CHAPITRE IV

ARTICLE Ier. — BLESSURES DE LA TÊTE.

En 1 870, on releva 2 953 blessures du crâne et 2 877 de la face. Léthalité : G plaies crâniennes pour 1 de la face (826 et 147). Au Tonkin, proportion de 7 à 1. Les blessures par arme blanche et gros projectiles prédominent au crâne.

Statistique. — Crimée, 2711 cas, Italie, 779; Sécession, 5050; en 1870, 3 617 (Alhmands); Tonkin, 87. A. Téguments et os du crane. — On y remarque

(1) Coustan, loc. cit.

des contusions, des plaies contuses, des fractures.

1. Contusion. — Cause : projectile à la fin de sa course. Si elle n'intéresse que le cuir chevelu, raser et désinfecter la région, compression douce et égale pourfavoriser la résorption du sang infiltré ou épanché- S'il y a lieu, inciser et désinfecter la cavité : drain, pansement occlusif et compressif. S'il y a suppuration du foyer, incision, hémostase, désinfection, pansements antiseptiques humides.

Si la contusion intéresse aussi le squelette, la cause est alors : le frôlement d'un projectile à grande vitesse, le choc d'un corps dont l'effet ne peut aller jusqu'à la fracture. Quelquefois, ostéite aiguë consécutive, plus souvent chronique.

L'csléo-périostite suppurative, suivie de nécrose et de complications du côté des téguments ou du cerveau, n'est pas rare. Dans les cas graves, l'infection purulente causée par la phlébite des veines du diploé emporte le blessé, ou la lésion gagne du côté du cerveau, et, après une période de convulsions et de délire, la mort survient dans le coma. — Trépanation, antisepsie, extraction secondaire des séquestres..

Le pronostic de ces contusions, bénin lorsque les parties molles seules sont atteintes, acquiert une certaine gravité dès que les os ont été touchés, et les cent jours que réclamait Paré avant d'affirmer la guérison ri ont rien d'excessif (Chauvel et Ximier). Le danger varie avec la minceur de l'enveloppe osseuse.

2. Plaies contuses. — Piqûres peu profondes (sabre ou baïonnette) ; quelquefois l'arme, obliquement dirigée, glisse sous les téguments; alors plaie plus profonde. Parfois encore, boîte osseuse entamée ou perforée de part en part. Sur la table externe, trou net représentant la forme de l'arme qui Ta pro-

duite, table interne enfoncée plus ou moins largement, divisée en esquilles déprimées vers l'intérieur du crâne. — Extraction du corps étranger, désinfection superficielle et profonde de la plaie, pansement antiseplique occlusif et compressif.

Pronostic. — Réservé, en raison de la difficulté de reconnaître les désordres cérébraux concomitants.

Statistique. — Guerre de la Sécession, mortalité de 30 p. 100. En 1870 (Allemands), 32 lésions du squelelte furent 11 fois mortelles (34 p. 100). Le plus souvent, mort par méningite.

Quand le crâne est atteint par un sabre, il y a coupure ou déchirure. De même, si c'est un éclat d'obus projeté parallèlement à la surface crânienne. Ces plaies saignent beaucoup. Les artères occipitales, temporales, sus-orbitaires peuvent être lésées ; — ligature rapide. Contre l'hémorragie en nappe, suture de la plaie, compression avec tamponnement. Parfois ligature de la carotide pour des hémorragies de la temporale et de l'occipitale. Désinfection, suture, drainage, compression.

Il peutyavoircoupure de la boîte crânienne (sabre); de chaque extrémité de la plaie osseuse part une fissure tantôt rectiligne, tantôt courbe, parfois circulaire et gagnant la base du crâne.

Traitement. — Même si le cerveau est touché,,, désinfecter, réunir ; réappliquer les fragments détachés, mais tenant encore aux parties molles. — Antisepsie intense.

Ces plaies osseuses, en raison du faible pouvoir ostéogéniqiie des os du crâne, ne se réparent en partie que par du tissu fibreux, et la cicatrice provoque parfois des accidents cérébraux dont nous parlerons plus loin.

3. Coups de feu. — Statistique. — Guerre de la Sécession 7 739 ; mort : 172 fois (2,1 p. 100). En 1870-71,,

Coustan. — Ghir. de guerre. 13

1816 blessures; mort : 10 fois (0,54 p. 100).

Causes de la mort : érysipèle, méningite, encéphalite par propagation, gangrène, hémorragies secondaires, pyohémie. /

Il faut qu'un projectile arrivant normalement à la surface soit animé d'une bien faible vitesse pour qu'il n'y ait que contusion du crâne et du cerveau. Au niveau du point frappé, l'os est blanc et le périoste détruit; la table interne peut avoir des iésions.

Les anciens chirurgiens les redoutaient fort, en raison de la suppuration plus ou moins persistante et profonde (abcès dure-mériens) ; ils appliquaient régulièrement une couronne de trépan. Avec l'antisepsie, la suppuration n'est pas à craindre, et la trépanation ne se fait qu'après symptômes méningitiques.

a. Félw*es de la table externe. — Très rares (Olis, Delorme), carie crâne ne se fracture que lorsqu'il est arrivé aux limites de sa dépressibilité.

b. Fêlures de la table interne. — Après dépression du crâne, la table vitrée interne se déprime; — fêlure plus ou moins oblique, linéaire, en X ou en T, avec ou sans écartement des fragments. La fêlure s'accompagne d'un décollement léger de la dure-mère.

c. Fêlures et fissures des deux tables. — Obliques, longitudinales, en T, en étoile ; celles de la table profonde sont plus accusées. Lorsque la fêlure de la table externe est grande, il y a plus que fêlure de la table interne, — il y a fracture. Le bruit de pot fêlé permet d'établir le diagnostic.

