ARTICLE I. — SYSTÈME AORTIQUE INFÉ- RIEUR

§ 1. — Ligature de V artère pédieuse, PL. IV; Fig. 1 et 5.

Anatomie. — L’artère tibiale antérieure prend le nom de pédieuse, après qu’elle a passé sous la partie moyenne du ligament dorSal du tarse. A partir de ce point , un peu plus rapproché de la malléole interne

PL. IV. Fig. 4. u, tendon (lu long extenseur du gros orteil, o, artère pédieuse, x, K" faisceau du m. pédieux.

Fig. 2. c, jambierant'. 6, nerf tibial antr a, artère tibiale anf. f, extenseur propre du gros orteil, c, artère pédieuse, d, 1" faisceau du m. pédieux, i, m. long péronier latéral.

Fig. 3, Ligature de la tibiale au-dessous du quart supérieur de la jambe droite, a, artère tibiale entre ses deux veines et le nerf tibial qui est en dehors.

Fig. 4. Ligature au tiers inférieur de la jambe droite, a”, artèra tibiale entre ses deux veines, le nerf tibial est placé en dedans.

Fig. 5. Ligature de l’artère pédieuse ; membre droit, c, artère pédieuse avoisinée par deux veines satellites et croisée inférieurement •t en dehors par le tendon du 4” faisceau du m. pédieux.

RI

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

que (le l’externe, elle émerge de l’angle formé par l’écartement de l’extenseur commun, et de l’extenseur propre du gros orteil, dans la gaine fibreuse duquel elle est contenue: puis, elle décrit une légère courbe à concavité interne, et se dirige vers le bord interne du pied, jusqu’à l’extrémité postérieure du premier espace interosseux, où elle s’enfonce, pour concourir avec la tibiale postérieure , à former l’arcade plantaire. Elle est avoisinée par deux veines satellites, et longée, plus souvent en dehors qu’en dedans, par la branche interne du nerf dorsal profond du pied. A mesure qu’elle devient antérieure, elle se rapproche du premier faisceau du muscle pédieux, au-dessous duquel elle se place pour apparaître ensuite à son côté externe. Elle reste cependant toujours parallèle au bord externe du tendon de l’extenseur du gros orteil.

Variétés. — Il arrive qu’elle émane de la péronière; alors celle-ci semble s’étre développée aux dépens des tibiales. Elle peut venir de la tibiale postérieure. Quelquefois la pédieuse est très-petite, sous-cutanée, ou bien située en dehors du premier faisceau du muscle pédieux. Il arrive encore qu elle manque ou qu’elle émane, en même temps, de l’artère tibiale antérieure et de la péronière, car ces deux artères sont solidaires l’une de l’autre pour fournir la pédieuse.

Opération. — On ne pratique ordinairement cette ligature que dans les cas de blessure artérielle, et dans tous les cas, on doit la préférer à la coin près-

LIGATURE DES ARTÈRES

sion qui détermine souvent des accidents. La pédieuse peut être liée dans tous les points de son étendue, qui est de 8 centim. environ. 1» Dans sa moitié antérieure. Tirer une ligne du bord antérieur de la malléole externe jusqu’à la partie postérieure du premier espace interosseux, et faire sur le trajet de cette ligne une incision de 4 ccntim. Après avoir coupé la peau, le tissu cellulaire, couche par couche, et l’aponévrose sur la sonde cannelée; ou tombe sur le bord interne du premier faisceau du muscle pédieux. La direction donnée à celte incision , qui est parallèle au bord de ce faisceau musi culaire et aux divisions du nerf, permet d’en éviter la section. 11 ne faut point prolonger l’incision trop en avant, afin de ne pas ouvrir une arcade veineuse qui croise transversalement le dos du pied, au niveau des articulations métatarso-phalangiennes. On n’a plus alors qu’à chercher l’artère , en prenant pour guide, le bord interne du faisceau du pédieux , si on veut la lier au milieu de l’incision; et le bord externe de ce muscle, si on veut placer la ligature très-près de l’articulation : on rencontre le vaisseau à un centim. en dehors du tendon de l’extenseur du gros orteil. 2» Dans sa moitié postérieure, ou à son origine. L’incision doit avoir la même direction et la même longueur que la précédente, mais elle doit être pratiquée plus en arrière. En dehors du tendon de l’extenseur propre, en dedans du faisceau charnu du pédieux et du nerf, on trouve l’artère située à peu près à égale distance des deux malléoles, quand

8<i OPÉRATIONS GÉNÉRALES.

on la lie au point d’émersion. On incise la gaine, on passe la sonde cannelée de dedans en dehors en l’amenant vers soi, et en déprimant le tendon; on a ainsi l’avantage de ne pas s’égarer sous le tendon avec le bec de la sonde, et celui d’agir sur un vaisseau qui est fixé par les branches internes qu’il fournit.

§ 2. — Ligature de l’artère tibiale antérieure. PL. IV, Fig. 2, 3, cl 4.

Anatomie. — La tibiale antérieure naît de la poplitée au-dessous du muscle de même nom; elle traverse, 1 d’arrière en avant, le ligament interosseux, et se réfléchit sur sa face antérieure; en bas, elle repose sur la partie antérieure du tibia. Elle suit le trajet d’une ligne droite tirée du bord antérieur de la tête du péroné, jusqu’au milieu de l’espace inter-malléolaire, nu niveau du ligament antérieur du tarse. Rapports. ,1 L’artère est placée au milieu de deux veines satcl- | lilcs réunies cntr’cllcs par de fréquentes anastomoses transversales, qu'il faut éviter de déchirer en soulevant l’artère. Le nerf tibial , branche du sciatique poplité externe, est situé en dehors de l’artère, en haut ; il la croise au milieu de la jambe et se place le plus souvent à son côté interne et postérieur, infé- ; ricurcmcnt. Le jambier antérieur, triangulaire dans ses deux tiers supérieurs, et renflé dans sa partie : moyenne, s nppuyc sur la face externe du tibia, et I artère est séparée de l'os, par la portion charnue de 1 ce muscle; mais comme celui-ci est prismatique et

LIGATURE DES ARTÈRES

que ses variations de volume n’ont lieu que vers la peau, il s’ensuit que l'artère occupe, en réalité, la même position par rapport au tibia, que le sujet soit maigre ou très-musclé. En bas, le tendon du jambier empiète sur le bord antérieur du tibia , et l’artère est en rapport direct avec l’os. En dehors, l’extenseur commun descend parallèlement au péroné, et au-devant de lui, jusqu’au pied. De l’adossement de la portion charnue de ces deux muscles, résulte un interligne qui est plus ou moins distant de la crête de l’os. A deux travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, cette distance est à peu près de 4 ccntim. A l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la jambe, entre le jambier et l’extenseur commun , existe un écartement qui est comblé par les fibres charnus de l’extenseur propre, de sorte qu'à partir de ce point, jusqu’au bas de la jambe, il y a deux lignes intermusculaires. 11 est bien entendu que c’est au fond de celle qui est la plus rapprochée du tibia , qu’on trouve l’artère. Celle-ci repose, en haut, sur le ligament inter-osseux; tout à fait en bas, elle croise la direction de l’extenseur propre, au-dessous duquel elle passe pour se loger dans la gaine du tendon de ce muscle. L’artère est située, terme moyen, en haut, à 3 centim. , au milieu, à 2 cent, et demi, en bas, à 6 millim. de profondeur. Par conséquent, la tibiale antérieure est d’autant plus accessible aux instruments, qu’on la cherche plus bas. Cependant on ne la lie jamais, ni dans le quart supérieur, à

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cause des difficultés de l’opération , ni dans le cinquième inférieur, à cause du voisinage de l’articulation.

Variétés. — L’origine de la tibiale antérieure ne varie presque jamais; quelquefois elle se dévie en dehors, et ne reprend sa direction que vers le coudepied, de manière à pouvoir être comprimée sur le tibia, dans les points où elle est sous-aponévrotique. Parfois elle se termine par une extrémité capillaire, au voisinage du ligament dorsal du tarse; elle est alors suppléée par la péronière, et dans ce cas, la ligature de la terminaison de la tibiale est insuffisante pour arrêter l’hémorrhagie fournie par la pédieuse. Enfin elle peut manquer et être remplacée par des branches, venant de la tibiale postérieure.

La ligature de cette artère est indiquée dans les cas d’anévrisme faux primitif, ou consécutif. On n'a jamais constaté d’anévrisme spontané de la tibiale.

Opération. — On décrit la ligature de la tibiale antérieure au tiers supérieur, au tiers moyen et au tiers inférieur.

