ARTICLE II- — BLESSURES DU COU

Statistique. — Leur nombre a varié de 1, 1 à 2 p. 100 blessures générales dans les dernières guerres. Chez les lues 3, 2 p. 100. Ces blessures amènent, dans les cas graves, la mort immédiate ; c'est pourquoi la mortalité n'a pas dépassé, chez les survivants immédiats, 13 p. 100 (Rapport allemand, 1870-71). En 1 S:i4-o6 (Crimée), elle a varié de 4 p. 100 (Anglais), à 33, 7 p. 100 (Français). Otis la fixe à 15 p. 100 (Sécession).

Plus du quart des décès (28, 4 p. 100) surviennent dans les trois premiers jours, plus de la moitié dans la première semaine. Sur 100 décès (1870), les Allemands en attribuent 107, ou 66, 9 p. 100, à la lésion d'un organe du cou; 36 '22, 5 p. 100) àlapychémie et à la septicémie ; dans les autres cas, on note le tétanos, l'érvsipèle, le typhus, la dysenterie (1).

Quant aux organes atteints, sur 600 blessures du cou observées en 1870, on en compte 61 des voies aériennes, 12 de l'œsophage, 20 des gros vaisseaux, 80 de la colonne vertébrale. Dans 427 cas, aucun organe n'est particulièrement signalé comme blessé.

Pendant la campagne du Tonkin, on releva 34 blessures par coups de feu des régions antérolatérales du cou, donnant 7 décès (environ 20 p. 100). Une fois seulement, la mort survint en quelques minutes; dans les autres cas, la survie aurait permis une intervention sur la nature et la valeur de laquelle, toutefois, il est impossible de se prononcer, faute de renseignements.

A. Région postérieure du col. — Blessures peu intéressantes ; autrefois, on constatait des entailles pro-

(1) Charnel et Nimier, loc. cit., p. 363.

Cous tan. — Chir. de guerre. 1 4

fondes par armes blanches. — Actuellement, sétons, gouttières.

Traitement antiseptique classique.

B. Région antérikuredu cou. — 1° Région sus-hyoïdienne. — On y constate des plaies en cul-de-sac, des plaies transversales. — Il peut y avoir infection du plancher buccal.

Comme complications, blessure de la linguale et de la faciale. Ligature des deux bouts; rejeter la ligature de la carotide externe.

2° Région sous hyoïdienne. — Lésions : fracture de Vos hyoïde, lésions trachéales et laryngées. Les blessures du larynx par armes à feu sont très rarement observées, parce qu'elles sont généralement mortelles ; le pronostic est donc excessivement grave. Fréquence : S sur 1000 blessures (Witte).

Mais on observe souvent des blessures par armes piquantes du larynx et de la trachée. — Ce sont des contusions, des échancrures, des fractures. Les perforations transversales sont celles qu'on note le plus souvent.

Les éclats d'obus peuvent déterminer une ablation de tout le larynx.

La contusion se révèle par l'aphonie, la douleur, la dyspnée ; la fracture, par les mêmes signes auxquels se joignent l'emphysème sous-cutané, des crachats sanglants ; la fracture perforante, par les mêmes signes, qu'aggrave l'issue de sang et d'air par la plaie, avec sifflement.

C. Complications. — Emphysème de cou, hémorragie, accès de suffocation, bronchopneumonie.

Si l'emphysème est trop étendu, débridement de la plaie. L'hémorragie n'est pas toujours fournie par de gros vaisseaux; la menace vient de ce qu'elle se fait dans le larynx. La dyspnée est fréquente, mais ne détermine pas toujours des accès de suffo-

cation ; elle est due soit à l'hémorragie, soit à la fracture. Les spasmes des cordes vocales s'observent parfois à quelque endroit que soit la lésion. La bronchojjneumouie est liée à l'infection de la plaie.

Ces accidents s'accompagnent de dysphagie ; aussi est-il nécessaire de nourrir les blessés à l'aide d'une sonde œsophagienne. Si la suffocation est due à un œdème glottique, on fera la trachéotomie. Les blessés trachéotomisés hâtivement guérissent en plus grand nombre.

Après les traumatismes par de gros projectiles, on observe des troubles de la voix : cordes vocales atteintes, tension modifiée par la lésion des cartilages.

Les fistules qui suivent parfois ces lésions, sont liées à la suppuration plus ou moins prolongée, amenant la nécrose des cartilages. Un autre accident consécutif est le rétrécissement. Il résulte de l'existence de granulations exubérantes, d'adhérences cicatricielles, parfois de la formation d'une cloison membraneuse ou d'une dislocation des cartilages fracturés. Par les désordres de la respiration et de la parole qui en découlent, les dangers de mort à redouter, cet accident nécessitera la trachéotomie (Desault); puis, la dilatation du point rétréci.

D. Blessures de l'œsophage et du pharynx. — Lésions rares sans que les organes importants qui les entourent ne soient pas aussi blessés. Elles présentent peu d'inLérèt.

Les facteurs vulnérants peuvent atteindre le pharynx d'avant en arrière, latéralement, ou à travers la bouche, en brisant les dents.

Les blessures transversales sont excessivement graves, en raison de la présence à ce niveau des gros vaisseaux du cou. Peu de blessés en réchappent. Béance de la plaie rarement considérable, hémor-

ragie rarement abondante ; respiration très troublée ; accès de toux provoqués par la chute dans les voies aériennes de la salive, des boissons, des sécrétions de la plaie. D'où, cas de mort par pneumonie.

