Lésions des diaphyses (tissu osseux compact, os longs

D'une façon générale, la disposition des fractures varie suivant l'âge du blessé, l'élasticité, la structure architecte-nique de l'os, la force de pénétration, l'angle de frappe, la forme du projectile. A ces conditions multiples et variables vient s'ajouter encore l'action du poids du corps et de la chute du blessé qui, pour les membres inférieurs, complète parfois et modifie les cassures et les fragments (1).

Chirurgie expérimentale. — A. Balles de plomb. — C'est Delorme qui s'est le plus occupé de l'effet des projectiles sur les os des cadavres. A côté de lui, Chauvel et Nimier, Bousquet, Chavasse sont, parmi les chirurgiens français, ceux qui ont produit les recherches les plus importantes. A l'étranger, de Beck, Bruns, Marazow et Tauber, Habart, Van Coler et Schjerming, Reger, Kocher, etc.

De ses expériences avec la balle du fusil Gras, publiées en 1881, Delorme a tiré les lois suivantes pour les fractures diaphysaires :

1° Les fractures sont, d'une façon générale, d'autant plus limitées que la vitesse du projectile est plus grande; mais, en même temps, elles sont aussi d'autant plus complètes, plus comminulives, et les esquilles, absolument libres, sont chassées dans les tissus voisins;

2° Les fractures les plus étendues résultent des contarts des balles, c'est-à-dire sont produites avec les faibles vitesses ;

(i) Chauvel et Nimier, loc. cit.

BLESSURES DES OS (dIAPHYSES). 125

3° L'ébranlement croît avec la vitesse du projectile ;

4° Les dégâts des parties molles sont très considérables dans les tirs à courtes distances ; ils empècheni ou compromettent la conservation;

5° Les fêlures et fissures isolées des os longs résultent toujours d'un contact du projectile et représentent, plus ou moins complets, les traits fissuriques des fractures par contact. La lésion la plus constante, la plus souvent primitive, et parfois unique, est la fêlure ou fissure symétrique, longitudinale, étendue suivant Taxe, et répondant pour un os cylindrique, à la partie opposée au contact, à l'extrémité d'un plan vertical passant par ce point de contact.

Delorme divise les fractures en trois classes : fractures par contact, gouttières, perforations.

a. Fractures par contact. — Transversales et axiles; les types complexes, seuls, présentent desesquilles.

1° Les fractures transversales sont dues à un contact direct ou indirect, à des projectiles de faible vitesse, aux longues distances (os épais, à canal médullaire étroit) ; parfois, fissure symétrique sur la face opposée au contact; parfois aussi, cette fêlure part du point frappé, mais la balle reste en contact avec le cylindre osseux.

2° La fracture axile de Delorme présente huit types. Le premier est le plus important. Du point defrappe partent les fissures formant un X plus ou moins courbe, à convexité dirigée vers l'axe de la diaphyse, se réunissant sur le milieu de la face opposée à la fissure symétrique. Elles circonscrivent deux larges esquilles triangulaires, opposées par le sommet, placées entre les fragments supérieur et inférieur. Elles peuvent occuper le quart, le tiers ou la moitié du cylindre ; le périoste est détruit,,- l'os con-

126 GENRES DE LESIONS.

tus au point frappé. Ces lésions correspondent à la distance de 1 500 mètres, avec la balle de plomb du fusil Gras.

Les autres types des esquilles principales dérivent de la forme en X ci-dessus.

b. Gouttières. — Ce sont des sillons plus ou moins profonds, dont Delorme décrit quatre types. Le premier est constitué par un sillon avec deux esquilles semi-lunaires plus ou moins subdivisées et adhérentes, placées l'une au-dessus, la seconde au-dessous de l'échancrure. Pour Delorme, la balle a cheminé non dans l'os intact, mais dans une esquille déjà limitée, dont elle a broyé le milieu. Les variétés suivantes comprennent la fissure symétrique simple, puis les fêlures enX, la division des deux esquilles triangulaires.

c. Perforations. — Très fréquentes, s'accompagnant presque toujours de la chute du projectile ou de l'esquille dans le canal médullaire. II y a toujours fracture par contact, c'est-à-dire fêlures, fissures, esquilles avant toute perforation.

11 peut y avoir perforation incomplète ou perforation complète. Les perforations complètes présentent des types simples ou composés (4). Dans le quatrième type — le plus compliqué — les fragments sont toujours chassés en gerbe, excentriquement, vers l'orifice de sortie. Ils déchirent les parties molles, s'y enfoncent, s'y perdent ; il est difficile de les retrouver et de les enlever tous ; le périoste, décollé au loin, rend la réparation peu probable.

Dites en sac de noix, ces fractures se produisent à 400 ou 500 mètres. Elles sont d'autant plus comminutives que le tir se fait de plus près; à un degré prononcé, elles caractérisent l'action dite explosive.

B. Balles à manteau ou cuirassées. — De Beck croit à la moins grande comminution des grands os.

Chauvel et Nimier, dans leurs expériences avec la balle de 8 millimètres (1880), ont obtenu des fractures « épouvantablement comminuiives » aux courtes distance, des éclats multiples et des pertes de substance encore très étendues des diaphyses avec des vitesses plus faibles. Delorme a retrouvé pour les diaphyses des gouttières et des perforations à grandes esquilles, plus ou moins subdivisées suivant la vitesse du projectile, plus ou moins étendues, suivant l'épaisseur du tissu osseux compact. L'orifice de sortie, large comme le petit doigt ou l'index, montre qu'il y a eu fracture comminulive avec esquilles libres. Ce chirurgien a retrouvé également •des fractures simples ou obliques sans esquilles, produites alors par un choc tangentiel.

