Appareil de Sarrazin (treillis malléable de fil de fer
8. Appareils de Moïg. — Composés de rotangs, ou rotins (palmier des Indes), soit entiers, soit coupés par le milieu (guerre des Ashantees).
9. Appareils métalliques. — Employés bien avant Paré. Pendant la guerre de 1870, Champenois imagina des carapaces de zinc laminé; en 1875, Raoult- Deslongchamps, plus lard Delorme les transformèrent.
Valeur des hivers appareils. — Peu pesants, peu encombrants, tels doivent être ces appareils de transport. Les appareil* à attelles réalisent ces conditions. Ils exigent, de plus, un matériel peu considérable de matelassage, et s'appliquent très rapidement.
Mais l'immobilisation absolue est impossible, et ils ne permettent pas l'application d'un pansement sans être enlevés, et, par conséquent, sans mobiliser la fracture.
Les gouttières métalliques sont pesantes, encombrantes, coûteuses, et nécessitent un matériel de remplissage considérable. — Application rapide sans doute, mais immobilisation loin d'être absolue.
Les appareils de Merchie sont peu pesants, peu encombrants, d'une application très rapide, exigeant très peu de matériel de pansement; mais l'immobilisation n'est pas suffisante et ils ne sont pas imperméables, ce qui permet aux sécrétions de les ramollir.
Les appareils plâtrés : 1° complets, circulaires, serrent trop le membre, si bien que l'œdème nepouvant se produire, il en résulte parfois de la gangrène partielle; 2° partiels, de Maisonneuve, n'immobilisent pas suffisamment, sont assez longs à appliquer, et leur solidité n'est complète qu'après vingt-quatre heures. Quant aux autres conditions, elles sont réalisées.
Les appareils de Sarrazin n'immobilisent pas suffisamment; ceux de Moïg et de Raoult-Deslong champs ont tous les avantages d'un appareil d'immobilisation.
En résumé, les conditions exigibles d'un appareil sont d'être peu pesants, peu coûteux, peu encombrants, de n'exiger qu'un minimum d'appareil dematelassage, d'être d'une application rapide, de réaliser une immobilisation absolue, permettant une facile application du pansement.
152 GENRES DE LESIONS.
Traitement aux hôpitaux de l'arrière. — Enlever le pansement ; procéder à une antisepsie plus complète.
Si la plaie suppure ou si les esquilles n'ont pas été enlevées, faire un nouveau pansement et le laisser jusqu'à guérison, — à moins que la température ne s'élève. On conservera l'appareil de transport, sauf s'il est souillé ou incommode.
Complications consécutives. — Suppuration persistante. — Est liée à Y ostéite, à la présence de corps étrangers vestimentaires, d'esquilles en partie détachées.
En cas de fistules, faire de grands lavages ; si cela ne suffit pas, intervention. Dans ce cas, on dilate le trajet fistuleux avec la laminaire; si l'on sent une esquille, onl'enlève; sinon, continuer les pansements antiseptiques.
Ollier pense qu'il faut aller à la recherche des séquestres le plus tard possible, lorsqu'ils sont complètement ou presque complètement séparés. Delorme voudrait qu'on s'y prît plus tôt, eu égard à l'altération des parenchymes, àl'atrophie, etc. — Débrider, libérer, extraire le corps étranger. — Pour cela, inciser l'orifice fistuleux dans une assez grande étendue, aller avec le doigt à la recherche des esquilles tertiaires qui sont au niveau du cal, presser sur toute la circonférence du cal, et l'on trouvera les foyers d'ostéite, les lignes nécrotiques. — La gouge et le maillet suffisent.
Après l'enlèvement des esquilles, des foyers nécrotiques, l'on suture ou bien on laisse la plaie se remplir de sang qui se coagule, puis on fait le pansement.
Cals vicieux. — a. Difformes. — En N, en Z, en L, autrefois très fréquents ; souvent, peu gênants. Quand ils sont récents, les redresser et remettre en place; plus tard, ostéoclasie, section, résection, en cas de nécessité avérée.
b. Volumineux. — Fréquemment observés, souvent ne gênent pas le fonctionnement régulier du membre. Au début on peut fréquemment les prévenir, — mais il ne faut pas les abraser.
Cals douloureux. — Leur cause n'est pas précisément expliquée (compression nerveuse, ostéite, corps étrangers, etc.).
Pseudarthroses : causes : épuisement, scorbut, syphilis, étendue des pertes de substance osseuse, immobilisation mal assurée, contention insuffisante, corps étrangers, séquestres, ostéites persistantes. — Il faut s'y résigner seulement 6, 8, 12 mois après le traumatisme. — Ablation des fragments nécrosés, des corps étrangers, résection. — Quelquefois immobilité prolongée, électrolyse, etc.
Eaux minérales. — Pour compléter le traitement, on enverra les blessés aux eaux minérales, bien que Percy, Baudens, Sairazin aient pensé qu'il n'est pas nécessaire de les en faire bénéficier pour assurer la •consolidation des fractures. On distinguera : 1° les fractures guéries; il ne reste qu'une raideur des jointures, un épaississement du tissu cellulaire. Prescrire indifféremment une saison à Barèges ou à Bourbonne, surtout à Bourbonne ; 2° les fractures avecplaie qui suppure, raideur des jointures, etc. Ici, Barèges convient mieux, les eaux de Bourbonne déterminant une suppuration sanieuse, de l'excitation, etc.
Il ne faut envoyer à Barèges que les malades dont la suppuration n'est pas liée à la présence d'une esquille.
Le départ doit se faire 6 mois après la fracture, ou mieux, après la consolidation de la fracture.
Amputation. — « Plusje vieillis, etmoins j'ampute, » disait Velpeau,en 18o8. La chirurgie d'avant A. Paré était aussi conservatrice.
Lorsque celui-ci eut trouvé l'hémostase, on lit
154 GENRES DE LESIONS.
l'amputation à outrance, on enlevait tout membre atteint de fracture comminutive. Mais, en 17513, l'Académie royale de chirurgie, frappée de la dissidence des avis, relativement aux amputations pratiquées dans les armées, proposa la question suivante : « Vaut-il mieux amputer dans les cas traumatiquesou s'abstenir de lefaire?» Les mémoires envoyés à ce concours par Faure, chirurgien-major de Royal-Vaisseau, et par Le Conte, chirurgien à Arcueil, tendaient à la conservation (1). Malgré les conclusions opposées de Boucher, Bilguer ayant constaté pendant la guerre de Sept Ans (1750-1763), les effets désastreux des amputations, publia un mémoire tout conservateur. Hunter se prononce ensuite contre l'amputation (1794).
J. Bell (1812), Jobert de Lamballe (1833), Ledran, Dupuytren sont contre la conservation (plaies articulaires); mais Malgaigne, en 1854, écrivait: « Si j'avais la cuisse cassée par un coup de feu, je ne me laisserais pas amputer (2). » Vers 1850, Alquié, en. France, Seutin et Grocq, en Belgique, proscrivent les amputations dans le plus grand nombre des cas de lésions traumatiques (3).
