ARTICLE IL — SYSTÈME AORTIQUE SUPÉRIEUR
§. 1. Ligature de l'artère radiale. PL. X. Fig. 1 etii
Anatomie. — L’artère radiale plus superficielle n moins forte que la cubitale, continue la direction c I l’huméralc. Elle s’étend du milieu du pli du brr jusqu’au milieu de l’espace qui sépare l’apophyse sp loïde du radius, du tendon du grand palmaire. De 1. elle se dirige vers la face dorsale de la main, jusqu’à premier intervalle métacarpien, en passant derriè la première articulation carpo-métacarpiennc , soi le grand abducteur et le court extenseur du pour Entre ces tendons et le long extenseur, elle est sous aponévrotique; puis, elle longe le bord externe cl premier radial externe, accompagnée par deux vein satellites. Les rapports de celte artère varient suiva qu’elle est anti-brachiale, carpienne ou palmair
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A l’ avant-bras, elle est placée sur la face antérieure du radius, dont la séparent, en haut, le muscle petit supinateur; au milieu, le grand pronateur; plus bas, le fléchisseur propre du pouce et le carré pronateur. En haut, elle est recouverte par le bord interne du long supinateur qui est son muscle satellite, par le bordexlerne du rond pronateur, et par une lame aponévrotique profonde. Quand on cherche à découvrir la radiale au niveau de la portion moyenne du rond pronateur; on rencontre deux interlignes musculaires : l’un qui sépare le grand supinateur, du grand pronateur, et l’autre qui sépare ce dernier muscle, du grand palmaire. C’est au fond du premier intervalle musculaire qu’on trouve l’artère. Plus bas, elleestsousaponévrotique. Dans la moitié supérieure de l’avantbras, l’artère radiale se dirige obliquement , de haut en bas et de dedans en dehors ; puis elle devient verticale, dans la moitié inférieure de son trajet anti-brachial. Le nerf radial est placé supérieurement, à son côté externe; en bas, il gagne le côté externe et postérieur de l’avant-bras.
PL. X. Fig. 1. a, m. brachial antérieur, b, artère humérale, p, veine médiane céphalique, e, veine basilique, d , nerf médian, e, rond pronateur. b’b' artère radiale. 1,1, m. grand supinateur, k, m. grand palmaire, e, nerf cubital, g, artère cubitale, i, m. cubital antérieur. h, petit palmaire, m, artère cubitale, formant l’arcade palmaire superficielle.
Fig. 2. a, ligature de la cubitale sur le bord externe du rond ponateur. b, ligature de la radiale au 1/3 supérieur de l’avant-bras, g, id. au 1/3 inférieur, h, ligature de la cubitale à l’éminence liypothénar. d, lig. de la cubitale au 1/3 inférieur, c, id. au 1/3 moyen.
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
Variétés. — Quelquefois la radiale est suppléée par la cubitale ou par l’intcr-osscuse antérieure; mais elle est toujours représentée par un filet vasculaire. Quelquefois elle se détache prématurément de l’ humérale; c’est ordinairement vers le cinquième inférieur du bras que cette origine a lieu; quoiqu’on ait vu l’artère humérale se bifurquer, au niveau de tous les points de son trajet. Alors la radiale est . plus superficielle et avoisine la veine céphalique. La bifurcation se fait rarement au-dessous du lieu i ordinaire. On a rencontréla radialesous la pcauetaudcvant de l’aponévrose, ou au côté interne du bras; enfin dans sapartieinférieure, on l’avue se diviser en deux branches, l’une postérieure ou dorsale, et l’autre antérieure. Avant de pratiquer la ligature de cette: artère, il est utile de se rappeler ses anomalies d’origine, de profondeur, de direction et de distribution; afin de ne pas faire une opération insuffisante quand il s’agit d’arrêter une hémorrhagie.
Opération. — On peut lier la radicale au tiers supérieur, au moyen et à l’inférieur, ainsi que sur la facej dorsale du carpe.
lo Tiers supérieur. — Faire une incision de 6 cent, sur le trajet du vaisseau , et le long du bord interne de 1 grand supinateur. Diviser successivement la peau et î , l’aponévrose, repousser en dehors le bord interne dm ; grand supinateur; ouvrir sur la sonde un feuille I aponévrotique qui sépare les muscles des vaisseaux i isoler l’artère et la lier. Pour la partie moyenne d< l'avaut-bras, on prend toujours pour guide le bon !
LIGATURE DES ARTÈRES
interne du grand supinateur, et comme au tiers supérieur, on arrive sur l’artère, sans être obligé de couper aucune fibre musculaire.
2» Tiers inférieur. — L’artère est très superficielle, elle repose sur la face antérieure du radius; en dedans, elle est longée par le tendon du grand palmaire. Il suffit, pour la découvrir, de reconnaître la saillie de ce dernier tendon, et celle du tendon du supinateur, et de faire, entre lesdeux, uneincision de4 centim. distante de 13 millim. au moins de l’articulation ; la peau, puis l’aponévrose étant divisées, on trouve au fond de la plaie, l’artère qu’on isole de ses deux veines. Le nerf radial est situé à 1 centim. et demi en dehors du tendon du grand supinateur.
3o Sur la face dorsale du carpe. — Au-dessous de l’extrémité inférieure du radius et dans la région dorsale, existe un espace triangulaire limité supérieurement par l’os; en dehors, par le tendon de l’ab ducteur ; en dedans, par celui de l’extenseur du pouce. L’artère traverse la partie inférieure de cet espace. La main du malade étant placée dans la pronation et la demi-flexion ; l’opérateur pratique une incision de 2 à 3 centim. sur le trajet d’une ligne qui, du côté externe de l’apophyse slyloïdc du radius,. est conduite jusqu’au sommet du premier espace inter-métacarpien. Il coupe la peau, ramène en dehors ouen dedans, les veines sous-cutanées, reconnaît les tendons, divise une aponévrose épaisse, écarte ou retranche quelques flocons de graisse, incise une aponévrose plus profonde, mince et transparente, et arrive directement
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
sur l’artère, sous laquelle il engage l’aiguille de Deschamps, apres avoir écarté les deux veines satellites.
§. 2. Ligature de l'artère cubitale. PL. X. Page 129.
Anatomie. — L’artère cubitale plus volumineuse et plus profonde que la précédente, s’enfonce à son origine, en arrière et en dedans de la partie supé-' rieure de l’avant-bras, en décrivant une courbe à concavité externe. Elle se place entre les deux couches musculaires de la région anti-brachiale, c’est-à-dire, j entre le fléchisseur profond, en arrière; et en avant,] la couche superficielle formée, par le fléchisseur sublime , le cubital antérieur, le grand pronatcur, le grand et le petit palmaire. L’artère passe sous le nerf médian et se rapproche du nerf cubital , alors elle devient verticale entre le muscle cubital antérieur et le fléch isseur subi ime. Pour avoi r la direction de sa moitié supérieure, il faut tirer une ligne qui, du milieu du pli du bras, vienne couper le cubitus à sa partie moyenne; et, pour sa partie inférieure, uneautre ligne j qui de la saillie interne de la trochléesc prolonge jusqu’à quelques millim. en dehors du pisiforme , où elle est limitée par le tendon du cubital, en dedans; cl un tendon fléchisseur, en dehors. Dans la première partie de son trajet, cette artère est flexucusc et ac-î \ compagnie par deux veines satellites.
Variétés. — La cubitale naît quelquefois de l’axillaire. Quand elle se détache de la brachiale plus hauf que de coutume, elle est plus superficielle, sous-
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aponévrotique, et se rapproche de la ligne médiane : on peut alors la lier facilement à son tiers supérieur. Dans les anomalies des artères de l’avant-bras, tout ce qui est développement incomplet, atteint principalement la cubitale. Dans la main, les anomalies de cette artère, sont plus fréquentes que celles de la radiale. Il peut arriver que la cubitale et la radiale ne s'anastomosent point entre elles, et que chacune fournisse directement les artères digitales correspondantes. Celte disposition serait heureuse pour la ligature isolée d’une artère de l’avant-bras, dans un cas de plaie artérielle à la main. (Dubreuil).
Opération. — On peut lier l’artère cubitale, au tiers moyen et au tiers inférieur. La ligature au tiers supérieur est rarement usitée.
lo Ligature de la cubitale au tiers supérieur. — Dans la plupart des cas, on lie l’ humérale de préférence à la cubitale, à son tiers supérieur. Cependant la ligature de cette dernière artère a été pratiquée i avec succès, dans ce point, par Marjolin.
Bourgcry propose le procédé suivant : commencer I à 1 ccntim. en dehors de l’épitrochlée, et à 3 centim. au-dessous, une incision de 8 centim., sur le trajet d’une ligne droite tirée de la saillie interne de la trochlée, verslcbordcxtcrnedu pisiforme. L’incisionde la peau et de l’aponévrose est traversée très-obliquement par l’interstice musculaire du rond pronaleur et du : grand palmaire, qu’on éloigne l’un de l’autre, après qu'on a mis le membre en demi-flexion et en demipronation pour les relâcher. On tombe très-exacte-
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
ment sur le bord externe du faisceau huméral du fléchisseur sublime, où l’artère cubitale se présente obliquement. On écarte alors, en dedans ou en dehors, le nerf médian, et on peut pratiquer la ligature, soit de la cubitale, soit du tronc des inter-osseuses. Co procédé n’en est pas moins d’une exécution dilEeile; car on n’arrive à l’artère qu’en séparant avec le bistouri les insertions des deux muscles sur les deux faces d’une même aponévrose, et l’artère est d’ailleurs située à une profondeur qui est, en moyenne, de 3 centimètres et demi.
On pourrait aussi arriver jusqu’à l’artère en incisant la peau le long du bord externe du grand pronateur; si l’on ne sentait pas distinctement la saillie musculaire, il faudrait diviser par la pensée le diamètre transversal du pli du bras en trois parties, et à 1 centim. au-dessous du point de jonction du tiers interne avec le tiers moyen , abaisser une incision verticale de o centim.; ménager autant que possible les veines pendant et après la section de la peau, en les éloignant avec un crochet mousse. On couperait l’aponévrose sur la sonde, le pronateur serait refoulé en dedans, à l’aide de l'indicateur, et l’on arriverait jusqu’à l’artère qu’il serait facile d’isolcr et de lier. Il faudrait éviter de la confondre avec la radiale, qui est plus superficielle. Cette ligature ne présente dans ce point aucune difficulté, et on peut la faire assez bas, pour qu’un caillot puisse se former entre le point lié et l’artère humérale. Si l'artère inter-osseuse naissait au-dessus, on la lierait en même temps.