Mais Chauvel et Nimier n'ont jamais obtenu avec le fusil de 1886 ces blessures simples. A bout portant, à 500 ou à 1 500 mètres, ils ont toujours eu des lésions diaphysaires très étendues et très graves ; frappant sur un os long par le plein ou par le côté, les balles le détruisent sur une longueur à peu près la même, mesurant en moyenne de 10 à 15 centimètres, si Ton y comprend les fissures. « Sans doute, aux longues distances, les esquilles circonscrites par les fêlures sont maintenues en place par le périoste; pendant que dans le tir de près les fragments plus nombreux, plus petits, ont perdu toutes ou presque toutes leurs attaches. Mais, en somme, les lésions sont bien de même nature : perforation et écartement; pression directe et pressions latérales.

Aux petites vitesses — 1 500 mètres et plus — on reconnaît sur les grandes esquilles symétriques la trace de la perforation, la perte de substance, Téchancrure correspondant au passage du projectile. Quand le tir a lieu presque à bout portant, les effets explosifs sont tels que les esquilles sont disper-

sées de tous les côtés et ne présentent plus ni forme, ni disposition traduisibles. « Alors les bouts osseux sont coupés net et n'offrent plus les longues fissures radiées, si remarquables dans les fractures faites à grande distance. On dirait que la partie fracturée de la diaphyse est découpée suivant sa longueur en multiples fragments, eux-mêmes transversalement divisés ensuite, d'où leur forme quadrilatère. Il est juste d'ajouter que, déjà même à 200 mètres, ces désordres, ces effets explosifs semblent ne plus se produire » (Ghauvel et Nimier).

Statistique. — Proportionnellement aux blessures en général, les coups de feu des os, dans les guerres passées, ont été de :

Blessures Lésions

Guerres. eu général. diaphysaires seules.

Crimée (armée anglaise) 21,3 p. 100 13,2 p. 100

— ( — française) 20,3 — 10,1 —

Amérique 14 — 7,2 —

Guerre de 1870-71 28,05 (Engel). 21 —

— de Bosnie 27 (Myrdaez'l.

— turco-russe 25,37 (Kolomnin).

Comme localisation, par ordre de fréquence décroissant, la jambe, la main, Y humérus, Y avant-bras, le pied.

Aperçu clinique. — Delorme divise les lésions des diaphyses par coup de feu en : A. Fractures non compliquées de plaies ; B. Contusions osseuses; G. Fêlures et fissures ; D. Fractures ouvertes non comminutives ou comminutives (\).

(1) Chauvel considère : A, des lésions osseuses sans interruption de la continuité (contusions, impressions, sillons, gouttières, pénétrations, perforations, détachement de fragment osseux, fissures, fêlures). B, des lésions des diaphyses avec interruption de la continuité (fractures simples, fractures sans esquilles, fractures esquilleuses, fractures avec éclats). Sans nous attacher exclusivement à aucune de ces divisions, nous décrirons les diverses lésions osseuses suivant l'ordre de leur graoité croissante, étant donné qu'à la guerre, surtout, cette gravité augmente ou diminue, avec les chances d'iufectiou, suivant que le foyer de la lésion est ouvert ou non.

A. Fractures simples non compliquées de plaies. — Semblables à celles que produisent les corps contondants ordinaires, elles sont occasionnées par les éclats un peu volumineux des projectiles creux, les balles qui frappent à travers des couches épaisses de tissus protecteurs (habillement, équipement;, sans entamer les chairs. — Avec les projectiles actuels, seront exceptionnelles. — Saurel : 11 cas sur 300 fractures (Crimée); Demme : 33 sur 600 fractures (Italie). S'observant sur toutes les diaphyses, accompagnées ou non d'une grande attrition des tissus mous ou simplement d'une contusion modérée, suivant le volume et la force d'impulsion du projectile, elles sont parfois comminutives, plus souvent simples, à trait transversal ou oblique.

Même traitement que pour les fractures observées quotidiennement.

B. Contusions osseuses. — Dans toutes les fractures des diaphyses, on constate les signes d'une contusion circonscrite ou étendue, périphérique ou médullaire. Ici, la contusion est la complication d'un traumatisme plus grave. Dans le cas que nous visons, la contusion est la lésion principale.

Les contusions osseuses sont surtout des contusions directes; elles doivent être rares, étant donné surtout que les autopsies sont rares pour contusions simples. Expérimentalement, elles sont fréquemment observées, produites par des balles agissant soit perpendiculairement, frappant en plein, avec peu de force à la fin de leur course, ou à la suite de ricochets, soit par des balles agissant tangentiellement au corps des os longs.

Dans les contusions osseuses, le périoste est déchiré, enlevé, et l'os est mis à nu; il est blanc au point contus, paraissant exsangue. Suffusions sanguines intra-médullaires constatées à ia coupe; les

130 GENRES DE LESIONS.

ligaments articulaires sont plus ou moins arrachés,, le périosle des os voisins ecchymose.

L'ébranlement produit par les balles actuelles étant moins grand, il est probable que les suffisionsseront moins nombreuses. La contusion peut être immédiate ou directe, médiate ou indirecte, suivant que le projectile agit à travers les tissus divisés ou à travers les tissus non divisés.

Signes de la contusion. — Cliniquement, la contusion donne lieu aux phénomènes morbides suivants :

Sensation de choc : peu intense en général, plus ou moins violent dans les contusions graves; pesanteur du membre blessé; difficulté de le mouvoir (peut manquer) ; poche sanguine pour les os superficiels,, sous-périostique dure (signe de présomption);. dénudation osseuse (signe incertain), car il peut y avoir complication de fêlures, fissures, fracturesincomplètes.

Déviation du trajet. — Signe moins important que le pensait Ledran, surtout aujourd'hui qu'on ne doit plus en pratiquer le cathétérisme.

De plus, ces déviations angulaires s'observent moins souvent avec les balles cylindro-coniquesqu'avec les balles rondes. On les constate encore aussi bien lorsque l'os est simplement contus que lorsqu'il est fissuré.