1» Tiers supérieur. — Une incision de H à 9 ccntim., pratiquée sur le trajet de l’interstice musculaire, qu’on peut reconnaître à l’aide de la vue et du toucher, pendant la contraction du jambicr et de l'extenseur, permet d'arriver jusqu à 1 artère. Il est important de noter; que dans ce point, 1 aponévrose jambière est très-adhérente aux muscles, auxquels elle fournil des points d’insertion , cl qu il faut agir arec beaucoup d'attention, pour ne pas se fourvoyer

LIGATURE DES ARTÈRES

au milieu des fibres charnues. Cet intervalle étant trouve, on arrive bientôt au fond de l’espace; là cependant n’est pas la difficulté; celle-ci commence, quand on cherche à écarter les muscles, on a beau fléchir le pied sur la jambe, le doigt est étranglé par l’aponévrose, qu’il faut débrider, au moyen d’incD sions transversales, afin qu’on puisse saisir l'artère et la charger. En somme, il est difficile, pour ne pas dire impossible, de démêler l’artère au milieu des veines et du nerf, malgré les tractions latérales exercées sur les muscles par des crochets mousses. Quand on y parvient, l’aiguille de Deschamps ou une sonde recourbée et glissée de bas en haut et de dehors en dedans, permet d’isoler l’artère sous laquelle on fait passer un stylet armé d’un fil.

2o Tiers moyen. — Ici on se rapproche de la crête du tibia; le malade, comme dans le cas précédent, est couché sur le dos. L’opérateur, situé en dehors du membre fixé par des aides, reconnaît le tendon du jambier à l’aide de quelques mouvements qu’il fait exécuter au pied, ou au moyeu de l’extension du pied, sur le cadavre. II pratique avec up bistouri convexe , tenu en troisième position , une incision de 7 à 8 centim., dans la direction du premier interligne musculaire, à 2 centim. et demi de la crête du tibia. Après avoir légèrement tiré la peau en dedans, il incise l’aponévrose, d’un angle à l’autre de la plaie, sur la sonde engagée de haut en bas, ce qui est plus facile. Après l’avoir débridée de chaque côté, il reconnaît le premier interstice, sépare les muscles

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avec le doigt, fait fléchir le pied pour les relêcher, et à une profondeur de 2 centim. et demi, il trouve la gaine commune des vaisseaux, il l’incise sur un pli, après avoir fait écarter le nerf tibial.

3° Tiers inférieur. — Les mêmes règles sont applicables , seulement la profondeur du vaisseau est moindre.

Procédé Lisfranc. — Cet auteur conseille de pratiquer, sur la peau, une incision oblique de 8 à 10 centim. , cl q îi remonte , de dedans en dehors, de la crête du tibia vers le péroné, de manière à ce que le sommet de l’incision sc termine à 4 centim. en dehors du tibia. L’aponévrose est ensuite incisée sur la sonde, puis débridée transversalement à la partie moyenne du bord externe. Il faudrait se garder de rendre cette incision trop oblique, car à mesure que l’obliquité augmente, l'espace, au fond duquel on peut manœuvrer, diminue.

§ 3. Liqature de l'artère tibiale postérieure. I’L. V.

Fig. 1 et 2.

Anatomie. — La tibiale postérieure, branche interne du tronc tibio-péronier, est la plus volumineuse des artères de la jambe ; elle se termine sous la voûte du calcanéum où elle sc divise en plantaire externe et plantaire interne. Elle est située entre la couche superficielle et la couche profonde des muscles postérieurs de la jambe, cl avoisinée par deux veines satellites unies par des anastomoses transversales. : Ces deux veines ont des parois minces et un dia-

LIGATURE DES ARTÈRES

nètre considérable, chez les vieillards. En haut et en ivant, elle est en rapport avec la face postérieure du ambier postérieur. Elle longe le côté externe du fié— ■hisseur commun pour se placer pins bas sur l’in— erligne de ce dernier muscle et du fléchisseur propre. )ans les deux tiers supérieurs et en arrière, elle est. ecouvcrte par l’aponévrose profonde et le faisceau qterne du soléaire. Au-dessous de la portion charnue le ce muscle, et sur le bord interne du tendon d’Ahille, elle n’est séparée de la peau que par le double euillet aponévrotique , et par du tissu cellulaire.

Direction. — D’un point situé à 2 centim. en dedans le la saillie formée par la tête du péroné, tirez une igné droite, qui aboutisse à un autre point situé à Il millim. en dehors d’une arête tranchante qui oordc, en dedans, la gouttière où passent les tendons lu jambier postérieur et du fléchisseur commun, ferrière la malléole interne; cette ligne droite tra- ’era exactement la direction de l’artère. Le nerf tioial, terminaison du nerf sciatique poplité interne ,

PL. V. Fig. 1. Jambe gauche, f , niasse des muscles jumeaux reevés à l’aide d’une érigne. c,c,c, nerf libial. e, muscle poplilé. <1, 'cine poplitée, b, veines et artère péronières, a, artère et veines •ibiales postérieures.

Fig. 2. Ligature de la tibiale postérieure au-dessus de la partie moyenne de la jambe gauche. I, artère tibiale placée entre les deux reines U et i. h, nerf tibial postérieur.

Ligature au tiers inférieur, o et m artère et veines tibiales postérieures. n, m, fléchisseur commun des orteils.

Ligature derrière la malléole interne, q, artère tibiale entre deux reines p et r; et en arrière, nerf libial postérieur,

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est distant d’un ccnlim. de l’artère, en haut; il s'en rapproche en descendant, et la recouvre dans sa moitié inférieure, en se plaçant à son côté externe et postérieur. 11 décrit une légère courbe à concavité interne, aumilieu de la jambe; cette concavité, sensible aussi pour l’artère, estdueà la saillie formée par la portion moyenne du fléchisseur commun, ce qu'il ne faut pas perdre de vue, quand le membre est trèsmusclé. En bas, l’artère est séparée de la malléole interne par les deux tendons indiqués ci-dessus, puis elle s’engage sous le ligament postérieur du tarse. La profondeur à laquelle est situé, en haut, le faisceau vasculaire, veineux et artériel, est, en moyenne, de 3 à o centim., suivant la musculature du sujet; en bas, cette profondeur varie de 1 à 2 centim. suivant l’abondance du tissu adipeux.

Variétés. — La tibiale peut naître au-dessous de la péronière, et à des hauteurs diverses, suivant la longueurdu tronc tibio-péronier ; se terminer au milieu de la jambe, ou être remplacée par un rameau filiforme. On l’a vue recouverte, en bas, par un faisceau charnu émané du jumeau interne. Quelquefoisle nerf tibial se place à son côté interne, au niveau de la malléole. Mcckel a vu la péronière se distribuer à la plante du pied, et la tibiale postérieure remplacer l’antérieure dans le cinquième inférieur de la jambe.

Cas d’opération. — Dans les cas d'hémorrhagie fournie par une blessure de la partie postérieure et supérieure de la jambe, il est difficile de savoir, au juste, quelle est l'artère blessée; il faudrait alors lier

LIGATURE DES ARTÈRES

i crurale. Dupuytren a lié la crurale dans des cas ; fracture corarainutive de la jambe, avec lésion de artère, cl aussi pour des anévrismes traumatiques; îtte conduite a été couronnée de succès.

Lieu d'élection. — Celte ligature ne doit jamais Ire tentée au quart supérieur de la jambe; elle est éjà longue et pénible à la partie moyenne, où la mtraction des muscles superficiels, est quelquefois die, qu’il faut les couper en travers.

Dans les amphithéâtres, on lie l’artère tibiale au tiers upérieur, au tiers moyen, et derrière la malléole intere. Sur le vivant on ne la lie que dans les deux tiers inxieurs. Si le cas se présentait de la lier à son oriinc , on aurait recours au procédé de M. Marchai u à celui de M. Uourgery. V. page 103.

Opération. Tiers supérieur. — On ne peut atteindre artère à ce niveau qu’après avoir incisé la peau, aponévrose superficielle , le soléaire et l’aponévrose rofondc. 11 y a deux moyens d’arriver à ce but.

1er Procédé. M. Marjolin. — Le premier, décrit par . Sédillot sous le nom de procédé de M. Marjolin , t d’une exécution difficile, même sur le cadavre, consiste 1<> à faire reposer la jambe demi-fléchie, ir son côté externe; 2« à pratiquer à 2 ccntim. , et long du bord interne du tibia, en ménageant la fine saphène interne qu’on repousse en avant, une icision de 8 ccntim. , qui intéresse la peau, puis l’amévrose superficielle qu'on incise crucialemcnt; » à écarter en arrière, à l’aide du doigt introduit ms la plaie, le faisceau interne du muscle jumeau:

OPERATIONS GÉNÉRALES

alors on aperçoit la portion charnue du soléaire duquel on sépare les insertions tibiales, pou les renverser en arrière et en dehors. On arrive su l’aponévrose profonde que l'on coupe avec précaution sur la sonde, et l’on trouve au-dessous d’eller et à 17 millim. du bord interne du tibia, l’artcn tibiale postérieure.

