II. LIGATURE DES ARTÈRES

Le mot ligature implique l’idée d’un lien placé autour d’une artère, dans le but de la soustraire, momentanément ou pour toujours, à la circulation. Le lien qu’on emploie porte aussi le nom de ligature. On divise celle-ci, en ligature d’attente, en ligature temporaire ou permanente, en ligature immédiate, quand l’artère seule est liée; et en ligature médiate, quand l’anse du fil embrasse d’autres tissus avec le vaisseau. Cette dernière ligature n’est pas sans danger, quand elle comprend des veines ou des nerfs.

A. Nature du fil. — Pour qu’un fil soit propre h être employé dans la ligature des artères, il doit être solide, sa nature et son volume doivent être tels, qu’il ne détermine pas une trop grande irritation dans la plaie. C’est dans ce but, qu’on s’est servi de fils fins et ronds ou rubanés, qu’on a fabriqués, soit avec des substances végétales, telles que le chancre, le lin; soit avec des substances animales, telles 3ue la soie, les cordes à boyau , les intestins de vers i soie, les lanières de peau; ou avec des substances minérales, telles que le plomb, l’or et le platine. Dans ces derniers temps, le docteur Wrag, d’Amérique, s’est servi de nerfs de daims, de cerfs et de bêtes à cornes, pour la ligature des artères; et a constamment obtenu une réunion de la plaie, sans suppuration.

La ligature des artères est indiquée: lo quand on mit arrêter une hémorrhagie traumatique, primitive

ou consécutive, ou celle qui survient après l’amputation des membres; 2« pour la cure des anévrisme* ou des tumeurs sanguines érectiles.

Indiquée par Celse, qui la signale comme une opération dangereuse, et par Galien, qui en parle d’une manière plus précise, la ligature a été employée pour la première fois par A. Paré, après le* amputations. Ce grand chirurgien saisissait le bout du vaisseau avec un bec à corbin , et le liait dans la plaie , avec un fil double. Pour se mettre à l’abri deshémorrhagies, qui pouvaient survenir après la chute trop prompte de cette première ligature, il en pratiquait une seconde, de précaution, en introduisant au-dessus, une aiguille courbe à travers la peau et leschairs; l’artère et les tissus compris dans l’anse du fil étaient liés sur une compresse placée à l'extérieur.

J. L. Petit prétendit qu’il n’v avait aucun inconvénient à comprendre les nerfs dans la ligature ; il donna cependant la préférence à la compression parallèle ou perpendiculaire à l’axe des artères. Monro et Desault les premiers, firent ressortir les avantage* de la ligature immédiate, à laquelle on donne exclusivement, aujourd’hui, la préférence.

B. Ligature médiate. — Cette ligature, qu’on pratique en embrassant les parties voisines en même temps que l’artère , a l’inconvénient : 1° d’occasionner beaucoup de douleur; 2° de déterminer la paralysie des parties auxquelles se distribuent les nerfs qui sont liés, de provoquer l’inflammation des veine* quand elles sont comprises dans la ligature; 3° de

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se relâcher aussitôt que le lien a coupé les tissus musculaires. Aussi, ne doit-on avoir recours à ce procédé que dans les cas urgents, où il faut avant tout, arrêter une hémorrhagie fournie par une artère profonde et difficile à isoler.

C. L. Ligature temporaire. — Inutile pendant les amputations, elle est avantageusement remplacée par une compression bien faite. Jones, qui plaçait une ligature temporaire, dans le but d’obtenir l’oblitération définitive du vaisseau, se bornait à rompre les tuniques internes des artères, avec un fil fin et fort qu’il enlevait aussitôt. L’expérience a prouvé que ce dernier procédé ne met pas plus à l’abri d’une hémorrhagie consécutive, que les ligatures d’attente qu’on plaçait sur le trajet des vaisseaux pour les serrer au besoin ; car le contact/le ces dernières avec l’artère en déterminait parfois l’ulcération, aussi les ligatures temporaires et cèlles d’attente sont-elles abandonnées aujourd’hui.

Lorsqu’on applique une ligature autour d’une artère, celle-ci passe, avant son oblitération complète, par une série de modifications qui diffèrent, suivant qu’on a eu recours à un fil rond et mince, ou à un fil plat et rubané.