Sédillot a imaginé de faire une trépanation de la table externe, de ruginerle diploé ; si la table interne est intacte, le diagnosticest assuré; si elle est atteinte, on continue la trépanation.

Si les fragments sont pointus, ils irritent les mé-

ninces, d'où spasmes du côté de la lésion, contractures prédominantes du même côté, douleurs. — Faire la trépanation.

Les fêlures et fissures des deux tables se reconnaissent aux mêmes signes. Le diagnostic est incertain, si l'os n'est pas découvert. Lorsqu'une balle contusionne obliquement ou linéairement le crâne, on a des fêlures plus ou moins obliques (Félizet, Delorme).

d. Sillons, gouttières, érosions. — Rares avec les projectiles mous d'autrefois; aujourd'hui, fréquents avec les projectiles durs; le sillon a la largeur de la balle. Celte lésion paraît aussi nette que possible, mais à l'autopsie, on trouve une fracture de la table interne. Il est facile de poser le diagnostic; on peut faire l'application d'une couronne de trépan sur le trajet de la gouttière.

e. Perforation. — C'est la plus grave des lésions crâniennes.

Orifice d'entrée régulièrement circulaire, de dimensions inférieures à celles de la balle, ovalaire si la balle pénètre obliquement. Du côté du diploé, perte de substance en biseau, en entonnoir. La table interne est perforée plus ou moins circulairement, la dure-mère est décollée, et il s'est produit un épanchement sanguin.

Le projectile continuant son trajet, s'arrête dans l'encéphale, ou va s'aplatir contre la paroi opposée, y reste, ou, le plus souvent, se dévie suivant un sens, toujours inconnu. Quelquefois il fait une fracture, une fissure, une contusion de la table interne, y déterminant une douleur, et un soulèvement sanguin du péricràne.

f. Fractures de part en part. — A l'orifice d'entrée, mêmes caractères que ci-dessus. La deuxième paroi présente des lésions en sens inverse de la précédente.

Si la vitesse est plus élevée, on observe des fêlures et des fissures qui compliquent la lésion.

B. Encéphale. — Signes. — Le liquide céphalo-rachidien s'échappe ; la perte de substance crânienne est constatée de visu et au doigt ; il y a issue de matière cérébrale au niveau de rorifice de sortie ; d'après sa forme seule, l'orifice d'entrée est facile à distinguer de l'orifice de sortie. Les accidents développés sont immédiats, secondaires, tertiaires ou ultérieurs.

Accidents primitifs. — Contusion, commotion de l'encéphale, hernie du cerveau. « Dès qu un projectile frappe le crâne, il commotionne le cerveau. »

1 . Commotion. — La commotion du cerveau présente 3 degrés. Commotion faible : élourdissements, vision d'étincelles, bruissements d'oreille, résolution des membres; ces accidents durent quelques heures. Commotion moyenne : le blessé tombe en état de résolution ; il n'y a pas de paralysie, troubles du côté des organes des sens pendant quelques jours ; respiration et circulation troublées, lentes. Paralysie des sphincters, nausées, vomissements; ces signespersistent quelques jours ou quelques semaines. Commotion forte: le blessé tombe comme une masse,, pouls petit, lent, respiration stertoreuse, coma; il succombe en quelques heures, au plus.

Gama expliquait la pathogénie de la commotion par l'ébranlement de la masse de l'encéphale; Fano démontra la présence de lésions : suffusions sanguines légères à la périphérie ; caillots plus ou moins étendus au niveau de la base, destructions portant sur le quatrième ventricule, sur le bulbe, ces dernières lésions étant incompatibles avec la vie. Au niveau du point frappé, le crâne se déprime ; le liquide céphalo-rachidien est influencé, mais ce liquide incompressible va transmettre la pression dans toute l'étendue de la masse ; cette impulsion a

pour effet d'amener des mouvements moléculaires iotercellulaires ; de plus, les vaisseaux sont distendus, coutus, déchirés.

C'est donc par le choc direct que s'explique la commotion cérébrale avec ses suffusions sanguines.

Duret a obtenu une démonstration évidente de l'excès de pression; en mettant à nu la dure-mère, il Ua vue se soulever. Il a remarqué que la commotion était variable avec les différentes régions : sur la région médiane, région bregmatique, les symptômes sont le plus accusés ; puis vient la région occipitale, puis la région frontale ; en dernier lieu, les régions temporo-pariétales.

A Uaction du liquide céphalo-rachidien s'ajoutent une lésion dynamique, une contraction des vaisseaux, «ne phase d'anémie cérébrale ; mais le vaisseau se dilate: phase de stase sanguine.

La commotion cérébrale est donc une contusion ■diffuse (Delorme).

2. Compression cérébrale. — Lorsque le crâne est frappé par un corps contondant ordinaire, une assez .grande portion crânienne est intéressée, et le cône •de dépression est très faible.

La compression peut être produite par un épanchement sanguin, soit dans les méninges, soit extradure-mérien, à la suite de fracture non ouverte; mais dans les fractures par projectile, il y a ouverture, et cette compression est rarement observée en chirurgie de guerre. Les symptômes sont ceux de la commotion cérébrale : paralysie de la sensibilité, de la motilité, troubles du côté des organes des sens, paralysie pulmonaire.

Si la compression est lente, les troubles cardio-pulmonaires prédominent. — Un des meilleurs signes •est la diminution de la sensibilité de la cornée, et la mvdriase.

3. Contusion. — La contusion cérébrale est généralement peu étendue, — à quelques millimètres autour du trajet parcouru par la balle, dans les cas de vitesse moyenne. Si la vitesse est grande, les lésions s'étendent un peu plus, mais à un centimètre au plus.

Cette contusion est déterminée par la balle et les esquilles; celles-ci sont projetées en gerbe, à des profondeurs de 2 à 3 centimètres.