2° Procédé, il/. Manec. — La jambe étant un pei fléchie sur la cuisse, et reposant sur la malléole externe et le genou , de manière à ce que le mollet porte à faux; on pratique de lo à 20 millim. do bord interne du tibia, une incision de 8 à 11 centim.. parallèle à ce bord; on écarte la saphène interne qui en est voisine; on divise l’aponévrose superficielle, et l’on se dirige vers la face postérieure du tibia, a travers la portion charnue du soléaire. On coupe ce muscle couche par couche, à 2 centim. de son insertion tibiale, jusqu’à l’aponévrose profonde; audessous de celle -ci, on trouve l'artère entourée de sei deux veines, après qu’on a incisé avec précaution, sur la sonde cannelée, cette membrane fibreuse, facilement reconnaissable à son aspect nacré. 11 ne faut pas oublier, dans l’isolement de l'artère, qu les parois des veines sont minces et faciles à déchirer

Tiers moyen. Procédé ordinaire. — L’artère es située à 1 cent, et demi en dehors du bord interne d> tibia. On incise la peau de 13 à 20 millim. de ce boro (Mance) ou à égale distance de l'angle de l’os et du tei» don d’Achille (Velpeau); puis successivement l'aponi vrose superficielle, et l’aponévrose profonde, situe

mmédiatement au-dessous; et l’on arrive sur l’artère. ,i, comme le dit M. Malgaignc, l’incision externe se approchait trop du tibia, on n’aurait qu’un seul feuilet aponévrotiqueà couper, maison s’exposerait à sc burvoycrctànepas trouver l’artère. Lisfranc rejette 'indication deM. Velpeau, parccque, dit-il, le volume lu tendon d’Achille 'est variable, selon la longueur de a portion charnue du soléaire, et son éloignement îst relatif à la saillie du calcanéum.

Entre la malléole et la partie inferieure du mollet. Procédé de Lisfranc. — Lisfranc fait à la peau et à 'aponévrose, une incision de 5 à 8 centim., oblique le bas en haut, et du tendon vers le tibia. Il écarte e tendon d’Achille à l’aide de l’indicateur, qu’il 'lisse de bas en haut, pour décoller le soléaire, au jesoin. La plaie étant bien abstergée, on aperçoit dors, le faisceau vasculaire qu’on reconnaît à sa couleur bleuâtre; on incise le feuillet aponévrotique profond, sur un pli fait avec la pince, et on isole 'artère.

Tiers inférieur, derrière la malléole. — L'artère est aeu profonde au niveau de la malléole, mais l’opérateur ne doit point oublier la présence des tendons ît de leurs gaines, et le voisinage de l’articulation.

Faire en arrière de la malléole , à 9 millim. (Lisfranc), de 6 à 8 millim. (Velpeau) , au milieu de l’espace qui sépare la malléole interne du tendon d’Achille (Manec) , une incision de 4 centim. (Lisfranc) , de 5 ccntim. (Manec). M. Velpeau commence l’incision à 17 millim. au-dessus, et la termine à 17 millim.

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au-dessous de la malléole, suivant une direction courbe, à concavité antérieure. M. Robert commence son incision à l’angle postérieur de la malléole, et la termine à la partie supérieure du calcanéum. Cette incision croise l’artère à angle droit. Dans tous les cas, l’incision intéresse la peau, puis l'aponévrose qu’on soulève sur la sonde cannelée. On trouve l’artère située entre ses deux veines, et l’on glisse, la sonde au dessous du vaisseau, en évitant le nerf tibial qui est en arrière et en dehors.

Appréciation. — Le procédé Mance me parait préférable aux trois autres, en ce sens, que l’incision s’éloigne des gaines tendineuses, que les lèvres de la plaie sont plus facilement maintenues réunies après l’opération. Dans les cas même où le volume des tendons modifierait la position du vaisseau, et malgré la saillie variable du calcanéum, les tissus ne sont pas tellement serrés qu’on ne soit certain de rencontrer l'artère dans l’écartement de la plaie. Quant aux autres procédés conseillés pour la ligature au tiers supérieur, et au moyen, le procédé de M. Manec est incontestablement le meilleur. Celui que conseille Lisfranc, pour la moitié inférieure de la tibiale, a ses avantages; mais l’obliquité de son incision fournit une large plaie difficile à réunir, et me (tarait inutile dans la plupart des cas.

§. 4. Ligature (le l’artère péronière. RL. V. Fig. 1.

Anatomie. — L’artère péronière, la plus petite des doux branches fournies par le tronc tibio-péronier ,

LIGATURE DES ARTÈRES

se dirige de haut en bas, de dedans en dehors, jusqu’au calcanéum, où elle se termine accompagnée par deux veines satellites. Placée d’abord entre le soléaire et le jambicr postérieur; croisée à son origine par une branche nerveuse qui se jette dans le jambicr postérieur; recouverte plus bas par le fléchisseur propre du gros orteil, elle longe le bord externe du jambicr postérieur et l'insertion externe du soléaire, et se rapproche en descendant, du péroné, en même temps qu’elle se place sur la face postérieure du ligament inter-osseux.

Direction. — D’un point situé, à2centim. en dedans de la saillie formée par la tête du péroné, tirez une ligne droite qui aboutisse au milieu de l’espace qui sépare le bord postérieur de la malléole externe , du bord externe du tendon d’Achille, ou simplement à 1 ccnlim. en dehors du tendon, vous aurez la direction de la péronière.

Cette artère, trop profondément située supérieurement pour être liée de préférence au tronc libiopéronicr, devient plus facile à atteindre au-dessous des insertions du soléaire. La difficulté réside moins cependant dans la ligature du vaisseau, que dans le diagnostic à porter sur la source de l’hémorrhagie, survenue à la suite d’une blessure de la partie postérieure de la jambe.

Variétés. — Elles sont relatives au calibre, à la terminaison prématurée du vaisseau , et à sa distribution.

Procédé ordinaire. — Le membre étant couché sur

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

sa face interne, la face antérieure tournée vers l'opérateur, la jambe dcmi-fléchie, et le pied étendu et relevé sur son bord externe; pratiquer à cinq millim. du bord postérieur du péroné, une incision de 8 centim. parallèle à l’os. La peau, le tissu celluloadipeux, l’aponévrose jambière étant incisés; on tombe sur le bord externe du soléaire , qui croise obliquement la plaie. On le sépare du fléchisseur propre , auquel il adhère par des fibres celluleuses , après quoi , on promène la sonde , puis le bistouri sur l'interstice du long péronier latéral et du fléchisseur du gros orteil. Lorsqu’on a détaché lesinsertions péronières superficielles de ce dernier muscle, on arrive sur les insertions profondes qui sont formées par une série de fibres aponévroliques disposées en languettes dont la juxta-position simule une aponévrose. Ces fibres doivent être incisées avec précaution, car l’artère est située au devant, le long du bord interne du péroné, et sur le ligament interosseux. L'artère péronière envoie, en arrière, des collatérales qui traversent les insertions dont nous venons de parler, et qui se distribuent au long péronier latéral. Ces collatérales concourent à faire découvrir la péronière, mais il arrive souvent qu’on soulève l’artère avec le fléchisseur propre auquel elle adhère par les branches qu'elle lui fournit, et qu’on la cherche inutilement sur le ligament inter-osseux, tandis qu’elle est placée sur la face antérieure de ce dernier muscle.

Procédé de Lisfranc. Tracer une incision de

LIGATURE DES ARTÈRES

8 à 10 centim. qui , partant du bord externe du tendon d'Achille, remonte obliquement en dehors vers la face postérieure et externe du péroné. Diviser la peau et le tissu cellulaire ; écarter la saphène externe; inciser l’aponévrose; séparer avec le doigt les muscles superficiels, des muscles profonds; inciser l’aponévrose profonde , et pénétrer dans le premier interstice musculaire qu’on rencontre en partant de la face postérieure de l’os ; soulever en dehors le bord interne du fléchisseur propre : l'artère est placée dans la gouttière formée par ce muscle et par le jambier postérieur.

Appréciation. — Le premier procédé est d’une exécution plus facile et expose moins que le second au décollement des muscles. Ce dernier a l’avantage de ménager les insertions péronières du fléchisseur du gros orteil.

§. 5. Ligaturcde l’artère poplitée. PL. VI. Fig. 1, 2et3.

Anatomie. — Au moment où l’artère fémorale quitte l’anneau fibreux du grand adducteur, elle prend le nom de poplitée, qu’elle conserve jusqu’audessous du creux du jarret, où elle se divise en artère tibiale antérieure et en tronc tibio-péronier. Le trajet qu’elle parcourt aune étendue de 24 centim., en moyenne. Cette étendue varie .suivant le point où la crurale traverse le troisième adducteur.

Si l’on étend la jambe d'un cadavre, et si l’on incise sur l’axe vertical du jarret, lo la peau; 2o le tissu cellulaire, en évitant la veine saphène externe;

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

3® une aponévrose mince et transparente, on tombe dans un espace losangique formé par deux triangles adossés par leur base. Le triangle supérieur dont les côtés sont plus longs que ceux de l’inférieur, est limité, en dehors, par le nerf poplité externe et le biceps; en dedans, par le faisceau charnu du demi-membraneux et le demi-tendineux. L’inférieur a les côtés formés par chacun des jumeaux, et par le plantaire grêle. L’artère poplitée trace une perpendiculaire de la base au sommet de ces deux triangles; elle affecte, au fond de cet espace, une direction rectiligne pendant l’extension, et devient sinueuse pendant la flexion. Celte direction sinueuse est habituelle chez les vieillards.

