vaisseaux du cordon ou du placenta, éviter surtout le refroidissement de l'enfant.

C° État de faiblesse congénitale. — Les lésions portent sur l'appareil de la respiration ou de la digestion. — Dans le premier cas, combattre la tendance au refroidissement, en entourant le nouveau-né de ouate et de bouteilles d'eau chaude, — lui faire couler le lait dans la bouche quand il est trop faible pour prendre le sein. Lorsque le développement incomplet de l'appareil digestif arrête l'assimilation des aliments, pepsine qui détermine une digestion artificielle.