Déformation des projectiles de plomb mou au contact des diaphyses (aplatissements latéraux ou antéro-postérieurs); on les observe aussi à la suite de contusions.

Le calus, Yhyperoslose n'indiquent pas que dans le point symétrique il n'y a pas eu une fêlure.

Traitement. — La contusion osseuse, même avec des pansements peu antiseptiques, n'est pas une lésion aussi grave qu'on le croyait autrefois. L'antisepsie régulière de la plaie extérieure est le premier

traitement. S'il est nécessaire, sectionner les parties molles, arriver sur l'os, ouvrir les abcès sous-périostiques éventuels. Faire une couronne de trépan, si elle s'impose.

Lorsqu'il se produit une nécrose superficielle, on fait sauter la partie nécrosée.

Sans antisepsie, l'infection produirait facilement l'ostéo-myélite.

C. Impressions. — Sillons. — Gouttières. — Causes: — Balle frappant le cylindre osseux, soittangentiellement, soit perpendiculairement, soit un peu obliquement par rapport à son grand axe. — Division des parties molles en sétons ou en sillons, destruction du pt'-rioste :les bords tranchants, arêtes, crêtes osseuses, les surfaces arrondies, convexes, sont sujets surtout à cette lésion (tibia, cubitus, péroné).

Au 1er degré, impression simple marquée par la trace du plomb ; puis, sillon léger de 3 à 4 millimètres de profondeur; puis gouttière plus large, de la moitié à la totalité de l'épaisseur du projectile, écornement de l'os, perte de substance.

On voit partir souvent du pourtour de la goultière, de l'écornure, des fissures et des fêlures multiples, ne présentant aucune régularité dans leur forme, leur disposition, leur étendue.

h Est-il juste de dire, avec Delorme, que le sillon, la gouttière osseuse sont toujours creusés dans une esquille préalablement, formée par le contact"? .\ous ne comprenons pas que les balles assez puissantes pour enlever une partie d'un fragment d'os en partie détaché, ne le soient pas assez pour déplacer ce fragment lui-même (1). »

Diagnostic. — Difficile, l'exploration digitale étant dangereuse ; la direction du trajet, le siège des

(1) Cbauvel et Nimier, loc. cit., p. 91.

ouvertures sont des indices, et non des preuves; plus tard, issues de petites esquilles.

L'ébranlement imprimé à Los ne s'étend pas au loin; il n'y a pas, en général, d'ostéomyélite grave.

D. Pénétration des diaphyses. — Causes. — Action perpendiculaire, faible vitesse, petit volume de la balle. — Dans ce cas, la balle brise l'une des parois du cylindre osseux {perforation incomplète, de Delorme).

Très rares avec les projectiles de 11 millimètres, seront rares aussi, probablement, avec les balles cuirassées de 8 millimètres. Tantôt celles-ci s'enclavent simplement dans l'épaisseur de l'os, tantôt le traversent, s'y arrêtent, faisant saillie, déformées, dans le canal médullaire; tantôt, encore, elles peuvent couler dans le canal de la moelle (cas du roi de Navarre, A. Paré); tantôt enfin, elles se déplacent au loin.

La fissure longitudinale de Delorme trouve ici ses conditions de production. Des fissures radiées partent souvent de l'ouverture d'entrée et se propagent au loin.

On rencontre parfois des esquilles, des corps étrangers chassés dans le canal médullaire au-devant du projectile.

Douleur, stupeur locale, impuissance du membre sont insuffisantes pour éclairer le diagnostic, à défaut de l'exploration digitale, et la lésion peut rester méconnue.

Mais les accidents inflammatoires, Yissue de particules osseuses, la persistance de fistules suppurantes, le gonflement de l'os, souvent Yostéo-myélite mettent sur la voie de la lésion. Alors l'intervention permettra d'extraire les esquilles libres et mortifiées, les autres corps étrangers, le projectile, et les accidents inflammatoires s'amenderont.

Parfois aussi, une périostite diffuse, une ostéo-

myélite septique éclatent subitement, emportant le blessé.

E. Perforations diaphysaires. — Exceptionnelles. Elles paraissent à Ghauvel très difficiles à admettre dans la partie cylindrique, compacte, véritablement diaphysaire des os longs, sans fracture complète du tube osseux. Mais elles sont depuis longtemps observées dans la région dia-épiphysaire des os longs.

Orifice d'entrée assez net, régulier; du côté opposé de Los, de petites esquilles sont détachées de la couche compacte, en couronne, et des fissures parfois très longues se portent, les unes vers l'épiphyse, les autres du côté de la diaphyse.

La direction du coup, le siège des ouvertures cutanées, peuvent faire soupçonner l'existence de ces lésions; mais l'explosion d'accidents inflammatoires violents, l'issue de débris osseux, la persistance de la suppuration mettent sur la voie après un certain temps, et l'exploration vient confirmer le diagnostic.

Guérison par bourgeonnement des parois du trajet et ostéite condensante ; souvent suppurations étendues et ostéite diffuse, ou ostéomyélite septique.

F. DÉTACHEMENT d'un FRAGMENT OSSEUX. — Lésion

produite par une balle animée d'une grande vitesse et frappant obliquement les diaphyses osseuses; ne se rencontrant qu'au niveau des crêtes, des points saillants, des apophyses. — Peu commune.

Le projectile, suivant le mécanisme invoqué par Delorme, détache un fragment au moment de son contact; puis il le brise, le perfore, l'entraîne, suivant son siège, sa grandeur, surtout suivant l'angle de frappe. Bords de la perte de substance osseuse régu- I liers ou inégaux. Tantôt la partie enlevée est projetée au dehors, tantôt elle reste dans les parties molles voisines; souvent une partie tombe dans le canal ! médullaire ouvert.