La poplitée est en rapport, par sa face antérieure et de haut en bas, avec le 3e adducteur, le fémur , la face postérieure de l’articulation et le muscle poplité. Il faut noter, pour le manuel opératoire, que l’artère est légèrement oblique de haut en bas et de dedans en dehors; que supérieurement elle est recouverte

PL. VI. Fig. t. Membre gauche, c, nerf sciatique, f, nerf poplité externe, g, veine saphène postérieure, h, ramification du nerf sciatique poplité externe et racine externe du sapliéne externe. n, branche externe du nerf poplité interne, qui forme la racine interne du saphène. I, nerf sciatique poplité interne, o, artère poplitée, t, veine poplitée, qui croise la face postérieure de l’artère, p, jumeau interne, ni, jumeau externe.

Fig. 2. a, veine poplitée, d, veine saphène postérieure, b, n, sciatique poplité interne, c, artère poplitée.

Fig. 3. Procédé de M. Marchai, pour la ligature de l'artère poplitée.

LIGATURE DES ARTÈRES. 101

par le demi-membraneux; qu’il y a, dans son voisinage, un grand nombre de ganglions lymphatiques enveloppés d’un tissu cellulaire graisseux, plus ou moins abondant, suivant l’embonpoint des sujets; que l’incision médiane conduit sur le nerf sciatique poplité interne; et enfin, que la veine poplitée est externe en haut, interne en bas, et contourne diagonalement la face postérieure de l’artère. La veine saphène externe s’anastomose avec la poplitée à 2 centim. au-dessus des condyles, elle est postérieure à l'artère et placée en dehors du nerf poplité interne. Cette artère fournit les jumelles, les deux articulaires supérieures, les deux inférieures et la moyenne.

Variétés. — Les anomalies de la poplitée sont extrêmement rares. Ouain a vu la veine occuper la place de l’artère: la veine peut être double ou avoir l’épaisseur et la consistance de l’artère. Celle-ci peut se diviser prématurément au niveau des condyles. On l’a vue naître de l’ischiatiquc.

Ligature à la partie inférieure. Procédé de Lisfranc. — Le malade étant couché sur le ventre et l’opérateur placé en dehors du membre; reconnaître parla pression avec les doigts de la main gauche, l’intervalle des deux jumeaux. Inciser la peau avec le bistouri tenu en 3e position, de bas en haut pour le membre droit, de haut en bas pour le membre gauche, dans une étendue de 8 centim. à partir de l’angle formé par le sillon inter-musculaire des deux jumeaux. Donner à cette incision une direction légèrement oblique, de haut en bas, et de dedans

102 OPÉRATIONS GÉNÉRALES

en dehors. Écarter la peau et la veine saphène, inciser l’aponévrose sur la sonde, dans toute l’étendue de la plaie. Décoller les muscles et en particulier le demi-membraneux qu’on rejette en dedans avec l’indicateur, après avoir fait fléchir légèrement la jambe; on tombe sur le nerf saphène qu’on écarte ainsi que le tissu ccllulo-adipeux. Inciser la gaine des vaisseaux, sur un pli fait avec la pince. Dénuder l'artère dans une petite étendue et des deux côtés, dégager la veine et passer entr’elle et l’artère le bec de la sonde cannelée, puis le stylet armé d’un fil.

Ligature à la partie supérieure. — L’artère étant plus profondément située, l’incision doit être plus longue. Lisfranc conseille de lui donner 10 eentim. de longueur, dans la direction de l'axe du membre et de l’interligne qui sépare le biceps du demi-tendineux , de manière à croiser légèrement la direction de l’artère. Les mêmes précautions seront prises pour éviter la saphène, puis le tronc nerveux qu’on écarte en dehors, et enfin pour isoler le tronc de la saphène, au moment où clic se recourbe pour s’aboucher avec la veine poplitée.

Procédé proposé par Lisfranc, pour la ligature de la portion jambière de la poplitée, des deux tibiales et de la péronière, à la partie supérieure. — Inciser sur l’axe du membre, depuis l’articulation libiofémoralc jusqu’à 8 à 10 eentim. au-dessous, la peau, le tissu cellulaire, et l’aponévrose, après avoir écarté la saphène. Diviser l’interligne des jumeaux :

LIGATURE DES ARTERES.

on trouve l’artère au fond de la plaie. Pour découvrir les tibiales, on incise l’arcade du soléaire sur la sonde cannelée et on choisit celle des trois artères qu’on veut lier. Pour la tibiale antérieure, on peut inciser le ligament inter-osseux.

Procédé de M. Jobert. — Fléchir la jambe, pratiquer, parallèlement à l’axe de la cuisse et de bas en haut, une incision qui commence à la dépression située au-dessus du condyle interne, et finit à 8 centiin. au-dessus. Soulever le couturier, le grêle interne , le demi-tendineux et le demi-membraneux , et isoler l’artère.

Procédé de M. Marchai. — La jambe étant à demifléchie et reposant sur son côté externe , l’opérateur pratique une incision de 8 ccntim. parallèle au bord externe du demi-lendineux. Cette incision est conduite avec précaution jusqu’à 1 centim. du tibia, où se trouve placée la saphène interne qu’il faut ménager. On isole les tendons, on fend l’aponévrose, on écarte en arrière et en dehors le jumeau interne, et on trouve d’abord la veine , puis le nerf en arrière , et, plus profondément, l’artère poplitée. M. Bourgery a décrit un procédé analogue au précédent, mais il en diffère en ce que son incision est parallèle au bord interne du jumeau interne, qu’elle est moins oblique, qu’elle permet d’éviter sûrement la veine saphène interne et les gaines tendineuses, et d’arriver plus facilement jusqu’aux branches inférieures de la poplitée parce que cette incision siège plus bas que celle de M. Marchai.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

Appréciation. — Pour lier la poplitée à sa partie inférieure je préfère le procédé de Lisfranc, l’incision estdireele, la ligature n’offre pas de difficultés et l’on n’est pas obligé de décoller les muscles pour arriver jusqu’à l’artère.

Celui de M. Bourgery fournit les moyens de lier les tibiales, abstraction faite des décollements , que nécessite unè incision latérale. En résumé, si l’occasion se présentait de lier l’artère poplitée à sa partie inférieure, je crois que tous les opérateurs feraient l’application du procédé de Lisfranc, de préférence à tout autre.

§. 6. Ligature de l'artère crurale. PL. VIL Fig. 1 et 2.

Anatomie. — L’artère crurale s’étend du milieu de l’arcade de même nom , de haut en bas, de dehors en dedans, et d’avant en arrière, jusqu’à la terminaison du canal ostéo-fibreux formé par l'aponévrose du grand adducteur, et par le fémur. Elle est logée dans un sillon limité, en dedans, par les adducteurs; en dehors, par le droit antérieur et le couturier. En haut, elle repose sur le psoas et le pcctiné; a mesure qu’elle descend , elle contourne en spirale les troisquarts supérieurs de la cuisse , cl elle est enveloppée

PL. VU. Fig. 2. l>, ancre crurale, d, fémorale profonde, c, fémorale superficielle, a, t" adducteur, a’, veine saphène interne. f, crête iliaque, q, muscle tenseur de l'aponévrose, h, droit antérieur. », Couturier, k , vaste externe. b\ vaste interne.

Fig. 1 . Ligature au tiers supérieur et au tiers inférieur de la cuisse.

LIGATURE DES ARTÈRES

idans une gaine qui lui est commune avec la veine et un nerf satellite. Elle est recouverte en avant et en haut, parles ganglions lymphatiques de l’aine, le feuillet superficiel du fascia-Iala et la peau; plus bas, par le couturier qui la croise à angle très aigu, et la recouvre dans une étendue de 11 ccntim. environ. Ce muscle porte, ajuste titre, le nom de satellite de l’artère; en effet, l’un de ses bords est toujours le point de départ de la recherche du vaisseau. Tour en pratiquer la ligature , il faut avoir présents à l’esprit sa position absolue et ses rapports avec les organes voisins, dont les considérations suivantes serviront à déterminer la disposition.

Si, du point de réunion des deux tiers externes avec le tiers interne d’une ligne imaginaire, tirée de I l’épine antéro-supérieure de l’os iliaque à la symphyse du pubis, on fait descendre une autre ligne droite jusqu’à la dépression qu’on sent à travers la peau, au-dessus de la face interne du condvle interne du fémur; on a très-exactement la direction de la veine saphène interne. Cette veine est parallèle à l’artère jusqu’à l’anneau ; elle est séparée de la crurale par un l intervalle de Jo miliim. Quant au muscle couturier, à partir de l’épine iliaque et dans une étendue de 1-i ccntim., il se rapproche obliquement de la partie moyenne de la cuisse, avec un développement en largeur, variable suivant la musculature des sujets. A partir de ce point, il se coude et affecte la direction d’une ligne droite, jusqu’à la partie postérieure du i condylc interne. Le muscle et la saphène se rappro-

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

chcnt en bas, et la veine commence à passer sur le muscle vers le milieu de la cuisse.