2o Ligature au tiers moyen. — Vers la partie moyenne de l’avant— bras, on peut lier l’artère cubitale en faisant une incision parallèle au bord externe du cubital antérieur, et sur le trajet de l’artère. Couper la peau , puis l'aponévrose d’enveloppe ; détruire avec la sonde le tissu cellulo— fibreux qui unit le cubital au fléchisseur superficiel ; écarter ces muscles l’un de l’autre; inciser l’aponévrose profonde, et lier l’arLère qui se présente au-dessous , cotoyée par deux veines et par le nerf cubital , qui est en dedans.
3o Ligature au tiers inférieur. L’artère est située entre le tendon du cubital antérieur, et le premier tendon du fléchisseur. Faire l’incision de la peau sur le tendon du cubital et suivant la direction de ce muscle, pour éviter la veine qu’on Ulchc d’écarter en dehors. Inciser l’aponévrose; on arrive aussitôt sur l’artère qu’il est facile de soulever, en introduisant le stylet conducteur du fil , de dedans en dehors.
4° Ligature à la partie supérieure de l’éminence hypo-thénar. — Reconnaître la saillie du pisiforme; pratiquer à 1 ccntim. en dehors, une incision verticale de 4 ccntim.; couper successivement la peau, le ti^su ccllulo-adipeux et quelques fibres du muscle palmaire cutané; retrancher les flocons graisseux qui font saillie dans la plaie. On arrive ainsi sur le bord externe du pisiforme, en dehors duquel on trouve le nerf cubital, puis l’artère au milieu de ses deux veines satellites. On lie l’artère au-dessus de la branche postérieure qu’elle fournit et qui Ya s’anastomoser
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avec la terminaison de l’arcade palmaire profonde, j Quand il s’agit d’une plaie artérielle, il faut lier les j deux bouts de l’artère, sous peine de voir reparaître j l’hémorrhagie, à cause des nombreuses communications vasculaires: ce précepte s’applique surtout aux blessures de l’arcade palmaire superficielle. Quant à l’arcade profonde, sa profondeur et le voisinage des nerfs et des tendons semblent devoir proscrire toute tentative de ligature, et il faudrait avoir recours d’abord à la compression directe, indépendamment de celle qu’on exercerait sur la radiale et sur la cubitale , au milieu de l’avant-bras.
§. 3. Ligature de l’artère brachiale. PL. XI.
Anatomie. Le bras étant écarté du tronc h 43 degrés, et l’avant-bras étant en demi— supination j si on enlève la peau, le tissu cellulo-adipeux, l’aponévrose brachiale; on trouve 1» en avant, la portion charnue du biceps qui fait une saillie plus ou moins considérable ; ce muscle est croisé obliquement en haut par le bord inférieur du grand pectoral; 2» en bas, la veine médiane basilique qui croise le tendon du biceps et le nerf médian , avant de se réunir à la veine basilique; celle-ci longe de bas
PL. XI. Fig. t. b, nerf radial, a, nerf cubital, i, muscle eoraco- brachial, c, artère humérale. <1, nerf médian, c, artère radiale, h, . artère cubitale.
Fig. 2. <7, nerf médian, s, veine humérale, u, nerf raditfl. or, ar- ■ 1ère humérale, h, veine brachiale, o, artère brachiale, p, nerf médian.
LIGATURE DES ARTÈRES
en haut le côté interne du nerf que nous venons de nommer. La face antérieure de celte veine est recouverte par le nerf cutané interne. 3° En haut eldans l’étendue de 7 centim., le bord interne du coracobrachial fait suite au bord interne du biceps, d’où résulte une ligne droite que le nerf médian longe dans toute son étendue. La séparation de ces deux muscles est indiquée par un sillon, qu’il faut se garder de confondre avec celui dans lequel est logé le faisceau vasculaire artériel et veineux. Au pli du bras, la médiane basilique et le nerf médian forment les deux côtés d’un triangle dont la base, qui est inférieure, a 7 millim. d’étendue. Au fond de ce triangle, en dehors du nerf et sur un plan postérieur, on aperçoit l’artère (pii s’enfonce bientôt sous l’expansion fibreuse du biceps.
Si l’on tire en dehors le bord du biceps et celui du coraco-brachial , on trouve l’artère humérale sur la face antérieure de laquelle le nerf médian repose dans toute sa longueur. Il suffit de repousser ce nerf vers la partie interne du bras, pour découvrir complètement le vaisseau qui est maintenu par les branches latérales externes qu’il fournit. L’artère brachiale est en rapport, en avant, avec le nerf médian d’une manière immédiate, excepté au pli du bras où ce nerf se place à son côté interne; médiatement avec le bord interne du biceps, dans scs deux tiers inférieurs; et avec le coraco-brachial, dans son tiers supérieur. Ce dernier rapport n’a lieu, en avant, que dans les cas où les muscles ont acquis un volume considérable.
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
En arrière, la moitié supérieure de l’artère est en rapport avec le triceps et le nerf cubital; la moitié inférieure repose sur le brachial antérieur et sur son tendon. En dedans, elle est en rapport avec la veine qui est, le plus souvent, située à la partie postérieure , l’artére est d’ailleurs sous-aponévrotique.
En dehors, on rencontre une autre veine plus, petite que la précédente, qui sépare l’artère, en haut, du tendon du coraco-brachial, et en bas, du sillon placé entre le biceps et le brachial antérieur. Direction.
Le cadavre étant en supination, le bras écarté du tronc, et les téguments qui recouvrent l’aisselle étant enlevés, le diamètre antéro-postérieur du creux axillaire, mesuré de la face antérieure du tendon du grand dorsal et du grand rond, au bord inférieur du grand pectoral, est de 3 centim. La veine esta 1 centim. du tendon du grand rond, à côté, on trouve, le nerf cutané interne, le nerf médian, et enfin le bord interne du coraco-brachial. Lorsque toutes ces parties sont recouvertes par la peau, on compte 6 centim. entre le bord postérieur et le bord antérieur de l’aisselle.
A ce niveau, l’artère humérale a son siège à l'union du tiers antérieur avec les deux tiers postérieurs de ce diamètre. Do ce point, où l’artère humérale fait suite à l’artère axillaire, le premier de ces deux vaisseaux, contenu dans une gaine fibreuse qui lui est commune avec le nerf médian, se dirige suivant une ligne à peu près droite, jusqu’au milieu du pli dm bras, à 1 centim. en dedans du bord interne du ton- n don du biceps ; par conséquent il est interne en haut, cf
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;t antérieur dans la partie inférieure du bras. Il ournit l’artère humérale profonde, au niveau du bord nférieur du muscle grand rond; la collatérale interne iu dessous de la partie moyenne du bras, et, au même aiveau la branche superficielle du brachial antérieur, ;ans compter les autres branches latérales qui sont lestinées aux muscles du bras.
Variétés. — Lisfranc a vu le nerf médian placé au :ôté externe du point le plus élevé de l’artère, dans 'étendue de o centim. , puis derrière ce vaisseau usqu’au milieu du bras. M. Cruveilhier a signalé a variété suivante: de l’artère axillaire émane une irtère grêle, longeant le côté interne de l’humérale, lassant au-devant d’elle vers le tiers inférieur, et .'anastomosant, soitavec la radiale, soit avec la cujitale. Nous avons déjà signalé la plupart des variétés le l’humérale, à propos de l’anatomie chirurgicale le la cubitale et de la radiale. Ces anomalies ont •apport à la division anticipée de la brachiale, et à 'origine de l’inter-osseuse à tous les points de la ongueur du bras.
Opération. — La compression a souvent réussi jour guérir les anévrysmes du pli du bras; la ligature le la brachiale a été pratiquée avec succès un grand tombre de fois.
1° Ligature au tiers supérieur. — Le bras est écarté lu tronc et repose sur son côté postérieur et externe , et ’avant-bras est mis en supination. Reconnaître avec loin, et à l’aide des quatre derniers doigts de la main ;auche, le bord interne du coraco-brachial et non le
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
bord du biceps; ou bien le nerf médian qui fait saillie sous la peau, chez les sujets maigres. Apprécier, dans j tous les cas, les battements de l'artère et pratiquer sur le trajet de la ligne indiquée plus haut, une incision de 6 centira. Diviser successivement la peau, le tissu ] cellulaire sous cutané, le fascia-superficialis et l’apoS névrose. Soulever le bord interne du coraco-brachial. On trouve aussitôt le nerf médian derrière lequel l’artère est située. Avoir soin de placer la ligature à une assez grande distance des collatérales.
2o Ligature au tiers moyen. — Les moyens de reconnaître la situation de l’artère sont les mêmes que* ceux qui ont été employés pour la ligature au tiers supérieur. L’incision doit avoir la même direction et:
S ccntim. d’étendue; on coupe les mômes tissus et l’on arrive bientôt sur l'artère. Quoique celte ligature soit des plus faciles, il n’en est pas moins im-iportant de procéder avec beaucoup d'attention. Le premier point de repère est fourni par le bord interne du biceps qu’on renverse en dehors; le second parle
nerf médian ; mais au lieu de tirer ce nerf en dehors
et de courir ainsi le risque de se fourvoyer au milieu des autres nerfs et du cubital avec lequel on pourrait le confondre, mieux vaut, selon nous, le repousser en dedans; l’artère est aussitôt mise à découvert.
3° Ligature au pli du bras. — On place l'avant-brai en supination. Le long du bord interne du bicepi et externe du grand pronateur , en dedans de la veine ' basilique qu’il faut épargner et faire maintenir écartée* h l'aide d’un crochet mousse; on pratique une inci—
pl.xii.
LIGATURE DES ARTÈRES
sion de S eentim., dont la partie moyenne correspond au pli du bras. On trouve l’artère située entre le nerf médian, la veine médiane basilique et le tendon falciforme du biceps, et l’on coupe, au besoin , cette expansion fibreuse sur la sonde. Si l’on ouvrait une veine volumineuse, il faudrait en lier les deux bouts, siaprèsen avoir essayé la compression pendant quelques minutes, on n’avait pu arrêter l’écoulement.
§. 4. Ligature de l'artère axillaire. PL. XII, XIII et XIII b., Fig. G et F.
Anatomie. — Pour apprécier avec exactitude les rapports et la profondeur de l’artère axillaire, il fautplacer le cadavre sur le dos, et écarter le bras du tronc, découvrir le muscle grand pectoral et séparer l’un de l’autre le faisceau costal et le faisceau claviculaire de ce muscle. L’interligne qu’on parcourt avec le scalpel, est parallèle à l’artère axillaire et situé un peu au-dessus d’elle. On enlève la masse de tissu adipeux qui remplit le triangle formé, d’un côté, par le bord supérieur du muscle petit pectoral , et de l’autre par le bord inférieur du muscle sous-clavier. La base de ce triangle s’appuie sur le thorax, et le sommet aboutit à la base de l’apophyse coracoïde.