En Crimée, en Italie, ce fut encore la conservation qui domina.
A l'heure actuelle, on n'est plus autorisé à amputer que dans quelques rares cas : grand fracas, gangrène.
Pendant la guerre de Sécession, sur les 174000 blessés atteints de plaies ou de contusions et fractures des membres, 140424 furent traités par la conservation et 29 980 par l'amputation.
(1) Prix de VAcaih royale de chirurgie, t. III.
(2) Bull, de l'Acad. de méd., t. II.
(3) Coustan, De la conservation des membres dans les cas de plaies pénétrantes des articulations {Recueil de mOd mil., 18TG).
Sur 87 793 blessures du membre supérieur, Hurtinglon a relevé 32 902 fractures, dont :
3 m1 subirent la résection 11,6 p. 100 (I).
15737 — l'amputation 47.7 —
13 414 furent traitées par la conservation. . . 40,7 —
Sur 86 413 blessures du membre inférieur, on compte 39 139 lésions des parties molles et 27 294 fractures :
Amputé? 49,1 p. 100.
Conservés 47. y —
Les tentatives conservatrices furent poussées beaucoup plus loin dans les traumatismes compliqués de fractures des membres inférieurs que dans ceux des membres supérieurs.
On avait donné des ordres pour ne pas pratiquer d'amputation de cuisse sur le champ de bataille, et lorsque les blessés atteints de fractures de l'os de la jambe, du genou, delà cuisse, arrivaient aux ambulances, le moment d'une intervention opératoire avantageuse avait passé 2 .
Mortalité. — La mortalité brute des blessés atteints de fractures fut de 22,4 p. 100 (60 266 cas, 12 861 morts> 3 030 cas inconnus). Sur ces chiffres :
24487 conservés donnèrent 17,97 p. 100 de morts.
4 656 réséqués — 27,5 — —
29 1 43 amputés — 25, S — —
Au point de vue de la gravité, les fractures des
(1) Parmi ces résections, les Américains ont rangé un certain nombred'extractions d'esquilles.
(2] Delorme, d'après Hurtington. Histoire médico-chirurgicale de la guerre de la Sécession (Arch. de méd. milit., 1884. p. 186).
io6 GENRES DE LÉSIONS.
os des membres et des articulations peuvent être rangées dans l'ordre suivant :
Fractures des os de la hanche 84,7 p. 100 de morts.
— du genou 53.7 —
— de la cuisse 5:2,4
— de l'épaule . 34,2 —
— de la jambe 27
— du cou-de-pied 26,9
— du bras 20,7 —
— du coude 19,4
— du poignet 12,9
— de Pavant-bras 9,4
du pied 8,3
— de la main 3,1 —
« A mesure que la campagne se prolongea, écrit Hurtington, que les chirurgiens se familiarisèrent davantage avec les traumatismes de guerre, la conservation s'imposa de plus en plus, et on y eut recours, surtout au membre supérieur, dans un grand nombre de cas pour lesquels, au début, on eût cru devoir recourir à l'amputation. » Cette tendance conservatrice s'accusa surtout pour les fractures par coup de feu du fémur, et les magnifiques résultats que nos collègues américains ont obtenus démontrent bien la supériorité de cette pratique.
Moins heureuses, par contre, ont été les tentatives conservatrices dans les blessures du pied et du cou-de-pied, non au point de vue de la mortalité, mais du résultat terminal.
Au Tonkin, les médecins de la marine ont rarement opéré primitivement. Un des traits principaux à relever dans les tendances chirurgicales des médecins militaires au Tonkin, c'est Ja faveur qu'ils accordaient aux tentatives de conservation. Par suile, tin petit nombre d'opérations seulement
furent pratiquées sur le champ de bataille. Des combattants atteints dans les diverses affaires de la marche sur Bac-Ninh (mars 1884), aucun ne subit d'amputation primitive. En octobre, les combats devant Chu fournirent 3 cas, dans lesquels l'intervention immédiate fut suivie de succès.
Pendant la marche sur Lang-Son 10 amputations primitives, 4 guérisons (doigt 2, bras 2), 4 résultats inconnus (coude 1, avant-bras 1, cuisse 2), 1" guérison (cuisse), 1 mort (cuisse, tétanos). Parmi les 400 blessés de Ho-Hamoc (2 et 3 mars 1885), une dizaine paraissaient devoir être opérés immédiatement. Mais faute de personnel suffisant, il fallut les évacuer ; quand ils arrivèrent, 48 heures après, à Tuyen-Quan, leurs plaies étaient infectées; l'on n'amputa pas. « Certains de ces blessés ne se trouvèrent pas mal de celte décision (1). »
Quant à l'intervention opératoire non primitive, il ne semble pas, de l'avis de Nimier, que la conservation, de règle sur les champs de bataille, ait joui de la même faveur à l'hôpital auprès des médecins de la marine, du moins au début de l'expédition.
Sur les 46 observations qu'il a pu seulement recueillir, — d'amputations pratiquées secondairement ou tardivement, les résultats furent les suivants •
Désarticulation de l'épaule 5 3 morts, 2 guéris.
Amputation du bras 15 4 — 10 — 1 inconnu.
— de l'avant-bras 1 1 —
— des doigts 4 4 —
— de la cuisse 15 10 — 5 —
Moyenne de mortalité des diverses amputations. —
(1) H. Nimier, Des conditions et des modes de V intervention chirurgicale pendant l'expédition du Tonkin (Arch. de méd. milit., 1886).
Sur 29 980 amputations signalées par les comptesrendus américains — (beaucoup restent inconnues,, pour de multiples raisons), — la mortalité des diverses régions amputées fut la suivante :
Main et doigts 7 902 cas. 2,9 p. 100 morts.
Poignet 68 — 10,4
Avant-bras 1701 — 14
Coude 40 — 7,0 —
Dos 5 510 — 23,8 —
Épaule 800 — 29,1 —
Pieds et orteils 1519 — 5,7 —
Cou-de-pied 161 — 25,1
Jambe 5523 — 33,2
Genou 195 — 57,5
Cuisse 6 369 — 54,2 —
Hanche 60 — 83,3 —
Comme de règle, ces opérations furent d'autant plus graves qu'elles étaient plus près du tronc.
Différence de mortalité suivant le moment de l'intervention. — Amputation primitive (48 premièresheures), intermédiaire (du 3e au 30e jour), secondaire (après le 30e jour).
Amputations. Primitives. Intermédiaires. Secondaires (\\
Cas. Mortalité. Cas. Mortalité. Cas. Mortalité.
Main et doigts 3227 1,4 1100 3,7 17 i
Poignet 55 9 7 14,2 5 20
Avant-bras 1008 10,0 459 23,7 188 15, i
Coude 28 3,5 5 ». 2 50
Bras 3202 18,4 935 34,2 429 28,4
Épaule 480 24 104 47,5 72 30,5
Pieds et orteils 687 5,2 263 7,6 95 2,1
Cou-de-pied 107 22,7 39 35,8 13 7,6
Jambe 3341 30,8 1072 35,6 487 27,9
Genou 101 53,2 53 69,8 29 55,1
Cuisse 3911 49,8 13S1 04,6 511 47,7
Hanche 25 88 23 100 18 55,5
(1) D'après Hurtington, Anal, par Delorme, lue. cit. (A)-ch. de fléd. milit., 1884).