Au-dessous de l’arcade crurale; le droit interne et les adducteurs en dedans, le couturier et le droit antérieur en dehors, circonscrivent un espace triangulaire dont la base est formée par l’arcade crurale, qui a , chez l’homme, une étendue moyenne de lo eentim. et 3 millim., mesurée de l’épine iliaque antéro-supérieure à la symphyse du pubis. A ce niveau, de l’axe de l’artère à l’épine iliaque, on compte 7 eentim.; et! de ce même axe à la symphyse on en compte 8 et 3 millim. De l’axe de la veine crurale à l’épine iliaque, on trouve 9 eentim. Si donc, à 7 eentim. de l’épine iliaque et sur l’arcade crurale, on élève une ligne vers le sommet du triangle dont nous avonsparlé, on a la direction exacte de l’artère, dans l'étendue de 14 centimètres. Tout cet espace est rempli par des ganglions lymphatiques^, des veinules et des filets nerveux.

En résumé, pour bien apprécier les Rapports de il de l’artère crurale , il faut fléchir la jambe sur la cuisse, et placer celle-ci dans l’abduction, puis dis- li séquer la peau , fendre l'aponcvrosc , ménager la sa- fi pbène , remarquer le point où le bord du couturier » croise l’artère; ce point, nous l’avons dit, est situé à Pi li eentim. de l’arcade. Alors on renverse, de haut en it bas, le couturier, après l’avoir coupé en travers, et i l’on voit que la place qu’il occupait est représentée . par une gouttière régulièrement concave, au fond do laquelle se trouvent; en haut et au-dessous de l’ar- !<,

LIGATURE DES ARTÈRES

jade, la veine en dedans, l'artère en dehors; à 5 cencentim. au-dessous dé l’arcade, la saphène s’abouchant avec la veine fémorale par son côté interne; 3 centimètres plus bas, l’artère placée en avant, la veine en arrière. En dehors de l’artère, on voit les livisionsdu nerf crural, dont lune, rubanée, croise obliquement l’artère, tandis que les deux autres, îrrondies, longent son côté externe. Le canal du’ ;rand adducteur se continue, jusqu’au-dessus du point où le couturier croise l’artère, par une aponévrose de plus en plus mince et sans limites tranchées. Dans l’anneau de l’adducteur, à lo centim, lu condyle interne, la veine crurale se rapproche lu côté interne de l’artère; celle-ci est cotoyée en iehors parle nerf saphène interne. Enfin, l’artère musculaire profonde naît de la crurale, en arrière et en dehors, au-dessus du petit trochanter, à 5 ccntim. ie l’arcade. L’origine en est d’ailleurs variable. Le nerf crural est séparé de l’artère par l’aponévrose iliaque.

Variétés (1). — 1° La veine crurale s’écarte de ’arlèrc, à 8 centim. du ligament de Fallope, pour ;agner la région postérieure de la cuisse. 2o Quain i vu l’artère au milieu de deux veines, ou recouverte oar le tronc veineux. 3» Le nerf crural longe le côté nterne de l’artère, ou est placé entre la veine et 'artère. 4o L’artère est double ou simple, mais ru-

(I) Ces variétés sont signalées dans lo savant ouvrage du professeur Dubreuil, sur les anomalies artérielles.

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

diraentaire ; ou bien, la profonde naît de l’iliaque externe ou sous l’arcade, variété qu’il faut distinguer des cas dans lesquels on rencontre deux artères fémorales superficielles. o° En haut, la veine empiète sur la partie antérieure de la crurale , dans l’âge avancé. 6» M. Manec a signalé une variété, dans laquelle on trouve, vers le bas de la cuisse, une veine supplémentaire qui se place entre la veine crurale et l’artère du même nom. 7» Le couturier peut, par une obliquité plus grande, ou par un développement anormal , diminuer la largeur et la longueur du triangle inguinal. 8° Froricp cite un cas où la profonde naissait de l’iliaque externe, et où la fémorale, venant de l’hypogastrique , sortait du bassin avec le nerf sciatique et descendait sur la partie postérieure de la cuisse, pour se terminer par la poplitée..

9o L’artère profonde est plus volumineuse que la superficielle. A la naissance prématurée delà profonde,

se rattachent quelques caractères assez fixes et utiles à connaître; ainsi, son diamètre est alors augmenté et souvent égal à celui de la fémorale superficielle, qui est de 8 millim. Quand cela a lieu, la veine cru raie est placée entre les deux artères. Quand on voit la veine crurale, isolée de son vaisseau satellite, il faut s’assurer si une telle disposition ne coïncide pas avec la naissance prématurée de la profonde et les changements qu'elle entraîne. (M. Dubreuil.)

Operation. — On décrit la ligature pour quatre points différents; ce qui fournit des indications anatomiques suffisantes pour lier l'artère, au besoin

LIGATURE DES ARTÈRES

ins l’intervalle de chacun d'eux. 1« A sa sortie du assin; 2o au-dessous de l’arcade crurale, dans le tringle de Scarpa; 3° au tiers moyen ; 4o au tiers inrieur ou dans le canal fourni par l’adducteur. La gature pratiquée sur l’artère, sous le ligament de allope, est toujours nécessitée par le siège de la 'sion. La ligature au tiers inférieur, est rarement ratiquée, à cause de la profondeur du vaisseau. C’est sa partie moyenne qu’on peut le lier avec le plus 2 facilité et le moins de danger pour le malade, f. Dubrcuil dit, qu’afin de prévenir l’hémorrhagie u bout inférieur de l’artère, il faut explorer le tronc rtériel dans une étendue de 2 à 3 centimètres auessus cl au-dessous du point destiné à recevoir la gature; on se met ainsi en garde contre la présence e collatérales, d’un certain volume, qu’il faut jujours lier sans exception, même pour la profonde, l’est dans le but d’éviter ce voisinage, que le savant rofesseur de Montpellier, préfère appliquer la liga— ire à la partie supérieure du tiers moyen de la cuisse, lo Ligature à l’arcade. — L’artère repose sur le illon qui sépare le psoas du pectine; elle est située n dehors de la veine qui est interne et postérieure, .c nerf crural est en dehors et en arrière, recouvert ar l’aponévrose du psoas-iliaque, et par conséquent l’abri de toute lésion.

Le malade étant couché sur le dos; reconnaître la ituation du vaisseau qui , chez la femme, est situé lus en dedans que chez l’homme, h cause de l’évacment des hanches, et inciser immédiatement au-

110 OPÉRATIONS GÉNÉRALES

dessous du ligament de Fallope. Celle incision, qui doit avoir 6 centim. et n’intéresser que la peau, permet de soulever le fascia superficialis, qu’on coupe avec précaution, sur la sonde cannelée, en écartant les flocons adipeux et les ganglions.

On soulève et on incise de la même manière, le feuillet complémentaire de l’aponévrose fémorale. On agit avec la même précaution pour la gaine • propre, qu’on déchire avec la sonde, dont on reçoit le bec sur l’ongle de l’indicateur gauche, après l’avoir ■ introduite entre la veine et l’artère, et de dedans en dehors.

2<> Ligature à l'extrémité supérieure de la cuisse. Scarpa. — Pratiquer, sur le trajet de l’artère, une' incision de 8 centim., et faire correspondre le milieu de l’incision, à 3 centim. au-dessous de la fémorale profonde qui naît à 5 ou 6 centim. de l’arcade. Éviter la saphène interne, qui est située à 15 millim. en dedans , inciser l’aponévrose superficielle, écarter le tissu cellulaire et les ganglions avec la sonde, sur laquelle on divise ie deuxième plan aponévrotique, qui est jaune; ouvrir la gaine, dénuder l’artère qui est antérieure à la veine et interne par rapport au nerf, passer le fil de dedans en dehors, et recevoir l’extrémité du conducteur sur l’ongle.

3o Ligature au tiers supérieur et au moyen. — Ces deux ligatures ne diffèrent que sous le point de vue anatomique, à cause des rapports différents du couturier avec l’artère , dans ces deux points. C'est ce qui explique la divergence des opinions émises par-

LIGATURE DES ARTÈRES. 1H

les chirurgiens éminents. Ainsi, Hunter incisait sur je bord interne du couturier, qu’il renversait en deaors; MM. Hutchinson et Roux repoussent ce muscle >n dedans, après avoir fait l’incision sur le bord :xtcrne; enfin, Dcsault et Hogdson arrivent sur l'arère en écartant les fibres. du couturier, qu’ils conieillent de couper en travers, dans les cas où la :ontraction musculaire s’oppose à cet écartement. 2n principe, l’incision doit être pratiquée dans le loint le plus rapproché du vaisseau. Or, le couturier jui le recouvre dans une étendue de 14 centimètres, le permet de l’atteindre qu’en fouillant sous le nuscle, quand il est très-large. Il est donc permis, lans ce cas, de tracer, sur le milieu du couturier, une ncision de 8 centim. , d’en écarter les fibres, de les :ouper, au besoin, en diagonale, et de rechercher 'artère à travers le feuillet postérieur de la gaine du xmluricr. Quand, au contraire, la ligature doit être dacée au-dessus ou au-dessous de l’entrecroisement, 1 faut, dans le premier cas, inciser sur le bord inerne, comme Ilunter, et dans le second, sur le bord ixterne, comme M. Roux.