On aperçoit alors la veine axillaire qui est infé-
PL. XII. q, m. petit pectoral, p, m. grand dorsal, h, m. deltoïde. n, k, nerf médian, i, c, nerf musculo-cutané. a, veine axillaire. 6, grand dorsal, c, nerf radial, d, m. triceps, f, nerf cubital, e, veine. I, artère brachiale.
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
rieurc et qui est placée sur un plan antérieur à l’artére. Celle-ci sépare la veine, dont le volume est considérable , des nerfs du plexus brachial et elle est visible dans une étendue de 2 centiiu. Si on coupe le tendon du petit pectoral en travers , on voit de nouveau l’artère , dans une étendue de 2 centim. , continuer son trajet jusqu’au moment où elle s’enfonce entre les deux racines du nerf médian ; la racine interne se trouve placée entre l’artère et la veine.
En résumé, l’artère axillaire fait suite à la sousclavière et s’étend du bord inférieur de la clavicule, jusqu’au niveau du bord inférieur du tendon du grand pectoral. Elle parcourt une étendue de 11 à 12 cent, sur le trajet d’une ligne partant de l’union du tiers ; moyen au tiers externe de la clavicule, et aboutissant au côté interne du col de l’humérus. Elle traverse, obliquement et en décrivant une courbe à conve-xité externe, le creux de l’aisselle, où on la trouve à l’union du tiers antérieur au tiers moyen d’une ligne antéro-postérieure, tirée du bord inférieur du tendon du grand rond vers le bord inférieur dm grand pectoral. Dans son trajet, et de haut en bas, elle est en rapport avec le muscle sous-clavier, avec la veine axillaire qui se place à son côté interne et antérieur, avec le plexus brachial qui est situé en dehors et en haut jusqu’au niveau du petit pectoral. Au-dessous de ce muscle, les nerfs thoraciques croisent la face antérieure de l’artère. Celle-ci est fort difficile à découvrir, sans intéresser les vaisseaux veineux et artériels qui l'entourent, et surtout à cause'
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de sa profondeur et de son union intime avec la veine axillaire. Elle n’est réellement saisissable que dans une étendue limitée supérieurement par la jonction de la veine céphalique à la veine axillaire, et en bas par la réunion des branches du nerf médian, c’est-àdire dans une étendue de 3 centim. et demi à 4 cent. Là, elle est distante de 2 centim. et demi de l’apophvse coracoïde; partout ailleurs il est très-difficile de l’atteindre. En haut on peut craindre de blesser la veine axillaire, et en bas de tirailler les nerfs qu’on est obligé de soulever avec le doigt recourbé en crochet. Plus bas encore, elle est située sous la veine, elle est enveloppée par un tissu cellulaire lâche, par des brides vasculaires, de sorte que, si le bistouri vient à couper des veines ou des artérioles, il faut les lier aussitôt, pour se débarrasser du sang qu’elles fournissent.
On a multiplié les procédés pour cette ligature qui est regardée, à juste titre, comme l’une des plus difficiles. Quel que soit celui auquel on donne la préférence, il ne faut pas perdre de vue la direction du vaisseau, et sa profondeur qui est de 4 centim.
Les branches antérieures fournies par l’axillaire, sont : l’acromiale et la thoracique supérieure qui naissent au niveau du bord supérieur du muscle petit pectoral, et la thoracique inférieure qui naît de l’axillaire au-dessous du bord inférieur du môme muscle. Parmi les branches postérieures, une seule est importante à connaître, c’est la scapulaire commune. Elle naît au niveau du col chirurgical de
144 OPÉRATIONS GÉNÉRALES
l’humérus, et se divise en deux branches, l’une antérieure et l’autre postérieure ; la première longe le bord antérieur de l'omoplate, et s’anastomose avecii les rameaux de la scapulaire postérieure, branche. , de la sous-clavière. Cette anastomose favorise le; j retour du sang dans le bras, après la ligature de I l’axillaire.
Variétés. — L’artère axillaire peut être double [ dans sa moitié inférieure; quand cette variété a lieu,,! le nerf médian se place entre les deux branches. On ' a vu l’axillaire fournir l'in ter-osseuse. Le tronc vci-B ncux axillaire peut être double ou simple et placé au devant de l’artère. On trouve parfois au-devant de, l’axillaire, un plexus veineux considérable. Quelquefois, l’insertion claviculaire du grand pectoral manque , alors l’artère est plus superficielle. La largeur et la direction de l’interligne qui sépare la portion claviculaire de la portion sternale de ce muscle, sont variables.
M. Malgaignc et M. Dubreuil ont vu, chacun de leur côté , un faisceau charnu se détacher du grand dorsal pour venir s’insérer sur le tendon du grand pectoral, par une expansion fibreuse. Il suffirait de couper celle-ci, si on la rencontrait en opérant, pour rétablir L’état normal des rapports. (Dubreuil). On trouve aussi , quelquefois, un muscle petit pectoral surnuméraire.
Cas d'opération. — L'artère axillaire peut se rompre dans l’abduction forcée du bras ; dans la réduction d’anciennes luxations, surtout dans les cas où
l’artère est adhérente à l’os, comme M. Dubreuil en a cité un exemple. Enfin , l’artère axillaire peut être le siège d’une tumeur anévrysmale, ou être divisée par un instrument tranchant. La ligature de cette artère a été pratiquée avec succès par Morel, en 1681.
Opération. On peut lier l’axillaire au-dessus
ou au-dessous du petit pectoral, derrière ce muscle, ou bien dans le creux de l'aisselle.
Ligature dans le creux axillaire. Procédé dé Lisfranc. PL. XI. page 137. — Le bras étant porté dans l’abduction, et le chirurgien placé à son côté interne ; pratiquer dans la direction de l’artère, à l’union du tiers moyen au tiers antérieur du diamètre antéro-postérieur de l’aisselle, une incision de o à 8 ccntim., dont l’extrémité inférieure aboutit au niveau du bord du grand pectoral. Diviser la peau, le tissu cellulaire sous-culané, les filets nerveux superficiels, puis l’aponévrose, sur la sonde. Abaisser le bras, pour relâcher les nerfs du plexus, et repousser la veine axillaire en arrière. Alors on aperçoit les nerfs du plexus brachial. Pour pouvoir distinguer le nerf médian du cutané interne, lu cubital et du radial, il faudrait faire une véritable lissection à peine praticable sur le cadavre, et qui l’est moins encore sur le vivant: aussi nous rangeons-nous à l’avis de M. Pétrequin, dont le procédé consiste à inciser la peau en dedans du coraco-brachial, et sur le trajet du vaisseau; à écarter, quels i|u’ils soient, les deux premiers nerfs qu’on rencontre, en comptant d’avant en arrière; l’artère est aussitôt mise à nu et liée.
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
Ligature au-dessous du petit pectoral. Procédé de Dcsault, modifié par Delpech. PL. XIII b. Fig. G. ' — • Le malade est couché sur le dos, le bras écarté du tronc à angle de 4a degrés, et le chirurgien placé en dehors du membre. Reconnaître, par la pression, au moyen des doigts, le sillon intermédiaire du muscle grand pectoral et du deltoïde. Pratiquer, sur cette ligne, une incision de 8centim., qui commence immédiatement au-dessous de la clavicule, à 27 millim. en dehors de la partie moyenne de cet os, et n’intéresse que la peau; couper, sur la sonde, la couche fibreuse qui sert d’union à ces deux muscles, en ménageant la veine céphalique qui est quelquefois très-superficielle. Cela fait, rapprocher le bras du tronc, écarter le grand pectoral avec l’indicateur; couper, couche par couche, le tendon du petit pectoral, dont on complète la section sur la sonde, à 2 ou 3 centim. de son insertion coracoïdiennc. Introduire l’index gauche au fond de la plaie , et le recourber en crochet, pour ramener en avant le paquet vasculaire et nerveux. Ecarter la veine, en bas et en dedans, après l’avoir dénudée avec précaution. Isoler l’artère qui est situé* immédiatement derrière, et passer au-dessous d'elle, et au niveau du point que recouvrait le petit pectoral, l’aiguille de Deschamps armée d’un fil.
Ce procédé est compliqué, pénible à exécuter sur le cadavre, et à plus forte raison sur le vivant, chez lequel il faut ménager la veine et les nerfs, et lier les vaisseaux à mesure qu’ils sont coupés. Il entrain** toujours la commotion et l’ébranlement du plexus'
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nerveux, et c’est là une des causes les plus fréquentes de la gangrène du membre et de la non réussite de l’opération.
Ligature au-dessus du petit pectoral. Procédé ordinaire. PL. XIII b. Fig. F. — Le malade étant placé comme précédemment, pratiquer, à 2 cent, au-dessous de la clavicule, une incision de 8 à 9centim., parallèle à cet os. Cette incision doit se prolonger jusqu’au sillon dcltoïdienet intéresser la peau et le tissu cclluloadipeux. Couper ensuite successivement le fasciasuperficialis , les branches inférieures du plexus cervical superficiel, le peaucier, les fibres du grand pectoral, le feuillet fibreux postérieur et résistant de la gaine de ce muscle, puis rapprocher le bras du tron'c. Débrider, à l’aide du doigt ou de la sonde , et refouler en dehors et en bas le bord supérieur du petit pectoral, qu’un aide maintient écarté avec un crochet mousse. Dans le sinus de l’angle formé par le bord supérieur du petit pectoral et de la clavicule , on trouve, de dedans en dehors, la veine, puis deux nerfs, le nerf cutané interne et le cubital, qu’on écarte en dedans. Puis, on reconnaît l’artère qui est située plus profondément entre les divisions inférieures de la veine; et l’on passe au-dessous d’elle, l’aiguille de Deschamps, de dehors en dedans quand on opère à gauche, et de dedans en dehors pour le côté droit. Cette ligature présente beaucoup de difficultés et plus d’un danger; il faut lier un grand nombre de vaisseaux pendant l'opération ; ménager, à tout prix, la veine axillaire et la céphalique, et
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éviter en même temps de confondre l'artère avec les gros nerfs du plexus brachial, qui est situé en dehors de l’axillaire.
Procédé de Charriberlayne. — Ce chirurgien anglais pratiqua celte ligature avec. succès, en 1815, en combinant le procédé de Desault avec le procédé ordinaire, c’est-à-dire l’incision horizontale avec l’incision verticale. La première, longue de 8 cenlim. et parallèle à la clavicule, fut faite aux téguments et au muscle peaucier, et aboutit à 2 centim. environ de l’acromion. La seconde, verticale, intéressa le deltoïde presque dans son centre. Ces deux incisions limitent un lambeau triangulaire formé par la peau et le grand pectoral , on renverse ce lambeau en dedans. La vaste plaie qui en résulte, rend les recherches plus faciles. Ce procédé a, en outre, un avantage sur tous les autres, c’est qu’il peut être fait en deux temps. Si l’incision que l’on a pratiquée d’abord, est insuffisante, si c’est l’horizontale, par exemple, on a recours à l’incision verticale.