BLESSURES DES OS (DIàPHYSES).
Au total, 16 238 amputations primitives, 5 501 intermédiaires, 2 023 secondaires.
Les méthodes à lambeaux furenlplusfréquemment utilisées que la méthode circulaire; 172 amputations doubles furent pratiquées, savoir :
Sur les 2 extrémités supérieures
— inférieures
Sur 1 extr. super, et sur 1 extr. infér.
Résections diaphysaires. — Percy fut le premier à conseiller cette opération. Elle consiste à enlever les esquilles, sectionner les fragments et les juxtaposer. Mais Percy constata qu'il était souvent impossible de juxtaposer les deux fragments surtout lorsque le membre était à deux os, et qu'un seul de ceux-ci était réséqué. Baudens pratiqua avec de satisfaisants résultats la résection diaphysaire en Afrique. En Crimée, en Italie, on n'en fit pas.
Pendant la guerre de Sécession, on la remet en honneur: 4 656 cas de résections des os des extrémités ; 3 841 fois (dans près des 4/5 des cas), l'excision porta sur des os des extrémités supérieures et 815 fois seulement sur des os des extrémités inférieures.
Mortalité des résections diaphysaires et articulaires (Sécession) :
Hanche 90,9 p. 100.
Genou 81,4 —
Fémur 60,4 —
Épaule 3C;6 —
Cou-de-pied 20 —
Humérus 26,6 —
Tibia et péroné 28,2 p.
Coude 23
Pied 10,3 -
Poignet 13,8 ■
Avant-bras 11,3 -
Main 9.6 -
A l'exception des résections du coude, les résections articulaires furent plus graves que les résections
des diaphyses supérieures et inférieures à l'article excisé.
Les résections primitives (du 1er au 3e jour) donnèrent il p. 100 de m,
— intermédiaires (du 4e au 30e j.) — 38.1 —
— secondaires (après le 30e jour) — 19,3 —
Les résultats sont décevants (Hurtington), et •cependant les 4/5 de ces opérations furent pratiquées au membre supérieur, où elles devaient être suivies de plus de succès.
Les résections diaphysaires, celles du cou-de-pied •et du genou, parmi les résections articulaires, se sont surtout terminées en général d'une façon malheureuse, et déplorable était encore Vètat du blessé dont on avait primitivement exalté la cure et qu'on revoyait longtemps après l'opération. Seules, les résections de l'épaule et du coude ont donné des résultats un peu moins défavorables.
Le traitement dura le plus souvent un très long temps, parfois des années.
La différence de mortalité entre la résection et l'amputation a été (en faveur de l'amputation), pour :
La main et les doigts, de. . . 6,7
Le poignet 3,4
Le coude 15,4
Le bras i-,8
L'épaule 7,5
Le pied et les orteils.
Le cou-de-pied
Le genou
La cuisse
La hanche
A l'exception des résections de l'avant-bras et de la jambe, ces opérations ont été de beaucoup plus graves que les amputations correspondantes.
Au début de la campagne, l'enthousiasme pour ces belles opérations conservatrices avait été grand, mais bientôt les chirurgiens attentifs et prudents recherchèrent avec plus de soin les cas qui en récla-
maient réellement l'emploi, et on n'opéra plus nombre de blessés sur lesquels on n'eût pas manqué antérieurement de faire des résections (Hurtington).
Adoptée par Baudens, presque seul des chirurgiens français, la résection fut reprise par les Allemands, en 1866, pendant la guerre austro-allemande ; les résections pratiquées furent nombreuses, mais elles le furent beaucoup moins en 1870-71.
On finit par constater, plus tard, que le taux delà mortalité était plus grand que celui de la conservation pure et simple, que la guérison était obtenue plus lentement et avec des résultats défectueux, la résection augmentant sans nécessité la perte de su lis tance osseuse.
Aujourd'hui, avec l'antisepsie, la léthalité baissera sûrement. Mais Delorme se demande si ces opérations sont bien utiles ? Non, car les esquilles se réunissent et contribuent à la formation du cal. L'antisepsie suffit à empêcher la suppuration.
De plus, ces opérations sont trop longues, les surfaces osseuses régularisées difficiles à contenir, et il se produit des cals irréguliers, des pseudarthroses. Enfin, les esquilles produites par les nouveaux projectiles sont très longues; souvent il faut faire des ablations de plus de dix centimètres, de quinze quelquefois. Les dégâts sont trop considérables. Aussi ces interventions sont-elles condamnables à la période primitive (Delorme).
Conseillée il y a quinze à vingt ans, à la période secondaire, la résection déterminait une sédation des accidents inflammatoires; aujourd'hui les lavages antiseptiques suffisent à faire céder la suppuration.
Il ne faut donc avoir recours à la résection que dans des cas exceptionnels : saillies prononcées, pointes osseuses qui s'enfoncent douloureusement
dans les chairs, et peuvent blessernerfs et vaisseaux. Telle que l'entendent Ollier, Chauvel et Nimier, celte opération n'est qu'une esquillotomie primitive : elle conserve tout ce qui a chance de guérir.
2. — Lésions des épiphyses et des os spongieux. Coups de feu articulaires.
Une balle frappe rarement un petit os ou une épiphyse, sans que, directement ou indirectement, leurs jointures ne soient intéressées. C'est pourquoi nous réunissons ces diverses lésions dans le même article.
Chirurgie expérimentale. — 1° Balles de plomb. — Les fractures des épiphyses, tout comme celles des diaphyses, présentent des types nombreux, bien définis ; trois conditions fondamentales, trois éléments, dont deux sont toujours connus, et dont le troisième peut être souvent déterminé approximativement, influencent les dispositifs de ces fractures : 1° le point osseux frappé; 2° la vitesse du projectile ; 3° la dispositio7i architecturale de Vos.
1. Les balles qui frappent au même point produisent des lésions d'un type similaire ou analogue. Delorme estime qu'il suffit, sur un blessé, de regarder les orifices des blessures pour pouvoir déterminer déjà avec quelque précision le type de fracture épiphysaire auquel on a affaire.