Procédé de Hunier , modifié par Lisfranc. — Reconnaître le bord interne du couturier; faire à la peau une incision de 8 centim., sur le trajet d’une ligne .jui, distante en haut d’un centim. de ce muscle, empiéterait d’autant en bas sur son bord interne ; igir, dans la section cutanée, de manière à épargner a saphène et d’autres branches veineuses, telles que a fémorale antérieure, qu’on repousse en dedans;

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

soulever le bord du muscle, et le tirer en dehors; enfin rechercher et ouvrir la gaine des vaisseaux, les isoler et lier l’artère.

A la partie inférieure de l'entrecroisement. — Faire une incision de 8 centim. sur le bord externe du couturier, qu’on repousse en dedans et en arrière. La veine est située derrière l’artère, et le nerf en dehors.

4° Au tiers inférieur de la cuisse. — La cuisse et la jambe étant demi-fléchies, et reposant sur le côté externe; pratiquer sur le trajet de l’artère, et parallèlement au bord externe du couturier, en empiétant d’un centim. sur le muscle, une incision de 8 centimètres, dont le milieu se trouve à la jonction du tiers moyen et du tiers inférieur. Couper d’abord la peau et le tissu cellulo-graisscux, puis l'aponévrose; écarter la branche antérieure de la veine saphène, puis le couturier en arrière ; inciser son feuillet postérieur sur la sonde. On sent alors une corde tendineuse qui n’est autre chose que le tendon du grand adducteur. Inciser avec précaution sur le milieu de cette corde. On écarte le nerf en dehors, l’artère est derrière au milieu de ses deux veines; on l’isole avec la pince et on la lie.

11 vaut mieux pratiquer l’incision sur le bord du couturier que contre lui ; car, 1° par le retrait des lèvres de la plaie, la lèvre externe longe le bord du muscle ; 2o on a toujours besoin de refouler celui-ci en arrière, puisqu’il recouvre l’artère, et alors, l’incision siégeant sur le trajet du vaisseau, la ligature en est plus facile. Mon collègue, M. le pro-

LIGATURE DES ARTÈRES

fcsseur Valette, propose de prendre pour guide d’une incision de 9 eentim., la saillie formée par le tendon de l’adducteur, le membre étant placé comme dans le procédé qui précède; d’attirer le tendon en dehors avec l’ongle de l’indicateur gauche, ce qui permet d’apercevoir aussitôt le paquet vasculaire. Ce procédé ne diffère de celui qui vient d’étre décrit, qu’en ce qu’on lie l’artère derrière le tendon , et en ce que la saillie de ce tendon permet d’arriver sur l’artère avec une grande précision ; mais quand il s’agit de mettre le vaisseau à nu, mieux vaut, selon nous, le découvrir en coupant l’aponévrose sur sa face antérieure.

§. 7. Ligature de l’artère iliaque externe et de l’iliaque primitive. PL. VIII et VIII b.

Anatomie chirurgicale de l’artère iliaque externe et de l’artère iliaque primitive. — Au niveau du corps de la quatrième et quelquefois de la cinquième vertèbre lombaire, l’aorte se bifurque en deux troncs volumineux, qui s’écartent l’un de l’autre, à angle aigu. A partir de ce point, chaque tronc se dirige, en décrivant une courbe à concavité interne et antérieure, jusqu’au-dessous de l’arcade crurale. Depuis l’aorte, jusqu’à la partie moyenne de l’espace qui sépare la symphyse sacro-iliaque de l’articulation sacro- vertébrale, ces troncs artériels portent le nom d’artères iliaques primitives ; là ils se divisent en artère hypogastrique qui descend perpendiculaire-

OPÉRATIONS GÉNÉRALES

ment dans le bassin, et en artère iliaque externe. Cette dernière s’ appuyé, par sa convexité, sur la marge du détroit supérieur du bassin et sous le bord interne du psoas-iliaque, muscle satellite, qui est séparé de l’artère par l’aponévrose iliaque. L’iliaque externe est située entre le péritoine (qui est dense, épais et facile à séparer des parties sous-jacentes, quand celles-ci n’ont point été modifiées par l’inflammation), et le fascia-iliaca , d'où se détache un feuillet qui sert dégainé à l’artère, au milieu d'un grand nombre de ganglions.

Les veines qui concourent par leur réunion, à former la veine-cave inférieure, sont situées sur un plan postérieur à celui de l’artère iliaque; les deux veines iliaques sont croisées , obliquement et en avant, par l’artère du côté droit. Au-dessous de cet entrecroisement, ces veines sont situées, toutes deux, en dedans du vaisseau artériel.

De 5 à 7 millim. au-dessus de l’arcade crurale, l’iliaque externe fournit l’épigastrique en dedans, et la circonflexe en dehors; quand on en pratique la

PL. VIII. a, foie, b, vésicule biliaire, d, d, uretère, h, veine cave. e,e, bifurcation de l'artère iliaque primitive en hypogastrique et en iliaque externe, c, terminaison et bifurcation de l’aorte, f, m. psoas, g, veine iliaque primitive. I, veine hypogastrique. i, artère hypogastrique, v, cordon spermatique, n, n, artère épigastrique, vue sur la face postérieure de la paroi abdominale antérieure O , qu’on a renversée sur la cuisse, n , arcade • crurale, m, vessie, p, veine crurale, g, artère crurale, r, saphène interne.

ligature, il faut toujours reconnaître le point d’origine de ces deux branches. La direction de l’artère iliaque primitive et celle de l’iliaque externe sont représentées par une ligne qui , du milieu de l’arcade crurale, se dirige vers l’ombilic.

L’iliaque externe est croisée par l’uretère, le cordon testiculaire et la veine épigastrique : sa face antérieure est recouverte par des ganglions et par un grand nombre de vaisseaux lymphatiques. Le nerf génito-crural est situé tantôt en avant, tantôt en arrière. A droite, l’artère est en rapport avec l’iléon, et à gauche, avec l’S iliaque.

Variétés. — La longueur de l’iliaque primitive est subordonnée à la bifurcation prématurée ou tardive de l’aorte, ainsi qu’à sa division en iliaque externe et en iliaque interne. L’iliaque primitive droite est plus longue, un peu moins volumineuse et plus oblique que la gauche. Chez les femmes qui ont eu plusieurs enfants, la veine iliaque primitive gauche déborde souvent l’artère, en dehors. Les deux veines peuvent se trouver placées, dans toute leur longueur, au côté interne des deux artères. On a vu l’artère iliaque primitive droite manquer complètement, et être suppléée par des collatérales. Les anomalies sont plus fréquentes du côté droit. Dans l’àge avancé, ces artères deviennent très-flexueuscs, et M. Dubreuil signale un cas, où l’artère primitive droite affectait une concavité exagérée en dedans, et où la gauche se rapprochait, par ses flexuosités, de la partie moyenne des vertèbres. On a vu la rénale être fournie par

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tes troncs. On n’a, d’ailleurs, jamais constaté d’anévrysme de l’artère iliaque primitive.

L’artère iliaque externe droite est plus longue que la gauche de 5 à 7 millim. Quelquefois, celte artère décrit une courbure insolite au niveau du point d’origine de l’épigastrique. Elle fournit accidentellement l’obturatrice et l’épigastrique par un tronc commun, et plus rarement, la circonflexe interne ou la fémorale profonde.

Operation. — L’iliaque externe fut liée trois fois par Abcrncthy ; une première fois, en 1790, pour un anévrysme inguinal, et une seconde fois, sans succès; la troisième tentative de ce chirurgien réussit sur un malade opéré en 1800. Selon AL Dubreuil , M. Delaporte, ancien chirurgien en chef de la marine, à Brest, pratiqua le premier la ligature de l’iliaque externe, en France, et perdit son malade. Depuis cette époque, l’iliaque externe a été liée un grand nombre de fois, et souvent avec succès.

Procédé d'Abernctlnj. l’L. VIH b. — Le malade étant couché et incliné sur le côté sain, pratiquer une incision de 8 à 9 ccntim., à partir d’un point situé à 0 centim. en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, jusques sur le milieu de l’arcade

PL. VIII b. Fig. t. a, aponévrose du grand-oblique, b, muscle petit-oblique, c, muscle transverse, cl, fascia-transvcrsalis. e, i, intestin grêle, recouvert par le péritoine, h, artère iliaque externe.

Fig. 2. k, veine crurale. I, artère crurale, n, artère honteuse externe.