Goustan. — Chir. de guerre. 8

134 GENRES DE LESIONS.

Diagnosticdifficile ; parfois complications septiques rapidement mortelles, parfois guérison sans accidents, les fragments osseux maintenus et fixés par le périoste se ressoudant à la diaphyse presque sans réaction (apophyses, crêtes).

Dans ces cas, le canal médullaire est resté fermé. Dans les cas graves, il faut des inflammations, des abcès pour éliminer les esquilles primilives ou les séquestres ultérieurs; le membre se déforme, s'atrophie; le processus régénérateur dure des mois ou des années.

G. Fêlures et fissures. — Indiquées par Wurtz, puis par Ledran, les fêlures et fissures furent, plus tard, mises en doute. Il fallut que Léveilléprésenlàtà l'Académie le fémur d'un blessé autrichien de Marengo (fêlures isolées), pour qu'on les admît sans conteste.

Ce genre de lésions est aussi fréquent que les contusions osseuses (expériences de Delorme).

Causes. — Eclats de projectiles creux, ou balles à la fin de leur course, frappant directement les diaphyses sans avoir assez de force pour les fracturer complètement, ou balles ayant ricoché, ou bien encore projectiles à grande vitesse atteignant l'os tangentiellement.

Les fêlures sont des fentes aux lèvres si rapprochées qu'on ne les aperçoit souvent qu'après rugination de l'os, n'intéressant ordinairement que les parties superficielles de la paroi du cylindre osseux. La fissure est toujours apparente, ses lèvres sont quelquefois écartées de 1 millimètre et plus; elle comprend la totalité de l'épaisseur de la paroi.

Les fissures ont pour causes des balles animées d'une plus grande vitesse que celles qui produisent les fêlures.

Le long des fêlures et des fissures le périoste est

décollé dans une étendue transversale de quelques millimètres.

Le plus grand nombre de ces fèiures et fissures s'irradie suivant l'axe de l'os [fractures longitudinales),

mais on en trouve d'obliques, de courbes, de transversales. Pour Delorme, les fêlures et les fissures isolées sont les esquilles de celles qui délimitent les fractures par contact.

La fêlure ou la fissure dite symétrique, est la plus remarquable. Elle sillonne exactement la face de l'os qui n'a pas été frappée, suivant un plan vertical passant par le point de contact. Quand, au point symétrique, se trouve une crête osseuse, la fissure se déplace légèrement vers un des côtés de la crête.

Elle est une des premières à se produire.

Quand le contact est tangentiel, la fêlure symétrique est sur la face latérale opposée au contact, sur un plan perpendiculaire opposé au trajet parcouru par le projectile (fissure opposée, Delorme). Sur un os prismatique, on peut trouver des fèiures longitudinales sur deux ou trois faces.

A côté de ces fèiures ou de ces fissures symétriques ou opposées, — longitudinales — on en trouve d'autres de l'extrémilé supérieure ou inférieure, •desquelles partent des fèiures obliques qui se dirigent vers le point de contact sans l'atteindre, ou qui l'atteignent.

Mécanisme de la fissure symétrique. — Le même que celui par lequel, dans une série de boules d'ivoire en contact et en ligne, si l'on déplace la première en frappant avec elle la seconde, le choc se transmet aux billes intermédiaires sans changer leur position ; et c'est sur la dernière, seule, que se fait sentir l'influence de l'ébranlement. Sur le cylindre osseux, les dernières molécules sont celles qui

répondent au point symétrique ou opposé du contact (Bornhaupt).

Signes. — Impotence du membre (très incertain), et d'autres signes communs, aussi, aux contusions osseuses : dénudation osseuse, déformation, déviation du trajet du projectile, séjour du projectile dans le membre, ou, s'il est sorti, augmentation de l'orifice de sortie; signes d'une inflammation osseuse circonscrite ou étendue, douleur à la pression, à la face opposée ou symétrique, ou provoquée par l'électricité.

Bruit de pot fêlé ou bruit différent de celui que rend un os sain (Chauvel, Stromeyer, Liïcke).

Rougeur de la peau, avec léger gonflement tout le long de la fente (Le Dran, Bouisson) . — Peu de valeur.

La constatation directe de la fissure, quand l'os est superficiel ou quand on peut l'explorer après l'incision d'abcès sous-périostiques, les formes des lamelles nécrotiques, sont pathognomoniques, quand on ne constate pas les signes des autres variétés de fractures.

Traitement. — Antisepsie sévère. L'immobilisation, comme pour une fracture, serait sage. — Ouvrir largement les collections sous-périostiques, autant que possible du côté des fissures. Si on pense avoir affaire à une ostéomyélite non suppurée mais sep tique, il faut se hâter de trépaner l'os du côté des fissures. Couronnes de trépan multipliées, rapprochées les unes des autres de 4 à 5 centimètres et appliquées tout le long des lignes fissuriques. — Si ce traitement est insuffisant, — désarticulation du membre.

H. Fractures complètes. — Sont simples ou esquilleuses.

1° Fractures simples, saiis esquilles. — Cause : en général, l'action d'un projectile arrivé vers la fin de sa course. Transversales, légèrement ou absolument obliques, elles sont directes ou indirectes.

Très rares (Pirogoff, Legouest, Fischer, Chauvel et Nimier) ; exceptionnelles (Delorme, Bousquet), dans les tirs à vitesse très faible, après examen minutieux des parties touchées, — Saurel, Demme les évaluent de 3 à 5 p. 100, en y comprenant les fractures souscutanées produites par le choc des gros éclats de projectiles creux. Chauvel et Nimier n'ont jamais pu les produire dans leurs recherches, Delorme ne les a provoquées que deux fois avec la balle Lebel ; il les attribue au choc tangentiel du projectile. Celui-ci est trouvé quelquefois aplati, déformé, en contact avec l'os, ou à côté ; parfois il s'est échappé au dehors après avoir été réfléchi par l'os.