2. La vitesse de l'agent vulnérant augmente l'état comminutif, sans beaucoup modifier l'étendue des dégâts.
3. La disposition architecturale des os contribue à limiter les lésions ou, au contraire, à les étendre. « C'est elle, surtout, qui imprime à ces fractures la direction toute particulière de leurs traits fissuriques, au même titre que la disposition plus ou moins
régulière des fibres d'un morceau de bois dirige l'action du coin qui le fend (I). »
Les fractures de Vèpiphyse, même par des balles qui frappent en plein, sont représentées par des esquilles plus ou moins nombreuses et plus ou moins subdivisées, suivant la vitesse du projectile, sans s'étendre beaucoup au delà de ses limites, au delà de l'emplacement du cartilage de conjugaison. Par épiphyse, Delorme veut qu'on entende, non pas le tissu épiphysaire de toute une extrémité articulaire , mais toute la portion de ce tissu sous-jacente au cartilage d'accroissement. Au contraire, une balle qui atteint la ligne diaphyso-èpiphysaire, ou le tissu situé au-dessus du cartilage d'accroissement, produit des lésions multiples : a, une fracture qui se prolonge sur la diaphyse en présentant les caractères et en particulier l'étendue des fractures diaphysaires;. 6, enfin, suivant la force dont ce projectile est animé et la soudure plus ou moins grande de la portion épiphysaire, il détache Vépipkyse ou. la réduit en fragments. En un mot, on a les caractères réunis des fractures diaphysaires et épiphysaires.
Delorme fait expressément remarquer, à ce sujet, — et cette remarque n'avait pas été faite avant lui, — que les limites du tissu épiphysaire pour un certain nombre de jointures, sont loin de correspondre aux limites des insertions ligamenteuses ou synoviales; par conséquent, dans la majorité des cas, les fractures dites articulaires, sont des fractures épiphyso-diaphysaires, c'est-à-dire étendues, dangereuses si Von s'adresse à la conservation, et qui exposent à de singuliers mécomptes si Von résèque.
Quant aux os courts, ils se laissent perforer, sil~
(1) Delorme, De la valeur des résections traumatiques au point d? vue des résultats cliniques et fonctionnels. (Arch. deméd. milit., 1886.)
tonner, échancrer, comme avec le plomb ; les sillons et perforations sont plus ou moins nets et compliqués d'éclatement de Los.
2° Ralles cuirassées. — Avec les balles à enveloppe d'acier (1886), Chauvel et Nimier ont vu les extrémités articulaires spongieuses traversées par laballe comme parun trocart : canal étroit, net, avec poussière osseuse; orifices pelits, sans écrasement des bords, presque fermés par le périoste. Les éclats limités par les fissures qui ont pu partir du canal osseux sont restés en place.
Avec la balle de 8 millim., du fusil Lebel à enveloppe •de maillechort, les lésions produites ne diffèrent pas sensiblement dans les petits os ou dans les épiphyses des grands' os. Êcornures, sillons plus ou moins profonds, perforations, ablation de parties, fissures, lésions en rapport avec la nature des tissus et la direction du projectile, se produiront. Êcornures, sillons, gouttières (os spongieux et courts), perforations (extrémités articulaires volumineuses).
La balle semble agir par broiement, pression directe, et par éclatement, pression latérale ou excentrique. Orifice de sortie, toujours plus grand que celui d'entrée (10, 15, 20 mm.), moins régulier; il est creusé aux dépens de la face externe et du tissu spongieux en un cône à base périphérique, et de ses bords taillés en biseau partent de multiples fissures divergentes. Trajet assez régulier, avec poussière osseuse dedans, laquelle tapisse l'orifice de sortie.
Quand la balle pénètre dans la jointure, en perforant le cartilage de revêtement, parfois ce dernier, au lieu d'une ouverture béante, présente une simple fente, qui s'est refermée à demi après le passage du projectile.
Comme pression latérale, écartement des parois du canal creusé par la balle; fissures divergentes, les
unes vers la tète articulaire, les autres vers la diaphyse. Ces fissures sonl, les unes parallèles à l'axe du col épiphysaire, les autres concenlriques, circulaires suivant le col anatomique.
Fréquence. — La proportion moyenne des lésions articulaires varie de 6 à 12 p. 100 (Fischer); les membres supérieurs comptent pour un peu plus de la moitié. — Épaule, genou, cuisse; puis, main, pied, enfin hanche (très rares).
Les balles de fusil les onl occasionnées 51, 99 fois sur 100 (I8i8); 97 fois sur 100 (1864) ; 89 fois sur 10O (1860); 94,5 fois sur 100 (armées allemandes, Gùrlt) (1).
Variétés ; formes cliniques. — A. Coups de feu des épiphyses sans ouverture d'une articulation. — 1° Contusions épiphysaires. — Causes: balles à faible vitesse.
Ëpanchementsanguinsous-périostique limité, peau ecchymotique, désorganisée. La couche compacte, très mince, est légèrement déprimée, enfoncée dans le tissu spongieux, dont les mailles sont infiltrées de sang dans une étendue variable. Lésion rare avec les balles actuelles.
Guérison par résorption du sang épanché et ostéitecondensante ou par suppuration avec eschare, périostite et ostéite superficielle, élimination des parties mortifiées par le choc.
2° Sillons épiphysaires. — De toutes les formes et de toutes les profondeurs. Fond net, tapissé par un peu de poussière osseuse; bords écartés, parties molles creusées ou trouées par la balle.
3° Pénétrations épiphysaires. — Fréquence relativede ces trajets en cul-de-sac. Trajet de la balle étroit à l'origine, légèrement augmenté dans la profondeur. La balle est solidement fixée dans le tissu osseux, rayée, déformée, plus ou moins aplatie, et peut
(i) Cité par Chauvel et Nimier, loc. cit.
faire saillie au dehors ou être perdue au dedans.
Infillration sanguine du tissu spongieux tassé, écrasé autour du canal; nombreuses et courtes fissures sur ses parois.
Avec les balles à manteau de 8 millimètres, l'ébranlement sera probablement léger, et les lésions limitées.
4° Perforations épiphysaires. — Les nouveaux projectiles à chemise résistante favorisent la fréquence de ces lésions, rares jusqu'en 1860, fréquentes en Amérique et en 1870-71 (balles cylindro-ogivales); leur trou est parfois net, parfois déprimé, avec des fissures divergentes rayonnées qui en partent. Orifice plus petit que le diamètre du projectile; canal légèrement élargi dans l'os, régulier; fines poussières osseuses, rarement esquilles. Orifice de sortie plus large. La lame compacte, largement déchirée, est repoussée en dehors, et les éclats forment autour de l'ouverture une sorte de couronne dont la base adhère encore au corps de l'os. — Fissures plus ou moins nombreuses partant du trajet intra-osseux, atteignant, les unes, les surfaces articulaires et pénétrant dans la synoviale, les autres, remontant vers la diaphyse et s'étendant au loin. S'il n'y a ni arthrite suppurée, ni phlegmons étendus, ni septico-pyohémie, les parois du trajet bourgeonnent après élimination de quelques parcelles osseuses. — Le canal des parties molles étant étroit, vu la vitesse peu considérable du projectile, la cicatrisation est facile.
5° Il arrive quelquefois que des éminences osseuses, des apophyses articulaires sont abrasées, sans fissures pénétrantes. Les tissus fibreux, d'habitude, lea maintiennent enplace, et la consolidation se fait assez facilement. (Chauvel et Nimier.)