Quand le fil est rond et fin , les parois de l’artère se froncent : si la ligature est serrée, la tunique externe seule résiste, la tunique interne et la tunique moyenne sont nettement divisées par le fil, et la surface de section est rapprochée jusqu’au contact, par le froncement de la tunique externe. Une légère

inflammation y détermine une exsudation de lymphe plastique. 11 se forme en même temps, dans le culde-sac, un caillot conique qui grandit tous les jours, qui acquiert de la consistance, adhère aux tuniques, s’organise et se transforme enfin en tissu lamelleux , de la circonférence vers le centre. Pendant que ces modifications s’accomplissent dans l’intérieur du vaisseau, la tunique externe s’enflamme au-dessus et au-dessous de la ligature, l’ulcération et la suppuration en sont la conséquence, et la ligature devient libre. Enfin , comme toute ligature assez fortement serrée pour intercepter le passage du sang dans une artère , est un corps étranger qui ne sortira de la plaie, qu’après avoir coupé le cordon qu’il embrasse; il faut, pour que sa chute ne soit pas suivie d’hémorrhagie, que les parois du vaisseau aient eu le temps de contracter une adhérence solide. Le moment de la chute des fils dépend d’ailleurs du degré de constriclion du vaisseau, de la rapidité avec laquelle l’inflammation parcourt ses périodes, de l’Age du malade et de l’état normal ou pathologique des parois artérielles. Le plus souvent la ligature est éliminée du onzième au vingtième jour.

D. L. Ligatures rubanées. — Elles exercent toujours une striction moins grande que les ligatures fines et rondes. La section des deux tuniques internes est irrégulière, contuse. L’inflammation envahit une plus grande étendue de l’artère, et donne quelquefois naissance à du pus au lieu de lymphe plastique; ce qui peut compromettre le succès de l’opération , à

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cause du peu de longueur du caillot, lorsque la ligature a été appliquée dans un point voisin d’une artère collatérale.

Scarpa a fait ressortir les avantages de l'interposition d’un corps étranger dans l’anse du fil; il fixait sur l’artère, à l’aide de deux ligatures plates médiocrement serrées, un rouleau de sparadrap ayant 13 millim. de longueur et 6 millim. de diamètre. En agissant ainsi, cet auteur se proposait de rapprocher les tuniques artérielles sans les couper. 11 enlevait la ligature et le petit rouleau au bout de trois ou quatre jours, cet espace de temps lui paraissant suffisant, pour que l’adhésion des parois internes du vaisseau fût complote. L’enlèvement du fil nécessitant des manœuvres douloureuses au milieu de parties enflammées; Scarpa imagina une petite sonde cannelée, fendue à son hec et portant sur les côtés deux petits anneaux aplatis, dans lesquels il engageait le chef de la ligature. Ce lien conduisait sûrement la sonde vers l’anse du fil, qu’on pouvait alors couper sans danger de blesser l’artère. Ce procédé a été suivi de succès entre les mains de Scarpa et de M. Roux. Le procédé du chirurgien français diffère du précédent, en ce que la ligature n’est retirée que lorsqu’elle est détachée par la suppuration. Cependant la ligature ainsi appliquée, nous parait devoir être réservée pour les cas où une artère ossifiée ne peut être liée sans être rompue; chez les vieillards, par exemple. On a abandonné les presseartères de diverses formes, à cause de la violente

inflammation que détermine le séjour prolongé de ees instruments, dans la plaie.

En résumé, les ligatures plates et celles qui exigent l’interposition d’un corps étranger, different des ligatures fines et serrées, en ce que les premières ne coupent pas les tuniques, tandis que les secondes en déterminent la section régulière. Il n’y a qu’un seul motif qui pourrait faire donner la préférence aux ligatures médiocrement serrées, c’est la crainte de les voir se détacher avant la formation du caillot et l'adhésion des parois artérielles. Cet argument n’est que spécieux, puisque Scarpa dit que cette adhésion est complète au bout de quatre jours; or, il est exceptionnel qu’une ligature fine se détache après un si court espace de temps, quand l’artère est saine.

Cependant nous ne pouvons partager l'avis de ceux qui, à l’imitation de Jones, choisissent les ligatures les plus fines pour les vaisseaux les plus volumineux, voici pourquoi : avant de lier les grandes artères dans leur continuité, on les isole de leur gaine, ce qui les amincit d’autant. Quand on lie les petites artères qui n’ont plus de gaine distincte, le fil porte sur la couche de tissu cellulaire, qui s’est condensée autour du vaisseau; il s'ensuit que cette couche qui renforce la tunique externe et qui soutient l'effort du fil, est proportionnellement plus épaisse dans les petites artères que dans les grandes. C’est ce qui nous fait dire qu’un fil très-fin , qui serait bon pour lier l’artère cubitale ou toute autre artère de même

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calibre , serait insuffisant pour lier l’artère crurale, ou le tronc brachio-céphalique.