LIGATURE DES ARTÈRES

crurale. Couper successivement, la peau , le fasciasuperficialis , l’aponévrose du grand oblique , le petit oblique et le fascia-transvcrsalis, sur la sonde cannelée; décoller le péritoine de bas en haut, et chercher l’artère dans l’angle inférieur de la plaie. On la reconnaît à ses battements et' on la trouve entre la veine et le nerf. On l’isole de la veine et on introduit la sonde cannelée ou l’aiguille de Deschamps, de dedans en dehors, pour la soulever et la lier. Sur son deuxième malade, Abcrnethy fit son incision, plus près de l’épine iliaque, autant pour éviter la lésion de l’artère épigastrique que pour faciliter le décollement du péritoine. Pendant l’opération, on lie la tégumentcusc abdominale , quand elle donne du sang. Cette modification d’ Abcrnethy a une grande analogie avec le procédé suivant, qui permet de repousser le péritoine, non seulement de bas en haut, mais encore de dehors en dedans.

Procédé d‘A. Coopcr. — A. Cooper, qui a pratiqué sept fois cette ligature, fait une incision courbe à convexité inférieure; celte incision commence à 3 cent, au-dessus de l’épine iliaque antérieure et supérieure, et finit à la réunion du tiers interne avec le tiers moyen de l’arcade, près du bord externe de l’anneau inguinal. Les diverses couches fibreuses sont successivement coupées sur la sonde, et le canal inguinal est nécessairement ouvert. La cuisse et le tronc étant fléchis, l’opérateur soulève le bord inférieur du petit oblique et le cordon spermatique, après avoir détruit les brides celluleuses voisines. Le doigt est introduit

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le long du cordon, jusqu’à l’ouverture postérieure du canal, qu’on agrandit; on déplace l’artère épigastrique, et l’on arrive jusqu’à l'iliaque externe, qu’on lie avec les mêmes précautions que dans le procédé précédent.

Procédé de Bogros. — Pratiquer, parallèlement à l’arcade et à S inillim. au-dessus, une incision de 7 centim., également distante par ses extrémités, de l’épine iliaque et de la symphyse du pubis. Lier ou tordre l’artère tégumcntaire; inciser le faseia-supcrficialis et l'aponévrose du grand oblique sur la sonde; soulever le cordon et le crémaster qui sont couchés au fond de la plaie; agrandir l’orifice interne de l’anneau inguinal, qu’on trouve en suivant les vaisseaux spermatiques. L’artère épigastrique croise cette ouverture obliquement, de bas en haut et en dedans; on la suit jusqu’à l’artère iliaque qu’on sépare, avec précaution, de la veine et du rameau nerveux qui l’accompagnent, par des mouvements de va et vient du bec de la sonde.

Appréciation. — De ces trois procédés, celui de Bogros est le plus rationnel et celui d’Aberncthy le plus dangereux ; celui d’A. Cooper permet de lier l’artère avec plus de facilité, sur un point plus élevé. ! Dans le procédé d’Abernethy, la longueur et la direction de l’incision permettent de lier l’artère sur tous les points de son étendue. Si le ventre est volumineux, il est plus facile de lier le vaisseau parle procédé de Cooper. Si, au contraire, la ligature doit être portée immédiatement au-dessus de l’artère épigastrique, (et

LIGATURE DES ARTÈRES

c’est, dans tous les cas, au-dessus qu’il faut lier, car son voisinage s’opposerait à la formation du caillot), le procédé de Bogros est le meilleur et le plus facile de tous. Il a été mis à exécution pour la première fois par M. Mirault, qui le regarde comme sûr et facile. M. Rouxa modifié le procédé de Cooper en rapprochant l'incision, de l’épine iliaque et de l’arcade crurale : on peut, par ce moyen, lier plus haut.

§. 8. Ligature de l’artère iliaque interne. PL. VIII.

Anatomie. — L’iliaque interne se sépare de l’externe à angle aigu, et plonge dans le hassin, en décrivant une courbe à convexité postérieure. Elle se divise, après un trajet de 5 centim., en deux troncs secondaires, le fessier et le pelvien. Sa face antérieure est croisée par l’uretère à des hauteurs (pii varient, suivant l'état de vacuité ou de plénitude de la vessie. La veine est située en arrière et en dedans de l’artère, qu’elle dépasse en longueur.

Variétés. — Elles portent sur la longueur du tronc principal et sur l’origincde ses branches. La longueur varie entre 10 et GO millim., elle est en moyenne de 21 millim. La ligature de cette artère a été pratiquée par Stcvcns, de Santa-Cruz, en 1812; par Atkinson, d’York, en 1817, sans succès; par Pomeroy-White et par Molt. Elle a réussi trois fois sur quatre; cependant l’une de ces opérations dura 4o minutes, et fut accompagnée de la lésion du péritoine.

Opération. Procédé de Stevens. — Après avoir placé son malade de manière à mettre les muscles dans le

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relâchement, et à faire tomber la masse intestinale vers le côté sain ; Stevens fit une incision de 15 ccntim. sur le trajet d’une ligne tirée d’un point situé entre l’orifice externe de l'anneau inguinal et l’origine de l'artère crurale, et aboutissant à un autre point situé à 5 ccnlim. au-dessus et en dedans de l’épine iliaque antéro-supérieure, c’est-à-dire à 14 milli. en dehors du trajet de l’épigastrique. Les parois abdominales furent incisées sur la sonde , le péritoine fut décollé et relevé jusqu'à l’angle sacro- vertébral : ce qui est fort difficile chez un sujet dont le ventre est volumineux. Quand l’opérateur en est là, l’artère révèle sa présence par ses battements : on la sépare à l’aide du doigt et comme on peut, des veines voisines, qui sont volumineuses chez les vieillards, et l’on passe au-dessous d’elle, de dedans en dehors, une aiguille de Deschamps armée d’un fil.

YVhile faisait une incision convexe en dehors, longue de 19 centim., dont une extrémité était voisine de l’ombilic, et l’autre de l’anneau inguinal.

Appréciation. — Celte opération , rarement indiquée, doit être réservée pour les cas d’anévrysme spontané, situé dans la région fessière. Si l'artère fessière ou l’ischiatique étaient le siège d’un anévrysme traumatique , il faudrait suivre le conseil donné par M. le professeur Bonisson et lier le vaisseau dans la région fessière. Telle est aussi l’opinion de M. Dubreuil. Dans tous les cas, l’incision de AVhi te étant d’une longueur effrayante doit être rejetée.

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§. 9. Ligature de l'artère iliaque primitive.

Procédé de Mott. — M. Mott a pratiqué celte ligature avec succès en 1827. Son procédé consiste à faire une incision de 21 continu, qui commence en dehors et un peu au-dessus de l’anneau inguinal, et remonte, en décrivant une courbe à concavité interne, jusqu’au-dessus de l’épine iliaque antéro-supérieure. Pour mettre l’artère à découvert, on manœuvre comme pour la ligature de l’iliaque externe et celle de l’iliaque interne.

Appréciation. — On arriverait au même résultat par le procédé d’Abcrnclhy pour la ligature de l’iliaque externe. Le procédé de M. Ch ampion qui fait une incision étendue de la dernière côte à la crête iliaque, ne peut être conseillé.

§. 10. Ligature de l'artère épigastrique.

Anatomie. — L’artère épigastrique nait de la partie interne cl un peu antérieure de l’iliaque externe, de o à 7 millim. au-dessus de l’arcade crurale. Elle passe, accompagnée de deux veines, derrière le cordon spermatique ou le ligament rond, entre le fasciatransversalis et le péritoine, et se dirige en haut et en dedans, vers le bord externe du muscle droit.

Variétés. — On l’a vue naître de l’ischiatiquc, de la fessière, de la crurale, de la fémorale profonde, et d’un tronc commun avec l’obturatrice. Elle fournit, d’une manière à peu près constante, une branche au cordon testiculaire; la lésion de cette branche peut

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donner lieu à une hémorrhagie inquiétante, dans l’ablation de sarcocèlcs volumineux.

Le procédé de M. Bogros trouve ici son application.

Procédé de M. Bourgery. — • Dans un cas de lésion à la paroi abdominale, lorsque le vaisseau ne peut être lié dans la plaie, M. Bourgery conseil.le d’en faire la ligature dans le lieu où il s’insinue sous le muscle droit. « Reconnaître l’origine de la fémorale, tracer une ligne fictive qui, de ce point, s’étende à l’ombilic; reconnaître le bord externe du sternopubien. Dans ce sillon, à 5 centim. au-dessus de l’arcade crurale, suivant la ligne indiquée, se trouve le point où l'épigastrique s’insinue sous le muscle droit. Abaisser dans ce lieu, parallèlement au bord du muscle, une incision de 3 à 4 centim., puis diviser successivement sur la sonde, l’aponévrose du grand oblique, celle du petit oblique et enfin les dernières fibres musculaires du transversc. Quand on est parvenu sur le bord du sterno-pubien , on l’écarte un peu en dedans avec la sonde cannelée. Derrière ce muscle, on trouve, entre ses deux veines, l’artère, dont il ne reste plus qu’à faire la ligature. »

§. 11. Ligature de l'artère fessière. PL. IX.