B. Coups de feu des épiphyses avec ouverture de V articulation [plaies pénétrantes articulaires). — Assez peu fréquentes en campagne : Grimée, 1 p. 100 (Chenu);
•2,8 p. 100 (Mathew) ; en 1870-71, 6,09 p. 100 (Engel); 6,01 (Steinberg). Toutes les articulations ne sont pas également exposées aux pénétrations de projectiles. Dans Tordre décroissant : l'épaule, 20,9 blessures articulaires p. 100; le genou, 18, ol p. 100; le coude, 10,2; la main, 8,7 ; le pied, 9,3; la hanche, 3, 2 p. 1000 (Scheven, statistiques réunies de Chenu, Demme, Loffler, Biefel, Stromeyer, et les statistiques de 1870-1871).
1° Plaies limitées à la synoviale. — Les armes piquantes, tranchantes, mais le plus souvent les armes à feu produisent ces lésions. Elles se révèlent par :
La douleur, ["impotence fonctionnelle, signes d'une valeur toute relative; Y issue de synovie, qui serait un bon signe; mais ce liquide ne sort que très difficilement, en raison de l'étroitesse de la plaie capsulaire ; de plus, il peut être simplement fourni par les gaines tendineuses; le gonflement de l'articulation, qui manque le plus souvent; le gonflement immédiat ne se produit que s'il y a déchirure d'une grosse artère.
Le rapport des plaies extérieures avec V articulation est le seul signe véritable.
Le pronostic de ces lésions, même limitées à la synoviale, était autrefois très grave ; avec l'antisepsie actuelle, ce ne sont plus que des blessures simples.
Traitement. — Immobilisation, après pansement antiseptique.
2° Plaies avec lésions osseuses. — Lorsque les balles atteignent les os, on peut constater :
Des érosions, contusions, et attritions du cartilage, quand la balle ne fait que frôler l'os ; si elle frappe directement, on a des contusions des os; les extrémités articulaires présentent un enfoncement de la table externe, mais les fragments sont adhérents ; des perforations en gouttière et des perforations complètes, à canal très régulier (projectile animé de vitesse variable).
L'orifice d'entrée est petit, plus petit qu'avec la balle de vitesse faible, plus grand si la vitesse est moyenne ou très rapide; le trajet est conique, Y orifice de sortie plus ou moins grand avec esquilles libres ou adhérentes. — Poussière osseuse épiphysaire.
On a, enfin, des perforations avec fissures. — Outre la perforation, le projectile peut déterminer des fissures, dans les vitesses rapides, limitées à l'épiphyse, ou étendues à la diaphyse.
Ces fissures sont fonction : 1° du point frappé -r 2° de la disposition architecturale des fibres osseuses (Delorme).
Otis avait remarqué que lorsqu'une balle pénètre au-dessous du cartilage, les lésions sont limitées; au niveau, la fissure est diaphysaire et épiphysaire à la fois; elle est diaphysaire, si c'est au-dessus que le contact a eu lieu.
Les lignes de fissure sont dirigées en X pour lapartie diaphysaire ; si la fracture est épiphysaire, la fissure suit la direction des fibres osseuses.
Avec une vitesse faible, il y a peu de dégâts; avec une vitesse grande, les fissures sont très accusées.
Avec un petit diamètre du projectile, elles sont peu étendues et peu écartées; avec un grand diamètre, on a de longues et larges fissures.
Signes. — Douleur, impotence fonctionnelle, écoulement de la synovie, hémohydarthrose plus ou moins rapide, rapports des plaies extérieures avec la région occupée par les extrémités articulaires ; agrandissement de V orifice de sortie et d'entrée.
Cet agrandissement n'existe pas lorsque la partie épiphysaire, seule, est perforée. Si la lésion est au-dessus du cartilage d'accroissement, si elle est diaphysaire, on aura des fractures avec esquilles ; l'orifice de sortie est alors plus grand.
Aspect de la balle. — La balle de plomb mou pré-
sente à sa pointe des dépressions et des petites saillies (dépressions correspondant aux trabécules), des rayures.
Crépitation. — Ne doit pas être recherchée, car l'état comminulif se diagnostique, d'ailleurs, à V agrandissement considérable de Vorifice de sortie, ou à la courte distance du tir (Delorme).
En l'absence d'agrandissement, ou, s'il est nécessaire de rechercher la crépitation, Delorme recommande d'employer la méthode suivante, et rien que celle-là : pression légère au niveau de l'orifice de sortie, simple pression à la main. Le blessé signale souvent lui-même la lésion.
Pronostic. — Larrey disait n'avoir jamais vu guérir par la conservation pure et simple une lésion de la hanche et du genou; Guthrie était du même avis.
C'est dans le cas d'une plaie faite à une grande articulation par une balle ou autres projectiles lancés par la poudre à canon que Ledran, Bell, Dupuytren, M. J. Fournier regardaient la guérison comme impossible. La mort du malade était, selon eux, inévitable (L. Les travaux de Legouest, basés sur les résultats de la guerre de Grimée, concluent que les tentatives de conservation du membre offrent plus de chancesde succès queles désarticulations delahanche.
En Afrique, les chirurgiens ne constataient que des cas de mort dans les perforations du genou.
Statistique de Ci
imée (Chenu, Fischer). — Statistique
de la
guerre
de Sécession (Otis).
Plaies articulaires de la hanche. —
Mortalité.... 80
du genou
de l'épaule
du coude
du cou-de-pied
de la main
(1) Nélaton. Pathologie externe, t. I.
Coustar. — Chir. de guerre. 10
170 GENRES DE LESIONS.
En 1870-71, Sédillot semblait faire un mauvais accueil à la méthode conservatrice, lorsque, après Wissembourg et Reischoffen, il écrivait à l'Académie des sciences : « On sera peut-être disposé à traiter notre chirurgie de barbare, et l'on nous accusera de mulliplier les mutilations ; nous répondrons que c'est la véritable chirurgie conservatrice, parce qu'en sacrifiant les membres, elle sauve la vie. »
Mais, en 1871, à propos du « traitement des fractures des membres par armes à feu », lout à l'appui des idées de conservation, il écrivait : « On verra que les plaies du genou, compliquées de lésions des os, n'exigent pas toujours l'amputation de la cuisse. Les observations nombreuses et très précises dont nous avons été témoin mettent hors de doute la possibilité de la guérison, quand les grands fracas osseux n'ont pas eu lieu. L'immobilité semble la condition principale du succès (1). »
Et, comme conclusions, l'éminent chirurgien proclamait, entre autres, la doctrine de la conservation, la nécessité de créer une chirurgie qu'on pourrait appeler chirurgie de salubrité ; le précepte de ne pratiquer que les résections et amputations manifestement reconnues nécessaires, la subordination de la chirurgie opératoire à la chirurgie conservatrice et, comme conséquence, celle des amputations aux résections.
En 1872, Champenois cite 21 succès sur 30 plaies articulaires du genou. Vers la même époque, Facieu (de Gaillac), 2 cas suivis de guérison par la conservation (2). La Lancet de 1872 et 18713 publie 4 observations, 4 succès. A la fin de la guerre de 1871, Coustan relate 2 observations typiques publiées en
(1) Sédillot, Gazette médicale de Sh-asbourf/. 1871.