Traitement. — Commotion légère. — Blessé dans la position horizontale, frictions révulsives.

Commotion moyenne. — Injections sous-cutanées d'éther, frictions, électricité (agissant sur les corps restiformes), flagellation. La saignée est souvent indiquée. Ici, deux éventualités : si le blessé vient de subir la commotion, se garder de faire la saignée, car on augmente l'anémie du bulbe; si la commotion est plus ancienne, dans le cas où le malade a du stertor, c'est-à-dire de la paralysie des vaisseaux, — elle est utile.

Commotion forte. — Traitement presque inutile : respirationartificielle, llagellation, vapeurs irritantes.

Compression. — S'il n'y a pas d'ouverture, appliquer une couronne de trépan, mais il faut être sûr qu'ily a une forte compression sanguine.

Cette compression se fera sur une ligne oblique partant d'un point situé à 2 centimètres de l'angle externe de l'orbite, allant aboutir à 16 millimètres en arrière du bregma. On a ainsi la direction de l'artère méningée moyenne.

Si la compression est liée à une fracture déprimée, si la fracture est ouverte, il faut que les phénomènes de compression soient très marqués pour qu'on aille relever les esquilles. On appliquera pour cela des couronnes de trépan en nombre suffisant.

Contusion. — Contre la contusion, il n'y a qu'à

prévenir les phénomènes deméningo-encéphalite qui sont à prévoir.

4. Corps étrangers. — Projectile souvent, esquilles presque toujours (quand la balle a traversé la tête), cheveux, débris de coiffure.

Siège des projectiles. — La présence du corps étranger fut longtemps considérée comme une complication presque sûrement mortelle. — Assertion inexacte. — Sur 332 cas, 80 fois tolérance (Hartmann). Dans les cas de tolérance, la région est spéciale : front, région fronto-pariétale. Elle varie suivant le corps vulnérant : petits projectiles, projectiles réguliers. Si la balle est tolérée, les esquilles ne le sont presque jamais.

Dans les cas de tolérance, ces corps s'entourent de tissu fibreux ou d'un kyste. En cas d'intolérance, il se produit une méningo-encéphalite localisée ou généralisée.

Les accidents peuvent être de longue durée:

Un étudiant se tire, le 22 septembre 1888, un coup de revolver Lefaucheux (8 mm.) dans la tète, tombe, ne perd pas connaissance, mais perd la vue. Al'hôpitaL, il répond bien, ne souffre pas, n'éprouve aucun phénomène anormal autre que la cécité. — L'ouverture de la plaie se trouve dans la région occipito-pariétale droite, et à 8 centimètres du conduit auditifexterne. A l'examen ophtalmoscopique, aucun renseignement.

Trépanation le 1er octobre, — aucun renseignement utile. Suites bénignes, malade en voie de guérison, quand, le 12 novembre survient une céphalalgie intense avec délire, lenteur de la parole. Même état jusqu'au 2b novembre. A ce moment, accès convulsifs, coma (3 jours) . Puis, connaissance reprise ; à 20 centimètres le malade distingue le mouvement de la main (neurorétinite double). A la fin de janvier, la

céphalalgie augmente, le coma est incessant, et le •malade meurt le 9 avril 1889, — sept mois après.

La balle avait atteint une région située en arrière et en bas de la suture de Sylvius, et comprenant une partie du pli pariétal postérieur et une partie du pli «de passage externe, région dans laquelle se trouve le pli courbe. Deux petits foyers fluctuants dans les lobes occipitaux ; balle déformée dans le petit kyste gauche. La balle frappant la région pariétale droite, avait atteint l'hémisphère droit, le sinus longitudinal, et était venue se loger dans l'hémisphère gauche (1).

Dans un cas de Demandre (coup de feu par revolver, mort), la balle avait détruit en grande partie \es lobes antérieurs du cerveau avec conservation complète, pendant dix jours, de la motilité, de la sensibilité, de l'intelligence et du langage (2). L'encéphalite fut tardive et très localisée au pourtour de la perte de substance due au coup de feu. — Absence de méningite généralisée.

Le 16 avril 1872, un soldat belge reçut dans le crâne la baguette de fer d'un vieux mousqueton de cavalerie chargé à poudre, qu'il bourrait. Le projectile pénétra au-dessus de l'angle externe de l'œil gauche, derrière l'apophyse temporale de l'os frontal, et sortit derrière la tète, au-dessous de la bosse pariétale droite ; le cerveau fut donc traversé obliquement de part en part (3). Le blessé fut renversé par le choc; son frère accourut et retira la baguette, qui était serrée étroitement entre les deux orifices de la hoîte crânienne ; sa sortie donna issue par les deux orifices à un peu de sang.

(1) Gazette méd. de Botkin, 1890, 1 et 2, p. 26 (anal, par Lelong, Arch. de méd. milit., 1891).

(2) Demandre, Observât, de coup de feu du cerveau (Arch. de méd. milit., 1884).

(3) Michel, méd. -major, Coup d'arme à feu ayant traversé le cerveau de part en part (Arch. méd. belges, L884).

BLESSURES DLT CRANE. 225

Assoupissement, demi-coma jusqu'au septième jour. \ moment, les troubles de l'innervation se dissipent peu à peu ; la sensibilité, la motilité reparaissent. L'intelligence resta longtemps affaiblie, mais six mois après, la guérison était complète, et ne se démentit pas pendant dix ans.

Doutrelepont a relaté deux cas curieux d'enkyste- •ment de balles dans le cerveau :

1° Coup de revolver dans la bouche, la balle se perd dans la tète. Guérison rapide avec paralysie du droit externe gauche et cécité gauche. Cet homme mourut quatre ans après de tuberculose pulmonaire. Ou trouva à l'autopsie la balle contre la faulx du cerveau ; elle avait traversé la lobe frontal.