Déglutition d'abord douloureuse, surtout celle des liquides ; 1res gênée et même impossible, sauf lorsque l'épiglotte intacte protège l'ouverture laryngée. Soif intense (privation de boissons, salive non avalée, fièvre élevée).

Sur 26 blessures du pharynx par incision de la région interthyro-hyoïdienne, 17 guérisons, 3 morts (érysipèle, pneumonie, pyémie), 6 guérisons avec fistules ( Wolzendorf).

Traitement. — Réunir les lèvres (la toux peut faire ■rompre les sutures); assurer la respiration (trachéotomie, s'il le faul); assurer V alimentation (sonde œsophagienne par la bouche, le nez ou la plaie).

Les piqûres du pharynx sont fort rares (2 cas, Wolzendorf). Les projectiles l'atteignent au niveau de sa portion supérieure; sa blessure complique alors celle du massif osseux de la face, ou bien il est blessé à hauteur du larynx, et le plus souvent en même temps que cet organe. Sécession : 13 coups de feu du pharynx, 7 mortels (58, 3 p. 100, Otis).

E. Blessures du corps thyroïde. — Le corps thyroïde peut être traversé par des balles ; il y a alors hémorragie. Ces plaies guérissent bien. Si l'on suppose qu'il y a une artère lésée, la lier.

Blessé au niveau du larynx, le pharynx participe aux lésions produites dans cet organe par les balles, qu'elles aient pénétré dans une direction transversale ou antéro-postérieure. Sur 17 cas réunis par Wolzendorf, 2 fois seulement il semble que le pharynx ait été intéressé.

Le pronostic des plaies du canal pharyngo-œsopha- #ien sera réservé, plutôt en raison des accidents

qui les compliquent que de leurs conséquences immédiates (phlegmons par épanchement et inanition). Parmi ces blessures, celles que produisent les coups de feu sont les plus graves.

F. Blessures de la carotide et des autres vaisseaux [carotides interne, externe, sous-clavière, vertébrale,, veine

jugulaire interne . — L'hémorragie est épouvantable, et les blessés succombent sur le champ de bataille.

Déjà signalées aux plaies artérielles, leur traitement est fort net. Si la compression dans le cas de simple piqûre arrête l'hémorragie, elle ne suffit pas à prévenir le développement d'un anévrysme.

Lier les deux bouts du vaisseau ; la ligature à distance échoue souvent. Ligature de la carotide primitive, en guerre, mortalité, 78 p. 100 (Sécession); 68,75 p. 100 (1870).

Pour les deux autres carotides, dans les blessures de la région parotidienne, mise à nu de ces vaisseaux à leur origine, et ligature de l'externe seule, si elle •est suffisante.

Les blessures de la sous-clavière seront étudiées •avec les plaies pénétrantes de la poitrine.

Les plaies de Yartère vertébrale seront traitées par la ligature, si l'artère est blessée entre son origine et 4'entrée dans son canal osseux (Smyth, Maisonneuve). Partout ailleurs, tamponnement antiseptique (Kocher).

G. Blessures de la veine jugulaire interne. — Lésion aussi grave que celle de la carotide primitive. — Hémorragie amenant la mort instantanée, aussi rapide, sinon plus, que dans les plaies analogues (section longitudinale) de la carotide primitive (Vallée, Lidell).

Signes : Rapidité avec laquelle le jet sanguin prend la teinte vermeille d'un sang veineux qui n'a pas irrigué les tissus ; jet diminuant pendant l'inspiration,

augmentant lors de l'expiration. D'après Gross, toutes les plaies de la jugulaire interne entraîneraient la mort (62,5 p. 100 par hémorragie secondaire ; 25 p. 100 par pyoliémie ; 12,5 p. 100 par hémorragie primitive).

Traitement. — Compression: 48 heures (A. Paré) ; 72 heures (Ghalmetée). D'après Gross: 16 cas traités par la compression, 2 morts, mais 3 fois l'hémorragie reparut.

Douloureuse, d'une application difficile, les chirurgiens lui préfèrent aujourd'hui la ligature double, portée sur le bout périphérique et sur le bout central (absence de valvules). D'après Fischer, statistique de 60 cas de ligatures: 42 guérisons, 17 morts, 1 résultat inconnu (mortalité 28 p. 100).

Il est des cas de plaie de la jugulaire interne où l'on doit se borner à la compression par tamponnement antiseptique : c'est lorsque la lésion intéresse la portion du vaisseau qui se trouve dans la fosse parotidienne (Chauvel et Nimier).

H. Blessures des nerfs. — Fréquentes au cou; sur 600 blessures du cou, 106 blessures nerveuses, — dont 50 s'accompagnaient de fractures du rachis (1870, Rapport allemand). Nerf g losso -pharyngien, lésions rares ; nerf jmeumogaslrique n'est guère atteint que dans les blessures mortelles ; nerfs laryngé inférieur ou supérieur, nerf spinal, nerf hypoglosse, sympath î'^/c(blessures rares au cou), plexus nerveux cervical profond blessures échappant au diagnostic, masquées qu'elles sont par les atteintes des organes voisins), plexus nerveux brachial, au-dessus de la clavicule (assez fréquentes). Leur traitement général sera celui que nous avons indiqué aux Blessures dks iserfs par armes a feu (Voy. p. 119) ; chaque cas particulier a ses indications, qui font partie des connaissances cliniques des traumatismes en général.