L'examen des balles déformées peut fournir des indications diagnostiques sur la nature des lésions osseuses (Bousquet, Delorme). D'autres pensent qu'il est appelé à rendre de bien légers services (Chauvel et Nimier). Avec les balles cuirassées, Delorme convient, d'ailleurs, qu'il n'a plus de valeur, car agissant tangentiellement, elles ne sont pas déformées et ne donnent à l'orifice de sortie aucun caractère particulier, tel qu'en pouvaient produire les projectiles de plomb mou.

Fractures indirectes. — Parfois, on constate une fracture simple dite indirecte) , à quelque distance du point touché par Ja balle; variété d'ailleurs très rare : 17 cas cliniques, plus un cas peu détaillé de Bertherand, plus 8 pièces expérimentales, réunies par Lacronique (1).

Sur 9 cas publiés (fémur 7, tibia 1, péroné 1), 5 fois la balle frappa la diaphvse (4 fois en plein, 4 fois tangentiellement) ; 4 fois elle frappa l'épiphyse ou son voisinage immédiat (1 fois en plein, 3 fois tangentiellement).

(1) Lacronique, Des fractures dites indirectes des os longs par peits projectiles de guerre {Arch. de méd. milit., août-décembre, 1880).

138 GENRES DE LESIONS.

La distance qui séparait la fracture secondaire de la lésion au point de contact a été: 6 fois de 6 à7 centimètres, 2 fois de 12 à 13 centimètres, 1 fois de 3 à 4 centimètres.

Dans 8 cas expérimentaux, on obtint 6 fractures du fémur, 2 de l'humérus. Distance moyenne séparant la fracture secondaire de la lésion primitive (cas cliniques et expérimentaux réunis), 6 centimètres. Causes. — Multiples, complexes et mal définies : flexion du cylindre osseux dans le sens de sa largeur, sastruclure architectonique, puissance de percussion de la balle, action du poids du corps sur la diaphyse préalablement infléchie, etc.

Lacronique propose d'appeler ces fractures directes médiates, à distance indépendante.

Quand le choc a lieu au-dessus du milieu de la diaphyse, la solution de continuité est placée au-dessus, et vice-versa.

Diagnostic. — État des parties, plaie en cul-de-sac se terminant sur l'os, renseignements dus à une exploration prudente et attentive. — Guérison, généralement. — Trajet des parties molles rapidement fermé, pas de suppuration au foyer de la fracture, consolidation comme dans les fractures sous-cutanées. 2° Fractures esquilleuses. — Fractures avec éclats. — Les plus fréquentes, de beaucoup. Varient avec le calibre, le poids, la déformation des projectiles.

Lacommiuution des diaphyses osseuses apeu varié avec les projectiles nouveaux, car avec des calibres ou des poids diminués, on a obtenu, d'autre part, des vitesses et une force de pénétration plus grandes. L'enveloppement du plomb par une cuirasse résistantene modifie pas sonsiblementleslésionsosseuses, et de la fracture simple au fracas le plus prononcé, toutes les variétés se rencontrent avec les balles à manteau.

Si le coup est lire de près, à une distance inférieure à 100,200 mètres, c'est principalement sur les segments de membres pourvus d'une diaphyse à paroi mince, compacte, à large cavité médullaire, qu'on observe les désordres épouvantables qui ont fait croire a des projectiles explosifs (Chauvel et .Nimier). .Nombre considérable de fragments dispersés de tous côtés, de forme irrégulière, à cassure nette, à bords tranchants.

Trou d'entrée assez régulier et étroit, si l'os en est éloigné ou séparé par des parties molles épaisses, mais déchiré, irrégulier, étendu, à bords renversés en dehors, déchiquetés, si l'os n'est recouvert que par la peau. Puis, canal qui va en s'élargissanl (on peut y loger le poing).

Trou de sortie immense, dilacération considérable des parties, muscles pendants, tendons, peau saillants en dehors. « On dirait qu'un boulet, un large éclat d'obus ont seuls pu faire de telles déchirures (1). »

La giandeur de la perte de substance osseuse est •en rapport avec le volume de l*os, la solidité de ses parois, le diamètre du canal médullaire, d'autant plus sensible à la pression hydraulique qu'il est plus développé.

A distance plus grande et vitesse plus faible, fra'ture comminutive encore, mais désordres moins prononcés du côté du choc.

Avec le plomb, esquilles en grande partie libérées, entraînées vers l'ouverture de sortie plus grande et plus irrégulière ; conicité du canal intra-osseux, qui ne s'observe pas au même degré avec les balles cuirassées, peu déformableset à vitesse peu affaiblie, — les balles à manteau laissant derrière elles les

(ii Chauvel et Nimier, loc. cit.

140 GENRES DE LESIONS.

fragments osseux encore un peu maintenus par le périoste et le tissu fibreux. Zone de destruction restant à peu près la même pour les grandes diaphyses, — 10 à 15 centimètres en moyenne.

Avec des vitesses plus faibles, à distances supérieures à 1200 et 1 500 mètres, les balles, en perforant la paroi antérieure de l'os, peuvent, avant d'avoir atteint la paroi postérieure, produire ces longues esquilles triangulaires, en ailes de papillons, dont l'existence est, pour Delorme, caractéristique de l'action de contact.

Avec les balles cuirassées douées d'une puissance de pénétration plus grande et non susceptibles d'aplatissement ou de déformation vers la fin de leur course, ces lésions se montrent rarement dans leur forme simple.

D'habitude, les grandes esquilles sont elles-mêmes tellement divisées et morcelées, les fissures si irrégulières, que le type classique s'efface et disparaît.

Les esquilles se présentent sous forme de poussière, de gravier osseux, jusqu'à une longueur de 12 à 15 centimètres. Largeur variable, dépassant rarement 1 à 1 cent. 5 ; le plus souvent terminées en pointe effilée. Nombre : 4, 5 à 40 et plus. Tantôt elles restent en place, s'écartent peu, tantôt sont rejetées dans les chairs, s'enfoncent dans le canal médullaire, perdent tout contact. Parfois, fissures incomplètes sur les grandes esquilles.