2° Coup de feu à travers le Iront (revolver). Issue de substance cérébrale par la plaie d'entrée, pas d'orifice de sortie. Guérison rapide sans que le blessé ait accusé d'autres symptômes que des vomissements, de la douleur et des vertiges. Après la guérison, il n'éprouvait que des vertiges, quand il se couchaitàdroiteou soulevait des fardeaux, etunedouleur dans l'oreille aux changements de temps (1).

Conclusion. — Faut-il enlever le projectile, et dans quels cas? — On interviendra dans tous les cas où cette intervention pourra n'être pas défavorable.

En recherchant une balle logée dans une profondeur inconnue, on s'expose très souvent à ne pas la rencontrer, même quand elle est arrêtée à la partie postérieure ; de plus, l'intervention est dangereuse, •car la fausse route est très facile à faire, presque inévitable. Et puis, si l'on trouve la balle, ne faut-il pas ouvrir la pince pour la saisir, d'où nouvelle attrition ?

L'extraction ne sera faite que si le corps étranger

(1) Doutrelepont, Arch, de méd. milit., 1885. La deuxième observation est tirée de Deutsch. Zelts. f. Chir., 1883.

estsuperficiel(4cenL). Pour la recherche, on laissera marcher la sonde d'elle-même, 5 à 6 cent, au plus. On aura la précaution de faire coucher le malade sur le côté blessé pour que la balle puisse se dégager d'elle-même, descendre et se présenter à l'orifice.

Les faits heureux qui précèdent ne sauraient faire accorder aux coups de leu du crâne, en général, la même bénignité qu'aux coups de feu par armes à petit calibre et à petites vitesses. On ne possède que des chiffres de la période préantiseptique (Sécession). Sur 486 plaies pénétrantes du crâne, la statistique enregistre 68 succès seulement. Mais, dit Forgue, 18 au moins de ces guéris étaient restés des invalides : 3 étaient imbéciles, 1 mélancolique, 1 aveugle, 1 sourd, 2 torturés par des céphalées rebelles, 2 hémiplégiques, 1 atteint de convulsions ; 20 durent être pensionnés pour troubles cérébraux.

L'antisepsie n'empêchera pas que ces fractures de guerre aient contre elles leurs grands éclats fissuraires,leur schock cérébral intense, leurs projections esquilleuses. Les mêmes préceptes d'exploration prudente, d'extraction limitée aux esquilles libres, aux corps étrangers abordables, leur seront applicables, mais ne modifieront pas beaucoup leur sévère pronostic. Et comme intervention opératoire, le chirurgien de Montpellier recommande la plus grande prudence.

Les coups de feu du crâne, ajoute-l-il, par la violente commotion qui les accompagne, rentrent le plussouvent clans cette catégorie des traumatismes crâniens à symptomatologie diffuse. Que faire en pareil cas? Les fractures pénétrantes produites par les projectiles de guerre à grande vitesses'accompagnent de mortelles lésionsencéphaliques, ou d'éclats osseux étendus ; comme l'indique von Bergmann, — elles restent sur le champ de bataille ou se terminent au

poste de secours. Il s'agit ici des fractures par coups obliques ou tangentiels, sillonnant le crâne d'une gouttière intra-osseuse pénétrante, ou bien des fractures par des balles mortes, de pouvoir pénétrant amoindri, venant défoncer la voûte, mais n'ayant pas assez de force vive pour produire les éclatements irradiés des projectiles de guerre à toute vitesse ; ou bien enfin des fractures parles armes delà clientèle civile, par les revolvers de petit calibre, carabines, pistolets de salon.

Aussi recommande-t-il, comme pratique excellente dans tous les cas, la régularisation antiseptique du foyer, l'ablation des esquilles libres et accessibles, mais cela doit se faire sans délabrement. «On n'ira point fourrager avec une sonde ou un stylet dans la pulpe cérébrale à la poursuite d'un projectile; à coups de ciseaux, de gouge, au besoin avec une couronne de trépan on désenclavera simplement les fragments esquilleux engagés sous les bords de la plaie osseuse; si des corps étrangers ou des fragmenls de projectiles se présenlent à la vue ou aux pinces, on les extraira: mais on ne fera aucune recherche prolongée dans ce but. Von Bergmann rappelle à propos combien on a de peine sur une table d'autopsie à dégager un « agrégat d'esquilles (splitteragregat) » refoulé dans la substance cérébrale : c'est dire que sur le vivant, on les abandonnera fi). »

Quand une petite balle de revolver a troué, sans éclatement esquilleux, la paroi crânienne, nettoyage antiseptique des abords de la plaie, ablation par un jet antiseptique du sang et des caillots, saupoudrage iodoformique du foyer de contusion, occlusion sous la gaze iodoformée et l'ouate de l'orifice de fracture.

(I) For^ue, Essai critique et clinique sur le traitement des lésions traumatir/ues du crâne (Arch. deméd. viilit., 1889).

Les discussions à la Société de chirurgie (1889) ont montré l'accord unanime des chirurgiens à laisser de côté les dangereuses et infectantes explorations à la sonde ou au stylet, les recherches de projectiles qui ne sont plus qu'un préjugé du public ou un cliché de ta petite presse; ces fractures en trou, ces « lochbruche » (Bergmann), ne demandent que l'abstention chirurgicale et l'occlusion antiseptique.

5. Hernie du cerveau. — Deux formes : 1° issue delà masse diffluente et contuse à travers la plaie; 2° tumeur régulière, rougeàtre, taillée en champignon, élastique, pulsatile, à demi gangrenée par places, étalée et comme étranglée au niveau de son pédicule ; tumeur animée de pulsations, les unes circulatoires, les autres respiratoires, et dont laréduction possible, tout d'abord, détermine parfois des accidents convulsifs. Au bout d'un certain temps, la partie herniée -se recouvre de bourgeons charnus, devient irréductible; elle suppure ou se sphacèle, ou, si la mort n'arrive pas par méningo-encéphalite, elle s'affaisse peu à peu et disparait insensiblement (21 cas de guérison cités par Bergmann).