Appréciation. — Ce dernier procédé répond à presque tous les cas ; mais il doit être réservé pour ceux où l’on a affaire à un anévrysme volumineux. Il faut dire aussi que les deux incisions de qc procédé, tel que Chamhcrlaync l’a décrit, sont trop en dehors de l’artère et qu’elles exigent une dissection trop étendue, pour arriver jusqu’à la base du lambeau; aussi est-il utile de rapprocher l’incision horizontale du tiers interne de la clavicule. Le procédé de Desault, modifié par Delpech, fournit un bon
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résultat. Quant aux procédés qui exigent la section du petit pectoral, Lisfranc les rejette comme inutiles et dangereux, et pense qu’il est plus avantageux d’arriver sur l’artère à travers les interstices musculaires. La vaste plaie'Tjue donne celui de Hogdson n’est pas compensée par les avantages que l’on en peut tirer.
§. a. Ligature de l'artère sous-clavière. PL. XIII b.
Fig. D.
Anatomie. — Les deux artères sous-clavières ont une origine différente; la gauche naît directement de la crosse de l'aorte , la droite est plus courte que la précédente de toute la longueur du tronc brachio-céphalique, d’où elle émane. Toutes deux se terminent à la clavicule, après avoir embrassé, dans un crochet à concavité inférieureetexterne, la première côte qu’elles croisent, et sur laquelle elles reposent entre les insertions des scalèncs. A ce niveau, elles sont situées en arrière et en dehors d’un tubercule signalé pour la première fois par Lisfranc. Ce tubercule donne insertion au scalène antérieur, il est plus saillant dans l’état frais que sur une côte dépouillée de ses parties molles. La veine sous-clavière passe au-devant du scalène antérieur.
Cette artère, pouvant être liée en dedans et en dehors des scalèncs ou entre ces deux muscles , il est essentiel d’en connaître exactement les rapports, qui diffèrent à droite et à gauche.
La sous-clavière droite se porte en dehors, et décrit une courbure moins prononcée que la gauche,
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Celle-ci monte verticalement pour se recourber brusquement sur la première côte. La droite est en rapport, dans la première partie de son trajet : en avant, avec l’articulation sterno-claviculaire , avec les insertions du muscle s ter no-mas"toïdien, du sterno-thyroïdien , avec la veine sous-clavière, la jugulaire interne, le nerf diaphragmatique et le pneumo-gastrique. Ces deux nerfs la croisent obliquement. A gauche, l’artère est oblique par rapport à la veine sous-clavière, et est presque parallèle au nerf phrénique et au pneumo-gastrique. Dans l’intervalle des scalènes, les deux artères sont séparées des veines sous-clavières par celui de ces muscles qui est antérieur, et elles sont en rapport, en arrière, avec le postérieur; en haut, avec le plexus-brachial; et en bas, avec la première côte. On lie cette artère plus souvent après qu’avant son passage entre les scalcncs, quand la maladie le permet: 1° parce qu’elle est plus facile à découvrir ; 2» parce que toutes les branches qu’elle fournit, naissent avant son immersion entre ces deux muscles. Pour apprécier convc-
PL. XIII. V, artère temporale, t', nerf grand hypoglosse. d\ artère linguale. 6, artère carotide interne, a, carotide externe, e, veine jugulaire interne, x. artère thyroïdienne supérieure, g, m. oimi hyoïdien, c, ni. sterno-mastoïdien. u, scalènc antérieur, a', plexus hrachial. e’, plan de section de la clavicule, ni’, crosse de l’aorte. j>, veine sous-clavière gauche, m, tronc brnchio-céphnliquc. ï, artère sous-clavière. I, veine axillaire, f, id. h, artère axillaire. A-, nerf médian, z, nerf pueumo-gastrhiue. o, arlère thyroïdieune inférieure.
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nablcment les diverses couches qui recouvrent l’artère, il faut placer le cadavre en supination, élever le dos avec un billot de bois , incliner la face du côté opposé aux parties qu’on veut examiner. Alors on trouve de la superficie vers la profondeur, dans lu creux sus-claviculaire : le fascia-superlicialis, le peaucier et le feuillet aponévrotique sur lequel rampe la veine jugulaire externe , et au-dessous , un triangle équilatéral de 5 centim. de côté, dont le côlé interne est formé par le bord externe de la porlion claviculaire du slcrno-mastoïdicn ; le côté externe, limité par l’omo-hyoïdien , et la base formée par la partie moyenne de la clavicule qui est placée sur un plan ant “rieur. Le fond de ce triangle est tapissé par un feuillet aponévrotique qui part de l’omoplato-hyoïdien pour se rendre à la clavicule. Quand ce troisième feuillet est enlevé, on en rencontre un quatrième qui recouvre le plexus nerveux; on le déchire avec facilité, car il est très-mince. Alors, on voit distinctement tous les organes qui sont placés dans le triangle indiqué ci-dessus. Sur un plan postérieur et plus profond que le bord du sterno-mastoïdicn, le scalène antérieur affecte la direction d’une ligne perpendiculaire élevée de la base au sommet du triangle. Ce muscle a une largeur de 2 centim. , et divise le triangle en deux autres plus petits. Dans celui qui est antérieur, on trouve la veine qui croise l’insertion inférieure du scalène sur sa face antérieure. Dans le petit triangle postérieur, on voit, dans une étendue de 2 centim., l’artère sous-clavière
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profondément située, derrière l’insertion inférieure du scalènc antérieur, et suivant la direction d'une ligne perpendiculaire élevée de la base au sommet de ce petit triangle; en dehors et au-dessus de l’artère on trouve les nerfs du plexus.
Indépendamment des organes que nous venons d’énumérer, on trouve deux artères dont il faut éviter la lésion avec le plus grand soin. La première, la cervicale transverse passe au-devant du scalènc antérieur et du nerf diaphragmatique dont elle croise la direction, en se dirigeant de dedans en dehors, de haut en bas cl en arrière. La seconde, la scapulaire supérieure , longe le bord postérieur de la clavicule. Il faut donc lier la sous-clavière au fond d'un espace limité en dedans par le muscle scalènc et la veine sous-clavière , en dehors par l’omo-hyoïdien et le plexus, en haut par le plexus et la cervicale transverse, et en bas par la veine, la scapulaire supérieure et la clavicule.
Ordinairement la clavicule a 14 centim. et demi de longueur, et l’on compte G centim. de l’extrémité acromiale de cet os à l’omo-hyoïdien , et 8 centim. et demi de ce muscle à l’extrémité sternale; l’insertion du sterno-mastoïdien sur la clavicule, a ordinairement une longueur de 3 centim., et la distance qui sépare l’artère de l’extrémité interne de la clavicule est de 7 centim.
Variétés. — Il peut arriver que la sous-clavière droite naisse isolément, à gauche de la crosse de l'aorte, et la sous-clavière gauche, adroite; que l’une
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de ces artères passe au-devant de la trachée ou audevant de l’œsophage; que la veine sous-clavière soit située beaucoup plus haut que de coutume, au-devant du scalène antérieur; qu’elle occupe la place de l’artère, et celle-ci la place de la veine: ce qui est trèsrare; qu’elle soit double, une veine étant placée sur l’artère qu’elle masque, et l’autre au-devant du scalène. Dans des cas de ce genre, quand les pulsations ne peuvent faire reconnaître l’artère, il ne reste au chirurgien d'autre ressource que de faire exécuter au malade une grande inspiration. Quelquefois l’artère est placée au centre du plexus-brachial ou bien au milieu des fibres du scalène; ou bien elle est masquée par un scalène surnuméraire.
Opération. — Itamsden pratiqua la ligature de la sous-clavière en 1809. Depuis cette époque , cette artère a été liée un grand nombre de fois , avec peu de bonheur, car on a perdu presque la moitié des opérés. Lisfranc attribue ce résultat fâcheux, soit à la section du nerf diaphragmatique quand on coupe le muscle scalène, soit à la lésion de la jugulaire interne, ou bien parce que la ligature a été appliquée trop près des collatérales pour que le caillot ait pu se former. La gangrène a rarement été la conséquence de l’oblitération du vaisseau, car la circulation peut se rétablir par les anastomoses de la scapulaire supérieure etde la cervicale transverse, avec la scapulaire commune ; par celles de la mammaire interne , avec les thoraciques; et au moyen des artères du côté opposé, quand le lien est placé au-dessus de l’origine
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des collatérales. En conséquence, Lisfranc désigne comme le point le plus avantageux pour lier la sousclavière , celui qui se trouve immédiatement audessus de la clavicule. Dans le cas où l’origine de la scapulaire supérieure serait voisine du lieu où l’on veut lier l'artère, il faudrait placer le lien au-dessus et couper la scapulaire entre deux ligatures.
Quand on lie l'artère entre lesscalènes, l’opération est toujours très-dangereuse à cause de la section du scalène antérieur, au-devant duquel se trouvent le nerf phrénique, la veine jugulaire interne et la carotide primitive. Dans les cas où l’on est obligé de pratiquer la ligature en ce lieu, il faut toujours couper le scalène antérieur en bas, de dehors en dedans et par couches. En dedans des scalènes et du côté droit , la portion du vaisseau située entre les scalènes et le tronc brachio-céphalique est trop courte; d’ailleurs, c’est de là que naissent toutes les branches que celte artère fournit ; ce qui rendrait à peu près insurmontables les difficultés de l’opération sur le vivant. A gauche, l’artère étant plus longue peut à la rigueur être liée, et quoique dangereux dans l’application, le procédé à suivre serait le même que pour lier le tronc brachio-céphalique; on aurait à tenir compte des rapports de l'artère avec la veine, . le nerf diaphragmatique, le pneumo-gastrique, ainsi que du voisinage de la veine jugulaire interne, du canal thoracique et de la carotide.
Ligature de l'artère en dedans des scalènes. 1« Pro- ; cédé de Mott. — Valenlinc Molt pratiqua cette opé-
•ation en septembre 1831. La malade fut couchée :ur des oreillers, et la tête fut portée en arrière, a face étant tournée du côté gauche. Une première ncision de 6 ccntim. fut pratiquée le long du bord ixterne de la portion sternale du sterno-mastoïdien , mis une seconde incision fut conduite le long de a face supérieure de la clavicule, jusqu’à l’origine e la première. L’opérateur releva le lambeau trianulaire formé par les téguments, divisa la portion laviculaire du sterno-mastoïdien, puis l’aponévrose irofondc. Le scalène antérieur fut mis à découvert 1 la ligature fut appliquée en dedans de l’artère hyroïdienne.