E. Ligature immédiate après une amputation. — On a inventé plusieurs pinces plus ou moins compliquées, qui permettent de porter et de serrer le fil en même temps qu’on saisit l’artère. Les pinces à dissection , ordinaires, et le ténaculum sont les instruments les plus simples et les meilleurs. En France, on se sert du ténaculum pour les petites artères, il est fort commode, mais il est difficile de ne pas traverser quelques parties voisines de l’artère qu’on veut saisir. FL. II, Fig. 9, 10, 11.

lo Quand on se sert des pinces à dissection , on saisit le bout de l’artère avec une pince tenue de la main droite, tandis que la main gauche, armée d’une seconde pince, isole autant que possible le vaisseau de ses veines et de ses nerfs satellites. Le chirurgien doit éviter surtout de tirer trop fortement sur l’artère; quand il l’a dégagée des parties voisines, il la saisit dans l’étendue de 3 à 4 millim., avec la pince libre qu’il incline sur la surface de la plaie, afin que l’anse du fil, portée par un aide, ne comprenne pas l’extrémité des mors avec le vaisseau, inconvénient qui allonge l’opération et met dans la nécessité de recommencer. L’aide chargé de placer les ligatures, contourne le bras de' l’opérateur, applique le plein lu fil au-dessous du vaisseau et en ramène en haut es deux chefs, avec lesquels il commence le nœud. Alors, il fixe les deux extrémités du fil dans la paume des deux mains, à l’aide du pouce et des trois dernier*

doigts; il porte l’anse aussi loin que possible au-delà des mors de la pince, en se servant pour cette dernière manœuvre de ses deux doigts indicateurs, sur lesquels le fil est tendu comme sur une poulie de renvoi. L’opérateur relire la pince aussitôt que le premier nœud est serré, et l’aide l’assujettit par un second, en croisant les chefs du fil, en sens inverse du premier nœud.

2« Quand la ligature est placée, l’opérateur coupe l’un des chefs près du vaisseau , et laisse pendre l’autre, de manière à pouvoir rassembler tous les fils dans la partie la plus déclive de la plaie. 11 est trèsimportant de ne pas les tirailler, aussi pensons-nous que l’on doit suivre le conseil de Larrey, qui les coupait à ras de la peau , après la réunion de la plaie.

F. Ligature des artères, dans la continuité d'une région.— Quandon lie unearlère à la surface d’une plaie ou après l’amputation d’un membre, il est sans aucun doute très-important que les fils soient bien placés, que toutes les artères soient liées avec soin, et que le malade soit mis à l’abri d’une hémorrhagie consécutive. Néanmoins, l’application des ligatures, dans les cas qui précèdent , n’est qu'une partie de l’opération principale, et ce n’est qu’cxceptionnellcment qu’elle présente de grandes difficultés.

Il n’en est pas de même, lorsqu’on veut lier les artères dans la continuité d’une région : soit pour la cure d'un anévrisme ou d'une tumeur érectile; soit pour une hémorrhagie qu’on ne peut arrêter dans le siège même de la blessure. La ligature constitue alors

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toute l'opération; celle-ci est difficile, pénible, longue, elle exige des connaissances positives en anatomie de rapports. C’est au milieu d’organes essentiels à la vie, qu’il faut aller à la recherche du vaisseau; ce sont des veines et des nerfs volumineux qu’il faut éviter. La moindre déviation du bistouri, tenu d'une main mal assurée ou malhabile qui fouille au hasard au fond d’une incision, peut tuer le malade ou tout au moins compromettre le succès de l’opération. Celle-ci n’est pas brillante, et aux yeux du public pour lequel une opération n’a d’importance qu’en raison du volume des parties qu’on retranche, le chirurgien a toute la responsabilité de ses actes, sans recueillir les avantages d’un succès.

Par tous ces motifs, le chirurgien doit s’attacher à connaître exactement, la situation absolue, la profondeur, les rapports, les anomalies du vaisseau qu’il veut lier, son déplacement occasionné par une tumeur voisine. 11 doit avoir prévu tous les accidents possibles, s’être mis en garde contre l’hémorrhagie, avoir sous la main tous les instruments nécessaires, et sc faire seconder par un aide instruit, qui a toujours plus de sang-froid que l’opérateur.

En général, les élèves comprennent d’autant moins les difficultés qu’on rencontre dans les ligatures d’artères, qu’ils les négligent davantage. Ils sont impatients de pratiquer de grandes amputations, et ne songent pas, qu’il est cent fois plus difficile de bien faire une ligature, que de pratiquer la désarticulation d’un membre.