Cet accident n'est pas rare, après les perles de substance de la voûte ou des régions latérales produites par les projectiles. En raison de la turgescence du cerveau à chaque ondée artérielle, par suite des mouvements d'expansion qu'il subit à chaque expiration, et tardivement, grâce à la tuméfaction • inflammatoire des parties blessées, cette tumeur se forme tantôt immédiatement après la blessure, tantôt le lendemain, ou à une époque plus tardive. Traitement. — Hernie primitive. Antisepsie simple. — Le traitement secondaire ou tardif, lorsque le processus inflammatoire ou un abcès de voisinage engagent et poussent, à travers la plaie osseuse, la masse cérébrale en prolapsus, doit être intensive-

ment antiseptique, car le danger à éviter est la méningite. À l'époque préanliseptique, Pirogoff a vu mourir en Grimée tous les blessés atteints de prolapsus cérébral. De 1854 à 1870, presque tous les cas «le prolapsus du cerveau, à l'Académie Joseph, de Vienne, moururent (Podrazki). Guerre d'Italie .'i guérisons sur 21 cas (Demme) ; guerre de la Sécession, 7 guérisons sur 43.

Un pansement iodoformé-sublimé-oualé coiffant la plaie crânienne et la masse herniée fait une compression tolérée, assure la nécrose aseptique du tissu cérébral en prolapsus, et permet son élimination sans péril inflammatoire, ou sa réduction progressive par le tissu inodulaire organisé; Hack a noté, dix-sept jours après le commencement du sphacèle, larétraction complète d'une hernie cérébrale gangrenée (1).

Quand la hernie persiste et devient un encéphalocèle acquis (Bergmann), il faut préférer à l'abrasion de ce prolapsus la pratique de Kusmin et d'Adams •qui, en pareil cas, se contentèrent de refaire, par des greffes à la Reverdin, une protection cicatricielle à la hernie cérébrale (Forgue, loc. cit.).

L'ablation a donné lieu à des hémorragies abondantes et à la récidive de la tumeur. On a songé à •en faire la ligature, ce qui met à l'abri des hémorragies, mais la tumeur récidive.

6. Méningo-encéphalite. — Complication secondaire. Guerre de 1870-71 : 121 cas dont 100 mortels. Apparaît quelques jours après la blessure et jusqu'au centième jour (A. Paré); plus souvent, du troisième au sixième jour; l'antisepsie la fera plus rare. Deux formes : forme généralisée, forme circonscrite, mais il -est difficile de les distinguer.

Signes : élévation de la température, vives douleurs

(1 Hack, Deutsch. Zeitschrift fur Chir., 1878, B. IX, S. 173.

de tète, agitation, rêvasseries, changement de caractère, nausées et vomissements. Certains muscles du visage ou du corps sont en contracture.

A la période d'état, délire; les contractures sont plus fortes, plus ou moins généralisées, le malade est grimaçant, « il l'urne sa pipe ».

Deux périodes : période d'irritation, période de paralysie. Comme désordres moteurs : agitation générale, secousses musculaires, convulsions locales ou généralisées. Pouls dur et ralenti, sauf dans le cas de fièvre intense.

De vingt-quatre heures à quelques jours après la période d'irritation, vient la période de paralysie : somnolence, coma, paralysie des sens, résolution musculaire; face pâle, traits tirés, sueur froide et visqueuse. Le pouls s'accélère, devientde plus en plus petit. Mort dans le collapsus (du quatrième au huitième jour). Anatomiquement, la méningo-encéphalite débute par la décomposition putride et la suppuration du foyer de contusion cérébrale; aux détritus, aux caillots s'ajoute un exsudât inflammatoire parfois assez abondant pour comprimer localement le cerveau.

Traitement. — Faciliter par une ouverture l'issue du pus ; rechercher l'esquille, le morceau de vêlement. Antisepsie intense.

7. Abcès traumatiques du cerveau. — C'est lorsque la méningo-encéphalite se circonscrit dans son étendue et se ralentit dans sa marche, lorsqu'elle donne lieu à des symptômes du foyer, qu'elle peut laisser place à une intervention légitime et efficace. Dans ces cas, le trépan peut mener utilement vers un abcès ou vers une plaque circonscrite de méningite de la convexité.

Signe de lioser-Braun : la dure-mère ne présente, après sa mise à nu, aucune ondulation ni pulsation de l'encéphale; ce signe indiquerait une accumulation

de pus au-dessous de la dure-mère ou l'existence d'adhérences arachnoïdiennes. Une collection sanguine, une esquille logée entre la dure-mère et le cerveau peuvent aussi y donner lieu.

Traitement. — Incision en pleine dure-mère; drainage du pus et antisepsie en permanence. Tube fenêtre court, introduit dans la cavité de l'abcès qu'on lave à la solution boriquée, thymolée, ou phéniquée faible. Se garder de réunions cutanées trop occlusives; trop réunir, c'est s'exposer aux périlleuses stagnations (Forgue).

G. Désordres consécutifs aux blessures du crâne et de l'encéphale. — L'épilepsie peut s'observer dans les fractures du crâne où l'on n'est pas intervenu ( I ). Des douleurs, des sensations de froid et de chaud suivent les fractures avec perte de substance étendue. Il y a une tendance au soulèvement de la cicatrice. A travers cette cicatrice, les bruits sont perçus d'une façon douloureuse. C'est pourquoi on a songé à la protéger avec des plaques d'or, de caoutchouc.