Le périoste est lacéré, déchiré, laisse les esquilles souvent libres; le membre prend alors la position qu'on lui donne. Parfois les fragments conservent leurs attaches, et le cylindre osseux ne subit pas de déformation notable.

La moelle osseuse est détruite, dispersée en bouillie noirâtre dans le foyer de la fracture. Du sang est épanché dans la cavité médullaire, en foyers isolés à

de longues distances. Ces lésions sont rares, d'ailleurs, et ne se rencontrent qu'aux membres inférieurs, naturellement fixés sur le sol.

Dans les parties molles, on constate l'étroitesse remarquable de l'orifice d'entrée comparé à la grandeur des désordres osseux.

Les orifices de sortie, parleurs dimensions diamétrales, renseignent le chirurgien sur l'état plus ou moins comminutif de la fracture et sur l'utilité de la recherche des esquilles (Delorme). Chauvel et Nimier n'acceptent pas cette opinion ainsi formulée. Pour eux, grandes dimensions de l'orifice de sortie quand les téguments sont directement appliqués sur l'os fracassé. Mais lorsque ladiaphyse est recouverte par une légère épaisseur de chairs, « les trous de sortie dans Jes fractures les plus esquilleuses ont souvent une plus grande étroitesse que le diamètre de la balle et même que les ouvertures d'entrée ».

C'est sur les esquilles que portent le plus souvent les interventions chirurgicales; il faut en extraire parfois un certain nombre. On distingue Jes esquilles libres et les esquilles adhérentes; les premières seront enlevées, les secondes respectées.

Les esquilles libres sont au nombre de 3, 4, lo au maximum, 8 le plus souvent; elles sont petites (de 2 millimètres à 2 ou 3 centimètres), en raison de leur formation par le contact direct; or, la balle étant petite, les esquilles ne peuvent être grandes.

On trouve des esquilles libres dans les fractures par perforation incomplète : fragments osseux dans le canal médullaire ; dans les fractures par perforation complète : ici le nombre est plus considérable; elles proviennent de l'orifice d'entrée et de celui de sortie. On ne les trouve que dans les fractures par perforation et par gouttière. Celles qui proviennent de l'orifice d'entrée dépassent souvent le canal médul-

Jaire; il ne peut y avoir d'esquilles dans le canal d'entrée, il y en a toujours dans le canal de sortie.

Balles à grande portée, — esquilles près de l'os, esquilles sédentaires; vitesse de la balle plus grande, esquilles transportées du côté de l'orifice de sortie cutané; vitesses encore plus grandes, esquilles rejetées en gerbe, projetées dans les tissus : esquilles transportées, projetées.

Avec une balle de très grande vitesse, et surtout avec une balle ancienne, le foyer est nettoyé, les portions osseuses détachées ont été projetées bors de la plaie.

Les esquilles adhérentes sont nombreuses : 15, 20, 30, 60; elles se trouvent dans lous les foyers de fractures. Elles sont longues de 4, 6, jusqu'à 15 et 20 centimètres. Plus la fracture est comminulive, plus les esquilles adhérentes sont rares ; elles se trouvent dans tous les points du foyer de la fracture, sur toute la circonférence de l'os.

Les esquilles tertiaires sont aujourd'hui des fragments nécrotiques seulement. S'ils proviennent de la fissure symétrique, ils ont la forme de longues lamelles triangulaires.

Symptômes. — Schock tràumatique. — Tl sera étudié plus loin (blessures par gros projectiles). C'est un signe de grande valeur pour le diagnostic; surtout accusé, lorsque la lésion est plus rapprochée de la racine des membres.

Douleur. — Due indistinctement à la contusion ou à la fracture dans les fractures par gros traumatismes en général; la contusion est peu de chose dans les blessures par petits projectiles. La pression à distance est plus sensible que la pression locale.

Position des plaies. — Le siège sert à établir le

diagnostic, surtout quand la plaie est au niveau d'un os superficiel.

Aspect de l'orifice de sortie vestimentaire ou cutané (voir p. 07, Demosthen). — Un orifice agrandi est un signe de presque certitude; la balle faisant une fracture par contact s'est étalée au contact de l'os, l'orifice de sortie sera en rapport avec une balle élargie.

Dans la fracture par perforation, la pointe du projectile s'est aplalie et agrandie d'un tiers; les esquilles s'ajoutent à la balle. C'est dans ces fractures que les orifices de sortie sont les plus agrandis.

Dans les gouttières, il se produit un petit étalement delà pointe qui concourt, avecles esquilles, àagrandir l'ouverture de sortie.

Avec une balle qui ricoche, on a un orifice de sortie agrandi, mais l'orifice d'entrée sera aussi agrandi dans ce cas, puisque la balle s'est déformée avant de le produire.

Avec les balles de 11 millimètres, l'agrandissement de l'orifice de sortie était considérable; avec les projectiles actuels, il persiste quoi qu'on en ait dit (Delorme): à courte distance, on peut introduire la main ; de 300 à 600 mètres, le pouce ; vers 1 000 mètres, il suffit d'un élargissement égal au petit doigt pour être certain d'une fracture, et même d'une fracture comminutive (Chauve! et Nimier).

Gonflement. — En chirurgie de guerre, si le gonflement d'un membre est immédiat après un traumatisme, il s'agit toujours d'une fracture. Pour que ce gonflement se produise, il faut que les deux orifices soient obturés. S'ils ne le sont pas, il y a :

Hémorragie. — Ce qui indique une fracture, si l'on élimine le diagnostic de lésion vasculaire.

Issue de gouttelettes huileuses. — Surtout lorsqu'un grand os (tibia, fémur) a été traversé; il faut, dans

ce cas, que le canal médullaire ait été aussi traversé.