(2) Facieu (de Gaillac), Mémoires de la Société de chirurgie, 3e série, t. I, p. 32.
BLESSURES DES OS (ÉPIPBYSES). i 7 1
1871 (1), et reproduites dans un autre travail, en 1870 a .
Bientôt, 3 observations de Desormeaux, 1 de Tillaux, 8 de Cuignet, avec statistique de 2o0 cas, parmi lesquels beaucoup de guérisons sans complications graves. Puis, la statistique de Langenbeck sur les blessures de la hanche par coup de feu (guerre 1870-71 / . A la Société de chirurgie (1870, 1871), Boinet, Trélat, Tarnier, Desprès, Dolbeau, Lefort, Blot citèrent des guérisons sans opérations des plaies articulaires du genou. Avec Legouest, Marjolin, Larrey, ils déclarèrent qu'ils étaient disposés à croire à la curabilité des plaies de l'articulation du genou, malgré la gravité incontestable de cette lésion.
Pendant la guerre russo-turque (1877-78), Bergmann, sur 15 cas de plaies articulaires, a 14 succès (dont 2 après amputation), 2 morts. Rayer, avec la méthode de Lister, n'a que 4 morts sur 18 cas.
La mortalité s'élève, si l'antisepsie est faite plus ou moins longtemps après l'accident.
Traitement. — Plaies par petits projectiles et sans grands dégâts osseux. — Lesballes de faible calibre et de médiocre puissance pénétrante lancées par le revolver se prêtent à la conservation antiseptique.. Le projectile, le plus souvent, ne peut pas faire son trou de sortie. Il ne faudra pas fourrager dans l'article à coups de stylet (Forgue et Reclus) (3).
Si c'est nécessaire, on flambera, on désinfectera l'article par des irrigations et l'on drainera. Volkmann, Luddeke ont vu rapidement guérir des plaies pénétrantes du genou après abandon du projectile, sans recherche.
(i Coustan. Compte rendu du service de l'ambulance de la m pendant le siège de Paris {Areh. de méd. navale, 1871).
(2) Coustan, ioc. cit.
(3) Forg-ue et Reclus, Traité de thérapeutique chirurgicale, 2e éd.
Coups de feu par balles. — Plaies pénétrantes simples. — Souvent les dégâts sont ici très simples; Simon (1), en 1870-71, a guéri en 3 ou 4 semaines 25 coups de feu du genou. Toutefois, il a démontré expérimentalement que dans l'attitude où se tient le cavalier, dans l'angle de flexion où se met la jambe du fantassin en marche, c'est-à-dire dans une position angulaire à 170° environ, le genou peut être traversé sans lésion osseuse, de part en part, d'avant en arrière, par une halle.
Heintzel a eu 88 cas des plaies capsulaires semblables du genou, avec 13 morts seulement (2).
11 arrive encore qu'un projectile doué d'une grande vitesse érafle seulement une tête articulaire, l'écorne, la balafre d'un sillon, la taraude d'un canal étroit, et détache un bloc spongieux. La même thérapeutique antiseptique et conservatrice est ici applicable (Forgue et Reclus).
Cependant, on constate que, la plupart du temps, les désordres sont plus graves.
Diagnostic. — Le diagnostic de ces dégâts osseux sera facile pour les articulations superficielles. Mais si de fortes couches musculaires la dérobent aux investigations, il faut chercher dans le triangle isocèle de Langenbeck; sa base coupe le grand trochanter et les deux côtés convergent vers l'épine iliaque antéro-supérieure. Toute plaie de la hanche est articulaire, pénétrante, qui a son ouverture d'entrée dans ce triangle isocèle.
A cette aire triangulaire inexactement construite, Forgue préfère le quadrilatère deDelorme. Toute plaie profonde située dans l'aire de ce quadrilatère peut être considérée comme une plaie pénétrante arti-
(i) Simon, Deutsche Klinik, 1872.
(2) Heintzel, Deutsche militaràrtzliche Zeitschrift, 1875, p. 305.
culaire; occupe-t-elle la moitié supérieure, elle intéresse probablement la tête ou l'union de la tête et du col; toute balle qui pénètre au-dessous et en ■dehors de la ligne bi-trochantérienne détermine une lésion épiphyso-diaphysaire.
Traitement. — Immobilisation provisoire du champ de bataille à l'ambulance, puis de l'ambulance à l'hôpital de campagne. Extraction des esquilles. — Pansements.
Là, l'immobilisation sera rapide et simple : appareil ouaté, plâtré ou contentif laissant à découvert les plaies, surtout si la fracture est comminutive.
L'ablation des esquilles doit se faire dans les fractures épiphysaires avec crépitation, comme dans les fractures diaphyso-épiphvsaires. Cette extraction se fera par les incisions de l'arlhrotomie.
Conservation. — La conservation sera la règle dans les formations de Pavant. — Aseptisation, simplification, occlusion antiseptique rigoureuse, évacuation en position correcte des blessés bien immobilisés.
La conservation absolue portée aussi loin que les lésioîis le permettent, doit être, en matière de plaies articulaires, érigée en principe, du moins en chirurgie de guerre, et clans les ambulances improvisées.
Dans le calme des hôpitaux civils, avec des conditions d'antisepsie scrupuleuse, de temps suffisant, d'outillage parfait, la résection primitive et souspériostée des tètes articulaires esquilleuses est recommandable.
Dans les hôpitaux de 2e ligne et dans les établissements sédentaires de secours, c'est une opération qui se fera « à tète et à mains reposées » (Forgue et Reclus).
La conservation à la période préantiseptique. — Legouest et Sédillot détournaient les chirurgiens de toute résection, après l'expérience de la guerre de Sécession, de la campagne de 1870-71.
174 GENRES DE LESIONS.
Le tableau suivant donnera une idée des progrèsaccomplis avec la période antiseptique : </° Coups de feu des grandes articulations (1).
Nombre Modes de traitement. de cas. Morts. Mortalité.
Traitement antiseptique primitiT. . . 46 6 13 p. 100
— secondaire 78 48 (29 par septico-
pyoliémie). 61,5 — Conservation sans antisepsie 02 48 77,4 —
2° Coups de feu du genou (conservation).
Antisepsie primitive 18 3 16,6 —
— secondaire 40 34 85,5 —
Pas d'antisepsie 23 22 Os, 2 —
De la campagne serbo-bulgare, Maydl a tiré, par comparaison, la statistique ci-dessous :
Articulations. Mortalité fies anciennes guerres. Mortalité de lœ
guerre serbo-bulgare.
(Épaule 26 p. 100 l p. 1 00 (tétanos)
\ Coude 20 — 0
Membre supérieur. / Carpe et méta-
! carpe 3 — 0,6 —
l Doigts 13,3— 4,1 —(tétanos).