On note des troubles cérébraux dans presque tous les cas de blessure avec grande perte de subtance ; mémoire diminuée, amnésie même, aphasie. Amnésie rétrograde (Azam) ; troubles de l'ouïe (111 cas de surdité suri 084 blessures du crâne : Rapport allemand de 1870) (2). On observe aussi des phénomènes voisins de la paralysie générale incomplète. Larrey avait remarqué que les troubles du caractère et de l'intelligence s'observent surtout dans les blessures des lobes antérieurs, — céphalosie.

(1) Wharton iPhilad. med. Times, 1879), Bruant (New-York med. Journal, 188S), Glover Arnold ont publié des statistiques d'après lesquelles l'intervention pour les corps étrangers du cerveau aurait été plus favorable que l'abstention.

(2) Blessures de l'oreille : pas d'intervention immédiate pour les corps étrangers, ne les rechercher tardivement que lorsqu'il y a des accidents sérieux (suppurations fétides, douleurs violentes, etc.).

On a constaté aussi toutes les variétés de folies, surtout la folie mélancolique et la dipsomanie ; des altérations de la personnalité. Du côté de la sensibilité, douleurs localisées ou étendues, tenant aux cicatrices, •chéloïdes, portions d'os nécrosés. — Irritation des méninges. Si l'irritation est vive, épilcpsic.

I). Blessures des sinus frontaux. — Une balle arrivant au milieu du front peut briser la paroi antérieure des sinus frontaux, et causer une fracture du crâne, sans ouverture de sa cavité. Lorsque la paroi postérieure est enfoncée, il y a fracture de la base ■du crâne et la lésion est bien plus grave. Le projectile peut se perdre dans le cerveau ou dans les alvéoles osseux de l'ethmôïde; il peut se loger dans le sinus sphénoïdal.

Signes. — Siège de la plaie, enfoncement des os, -crépitation, épistaxis, bientôt emphysème, limité à la partie supérieure de la face.

Un général reçut dans le sinus frontal, à Waterloo, une balle qu'il garda 12 ans ; il la senlait se déplacer pendant les mouvements de la tête ; il la rendit subitement en la crachant (Hutin). Cette tolérance est rare.

Traitement. — Relativement bénigne, la fracture de la paroi antérieure des sinus frontaux réclame certaines précautions, en raison de la propagation possible de l'inflammation au cerveau. — En cas de doute, s'abstenir de toute exploration.

Engager dans l'intérieur du sinus une poudre à antisepsie durable, après avoir enlevé le sang épanché; drainer et rapprocher les parties molles. — Désinfection et antisepsie permanente des fosses nasales.

Presque aussi fréquentes en 1870 que celles du crâne, mais d'une mortalité inférieure à ces der-

nières : 6,0 p. 100, au lieu de 21,7 (soit 1/3). En Crimée, 18,5 p. 100, au lieu de 28 p. 100. En 1866, 3,9 p. 100, au lieu de 21,7 p. 100. — Au Tonkin, 30 blessures de la face; mortalité 4,4 p. 100, contre 25,28 p. 100 (crâne).

A. Blessures du nez. — Le nez est facilement atteint par les armes blanches ; moins fréquemment que ne porterait à le croire la saillie de l'organe. En 1870, d'après le Rapport allemand, 89 fractures des os propres, dont 83 par projectiles. Le nez peut être détaché au ras, ou l'être incomplètement et rester adhérent par sa base. — Faire une suture et placer dans les narines un fragment de sonde.

Les balles déterminent des perforations, des •échancrures. Grâce à la prothèse, très ancienne, on corrige la déformation par des nez métalliques, des nez en gulta-percha ou en vulcanite. (Autoplastie, Ollier, Verneuil, Delorme.) — Parfois, la prothèse buccale ou oculaire doivent être combinées avec la restauration prothétique du nez.

B. Blessures de l'orbite. — Les balles animées d'une faible vitesse et agissant tangentiellement, produisent des lésions du pourtour de l'orbite; animées d'une plus grande vitesse ou agissant moins tangentiellement, elles font des fractures de l'orbite, et souvent de l'amaurose.

(Statistique.)

Pour 100 blessés Pour 100 blessés

Cas. généraux. de tète.

n , n . . (Anglais.... 40 0,65 3,28

Guerre de Crimée. ,-, ° . „„„ . ' .. „

(français... o9o 1,75 11,3

Sécession 1100 0,15 5,5

Danemark (Prussiens) 1\ 1,07 7,7

r io-a toi i » Français... 672 0,81 8,07

Guerre 18.0-1871. , ... * . moo ' '

'Allemands. 786 0,79 7,8

Occupation de la Bosnie et de

l'Herzégovine 27 0,69 7,8

♦Guerre du Caucase 97 3 18

Le projectile atteint d'abord les sourcils etles paupières; puis, ou bien le squelette de l'orbite, ou bien son contenu : œil, muscles, nerfs, vaisseaux, appareil lacrymal. L'amaurose complète, cécité immédiate consécutive aux tiaumatismes de l'orbite, et indépendante de lésions du globe oculaire, peut être la conséquence directe d'une lésion du cerveau luimême, des bandelettes optiques ou du chiasma ; résultats nuls de l'examen opbtalmoscopique. L'amaurose typique d'un seul œil est toujours le signe d'une lésion d'un nerf optique (Nuel).

Les fractures de l'orbite sont très esquilleuses ; il ne faut pas enlever ces esquilles, à moins qu'elles ne soient très accessibles, ou si des accidents le nécessitent. En temps de paix, les morts par coup de fleuret ou d'épée de l'orbite s'observent quelquefois ainsi que nous l'avons montré dans Y Aide-mémoire de chirurgie militaire.