1» Instruments et appareils nécessaires à la ligature d'une artère. — Bistouris droits, boutonnés et convexes, ciseaux à pointe mousse, droits et courbes. Deux pinces à dissection , deux sondes cannelées et mousses dont l une est droite et l’autre flexible. Stylet aiguillé, aiguille de Deschamps ou d’A. Cooper. PL. II, Fig. 14 et 15. Crochets mousses. Appareil. Fils cirés de différentes grosseurs, charpie, compresse fenestrée enduite de cérat. Bandelettes de sparadrap de diachylon. Compresses, bandes, éponges fines; vases remplis d'eau froide. Tourniquet de J. L. Petit, ou compresseur de Dupuytren , ou bien , pelote fixée au bout d’un manche.

2o Position du malade. — Le malade est couché horizontalement. Le membre sur lequel on doit opérer est demi-fléehi et placé dans une position qui puisse être conservée longtemps, sans fatigue, par le malade, et qui permette à l'opérateur de manœuvrer facilement.

3» Position de l’opérateur et des aides. — A deux exceptions près, pour la cubitale et la terminaison de l’axillaire, l’opérateur se place en dehors du membre; un, aide est chargé de faire la compression ou au moins de la surveiller, lors même qu’on aurait recours nu tourniquet. Un autre aide assiste l'opérateur, exerce la tension des parties, écarte les lèvres de la plaie avec les doigts ou des crochets mousses. IJn troisième aide, enfin, est chargé de présenter a propos à l’opérateur, les instruments dont il a besoin.

Toutes ces précautions préliminaires étant prises,

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; chirurgien recherche la direction de l’artère , il econnaît les interstices musculaires, choisit le point Lir lequel il doit inciser, et place le membre de maière à ce que les muscles soient dans le plus grand elêchemcnt possible. Il tend alors la peau sans la éplaccr, et trace l’incision. La longueur de celle-ci arie entre 4 et 10 centimètres, selon que l’artère est uperficielle ou profonde. L’incision doit être paral- ;Ie au vaisseau quand il est superficiel. Quand artère est profondément située, il y a avantage à onner à cette incision un certain degré d'obliquité, ans l’exagérer cependant, sous peine de limiter espace au fond duquel on doit manœuvrer.

Que le vaisseau soit superficiel ou profond, il faut rocéder lentement. Dans le premier cas, on coupe i peau, couche par couche, et l’aponévrose sur la onde cannelée. Dans le second, il est bon de ne pas ouper du même coup la peau et l’aponévrose; car la ransparence de cette dernière membrane fibreuse ermet d'apercevoir les interstices musculaires et de hoisir celui au fond duquel se trouve l’artère; si on î coupe autrement que sur la sonde cannelée, on ntame les muscles et il devient quelquefois difficile c se retrouver. PL. III, Fig. 4, o, 6, 7, 8, 9, 10.

A mesure que le chirurgien se rapproche du vaiseau, en écartant les muscles avec le doigt indicateur, I fait éponger le sang qui baigne la plaie, il lie ou ord les artérioles coupées, et jalonne sa route paies points de repère; il se ménage ainsi les moyens c revenir sur ses pas, s’il s’est engagé dans une

mauvaise direction. Il doit aussi avoir toujours présent à l’esprit la position de l'artère, par rapport à i l'os ou à une saillie osseuse.

4o Isolement de l’artère. — On écarte les bords de la plaie, on éclaire le fond de la solution de continuité, on l’absterge avec une éponge imbibée d’eau froide, et on reconnaît les rapports de l’artère, dont on apprécie les battements, en faisant suspendre un moment la compression. On saisit la gaine avec la pince et l’on pratique, en dédolant et à plat, une petite incision , à l’aide de laquelle on peut déchirer la gaine, dans l’étendue d'un centimètre au plus, avec l’ongle, ou avec la sonde cannelée tenue comme une plume à écrire. Quand l’artère a été successivement dégagée des deux côtés; si elle est voisine d’une veine volumineuse ou d’un nerf, il est très-important d’introduire, au-dessous de l’artère, la sonde cannelée dont on reçoit le bec sur l’ongle de l’indicateur de la main gauche, et de mettre tout d’abord, en dehors de la courbure de la sonde, celui des deux organes, veine ou nerf, qu’on a le plus d’intérêt à ménager. On doit alors s’assurer si c’est bien l’artère qu’on a soulevée; en se rappelant que les battements en sont moins sensibles, lorsqu’elle n’est plus contenue dans sa gaine. On la reconnaît surtout à son aplatissement, à la sensation qu’on éprouve en faisant glisser, avec le doigt, scs parois l’une sur l’autre, à sa couleur d’un blanc mat, à son épaisseur plus grande que celle des veines, excepté pour quelques artères, telles que la poplitée avec laquelle la veine

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sous ce rapport la plus grande analogie. Quand artère est jaune , ce qu’on a pu constater avant ouverture de la gaine, il faut se garder d’ouvrir elle-ci, car cette couleur jaune appartient à une rtère malade, sur laquelle il ne faut jamais placer me ligature immédiate.