/Hanche 85 — 50 —
Membre inférieur. ) Genou 26 — 0 —
(Pied 15 — 4,3 —
Maydl (Belgrade), Grimm et Gluck (Sofia), Schmitt et Mosetig Moorhof, Bum, Fraenkel, ont obtenu les plus beaux succès par la conservation et les pansements antiseptiques. EL cependant, il y avait alors pénurie de matériel, absence d'antisepsie primaire, état déjà septique des plaies traitées.
Résections. — Avec l'antisepsie, les limites de l'intervention sont reculées, mais seulement jusqu'à un
(1) Forgue et Reclus, p. 6 ;2.
certain point; il faut savoir que des fragments esquilleuz épiphysaires, encore engrenés, paraissent pendant quelque temps se greffer; mais, peu à peu>. ils développent un travail d'ostéite rebelle, avec des douleurs intermittentes et des abcès à répétition interminables.
L'antisepsie, en même temps qu'elle a étendu le cbamp de Ja thérapeutique conservatrice, a aussi amélioré les résultats de la résection et diminué ses dangers. « Et puis, n'est-ce point le meilleur procédé de simplification d'une fracture articulaire que ce retranchement des saillies osseuses? Cela est vrai, surtout, pour les jointures serrées, dont la résection constitue le plus efficace débridement et le plus complet moyen de désinfection.
« Les résections traumatiques méritent donc d'être conservées dans la chirurgie des guerres à venir, mais à deux conditions : elles seront : 1° économiques, 2° retardées (1). »
Amputation. — Quant à l'amputation, elle sera, pour les mêmes chirurgiens, trop souvent encore, au membre inférieur surtout, le sacrifice obligé dans les fractures articulaires de guerre. On ne conservera pas, pour Ja plus grande souffrance du blessé, les gros fracas de jointures par des projectiles massifs.
La destruction étendue des parties molles, la blessure des gros nerfs et du tronc artériel principal du membre, peuvent devenir des indications d'amputation.
La plus commune indication de l'amputation sera tirée de l'étendue des fractures épiphvso-diaphysaires, à traits fissuriques lointains et à grands éclats esquilleux mobiles ou complètement libres.
(i) Forgue et Reclus. Thérapeutique chirurgicale, -Ie éd.
Chirurgie expérimentale. — Sous la pression •d'un projeclile, qu'il agisse sur la face convexe ou sur la face concave, les os crâniens tendent à redresser dans le premier cas, à augmenter dans le second leur courbure naturelle. — La disjonction des fibres commence toujours du côté opposé au choc (Teevan).
Lorsque la balle frappe l'os perpendiculairement, elle fait un trou d'entrée d'un D. égal au sien et régulièrement arrondi. Le trajet s'élargit rapidement dans l'os, et forme un cône dont la base, à l'ouverture de sortie, est deux ou trois fois plus grande que l'entrée, et taillée aux dépens de la lame compacte de ce côté.
Lorsque la balle, après avoir frappé de dehors en dedans, traverse le crâne pour en ressortir, en le frappant cette fois de dedans en dehors, les mêmes effets s'observent.
Douées d'élasticité, les parois du crâne après avoir été déformées, peuvent revenir à leur forme première (Félizet, Bruns, Bergmann, M. Perrin). Chauvel et Nimier ont observé le même fait avec les fractures. Avec la balle cuirassée du fusil modèle 1886, ils ont trouvé l'orifice d'entrée assez net, réduit de 7 millimètres à 7 mm. o de D. par l'élasticité du tissu osseux. La balle qui l'avait fait n'y pouvait plus passer.
Les fissures offrent dans leur ensemble la forme d'un cône de soulèvement, limité à la périphérie par une fissure circulaire concentrique, à laquelle viennent aboutir des fentes radiées, plus ou moins nombreuses.
Si l'on tire à courte distance sur des crânes remplis par la masse encéphalique, il y a un véritable éclatement de la boîte osseuse avec projection à dislance de fragments osseux et de matière cérébrale.
«Les uns ont voulu y voir l'effet de la pression hydraulique (Buscb, Kocher, Ileppner), d'autres y ont •contredit ^Beck, Legouest, etc.). Chauve], avec des balles à enveloppe d'acier, non déformables, tirées à pleine charge et à 10 mètres, a obtenu les mêmes éclatements qu'avec le plomb mou.
Avec les balles cuirassées Lebel, à partir de 200 mètres et aux distances plus grandes, le contenu du crâne n'a jamais fait hernie au dehors. Il semble donc que la zone d'action dite explosive soit moins étendue pour les nouveaux projectiles Chauvel et Nimier).
Aux très grandes vitesses, sur les os plats et minces, trous de la grandeur de la balle, avec fissures multiples ; mais, d'habitude, les perforations sont énormes, et les fissures, très étendues, limitent des -esquilles minces et longues. Si l'os plat présente une couche épaisse de tissu spongieux, les lésions sont comme aux épiphyses : écornures, sillons en gouttières, perforations à canal sensiblement régulier, à ouverture de sortie plus grande que l'entrée, à fissures radiées, etc.
Hervé a remarqué, pendant la guerre du Chili, que les lésions des os courts et plats étaient beaucoup moins sérieuses avec le Mannlicher qu'avec les autres fusils.
La formation d'esquilles et de fragments lamelleux est presque nulle, et la guérison survient rapidement (1).
Régulièrement, dans le crâne, les désordres sont d'autant plus prononcés que le point frappé est plus résistant (bosses frontales et pariétales, apophyses mastoides, rocher). Le rocher compact éclate, quelle
(1) Hervé, Le service de santé pendant la guerre ciuile du Chili [Arch. de méd. milit., 1893).
que soit la distance du coup de feu (Habart)(l).
Fréquence. — Très variable. Steinberg (1870, baraques de Berlin) : coups de feu du maxillaire supérieur y 67, donnant : contusions 43 p. 100, fractures 57 p. 100. Coups de feu du maxillaire inférieur, 91, donnant: contusions 27,4 p. 100, fractures 72,6 p. 100. Coups de feu de V omoplate : contusions 34,6 p. 100, fractures 6o,4p. 100.
Guerre du Schleswig (1864) : Contusions des os du crâne : 23,2 p. 100; fractures d'une seule table : 34,8 ; fractures avec enfoncement: 41,8.
Variétés, formes cliniques. — A. Contusions osseuses. — Infiltration sanguine entre l'os et le périoste, dans le diploé, à la face profonde de l'os, quand la violence est très grande.
Contusion ou trajet borgne des parties molles. Sillon, gouttière, séton creusé dans les chairs, si le projectile agit tangentiellement.
Si la guérison sous-crustacée n'est pas rapidement obtenue, la plaie s'enflamme, elle suppure, et le foyer sanguin sous-périostique participe à cette suppuration, qui peut étendre au loin la dénudation de l'os et sa mortification (2).
En Amérique, sur 328 dénudations d'os du crâne après contusion, on constata comme lésion consécutive, 37 fois des nécroses étendues, quelques abcès entre l'os et la dure-mère; mais des troubles persistants, malheureusement aussi graves que communs, démontrent, d'après Chauvel et Nimier, que les effets du choc ne se localisent pas à la paroi osseuse, et s'étendent jusqu'au cerveau et à ses enveloppes. L>. Fractures directes ou indirectes.