Traitement. — Prévenir la suppuration, car le phlegmon de l'orbite et la méningo-eneéphalite peuvent en être Ja conséquence. Autrement, il persiste des fistules entretenues par la nécrose ou la carie du foyer de la fracture. A la suite des fractures de l'orbite guéries, on note parfois de la diplopie, liée aux adhérences qui limitent les mouvements de l'œil, et aux déplacements de cet organe résultant de la déformation de la cavité osseuse.

G. Blessures du globe de l'œil. — Sur les 860 cas traités par les Allemands (1870-71), il y avait 786 blessures de yeux et 74 désordres de la vision par blessures du cerveau. L'œil gauche est le plus souvent atteint (règle générale de la vulnérabilité plus grande du côté gauche du corps) (1).

(1) Pourtant, sur 1047 lésions des yeux (Sécession), il y en eut 52i du côté jrauche et 524 du côté droit.

Causes. — La poudre et l'air comprimé, les projectiles de fusil, d'artillerie, les projectiles indirects, les armes tranchantes et piquantes.

Variétés cliniques. — Contusion et commotion, plaies proprement dites, affections traumatiques secondaires.

D'après les tissus atteints, les variétés des blessures sont nombreuses: destruction immédiate du globe: lésions de la conjonctive, de la sclérotique, de la corivJe ; lésions de ïiris.; lésions du cristallin; déchirures des membranes dans le segment postérieur de Viril : processus inflammatoires dans le segment postérieur de Vœil; corps étrangers; affections du nerf optique; désordres des mouvements ; enfin, lésions et affections traumatiques des paupières et des voies lacrymales.

Le Rapport allemand signale 67 opérations faites en 1870-71 sur les yeux et les paupières; 34 énucléations ou extirpations des débris d'un œil broyé par coup de feu, furent pratiquées pour faciliter la guérison de la plaie orbitaire ou arrêter des désordres sympathiques dans l'autre œil (1).

Désordres sympathiques. — Les coups de feu de l'œil, pendant la campagne de 1870-71, provoquèrent des désordres sympathiques dans 06,0 p. 100 des cas ; ces désordres se montrèrent particulièrement après des phénomènes de cyclite, et alors, surtout, sous leurs formes graves.

La destruction complète immédiate de l'œil par coup de feu donna la proportion de troubles sympathiques de 62,7 p. 100, bien différente de la rareté de ces derniers après l'énucléation, quand elle est pratiquée avant leur apparition.

AuTonkin, 25 blessés ont présenté des troubles de la vision; chez 5, ils résultaient de désordres indi-

(1) H. Nimier, Les blessures de l'œil pendant la guerre de 1870-71, d'après le Sanitàts Bericht iiber die Deutschen Heere (Arch. de méd. milit., 1880).

rects produits par le choc du projectile; 15 militaires furent retraités pour perte de la vision.

Traitement. — Le traitement de chacune des lésions que nous avons énumérées plus haut est classique, ne comporte aucune indication particulière pour le temps de guerre. Il n'y a qu'à appliquer la thérapeutique quotidienne des hôpitaux et des cliniques ophtalmologiques.

D. Blessures des maxillaires. — Au Tonkin, Nimier ■a relevé 35 blessures de ces os, savoir : éraflures 1, fractures 34 (maxillaire supérieur 25 ; les deux ensemble, parfois avec l'os malaire, 9 fois).

De ces fractures, celles qui intéressaient le maxillaire inférieur se sont montrées de beaucoup les plus sérieuses au point de vue des résultats ultérieurs, et leurs conséquences furent le plus souvent invoquées comme cause d'invalidité, chez les 11 militaires qui furent retraités et les 4 réformés avec gratification.

1° Maxillaire supérieur. — Il peut être traversé par des balles; peu de désordres, peu d'esquilles. •Guérison rapide. La gravité de ces coups de feu résulte de l'ouverture des cavités voisines : bouche et orbites, crâne surtout.

Parfois, la balle ouvre les sinus maxillaires et les fosses nasales, courant transversalement d'une fosse canine à l'autre : c'est la direction la plus heureuse.

Parfois, elle fait un séton d'avant en arrière (parties molles) ; ou bien elle perfore un maxillaire et brise la branche montante de la mâchoire inférieure.

Quand la mâchoire supérieure est fracassée, tantôt la paroi inférieure de l'orbite et son contenu participent à la lésion, tantôt le bord alvéolo-dentaire est brisé et le foyer de fracture communique avec la bouche ; la communication existe d'ordinaire avec les fosses nasales. De là, des symptômes immédiats faciles à prévoir, et ultérieurement, une réaction

inflammatoire vive, en raison de l'infection fatale du foyer de la lésion (Chauvel el Nimier).

Traitement. — Ablation des parties (dents, esquilles), complètement détachées. Tenter de conserver le plus possible ; rapprocher les fragments, points de suture avec les parties molles voisines ; — appareil de soutien, au besoin. Alimentation spéciale. — Désinfection des cavités (bouche, fosses nasales, sinus), communiquant avec le foyer de la fracture. Après cicatrisation, il y a perte de substance de la von te palatine gênant la phonation, le moucher, la déglutition, la gustation. — Obturateurs ; quelquefois autoplastie.

2° Maxillaire inférieur et parties molles (lèvrrs, langue, joue). Le maxillaire inférieur peut être considéré comme un os long; ses blessures ont toujours été regardées comme très graves, le malade absorbant les liquides infectieux qui s'écoulent de la plaie ; d'où phénomènes de toxi-pyohémie.

Elles sont rares, par armes piquantes ou tranchantes.

A la suite de coups de feu, fractures éloilées, fractures à distance, comme pour les os longs. L'os est tantôt frappé en un point, tantôt en deux par le même projectile (forme en arc). Encoches simples ou avec esquilles, perforations avec fissures irradiées au loin et esquilles volumineuses.