5» Placement du fil. — On glisse, dans la cannelure e la sonde, un stylet aiguillé garni de fil, on s’asure de nouveau que l’artère est bien isolée et bien mbrassée par l’anse ; on fait un premier nœud , puis in second, en ayant soin que la ligature soit pericndiculairc à l’axe du vaisseau ; on coupe l’un des muts du fil, près du nœud, et l’autre chef est amené ers l’angle le plus déclive de la plaie.

Go Pansement. — Toute ligature qui a été mal aile, ou qui a nécessité des recherches laborieuses, [es déchirures multiples, la contusion des parties, la jénudation du vaisseau dans une trop grande élenue, l’ap plication d’un grand nombre de ligatures ur de petits vaisseaux, entraîne la suppuration. Cet ccidcnt est celui qui compromet le plus, le succès de opération; il faut, par tous les moyens possibles , hercher à obtenir la réunion immédiate de la plaie, t il n’est pas un temps de l’opération, pendant ;quel le chirurgien ne doive se préoccuper de ce ésultat.

Le pansement consiste donc , dans le rapprochelent exact des lèvres de l’incision et des parois de i solution de continuité; dans l’application de banclettes agglutinatiYcs , d’une compresse fenestrée

enduite de cérat, de plumasseaux, de charpie, d'une compresse et d’une bande médiocrement serrée. Les fils ramenés dans l’un des angles de la plaie, sont mis à l’abri de toute traction, et les ligatures se détachent du 10 au 20e jour, et quelquefois vers le 50e seulement. Le membre est placé ensuite dans la demi-flexion et condamné au repos le plus absolu. Nous n’avons pas à nous occuper ici des soins à donner au malade jusqu’à sa parfaite guérison.

On peut résumer de la manière suivante ce que nous avons dit au sujet de la ligature des artères.

L'opération se compose de trois temps principaux.

1° Reconnaître la direction de l’artère, la chercher et la découvrir; 2o l'isoler des parties voisines; 3° la lier.

lo Découvrir l'artère. — Le chirurgien placé en dehors du membre, reconnaît la direction de l’artère à scs battements, ou au moyen de lignes aboutissant à des saillies osseuses invariables, ou enfin aux saillies des muscles qu’il fait contracter. L’aide chargé de la compression, ne l’exerce qu’en cas d’hémorrhagie; car elle détermine la stase du sang veineux et son écoulement dans la plaie. Pour découvrir l'artère, l’opérateur pratique une incision parallèle om oblique au trajet du vaisseau. Il incise l’aponévrose superficielle sur la sonde et en débride les bords. Il incise avec précaution les plans aponévroliques • profonds, et ne coupe les muscles, que lorsqu il ne peut les écarter avec les doigts ou la sonde cannelée.' Il procède lentement et ne divise aucune partie,

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sans en connaître parfaitement la nature. 11 absterge le sang de la plaie, avec une éponge. Enfin, il reconnaît l’artère à sa couleur, à ses battements, à ses rapports; et, quand le vaisseau est malade, il n’en ouvre pas la gaine.

2° Isoler l'artère. — Ouvrir la gaine sur un pli, puis la déchirer avec la sonde, dans une étendue d’un centimètre; quand l’artère est séparée des parties voisines et fixée avec le prmcc et le doigt indicateur, diriger, au-dessous d’elle et vers soi , la sonde cannelée ou l’aiguille de Deschamps. S’assurer de nouveau que c’est bien l’artère qu’on a saisie, et si l’on craint une erreur à ce sujet, passer deux fils sous le vaisseau, les écarter, et couper peu à peu entre les deux, les parois de l’artère, jusqu’à ce que le jet de sang artériel vienne dissiper tous les doutes. Lier aussitôt, au-dessus et au-dessous, et compléter la section de l'artère.

3o Lier l’artère. — Placer le fil perpendiculairement au vaisseau, et à une certaine distance des collatérales; le nouer deux fois; couper l’un des chefs du fil, près du nœud; réunir la plaie; faire le pansement, et placer le membre de manière à favoriser l’écoulement du pus.