I 2o Procédé de Liston. — L’opérateur fait partir ’un point situé au-devant de l’articulation stcrnolaviculaire deux incisions, dont l’une, pratiquée la •remière, longe le muscle sterno-mastoïdien, et 'autre est parallèle à la clavicule. Il coupe la portion ternale du sterno-mastoïdien ; découvre le milieu es deux muscles sterno-hyoïdiens; met à nu la partie ntérieure de la trachée , et coupe en travers le terno-hyoïdien et le sterno thyroïdien droits. La arotide, l’innominée et la sous-clavière étant mises découvert, il lie temporairement deux grosses eines et lie définitivement la carotide, puis la souslavière à côté du nerf pneumo-gaslrique et du réurrent. ( Gas . méd ., 1838.)
Ligature entre les scalènes. Procédés de Dupuytren. -Dupuytren a fait plusieurs fois celte opération, an tôt en pratiquant une incision verticale, tantôt
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en incisant sur le bord externe et postérieur du slerno-mastoïdicn, et enfin au moyen d’une incision horizontale.
Incision verticale. Procédé de Dupuytren décrit par MM. Bourgery et Jacob. — Faire, dans la direction du sillon d’écartement des scalènes, une incision verticale de 7 centim. qui tombe sur le milieu de la convexité de la clavicule; inciser l'aponévrose et lepeaucier; écarteren dedans, la veine jugulaire interne; en haut, la cervicale transverse et le scapulo-hyoïdien; en bas, la scapulaire supérieure, et enfin les nerfs du plexus. A cause de la difficulté de celte opération sur le vivant, Dupuytren imagina de couper le scalène antérieur. Depuis, tous les chirurgiens recommandent d’éviter la section du nerf phrénique; M. Malgaignc signale la mammaire interne, et M. Bourgery, lai scapulaire supérieure et la thyroïdienne inférieure comme devant être évitées. Dans un cas d’anévrysme, où l’incision verticale fut insuffisante, Dupuytren y ajouta une incision horizontale; ceilc-ci peut suffire pour lier la sous-clavière entre les scalènes, on l'exécute comme dans le procédé ordinaire pour la ligature au-dessous, en y ajoutant la section obligée du faisceau externe du slerno-mastoïdicn et du tendon du scalène antérieur (pii, une fois coupé, laisse à découvert, eu se contractant, l’artère sousclavière.
Ligature sur la première côte. — M. Roux a proposé une incision verticale comme celle de Dupuytren ; AI. Marjolin y ajoute une incision horizontale-
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ïarallèlc à la clavicule. M. Physick fait une incision ■n V; Lisfranc fait simplement une incision horionlalc.
Procédé ordinaire. VL. XIII b. fig. D. — Le malade itantcouché, la tête inclinée du côtésain, etlemoignon le l’épaule abaissé, provoquer par la pression legonflenentdelaveincjugulairecxtcrne, afin d’en déterminer l’avance la position. Tendre la peau , en la tirant en tas avec le côté cubital de la main gauche appliquée ous la clavicule. Pratiquer sur la peau, parallèle— lient à cet os et à 1 centim. au-dessus, une incision le o à 8 centim. qui commence à 3 ccntim. en dehors le l’extrémité sternale de la clavicule. Le tissu celulaire, l’aponévrose superficielle et le pcaucier sont ncisés sur la sonde, introduite de dedans en dehors, >ar une petite ouverture faite sur un pli. On aperçoit dors une veine et 3 ou 4 filets nerveux assez gros jui croisent la plaie , ce sont des branches du plexus ervical superficiel. On repousse, en dedans et en lehors, les nerfs qu’on a l’espoir de conserver, et on es fait maintenir avec un crochet mousse: on agit le même pour la veine jugulaire externe, qu'on coupe •ntre deux ligatures, quand il est nécessaire de la sacriier. La couche sous-jacente est formée par le feuillet irofond de l’aponévrose cervicale, on en fait la section ur la sonde dont on se sert pour déchirer le tissu cellulaire et écarter les ganglions. Lorsque la plaie est assez profonde pour qu’on puisse apercevoir le dexus, on cherche le scalènc avec le doigt dirigé de îaut en bas et de dehors en dedans, sur le bord de
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la première côte, et l’on sent le tubercule indiqué. Pour s’en rapprocher , on détruit avec l’ongle le quatrième feuillet fibreux et quelques brides celluleuses, puis on isole l’artère qui est située immédiatement en arrière. Les battements pendant la vie, la sensation des deux parois de l’artère qui glissent l’une sur l’autre, sur le cadavre, indiquent sûrement le siège du vaisseau. On soulève celui-ci de dedans' en dehors et on reçoit le bec fortement recourbé de de la sonde, ou l’aiguille de Deschamps armée d’un fil, sur l’ongle du doigt qui protège le plexus en le refoulant en arrière. Cette recommandation , due à M. Malgaigne, est importante, attendu que si l’on soulevait l’artère de dehors en dedans et d’arrière en avant; l’instrument dirigé horizontalement, pendant l’inspiration, avec une force suffisante pour vaincre la résistance des brides celluleuses, pourrait s’égarer dans la poitrine, en ouvrant la cavité des plèvres. L’aiguille de Deschamps ob\ icrait à cet inconvénient, sans doute, mais on n’agit sûrement avec cet instrument que lorsqu’on peut le suivre de l’œil. AI. Bourgery conseille, pour le côté gauche, d’introduire la sonde d’arrière en avant, en déprimant préalablement lesnerfssur lcsquelscllc doit glisser, rien ne s’opposa#! ensuite à la sortie de l’aiguille, ce qui, dans tous les cas, suppose que le vaisseau a été suffisamment isolé.
L’omoplato-hyoïdicn est plus ou moins rapproché de la clavicule; ce n’est que lorsqu’on a incisé l« feuillet aponévrolique qui le bride, qu’on peut relever
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ce muscle. Lorsqu’il est situé très-bas et presque derrière la clavicule, on pourrait très-bien arriver jusqu’à l’artère, au-dessus de lui : on est toujours à temps de le couper en travers dans les cas où le creux sus-claviculaire est très-profond, ou de sacrifier le faisceau externe du sterno-mastoïdien. M. Cruveilhier conseille de scier, au besoin , la clavicule lorsqu’on ne peut venir à bout de trouver le vaisseau; enfin, quand l’opération est terminée, la plaie doit représenter un cône creux dont la base est aux téguments (*).
§. 6. Ligature de l'artère vertébrale.
Anatomie. — L’artère vertébrale est la plus volumineuse des branches fournies par la sous-clavière. Elle
(’) J’ai eu l’occasion de noter sur le cadavre une variété anatomique que je n’ai vu signalée nulle part. En 1843, mon ami le docteur Félix, chirurgien-major au 2* de ligne, pratiquait la ligature de la sous-clavière, et après bien des recherches infructueuses il ne put trouver l’artère : voulant s’assurer s’il n’y avait pas qnelqu’anomalie , il disséqua avec beaucoup de soin le creux susclaviculaire et rechercha inutilement le vaisseau sur la première cétc ; la sous-clavière passait au-dessous de cet os. Cette variété nous parût à tous deux singulière, et M. Félix, continuant ses recherches, finit par s’assurer qu’il y avait une première côte supplémentaire, qui semblait être un prolongement du tubercule externe de la septième vertèbre cervicale, et venait se souder à la première côte, à 1 centim. en arrière du prolongement cartilagineux qui l’unit au sternum. Cette pièce fut déposée avec soin dans le cabinet d’anatomie de notre école , d’où elle a été enlevé# depuis, per quelqu’un qui l’aura trouvée à sa convenance. Je l’ai vivement regrettée, car je me proposais d’en faire le sujet d’une planche.
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naît de la partie postérieure et supérieure de cette dernière, au niveau du coude formé par sa convexité, et à un centim. et demi environ en dedans du bord interne du scalène antérieur. De là, elle s’enfonce en montant, dans le sillon qui sépare ce muscle, des vertèbres; et derrière la thyroïdienne inférieure, la carotide primitive, le grand sympathique et le pneumo-gastrique. Dans ce trajet, elle est en rapport avec le muscle long du cou, jusqu’à ce qu’elle pénètre dans le canal ostéo-fibreux des apophyses transverses, immédiatement au-dessous et en arrière du tubercule signalé par M. Chassaignac, qui se trouve sur l’apophyse transverse de la 6e vertèbre cervicale. Cette artère est destinée à la moelle épinière, à la protubérance, au cervelet et au lobe postérieur du cerveau.
Variétés. — Elles sont relatives à l’origine et au point d’immersion de cette artère dans le canal ostéo-libreux qu’elle parcourt. 1° elle peut venir de l’aorte plussouvent à gauche qu’à droite, de l’angle de bifurcation du tronc brachio-céphaliquc, de la carotide primitive, et quelquefois par deux racines, de la sous-clavière, ou par deux racines dont l’une vient de l'aorte, et l’autre de la sous-clavière. 2o Rarement elle s’engage dans le trou de la septième vertèbre, plus souvent dans celui de la cinquième, de la quatrième, de la troisième et même de la deuxième; normalement, c’est dans celui de la sixième vertèbre cervicale qu’elle pénètre.
Cas d'opération . — On aurait à pratiquer la ligature de la vertébrale, dans le cas où clic serait divise*,
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et dans ceux où elle serait atteinte d’anévrysme. Mai* quand il y a hémorrhagie artérielle, à la suite d’une blessure profonde de la partie inférieure du cou, il est très-difficile de reconnaître le vaisseau blessé; aussi cette ligature n’a-t-elle point encore été pratiquée sur le vivant.
Opération. — M. Sédillot arrive sur l’artère vertébrale en écartant les deux faisceaux du sterno-mastoïdicn; son procédé est le même que pour la ligature de la carotide primitive. M. Ippolito , dont le procédé est indiqué par Lisfranc, fait incliner la tête du malade du cêté sain où l’opérateur est placé, et pratique une incision de 5 centim. et demi contre le bord externe du sterno-mastoïdien qui est refoulé en dedans. Lisfranc préfère le procédé de M. Ippolito à celui de M. Sédillot , dans les cas où le sterno-mastoïdien est très-étroit; si le contraire a lieu, il adopte le procédé de ce dernier auteur, tout en faisant remarquer qu’il est possible d’arriver sur l’artère au moyen d’une incision pratiquée le long du bord antérieur du sternomastoïdien. Le tubercule de la sixième vertèbre peut être facilement reconnu avec le doigt, (ce tubercule est distant de 7 centim. de l’extrémité interne de la clavicule); alors il sulfit d’inciser avec précaution un feuillet aponévrotique, en évitant la jugulaire interne et la carotide, pour arriver sur l’artère vertébrale.
§. 7. Ligature de V artère thyroïdienne inférieure.