Anatomie. — L’artère fessière émane de l'hypo-i gastrique et sort du bassin par la partie la plus élevée de l’échancrure sciatique, entre le bord supérieur du

PL. IX. LL, ligne tirée de l’épine iliaque postéro-supérienre, i l’ischion, a, ni. petit fessier, b , m. pyramidal, au-dessus duquel' on voit l'artère fessière. c, artère ischialique. d, ligam. sciatique. •

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yramidal et le rebord osseux. C’est le seul point où le •onc de la fessière puisse recevoir une ligature; car

n’a le plus souvent, que 3 à G millim. d étendue. lu point d’émergence, cette artère est recouverte par n Tascia celluleux dense, et par le muscle grand fesier. Les rapports du nerf fessier supérieur qui vient u lombo-sacré, sont les mêmes que ceux de la veine; elle— ci est située en arrière et en dedans de l’artère , !t la lésion en est rarement dangereuse. L’artère essière se divise en deux branches, au niveau du bord ostérieur du muscle petit fessier. Les subdivisions n sont plus ou moins perpendiculaires à la direction es fibres du muscle grand fessier.

Variétés. — Lé tronc de la fessière varie en longueur, celle-ci peut atteindre, exceptionnellement, ! centim.; quelquefois la division du tronc a lieu ous l’écbancrure même; ce qui complique le raa- •îucl opératoire. Les dimensions de ce vaisseau sont rdinairement doubles de celles de l’ischialiquc qui Va que 3 millim. de diamètre ; mais elles peuvent aricr. M. Bouisson dit que l’artère fessière et l’artère schialiquc, sont en raison inverse de volume.

Opération. — C’est depuis l’époque à laquelle fut bubliée l'observation de M. Richard Carmichael de Dublin) 1833, que la ligature de la fessière a pris rang parmi les opérations réglées de la chirurgie, lell avait pratiqué la ligature de la fessière en 1808; mais il avait été obligé de faire une incision de i‘>0 centim., longueur effrayante qui n’était pas de nature à encourager des tentatives ultérieures.

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Procédé de MM. Lisard et Robert— Harrisôn. — Le malade étant couché sur le ventre, et les orteils tournés en dedans; commencer, à 3 centim. au-dessous de l’épine iliaque postérieure, et à 3 centim. du bord externe du sacrum, une incision de 8 à 10 centim., dirigée vers le grand trochanter. Couper la peau et le tissu cellulaire sous-cutané, séparer les faisceaux du grand fessier, dans toute la longueur de la plaie, à l’aide de la sonde cannelée et, au besoin, du bistouri. Alors un aide est chargé d’écarter les lèvres de la solution de continuité avec deux larges érigries, et l’opérateur divise aussitôt l’aponévrose de revêtement du moyen fessier, sur la sonde; ce qui permet d'apercevoir les branches vasculaires, que l’on suit jusqu’au tronc de l’artère fessière, en écartant en dehors, le bord interne du moyen fessier. On isole l'artère qui est supérieure par rapport à la veine et au nerf, et on passe au-dessous du vaisseau une aiguille recourbée.

Procédé de M. Robert. — Le malade étant couché sur le ventre, l’opérateur se place du côté malade et reconnaît l’épine iliaque postérieure et supérieure. De ce point, il lire vers le sommet du grand trochanter une ligne imaginaire qui est tangente à la courbe do 1 échancrure sciatique. Sur le trajet de cette ligne, il fait une incision de 10 à 13 centim. qui commence à 3 centim. de l’épine iliaque postérieure. Les téguments étant divisés, les libres du grand fessier se présentent parallèlement à l'incision. L'opérateur écarte ces libres, les divise au besoin, rencontre le

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ord postérieur du moyen fessier qu’il relève , et rrive sur l’interstice musculaire situé entre le pyamidal et le petit fessier.

C’est dans la partie la plus élevée de cet intervalle u’on trouve le tronc de l’artère fessière.

Procédé de M. Bouisson. — Le malade est couché ur le ventre : l’opérateur recherche le point d’émerence de l’artère fessière, qui est situé à 11 cenlim. e l’épine iliaque antéro-supérieure, à 6 cenlim. de épine iliaque postéro-supérieure , et à 10 cenlim. e la partie la plus élevée de la crête iliaque. Ce 'oint étant fixé, il pratique une incision transverale, dont la partie moyenne correspond au point 'émergence du vaisseau. La peau et le muscle grand essior sont coupés jusqu’à l’aponévrose, qui est ncisée sur la sonde; alors les bords de la solution de ontinuilé étant écartés , l’opérateur peut apprécier es battements de l’artère, il l’isole du tissu cellulaire oisin ; la veine et le nerf sont refoulés en dedans , t une sonde cannelée est dirigée profondément auessous du tronc artériel entre la veine et l’artère.

Appréciation. — MM. Lizars, Ilarrison et Robert •nt cherché à donner à l'incision une direction pa-

Ii allèle aux fibres du grand fessier. M. Bouisson fait inc incision transversale et coupe les fibres muscuaires; l’écartement des bords de la plaie devient facile >ar la contraction des fibres musculaires et permet l'atteindre l'artère qui est quelquefois située à 6 ou ! cenlim. de profondeur. Le procédé de M. Robert et elui de M. Bouisson méritent la préférence.

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Dans aucun cas , on ne doit tenter la réunion immédiate, pour ne pas emprisonner le pus.

§. 12. Ligature de l'artère ischiatique. PL. IX.

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Anatomie. — L’artère ischiatique émerge du bassir ; à la partie inférieure de l’échancrure sciatique, entre le muscle pyramidal et le petit ligament sacrosciatique. Elle est placée en arrière et en dedans di i grand nerf sciatique et de l'artère honteuse interne entre le petit nerf sciatique qui est en dehors, et U veine qui est interne. Le point d’émergence de celte artère est situé à 3 centim. au-dessous de celui de IfJ fessière et sur le trajet d’une ligne tirée de l’épi ne iliaque postéro-supérieure à la tubérosité sciatique.

Variétés. — M. Dubrcuil a vu l’artère ischiatique du côté droit, provenir de la fessière, et passer sur Ui face postérieure du muscle pyramidal.

Procédé de Lisfranc. — L’extrémité inférieure d'une ligne verticale de 77 millim., qui descend dej l’épine iliaque postéro-supérieure, aboutit à un point i situé à 16 millim., en arrière et en dedans de l'artère ischiatique. Si l’on fait passer par ce point une incision de 10 à 13 centim. commencée à 31 millim. au dessus, et à 27 millim. en arrière; cette incision i sera dans la direction des fibres musculaires et conduira directement sur l’artère recouverte par une' lame aponévrotique. Après qu’on a incisé l’aponévrose, il faut ramener le grand nerf sciatique en dehors.

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Procédé de M. Bouisson. — Le point d’émergence le l’artère ischialique sous le bord inférieur du nuscle pyramidal, est situé sur le trajet d’une ligne •onduite de l’épine iliaque posléro-supérieure à la ubérosité sciatique. Faire passer par ce point une ncision transversale de 6 ccntim. d’étendue, qui livise la peau, le tissu cellulaire et le grand fessier. 3n trouve sous l’aponévrose profonde, l’artère, entre e nerf sciatique qui est en dehors, et la veine qui ;st en arrière et en dedans.

Lizars et Harrison pratiquent une incision pareille i celle qu’ils conseillent pour la ligature de la fesiière, mais à 3 centim. et demi au-dessous.

Zang, au rapport de Chélius, fait partir de l’épine liaque postéro-inférieure, une incision de 7 centim. ]ui aboutit au côté externe de la tubérosité de ris— 'hion. Cette incision est parallèle au bord externe du igament sacro-sciatique, au-dessus duquel on trouve 'artère.

Appréciation. — La science ne possède aucune )bscrvation de ligature de l’ischiatiquc pratiquée sur !e vivant; cette ligature présente cependant moins de iillicultés que celle de la fessière. Lisfranc a décrit un procédé à l’aide duquel on peut arriver rigoureusement sur l’artère. Ce célèbre opérateur s’est attaché à faire une incision parallèle aux libres du muscle grand fessier. Pour indiquer le siège de l’artère ischialique, il i recours à deux points qu’on pourrait difficilement noter sur la fesse d’un homme, dont les muscles seraient très-développés dans cette région. Le procédé

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de M. Bouisson nous paraît préférable; car rien n’es plus simple (ju’mic ligne droite dont les deux extrémités aboutissent, l’une à l’épine iliaque postérosupérieure, et l’autre à la tubérosité de l’ischion En conséquence, malgré la précision du procédé d Lisfranc, et parce que nous n’altacbons qu’une importance secondaire à la division de quelques fibre du fessier, nous préférons le procédé de M. Bouisson L’incision de Lisfranc et celle de M. Bouisson per mettent également de lier l’artère honteuse interne dans son trajet hors du bassin.