Esquilles au canal de sortie. — Bien souvent les esquilles se retrouvent dans les vêtements, ou même, au seuil de l'orifice de sortie. Cest là un signe certain.

Déformation et fragmentation du projectile. — Suivant la façon dont la balle est aplatie, déformée : déformations de pointe, latérales, séparation partielle de V enveloppe avec déformatioa du projectile, fragmentation avec séparation du noyau de plomb et de l'enveloppe, on peut diagnostiquer une fracture par contact, perforation, gouttière (1).

Impuissance du membre. — Surtout observée lorsqu'il y a une fracture complète ; c'est là un signe des plus précieux; mais souvent, si la fracture n'est pas complète, ce signe manque.

Déformation du membre. — Bon signe dans les fractures par coup de feu avec solution de continuité complète de l'os. Fait défaut dans les fractures incomplètes, et dans les fractures complètes avec engrènement des fragments.

Mobilité anormale et crépitation. — Le blessé peut renseigner lui-même sur ces signes. La recherche de la mobilité anormale et de la crépitation est un acte peu chirurgical, surtout dans les fractures esquilleuses de la chirurgie de guerre. On arrive à séparer les fragments, à détruire les adhérences des esquilles avec le périoste ; aussi cette recherche est-elle dangereuse.

Le danger existe surtout quand on agit par torsion ou déviations latérales. Il n'existe pas si on se contente de presser l'orifice de sortie (Delorme), ou si l'on embrasse le foyer de la fracture à pleines mains.

Diagnostic de la variété de la fracture. — a) Frac-

(1) Voy. Delorme, preuves à l'appui, t. II, p. 100.

turcs transversales. Douleur locale, crépitation, s'il y a solution de continuité.

b) Fractures obliques. — Douleur locale, crépitation localisée, douleur à la pression; de plus, déplacement des fragments.

c) Fractures irradiées, sans solution de continuité. — Douleur locale, aspect de l'orifice de sortie, absence de gouttelettes huileuses, absence d'esquilles dans le canal de sortie. Orifice de sortie linéaire, régulier. Mais ces caractères se retrouvent aussi dans les fractures comminutives.

d) Fractures irradiées, avec solution de continuité. — Mobilité anormale, déformation, en général; déformation de la balle, absence de gouttelettes huileuses, pas d'esquilles dans le canal de sortie.

Déplus, déplacement latéral des esquilles, élargissement du foyer de la fracture, constatation des pointes d'esquilles.

Ce sont là des signes importants de déplacement.

L'élargissement du foyer persiste après la soudure des os.

e) Fractures par perforation. — Elles sont incomplètes ou complètes.

Fractures complètes sans solution de continuité : douleur le long des fissures; l'orifice de sortie renferme des esquilles; il est circulaire, agrandi, à lambeaux; déformation de la balle; issue de gouttelettes huileuses. S'il n'y a pas d'orifice de sortie cutané, en mettant le doigt au fond de la plaie, on sent la balle irrégulièrement étalée.

Fractures par gouttières. — Pas de gouttelettes huileuses dans le canal de la plaie, esquilles dans cette plaie; le cathétérisme digital permet de constater une échancrure. Ces fractures ne guérissent souvent qu'après une séparation plus ou moins longue, d'où nécrose, et issue de fragments nécrosiques. Coustan. — Chir. de guerre. 9

146 GENRES DE LESIONS.

Diagnostic de l'état comminutif des fractures. — Delorme pose à ce sujet les deux formules suivantes : le degré de coniminution circonscrit ou total d'un foyer de fracture peut être très souvent prévu à l'avance par la distance à laquelle le Liesse a reçu le coup, ou par le degré d'intensité du choc traumatique ; il est reconnu par le degré de mobilité du membre, la crépitation multipliée, les caractères de l'orifice de sortie, ï exploration du canal de sortie.

La comminution d'une fracture étant, d'ordinaire, en rapport avec la vitesse, il en résulte qu'elle est en général en raison inverse de la distance des combattants. 11 faudra commencer l'examen de son blessé en lui demandant « à quelle distance il a été frappé ». — La i éponse ne sera pas, évidemment, toujours bien précise.

Ces lignes ne visent que le diagnostic immédiat, sur lequel repose un des actes chirurgicaux les plus impoitauts du traitement primitif des fractures: l'extraction des esquilles.

Complications intermédiaires. — Ostéomyélite. — Périostéomy élite. — Complication la plus fréquente et la plus grave des fractures par armes à feu jusqu'aux campagnes récentes, sévissant épidémiquement sur les blessés, surtout dans les villes assiégées. L'ostéomyélite fut désastreuse pendant le siège de Paris et la Commune, mais frappa moins l'armée allemande ; elle se fit senlir cruellement pendant la guerre russo-turque; on la vit rarement au Tonkin.

Malgré l'antisepsie, elle n'a pas disparu à jamais. Deux formes : forme aiguë et suraiguë, forme chronique.

Causes prédisposantes : les traumalismes osseux, la suppuration des plaies, la misère physiologique.

Signes locaux : douleur spéciale, avec des caractères pathognomoniques : douleur térébrante.

Immédiatement après, gonflement du membre, dur\ ligneux; la dureté diminue peu à peu sans arriver à une fluctuation très franche. Si l'on prend le membre à pleines mains, et que, d'une main on exerce une pression, l'autre éprouve une sensaiion de soulèvement, de distension, de fluctuation profonde.

Le pus contient des gouttelettes d'huile dues à la désorganisation de la moelle. Si l'ostéomyélite survient à la suite d'une amputation, bourgeon luxuriant sortant à L'extrémité.

Les signes généraux sont très graves [typhus des membres). Température de 39 à 40 degrés, abattement, perte de l'appétit, soif intense, saignements de nez, bourdonnements d'oreilles, délire, coma. Si la scène se termine par l'infection purulente, il y a des abcès du foie, des reins, des poumons, des articulations.