Anatomie. — La thyroïdienne inférieure naît du la partie antérieure de la sous-clavière, entre la verr
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tébrale et la mammaire interne, contre le bord interne du scalène antérieur. Elle se dirige vers le corps thyroïde, passe obliquement derrière la carotide interne, la veine jugulaire interne, le pneumo-gastrique et le grand sympathique, en décrivant une première courbure à concavité inférieure; elle en forme une seconde, à concavité supérieure, qui embrasse le nerf récurrent; la convexité de cette dernière courbure repose, surtout à gauche, sur l’œsophage. A son origine, la thyroïdienne est en rapport avec le scalène antérieur et la veine jugulaire interne, en dehors; avec la carotide primitive, en dedans; en arrière, avec l’artère vertébrale ; et en avant, avec la veine jugulaire antérieure et la veine thyroïdienne moyenne.
Variétés. — La thyroïdienne naît fréquemment d’un tronc commun à plusieurs artères, elle peut venir de la crosse de l’aorte, du tronc innominé, de la carotide primitive, au-devant de laquelle elle se place. Elle est quelquefois très-petite, elle peut manquer tout à fait. Enfin, rien n’est variable comme le volume, l’origine et la division de la thyroïdienne.
Cas d’opération. — On lie cette artère dans le hut de déterminer l’atrophie du corps thyroïde, ou bien dans les cas de plaie du vaisseau. (*)
(*) Un soldat fut reçu à l’hôpital de Metz en 1845, il avait avalé un os qui s’était arrêté dans l'œsophage ; au bout de huit jours il succomba tout à coup après avoir vomi une grande quantité de sang. A l’autopsie, une injection d’eau fut faite dans la carotide ■
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Procédé ordinaire. — C’est vers le point où elle passe derrière la carotide, qu’on lie la thyroïdienne inférieure. Ce point est situé à 4 centim. au-dessus de la clavicule. On pratique le long du bord interne du sterno-mastoïdien une incision de 7 à 8 centim., dont l’extrémité inférieure s’étend jusqu’au sternum. On divise la peau, le tissu cellulaire, le fasciasuperficialis, le peaucier ; on écarte la branche antérieure de la jugulaire externe, après quoi on incise l’aponévrose cervicale superficielle etl’aponévrose profonde. La carotide primitive étant mise à découvert, on l’écarte en dehors avec le pneumo-gastrique, le grand sympathique et la jugulaire interne; on ménage l’anse de l’hypoglosse et le nerf récurrent, et on passe un fil autour de l’artère, après l’avoir mise à nu. Le procédé de M. Sédillot pour la ligature de la carotide peut également être employé.
§. 8. Ligature de l'artère mammaire interne.
Anatomie. — La mammaire interne est une branche inférieure de la sous-clavière: à 5 ou 6 millim. en dedans du bord interne du scalène antérieur, elle passe derrière l’extrémité interne de la clavicule, et descend parallèlement au bord externe du sternum,
primitive , et permit de constater que l'hémorrhagie avait eu lieu par la thyroïdienne inférieure, au point de contact de cette artère avec l’œsophage, du côté gauche; là, en effet, fut trouvée une esquille osseuse aplatie, dont un ongle avait déterminé l’ulcération successive des parois du conduit alimentaire et de celles du vaisseau.
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à une distance de 5 à 12 millim , accompagnée par deux veines satellites.
Variétés. — La mammaire interne est une artère assez constante dans son trajet et son mode de distribution. Cependant on l’a vue naître de l’aorte, de l’innominée, de la carotide primitive et de la thyroïdienne inférieure.
Opération. — M. le professeur Lallemand a eu le premier l’idée de lier celte artère. (M. Dubrueil) On pratique cette opération dans les cas de blessure de la poitrine, ou de tumeur anévrysmale.
Procédé ordinaire. — • Pour arriver jusqu’au vaisseau , il faut traverser successivement la peau , le fascia-superficialis , les fibres du grand pectoral, le muscle intercostal interne, entre les cartilages costaux. On pratique contre le bord supérieur du cartilage de la quatrième côte, dans le troisième espace intercostal, qui est le plus large, une incision transversale de 5 à 6 centim., dont l’angle interne cm-* piète de 1 centim. sur le sternum, et on soulève l’artère, avec une sonde cannelée fortement recourbée, qu’on engage derrière le vaisseau, en ménageant la plèvre qui est à nu. Une incision verticale, parallèle à l'artère , exposerait à tomber à côté , et l’opération serait plus difficile.
§. 9. Ligature du tronc brachio-céphalique.
PL. XIII b. Fig. C.
Anatomie. — Ce tronc artériel naît de la convexité de la crosse de l’aorte, au point où d'ascendante cil*
devient horizontale. Il a de 2 à 3 centim. de longueur , depuis son origine jusqu’à sa division en artère carotide primitive et en artère sous-clavière. Quand la tète est renversée en arrière et du côté gauche, il dépasse le bord supérieur du sternum, et ses pulsations peuvent être appréciées au toucher. Il est en rapport : en avant, avec le tronc veineux brachio-céphalique gauche, le muscle sterno-thyroïdien, le sterno-hyoïdien et l’articulation sterno-claviculaire, du côté droit. En arrière, il est en rapport avec la trachée, dont il croise obliquement la direction, avec le muscle long du cou, et avec le nerf récurrent. En bas et en dehors, il touche la plèvre ; la veine jugulaire interne et le pneumo-gastrique sont placé* plus en dehors. En dedans et en haut, il est en contact avec la trachée et avec l’œsophage , qui le séparent de la carotide primitive gauche. Pour le découvrir entre la partie moyenne du bord supérieur du sternum et l’extrémité de la clavicule, il faut couper la peau, le peaucier, le faisceau sternal du mastoïdien, le sterno-hyoïdien et le sterno-thyroïdien.
Variétés. — Peu d’artères sont plus variables dans leurs dimensions que l’innominéc. On l’a vue, longue de 7 centim., et atteindre le corps thyroïde. Chez la femme, le sternum, étant plus court, laisse à découvert le tronc brachio-céphalique : les battements en sont également plus accessibles au toucher, chez les vieillards ; car la crosse de l’aorte se rapproche du bord supérieur du sternum, et l’innominée augmente de volume avec l’âge. Les variétés d’origine et de dis-
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position de celte artère se résument comme il suit: l’innominée n’existe pas, ou elle est remplacée par un mamelon siégeant sur l’aorte; inversion du tronc, fournissant les mômes vaisseaux que de coutume ou les deux carotides et la sous-clavière droite et quelquefois la vertébrale; direction rectiligne; déviation à droite, ou à gauche jusqu’au devant de la trachée et de l'œsophage. M. Velpeau a vu ces deux organes embrassés dans une concavité formée par l’innominée, qui venait se terminer normalement à droite, après avoir passé derrière l’œsophage.
Opération. — La ligature du tronc brachio-céplia- i lique a été pratiquée neuf fois, tous les opérés sont i morts, sans compter ceux dont l’observation n’a pas t été publiée. M. Moll a pratiqué le premier celte opé- i ration en 1818, sur un adulte de 27 ans; mort le t
26e jour. Grœfc l’a faite en 1822; mort le 68e jour. j
MM. Bland, Lizars, Hall, Kulh, Arendt, Bugalski, i Ilutin , n’ont pas été plus heureux.
Procédé de M. Mott. — Le malade étant couché, « la tôle renversée et la face tournée à gauche ; le chi- « rurgicn placé à droite, pratique à 13 millim. au— b dessus de la clavicule cl parallèlement h cet os, une incision transversale de 8 ccntim., qui commence au-devant de la partie moyenne de la trachée; puis de l’angle interne de cette première incision, il en * conduit une sccondedc môme longueur, parallèlement au bord antérieur du stcrno-mastoïdicn. 11 dissèque ! un lambeau triangulaire aux dépens de la peau et da muscle peaucicr, coupe le faisceau sternal du sterno- t
LIGATURE DES ARTÈRES
mastoïdien sur la sonde cannelée, relève ce muscle de bas en haut, et coupe aussi,, sur la sonde et avec précaution, le stcrno-hyoïdien et le sterno-thyroïdien. Il écarte en dehors la jugulaire interne , les veines thyroïdiennes, isole le tronc innominé du tronc veineux du môme nom et de la plèvre, ménage les nerfs cardiaques et le récurrent, écarte tous ces organes en dehors avec l’indicateur, et glisse de dehors en dedans l’aiguille de Deschamps armée d’un fil, sous l’artère.
Procédé de O'Connell. — Le chirurgien se place à gauche et pratique, à partir du sternum, une incision de 4o millim. le long du bord interne du sternomasloïdien gauche. Les lèvres de la plaie étant écartées, il incise la ligne celluleuse qui sépare les deux bords internes des muscles sterno-lhyroïdiens, ramène la tète du malade dans la flexion, glisse le doigt au-dessous du sterno-thyroïdien droit, divise avecl’ongle un feuillet profond du fascia cermcalis, et arrive sur l’artère en suivant la trachée. L’indicateur suffit pour écarter la veine sous-clavière gauche et la jugulaire interne droite, etpermettre à l’opérateur d’embrasser le tronc brachio-céphalique avec une ligature.
1er Procédé de il/. Sédillot. — Môme position du malade; l’opérateur pratique une incision oblique, de 6 centim. d’étendue, depuis le bord interne du sterno-mastoïdien gauche jusqu’à l’articulation sterno-claviculaire droite, qu’elle dépasse d’un centim. L’aponévrose cervicale superficielle, le muscle sternohyoïdicn et une partie du sterno-thyroïdien , sont successivement divisés sur la sonde. On écarte l’ar-
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
tère de Nevbaüer, quand elle existe, et le tronc brachio-céphalique est à découvert.
2e Procédé de M. Sédillot. — Pratiquer sur le trajet de l’interligne qui sépare les deux faisceaux inférieurs du sterno-mastoïdicn droit, une incision de 7 à 8 centim. ; séparer les deux chefs de ce muscle, ; dans une étendue égale à celle de l’incision de la peau; faire fléchir la tète du malade, afin de pouvoir écarter les lèvres de la plaie , à l’aide de crochets mousses; couper transversalement, sur la sonde, le sterno-hyoïdien et le sterno-thyroïdien à 12 millira. i
au-dessus du sternum. La veine jugulaire interne, 1
le pneumo-gastrique sont écartés, au besoin, et l’o— l
pérateur engage de dehors en dedans, une sonde e
courbe , sous le tronc artériel, en ayant soin de ne i
pas ouvrir la plèvre.