(1) Habart, Caractères principaux des blessures produites par les projectiles de 8 millimètres à manteau d'acier (Anal, par Nimier», Arck. de méd.milit., 1892).
(2) Coustan, Arch. de méd. navale, 1871, obs. VIII.
1° Fractures directes. — Elles sont représentées tantôt par des lésions isolées cVune des tables (os épais, comme l'occipital, le sacrum; projectile tangenliel) ; tantôt par Jes dépressions, des enfoncements simples (projectile de volume considérable et de vitesse faible). Tissus mous contus ou divisés du côté du choc, périoste décollé ou déchiré, os abrité ou dénudé dans une petite étendue. A la face profonde, périoste aussi déchiré ou décollé par les fragments de la lame compacte ; les parties molles, les viscères sous-jacents peuvent être dilacérés par l'extrémité saillante de ces esquilles. — Si une intervention n'est pas nécessaire, la consolidation maintient le déplacement primitif, les parties s'habituent à la compression qu'elles subissent.
Les fractures directes sont encore représentées par : le diastasis des sutures, des sillons, des gouttières. — Pertes de substance allongées, profondes jusqu'à 4 ou 5 millimètres, à bords nets, à fond arrondi, de la largeur du projectile environ. Elles sont produites par l'action tangentielle des balles.
S'il n'y a pas suppuration, la réparation se fait sans accidents.
La suppuration de la plaie expose à l'ostéite, à la nécrose superficielle et profonde, aux abcès sous-périostiques, à l'intoxication septique.
On observe encore des pénétrations (os plats d'une grande épaisseur et à diploé abondant, os iliaque, sacrum, apophyses mastoïdes).
Très rares avec les balles cylindro-ogivales, en raison de leur vitesse et de leur longueur, qui empêche l'enclavement complet; très rares aussi avec les projectiles cuirassés. Solide dans sa loge, la balle est d'une extraction parfois très difficile. Du côté de la table interne, à moins qu'elle ne soit séparée de l'externe par un espace libre (sinus frontaux,
maxillaires, etc.), fissures, dépression, enfoncement, esquilles.
Guérison rapide, réunion de la plaie extérieureaprès l'extraction du projectile. S'il y a suppuration prolongée, on exfoliera les couches osseuses broyées, et l'ostéite suppurante sera menaçante, avec tous sesdangers.
Les perforations seront la règle avec les projectilescuirassés, Ghauvel et Nimier l'ont constaté dans leurs recherches.
Os minces, fragiles, de tissu compact presque en entier (omoplate, os iliaque) : trous ronds, du diamètre de la balle, à l'emporte-pièce, avec très petitesfissures radiées. Plus souvent, perforation peu régulière et bien plus grande que le calibre du projectile, d'où partent de longues fissures multiples, s'étendanl jusqu'aux bords de l'os, jusqu'aux apophyses qu'elles détachent. Absence du canal osseux, vu la minceur de l'os.
Si l'os est plus épais, à diploé, ouverture d'entrée arrondie, régulière, à bords coupés à pic, du diamètre de la balle, parfois plus petite ; un trajet se forme, qui va s'agrandissant, jusqu'à une ouverture de sortie énorme, constituée par de grandes esquilles triangulaires, écartées à leur sommet, adhérentes ou détachées à la base. Ces esquilles déchirent le périosteinterne et les parties molles sous-jacentes ; elles s'y perdent parfois très loin. Fissures radiées, souvent étendues, peu nombreuses, partant des bords du trajet.
Dans les coups de feu à courte distance du crâne, du sacrum, des os iliaques, fracas énormes ; dispersion d'esquilles multiples, broiement, projection au dehors des parties molles. Cette action explosive se remarque surtout dans les suicides. « Elle sera plus restreinte, pluslimitéeavecles projectiles cuirassés.» (Chauvel et Psimier.)
Pertes de substance. — Dans les os plats, détachement plus fréquent départies plus ou moins grosses épines, apophyses, etc. Elles s'en séparent complètement ou restent adhérentes.
Symptômes. — 1° Fractures directes. — Fournis par la vue, le toucher, en cas de lésions exposées et de déplacements anormaux. Sinon, diagnostic difficile.
En cas de lésions isolées delà table interne, troubles fonctionnels des organes atteints. S'il y a fissures ou fêlures, la percussion ne suffit pas. La commotion, souvent légère, l'élévation locale de la température, l'œdème local manquent parfois, ou peuvent exister sans fracture. — La vue permettra de voir sourdre le sang delà fissure préalablement essuyée, le doigt fera toucher les dépressions, les arêtes, les larges fissures.
2° Fractures indirectes. — Rappelant les cas discutés d'Amb. Paré, Cooper, Legouest, Macleod, les observations de Lincoln, Lawson, Bergmann à Plewna (6 crânes ainsi fracturés), Chauvel et Mmier n'admettent pas, contrairement aux assertions de Rûcker-Wahl, de Busch, que la pression hydraulique, développée par l'entrée du projectile dans la boîte crânienne, soit la cause de ces fissures à distance, et détermine leur siège dans l'étage antérieur, partie la plus fragile de la base.
Ils pensent, avec Longmore, qu'il y a simplemen transmission des vibrations imprimées à l'os frappé par le projectile ; 4 faits de Bergmann sur 6, où les fêlures se sont produites à la suite de sillons, gouttières, sans perforation des os, ni ouverture de la cavité crânienne, semblent appuyer leur interprétation.
Évolution des fractures des os plais. — Comme celles des os longs. Lorsqu'il y a lésion sous-cutanée, fragments unis à l'os ou au périoste, parties molles peu Coustan. — Chir. de guerre. 11
182 GENRES DE LESIONS.
contuses, la soudure se fait sans suppuration. — Même terminaison, parfois, en cas de fracture exposée.
A la face profonde de l'os, sous la partie frappée de la lame externe, parfois exostoses limitées qui provoqueront, plus tard, de sérieux accidents. Mais dans ces cas, les fissures et fêlures se ferment d'ordinaire par un cal osseux mince, poreux si elles sont étroites. Si elles sont larges, elles ne sont comblées que par du tissu fibreux.
Quand il y a suppuration, elle ne se propage pas au périoste interne par les fissures, et, dans un certain nombre de cas, les accidents sont modérés. Ailleurs, le pus arrivant jusqu'à la face profonde de l'os peut amener des abcès, des nécroses, tous les phénomènes de l'ostéite suppurative (1).
Parfois, à la suite de projection dans les tissus mous .de fragments d'os détachés, et incapables de vivre, — mortification, suppurations persistantes,, élimination d'esquilles; fusées de pus à travers les muscles, stagnation à la face profonde de l'os; septicémies aiguës, pyémies, et leurs conséquences.
D'autre part, lésions des viscères que protègent les grands os plats, des vaisseaux et nerfs que contient leur cavité. — D'où, aggravation du pronostic.
Traitement. — Mêmes principes que pour les fractures des os longs par coup de feu.