Le caractère infectieux de l'affection est produit par le staphylocoque et le streptocoque.

Pronostic. — Autrefois, la mort était le résultat fatal de l'ostéomyélite aiguë. Aujourd'hui, cette maladie n'en reste pas moins une complication des plus graves.

Traitement. — Os dont la continuité n'est pas interrompue: incision large des parties molles, avec ouverture du foyer sus-périostique ; lavages avec solutions antiseptiques fortes. Si les accidents ne cèdent pas, trépanation de l'os, pour ouvrir le foyer intra-osseux (nombreuses couronnes). Introduire des drains, et, par ces drains, faire deux ou trois fois par jour des irrigations antiseptiques.

En cas d'insuccès, désarticulation. S'il s'agit du fémur, faire une amputation sous-trochantérienne.

S'il s'agit d'une gouttière large du canal médullaire, lavage, introduction d'un tube à drainage.

Dans le cas & ostéomyélite chronique, incision suivie

de lavages, trépanation, ablation de séquestre, évidement, intervention juxta-diaphysaire .

Prophylaxie. — Tarir la suppuration le plus rapidement possible (injections de cblorure de zinc, devaseline iodoformée). Pansement ouaté combiné avec le pansement antiseptique.

Traitement des fractures diaphysaires par coups de feu. — Immobilisation immédiate; pansement après ablation des esquilles libres. En campagne, le blessé a, d'ordinaire, sur lui, ce qui est suffisant pour le transporter, immobilisé, du point de la chute à l'ambulance ou à l'hôpital de campagne.

L'appareil doit être simple, parce qu'il doit être appliqué rapidement, pour un temps très court et pour une distance faible.

1° Membre supérieur. — Fracture de la main ; fracture d'un des deux os de l' 'avant-bras. — Pas de pansement.

Fracture comminutive des deux os de V avant-bras. — Pan relevé de la capote, ou bien écharpe.

Fracture de l'humérus. — Mouchoir et cravate.

2° Membre inférieur. — Appareils de contention temporaire pour l'immobilisation de ce membre : toile de tente enroulée en forme de boudin, ou couverture; plus, la baïonnette. Botillon de paille de la dimension du poing environ, assujetti de distance en distance par des fils, — un bàlon à l'intérieur. Appareil ne contenant que des lacs, le membre sain servant d'attelles. On applique le membre sain au membre malade.

Dès l'arrivée au poste de secours, doit-on faire l'exploration, la réduction, le pansement? Delorme ne le pense pas, car on ne peut pas faire de l'antisepsie vraie sur le champ de bataille. C'est à l'ambulance seulement que le traitement doit être institué. Les foyers des fractures ont de la tendance à suppurer; de plus, la présence des corps étrangers augmente

•cette tendance. Les esquilles libres seraient-elles tolérées, elles ne prennent point part à la formation du cal. Avec les ressources de l'antisepsie actuelle, on ne doit tenter que la conservation des esquilles adhérentes ; quant aux esquilles libres, on les enlèvera sans tarder, à l'ambulance (Delorme).

L'intervention se fera soit par la plaie, soit surtout par débridement. Mieux vaut le débridement, d'après ce chirurgien, en raison de la petitesse des balles. Ce débridement se fera dans le sens des fibres musculaires, en évitant les vaisseaux et les nerfs. Il est même préférable de faire une ouverture à côté du canal, si le trajet de la balle est trop au voisinage des nerfs ou des vaisseaux.

Les esquilles étant dans le canal de sortie, c'est au niveau de ce canal qu'il faut faire le débridement.

La réduction est obtenue par le même procédé que pourlesfraclures communes.-Quand il y a un fragment saillant, lavage antiseptique concentré, débridement s'il y a lieu, pression sur les côtés du membre pour rapprocher les grandes esquilles des fragments dont elles ont été détachées, et les faire correspondre, pour la régularité du cal.

Pansement. — Le pansement antiseptique en paquet s'altère souvent, lacide phénique, Je sublimé disparaissent en partie de certains points; aussi faut-il humecter à nouveau au moment du besoin. Ce pansement suffira si le foyer n'est pas infecté.

Si la plaie extérieure est infectée, ou risque de Tètre, lavage, introduction d'antiseptiques permanents : lodo forme oO, vaseline 40, eau 10 (Delorme). — Drain fort, résistant, retenu par une épingle qui ne traversera pas le foyer de la fracture. Pansement extérieur très grand. Il faut qu'il puisse être refait sans déranger l'appareil.

Immobilisation du blessé. — Pour le transport de

Fambulance aux hôpitaux de l'arrière, les appareils utilisables sont nombreux:

1. Attelles. — Plates ou légèrement évasées, appliquées sur le membre avec interposition d'ouate, ou des pièces profondes de l'appareil de Scultet. Ces attelles peuvent être en bois, en zinc, en fil de fer, en fanons de paille. Un des appareils les plus simples est Y appareil à fanons de paille, — un fanon externe, un fanon interne.

2. Appareils de Laurencet et Tachard. — Sac contenant de la paille, de la poussière d'avoine, — un vrai fanon.

3. Gouttière de Mayor. — Connue de tous, constituée par un treillis résistant de fil de fer.

4. Appareil modelé de Merchie. — Composé de valves de cartons modelées à l'avance ; 3 modèles de valves pour chacun des segments.

5. Appareils plâtrés. — Primitivement, bandes de tarlatane pénétrées de plâtre (Crimée, Italie, Allemagne (1864-66), France (1870-71).

Catajilasme bivalve plâtré de Port. — Deux morceaux de linge cousus à la partie moyenne ; un gâchis de plâtre est interposé. Intervalle libre sur la ligne médiane.

Gouttières d'Hergott (plâtrées) ; attelles de Maisonneuve (plâtrées).