Appréciation. — Quand il s’agit d’une opération aussi grave, il est important d'arriver jusqu’au vais- d
seau sans irriter les parties voisines ; là plus que p
partout ailleurs, il faut tenter la réunion immédiate h
que l’on obtient plus facilement dans les plaies nettes »,
que dans celles qui sont irrégulières ou contuscs par $
suite d’explorations prolongées. De tous les procédés que nous avons décrits, le plus rationnel et le plus i> srtr nous paraît être celui de. Mott; car comme le dit 1* fort bien M. Malgaignc, les incisions musculaires comptent pour fort peu de chose à côté des graves dangers de l’opération. Pour ce qui concerne la ligature en cllc-mèmc , les insuccès constants des opé- , râleurs qui ont lié le tronc brachio-céphalique , ne
LIGATURE DES ARTÈRES
sont pas encourageants. Cependant l’opéré de Grœfe a vécu 68 jours, et cela prouve déjà que la circulation a pu se rétablir au-delà du lien. Toute la question consiste donc à savoir s’il est permis d’espérer la formation d’un caillot obturateur dans une artère de ce calibre où le sang arrive avec force. Dans les cas où le tronc innominé n’a que la longueur normale , je ne le pense pas; quand, au contraire, le tronc artériel est beaucoup plus long que d’habitude, la formation d’un caillot me paraît possible; surtout si l’artère perd en largeur ce qu’elle gagne en longueur. Si au lieu de se borner à lier l’artère braehio-céphalique, on liait en même temps la carotide primitive et la sous-clavière, pour couper le vaisseau entre les deux ligatures , le tordre ensuite très-légèrement i autour de son axe et le fixer en le déviant de sa rectitude; on pourrait peut-être espérer que le diamètre j du vaisseau étant diminué, le caillot s’y formerait plus facilement. C’est là une idée sans preuves, mais | l’opération n’ayant jamais réussi , je ne vois pas :connnent-cc mode opératoire pourrait être plus dangereux que le précédent, et pourquoi il ne mériterait • pas d’être expérimenté. Les précautions à prendre après l’opération sont le repos le plus absolu et la flexion de la tête du côté de la plaie.
§.10. Ligature de l'artère carotide primitive.
PL. XIII b. fig. C. etE.
Anatomie. — Les artères carotides primitives n’ont I pas la même origine ; la droite vient du tronc bra-
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
chio-céphalique , la gauche naît directement de la crosse de l’aorte. Toutes deux montent en droite ligne dans les sillons latéraux du cou, sans fournir aucune branche jusqu’à leur division en artère carotide externe et en carotide interne, division qui a lieu au niveau du bord supérieur du cartilage thyroïde. Elles laissent enlr’elles un intervalle où sont logés, en bas l’œsophage cl la trachée, en haut le larynx et le pharynx. La carotide primitive droite est plus courte que la gauche de toute la longueur du tronc brachiocéphalique. Les rapports de ces vaisseaux ne différent que pour la portion de la carotide gauche qui est située dans la poitrine. A son origine, et dans l’étendue de 2 centimètres, cette dernière artère est en rapport par sa face postérieure avec la trachée, l'œsophage , la sous-clavière et la vertébrale gauches ; en avant, avec la veine sous-clavière gauche, le sterno-thyroïdien et le sterno-hyoïdicn, et la portion moyenne de la première pièce du sternum ; en dedans avec la trachée et l’œsophage ; en dehors avec la plèvre. L’origine de la carotide primitive droite a lieu immédiatement en dedans et au-dessus de l'articulation sterno-claviculaire.
Au-dessus du sternum, les rapports sont les mêmes pour les deux artères. Les muscles slerno-mastoïdiens sont séparés par un intervalle triangulaire où l’on trouve le larynx et la trachée recouverts par les muscles sterno-thyroïdiens et sterno-hyoïdiens. Le bord interne du sterno-mastoïdien droit est placé, en bas, en dedans de la carotide; à 6 ccnlim. de son in-
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sertion inférieure, ce muscle croise l’artère et se place en dehors. Dans toute la portion recouverte par le sterno-mastoïdien , les rapports de la face antérieure de la carotide sont les suivants : lo la peau; 2o le tissu cellulaire sous-cutané ; 3° le fascia-superficialis; 4o le peaucicr et les branches du plexus cervical ; oo le sterno-mastoïdien; 6° le muscle omohyoïdien , qui croise Tarière à 5 centim. au-dessus du sternum; et 7° enfin les muscles sterno-hyoïdiens et sterno-thyroïdiens.
Au-dessus du point où le sterno-mastoïdien croise l’artère, il faut ajouter aux couches qui précèdent, l'anse dé l’hypo-glosse et les racines veineuses de la ugulaire interne, et en retrancher les muscles sternomastoïdien, sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien.
Les rapports de ces derniers muscles avec l’artère sont importants à connaître. Leur forme est rubanée là l’insertion inférieure, le sterno-thyroïdien est plus parge de 6 millim. que le sterno-hyoïdien, et tous deux recouvrent complètement la carotide. Le bord externe du sterno-thyroïdien, qui était situé, au niveau de la clavicule, à 5 millim. en dehors du vaisseau, le croise à 2 centim. au-dessus, pour en longer ensuite le côté interne. A sa partie inférieure, la carotide est située à 2 centim. el demi de la ligne médiane du cou; à o centim. au-dessus, elle en est séparée par un intervalle de 4 centim. En arrière , les carotides sont en rapport avec le droit antérieur ie la tète et le muscle long du cou , avec Tarière thyroïdienne inférieure et le nerf grand sympathique;
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
en dedans, avec la trachée, le larynx, l’œsophage ( et avec le corps thyroïde qui se prolonge au-devant de l’artère. La veine jugulaire interne est située, en bas, à 1 centimètre en dehors de l’artère, puis elle la cotoye dans le reste de son étendue. Quand cette veine se gonfle, elle devient très-volumineuse, masque la carotide, et sa présence exige de la part de l’opérateur, les plus grandes précautions. L’artère est, en outre, avoisinée en dehors par le nerf pneumo-gastrique.
Variétés. — Les carotides primitives naissent quelquefois par un tronc commun qui vient de l’aorte. On a vu des cas où la carotide interne et l’externe naissaient isolément de l’aorte, d’autres où la division avait lieu tantôt prématurément, tantôt au niveau du bord inférieur de la mâchoire. Chez la femmo et chez les enfants, cette division a lieu à peu près au niveau du bord inférieur du cartilage thyroïde. Àllan- Burns a vu la carotide primitive se prolonger sans se diviser jusqu’à la hase du crâne et fournir toutes les branches de la carotide externe qui manquait. Quelquefois elle donne naissance à la thyroïdienne supérieure, rarement à l’inférieure , d’autres fois à la vertébrale.
Cas d'opération. — Le premier exemple de ligature de la carotide primitive, pour une hémorrhagie, est relui que Ilabenstrcil rapporte. Le second est celui d’Abcrncthy. A. Coopcr, le premier, l’a faite en 1802 ' sans succès pour un cas d’anévrysme, il fut plus heureux ainsi que M. Clinc, en 1808.
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On a pratiqué cette ligature pour des anévrysmes, pour des tumeurs fongueuses sanguines de l’orbite , pour des hémorrhagies consécutives, et avant l’ablation de certaines tumeurs. Depuis les premières tentatives que nous avons rapportées, cette ligature a été pratiquée un si grand nombre de fois et quelquefois pour des motifs si futiles, qu’il est permis de dire qu’on en a abusé, à part les cas d’anévrysmes où elle est applicable , et ceux où l’artère est blessée ; plus d’un malade figure sans doute au nombre des succès qu’on a publiés, sans peut-être avoir retiré d’autre bénéfice de cette ligature que d’avoir guéri de l’opération. On a beau répéter qu’on peut lier sans danger et à de courts intervalles les deux troncs carotidiens, et que les fonctions cérébrales s’exécutent après comme avant. En supposant qu’il en soit ainsi, là n’est pas la question, elle réside toute entière dans l'opportunité, la nécessité même de l’opération ; estelle indispensable? qu’on la pratique, rien de mieux; veut-on la tenter pour des cas d'hémiplégie ou de névralgie faciale? autant vaut-il ne pas les soustraire à la circulation. Enfin il est souvent très-diflicilc de distinguer, dans la région du cou, quelle est l'artère qui est le siège d’une tumeur anévrysmale.
Procédé ordinaire. — Le malade étant placé dans une position à demi horizontale, l’opérateur reconnaît le siège de l’artère et sa direction, qui est celle d’une ligne droite, aboutissant d’une part à l’articulation sterno-claviculairc, et de l'autre à 2 centim. au-devantde l’anglcde la mâchoire inférieure. La tête
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du malade étant légèrement fléchie sur le tronc, l'opérateur trace sur le bord interne du sterno-mastoïdien, une incision de 8 centim., qui se rapproche plus ou moins du sternum, selon le point où l’on veut placer la ligature. On divise successivement la peau, le tissu cellulaire, le peaucier, le feuillet fibreux qui va du sterno-mastoïdien au sterno-hyoïdien , et l’on écarte le bord du sterno-mastoïdien en dehors; le muscle omo-hyoïdien qu’on rencontre peut toujours être déplacé; on divise le feuillet profond de l’aponévrose cervicale, et l’on ouvre sur un pli la gaine des vaisseaux. Il faut éviter la veine jugulaire antérieure, quand elle existe, le pneumo-gastrique, le grand hypoglosse ou sa branche descendante et surtout la veine jugulaire interne, sur laquelle on jeterait, à l’imitation de Guthrie, une ligature latérale, après avoir rapproché les lèvres de la plaie, si on venait à blcssercette veine : ensuite on passe la sonde cannelée, de dehors en dedans, sous l’artère. Quand on pratique la ligature à 6 centim. de l’origine de la carotide, on n’a plus besoin d’écarter le sterno-masloidicn.
Procédé de M. Malgaigne. — M. Malgaigne distingue pour la ligature de la carotide, un lieu d'élection et un lieu de nécessité. Le premier est situé immédiatement au-dessous de sa bifurcation, et le second beaucoup plus bas.
Lieu d'élection. — La partie moyenne de l’incision, qui doit avoir 6 à 8 centim., correspond au niveau de la bifurcation de l’artère qu’on trouve au côté interne du sterno-mastoïdien. La peau et le peaucier
LIGATURE DES ARTÈRES
étant divisés, la gaine du sterno-mastoïdicn est mise à nu et incisée au-dessous du bord interne de ce muscle , on divise avec précaution le feuillet postérieur de sa gaine, qui concourt à former celle des vaisseaux qu’on isole comme à l’ordinaire.
Lieu de nécessité. — A la partie inférieure, l’artère croisée par le sterno-inastoïdien a pour satellite le muscle sterno-hyoïdien , et le sterno-thyroïdien qui est plus large que le précédent. On coupe le bord externe du sterno-thyroïdien pour mettre l’artère à découvert; la trachée sert toujours de point de ralliement.