Parfois fracturé en plusieurs fragments, il est aussi détaché au ras des branches montantes ; abrasion de l'angle; broiement de la portion massétérine, fracture du col. Dents tantôt arrachées ou brisées au niveau de leur couronne, tantôt fendues suivant leur longueur ou simplement ébranlées. Souvent luxées, elles vont se loger dans les parties voisines.

C'est à la difficulté de l'extraction des esquilles, et

de l'ouverture des foyers purulents qu'elles provoquent, que les fractures des branches montantes doivent d'être plus dangereuses que celles du corps. C'est aussi à la fréquence plus grande des hémorragies. Olis signale 12 ligatures de la carotide primitive et 3 de l'externe, pratiquées pour des hémorragies consécutives à des fractures du maxillaire inférieur. En 1870, 18 hémorragies, 8 morts (Rapport allemand). Lésions nerveuses également fréquentes : sur 28 fois, 13 fois le mouvement, 7 fois la sensibilité, 7 fois le mouvement et la sensibilité étaient atteints (Rapport allemand).

Par gros projectiles, délabrements épouvantables et cependant pas de commotion cérébrale très marquée (laxité des articulations temporo-maxillaires).

Traitement. — Désinfection incessante de la bouche, régularisation du foyer de fracture et des plaies des parties molles ; restauration aussi complète que possible de la forme de la mâchoire; surveillance prolongée pour prévenirlesaccidents inflammatoires et les cicatrisations vicieuses de l'os et des parties molles. Conserver tout ce qui a chance de vivre. Extraction des corps étrangers (dents, esquilles).

La réunion secondaire immédiate permet à la tuméfaction inflammatoire d'évoluer avec moins de chances de rétention ou de fusées purulentes.

Pour la restauration de la forme du maxillaire, on est autorisé à rechercher la fixation dans les fractures simples au moyen d'un appareil surajouté au pansement (Chauvel et Nimier).

Les coups de feu du maxillaire inférieur laissent à leur suite des désordres qui gênent la parole et la mastication (1).

(1) Voy. pour la prothèse de ces fractures les développements du Traité de Delormc et ses procédés personnels .

Les observations qu'a recueillies Nimier au Tonkin, et celles qui viennent à l'appui du travail de Ghavasse sur la rotation tardive des fragments du maxillaire inférieur fracturé (1), montrent la gravité des difformités et des troubles fonctionnels consécutifs aux coups de feu de la face, même par petits projectiles. Les hémorragies sont une complication redoutable, surtout après les fractures du maxillaire inférieur : modérées 2 fois; fortes et guéries sans ligature 2 fois; ligature de la carotide primitive et guérison 1 fois, mort 2 fois (Tonkin).

La présence du projectile est aussi une complication fâcheuse de ces plaies de la face. Régie : extraire sur-le-champ un projectile qui, après avoir fracturé un des os de la face, sera senti sous la peau. Sinon, intervention ultérieure, quand un accident quelconque traduira sa présence, et encore ne sera-t-elle tentée que si le corps étranger n'est pas toléré (Nimier). — Telle n'est pas absolument la conclusion deChauvel, dans l'étude qu'il a faite de l'intervention ■dans les coups de feu de la face, basée sur les observations de deux officiers blessés au Tonkin (2). « Dans les coups de feu de la face, lorsque le projectile enclavé dans les os peut être retiré sans danger, son extraction immédiate nous paraît indiquée. Quand le projectile, abandonné dans les parties, détermine des accidents secondaires persistants, le chirurgien ne doit pas compter sur le temps pour amener la cessation des troubles morbides, il doit intertenir et extraire le corps étranger. Ces règles s'appliquent à toutes les régions où les conditions anatomiques, comme à la face, rendent très difficile et le plus souvent impossible l'asepsie du foyer trau-

(' Chavassc, Arch. de mêd. milit., 1835.

(2) Chauvel, Gaz. hebd. des se. méd. de Paris, iÉ

matique. » Ajoutons que dans les coups de feu de la face, la tolérance réelle, absolue du corps étranger est absolument exceptionnelle (Béranger-Féraud).

E. Blessures de la langue. — Exceptionnelles par armes blanches. Les coups de feu font des sétons ou sillons. Désordres concomitanls causés par des esquilles ou des dents cassées. Douleur, salivation, gêne des mouvements ; hémorragie rare, — secondaire, — comme la glossite. — On arrêtera l'hémorragie avec le fer rouge, ou Ton suturera les bords de la plaie. Ligature à distance dansl'hémorragiesecondaire (carotide externe). Détersion du foyer, en cas de glossite. Les cicatrices adhérentes entraînent souvent des désordres dans la mastication, l'expuition, la phonation.

F. Blessures du plancher de la bouche. — Le plancher de la bouche est lésé quand le projectile pénètre par le menton (suicides). Tantôt les plus graves mutilations en résultent, tantôt (comme nous l'avons observé 3 fois, revolvers civils), l'échec de la tentative est suivi d'un traumatisme simplement banal, le projectile ayant été avalé ou craché. De toutes façons, guérisons inespérées (Larrey, Legouest). — Nettoyer, rapprocher les parties, surveiller et guider la détersion et la cicatrisation de la plaie. — Ultérieurement, restauration par autoplastie,ou remédier à la difformité par un appareil de prothèse.

G. Blessures des joues et des lèvres. — Rares. Parfois, lésion de la parotide ou du canal de Sténon, des branches du nerf ou de l'artère faciale. Dans ce dernier cas, torsion ou ligature. — Quant à la lésion du canal de Sténon, sur plus de 2 000 coups de feu de la face (1870) avec lésion concomitante des glandes salivaires 50 fois, 2 fistules seulement résistèrent aux simples cautérisations (Allemands). Ne pas s'en préoccuper outre mesure.