Le malade étant couché, et la tète directement renversée en arrière; pratiquer, à partir d’un point situé à un centimètre au-dessus de l’articulation sterno-claviculaire , une incision qui se prolonge de 6 à 8 centim., sur le trajet d’une ligne qui de ce point aboutirait «à la symphyse du menton. Du premier coup de bistouri, on met à nu l’aponévrose cervicale; du second, on divise cette aponévrose; du troisième, on divise le faisceau sternal du sternomastoïdien dans la direction de l'incision. On coupe alors le feuillet antérieur de la gaine qui enveloppe les muscles sterno-hyoïdien et sterno-thyroïdien ; on relève ou on incise en travers le bord externe de ces muscles, puis le feuillet fibreux postérieur qui se confond avec la gaine propre des vaisseaux, et l’on trouve près de la trachée, l’artère carotide qu’on lie après l’avoir isolée. Si, pour une cause quelconque, l’artère est difficile à trouver, on prend pour guide le
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tubercule de l’apophyse transverse de la sixième vertèbre cervicale , qu’on trouve facilement sur le bord interne du sterno-mastoïdien, à 6 centim. au-dessus de la clavicule. Si le cou est dans une rectitude parfaite, l’artère est située immédiatement au côté interne de ce tubercule.
Le procédé de M. Sédillot pour la ligature de la partie inférieure de l’artère est le même que pour celle du tronc brachio-céphalique. V. page 168.
Appréciation. — En faisant abstraction du nom des chirurgiens éminents qui ont imaginé des procédés pour la ligature du tronc carotidien; le meilleur me paraît être celui, qui , tenant compte de la direction exacte du vaisseau, fournit une incision qui va droit au but avec le moins de délabrements possibles. Lisfranc a fait remarquer avec raison qu’il fallait lier l’artère à une distance telle de son origine et de sa terminaison, que le caillot put se former de part et d'autre. | Cette distance devant être au moins de 3 centim. pour une artère de ce calibre, le lien devra être placé à 3 centim. au-dessus de la clavicule pour le côté droit, et à 1 centim. pour le côté gauche. Donc, pour le côté droit, il n’est besoin de sacrifier le faisceau sternal du muscle mastoïdien , encore moins d’inciser le bord du sterno-thyroïdicn et du sterno-hyoïdien. A plus forte raison, n’cst-il pas nécessaire d’aller chercher l’artère entre les deux chefs du sterno-mastoïdien, dont la ligne de séparation est située en dehors et n’a pas la direction de l'artère, puisque' celle-ci se trouve placée, à ce niveau; près du bord'
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interne dn muscle. Pour le côté gauche, l’incision faite entre les chefs du muscle mastoïdien ne permet pas d’arriver aussi facilement sur l’artère, car elle est plus profonde. Ici encore j’aimerais mieux , à cause des difficultés qu’éprouve l’opérateur à manœuvrer entre les deux chefs d’un muscle qui se contracte avec force sur le vivant, sacrifier, au besoin, le chef interne, s’il se prolongeait en dedans plus que de coutume. Quant à l’interligne celluleux du stcrno-mastoïdicn, il peut être ramené dans la direction de l’artère, par un mouvement de rotation de la tête vers le côté sain ; mais le retour du cou sa rectitude normale détruit le parallélisme des lèvres de la plaie, ce qui s’oppose à l’écoulement du pus. Je pense donc que le procédé de M. Sédi Ilot pourrait recevoir son application s’il s’agissait de lier f artère très-près de la clavicule ; que le procédé de M. Malgaigne est bon pour la partie inférieure, si ce n’est que l’incision me paraît devoir se diriger verticalement plutôt que vers la symphyse du menton; mais que dans la majorité des cas, le procédé ordinaire répond à toutes les indications, surtout quand on lie la carotide primitive à sa partie moyenne.
§. 11. Ligature de l'artère carotide externe.
Anatomie. — La carotide externe, branche interne et antérieure de la bifurcation de la carotide primitive , s'étend en ligne droite, du bord supérieur du larynx jusqu’au niveau du col de la mâchoire inférieure, où elle se divise en maxillaire interne et tem-
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porale. Appliquée contre la carotide interne qu elle croise pour se placer à son côté externe, après l’avoir longée en avant et en dedans dans une étendue de 27 milliin., la carotide externe est logée dans un sillon de la face interne de la parotide, à partir de l’angle de la mâchoire inférieure jusqu’à la division terminale. Peu profonde à son origine, elle s’enfonce bientôt dans la région sus-hyoïdienne, sous le ventre postérieur du digastrique, la glande sous-maxillaire, le stylo-hyoïdien , et entre le nerf grand hypoglosse et le glosso-pharyngien. Depuis le bord du cartilage thyroïde jusqu’à l’angle de la mâchoire, dans l'étendue de 7 ccntim. , cette artère est recouverte, en avant, par la peau, le tissu cellulaire sous-cutané, le faseiasuperficialis, le peaucier, le feuillet superficiel de l’aponévrose cervicale, les veines thyroïdiennes supérieures. A 3 ccntim. de son origine, le digastrique, le stylo-hyoïdien et le nerf hypoglosse croisentsa face antérieure. Au-dessus, l’artère se porte en arrière, et quoiqu’elle soit recouverte par le bord postérieur de la branche de la mâchoire, quand la tête est dans une rectitude parfaite ; Lisfranc a fait remarquer que si l’on inclinait la tète du côté opposé, la carotide externe, en s’éloignant du bord maxillaire, formait avec lui un triangledont la base inféricurea 18 millim. la partie moyenne 12 millim., cl le sommet G millim. Dans la seconde partie de son trajet, elle est recouverte par l’aponévrose et par le nerf facial , indépendamment des autres couches déjà indiquées. En arrière et en dedans , cette artère est en rapport avec
LIGATURE DES ARTÈRES
le pharynx, le constricteur inférieur et le moyen, 1c stylo-pharyngien, le stylo-glosse , la carotide interne et l’apophyse styloïde du temporal. En dehors , elle est recouverte par le ventre postérieur du muscle digastrique, par le stylo-hyoïdien, la glande parotide, le sterno-mastoïdien. Les branches collatérales que fournit la carotide externe sont les suivantes : 1° à 1 ccntim. de son origine, la thyroïdienne supérieure; 2« à 1 cent. 8 millim., la linguale; 3o à 3 centim. , la faciale ; 4o à peu près au môme niveau , la pharyngienne inférieure , l’auriculaire postérieure et l’occipitale.
Variétés. — La carotide externe peut manquer, et être suppléée par la primitive qui se continue jusqu'à l’apophyse mastoïde. Il y a des cas d’anomalie, par inversion des artères carotides externe et interne; il est alors difficile de les distinguer l’une de l’autre, car le diamètre de ces deux artères est le môme dans l’âge adulte; aussi, si l’on se décidait à pratiquer cette ligature, faudrait-il s’assurer, avant de nouer le fil, qu’elle remplit le but qu'on se propose d’obtenir.
Cas d'opération. — On a proposé de lier la carotide exLernc dans les cas d’anévrysmes variqueux ou de fongus situés à la face, et comme moyen préparatoire à l’extirpation de la glande parotide. Dans les cas où l’artère a été divisée, il faut chercher à lier les deux bouts du vaisseau dans la plaie. La carotide externe ne peut être liée que dans l’étendue de 3 centim., depuis l’origine de la dernière artère qu’elle fournit jusqu’à l’angle de la mâchoire inférieure. Plus bas.
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
la ligature serait voisine des collatérales ; plus haut, l’artère est inaccessible, car elle est enveloppée de toutes parts par la parotide. Aussi a-t-on recours de préférence il la ligature de la carotide primitive.
Opération. Procédé ordinaire. — Le malade est couché, et sa tête est inclinée en arrière et du côté sain. L’opérateur reconnaît le sterno-mastoïdien , et pratique à 13 millim. au-devant de son bord antérieur, une incision de o ccntim. parallèle au muscle, et à la direction de l’artère. La peau , l’aponévrose cervicale et le peaucicr étant incisés, il se sert de la sonde cannelée pour écarter en avant la glande sous-maxillaire, et en arrière la parotide et la veine jugulaire externe. Il refoule en avant le faisceau des muscles styliens et le digastrique , écarte les ganglions, le nerf hypoglosse qui croise la plaie, et tombe sur l’artère, qui repose sur l’aponévrose du pharynx. La plaie est dilatée par des crochets mousses , et l’aiguille armée d’un fil est engagée d’arrière en avant et de dedans en dehors , au-dessous de l’artère.
§. 12. Liçjaturc de l'artère thyroïdienne supérieure.
Anatomie. — La thyroïdienne supérieure naît de la carotide externe, à 9 millim. de la bifurcation de la carotide commune, quelquefois d'un tronc com- J nuin avec la linguale. Elle descend d'abord en dedans et en avant, en décrivant quelques sinuosités; près de la corne supérieure du cartilage thyroïde elle est recouverte par l’omoplat-hyoïdien, le sterno-hyoïdien, le sterno-thyroïdien et par l’aponévrose cervicale; :
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ensuite elle descend verticalement et se perd dans la glande thyroïde.
Opération. Procédé ordinaire. — Pratiquer, contre le bord interne du sterno-mastoïdien, une incision de 6 centim. dont la partie moyenne, correspond au niveau de la corne supérieure du cartilage thyroïde. Le sterno-mastoïdien est tiré en dehors, après l’incision de la peau et celle du peaucier ; on abaisse l’omoplat-hyoïdien en dedans, on écarte, en sens inverse, la carotide primitive et la veine jugulaire interne, et l’on soulève l’artère qu’on trouve, près de la corne du cartilage indiqué, avant son immersion sous le sterno-tliyroïdien.
§. 13. Ligature de l’artère linguale. PL. XIII b. fig. B.
Anatomie. — L’artère linguale naît à un centim. et demi au-dessus de l’origine de la carotide externe, se dirige en dedans et en haut, en décrivant aussitôt
PL. XIII b. Les lignes A, B, C, D, E, F, G, indiquent la direction et l’étendue de l’incision qu’on pratique pour la ligature des artères auxquelles ces lignes correspondent. Chaque lettre renvoie à une figure où l’on voit les rapports de l’artère avec les organes, au fond d’une incision qui a h même direction que la ligne indicatrice.
A. Ligature de l’artère maxillaire externe. — c , m. peaucier. a , veine faciale, b , artère faciale.
B. Ligature de l’artère linguale. — d, nerf grand hypoglosse. f, veine faciale, j , tendon du digastrique, i, m. stylo-hyoïdien. h, os hyoïde, e, artère faciale.
C. Ligature du tronc brachio-céphaliqne , de la sous-clavière
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une première courbe à concavité inférieure, et une seconde courbe à concavité supérieure ; la convexité de la dernière courbure touche presque la grande corne de l’os hyoïde. Au bout d’un ccnlim. et demi de trajet, la linguale s’engage au-dessous du faisceau le plus externe du muscle hyoglosse, puis elle devient
et de ses principales branches, et de l'artère carotide primitire, entre les deux chefs du slerno-inastoïdien. Procède de M. Sédillol. — q , artère thyroïdienne inférieure, p , artère vertébrale , située en dedans de la précédente, o , m. sterno-mastoïdicn. « , veine jugulaire interne tirée en dehors, n , artère sous-clavière. m, l, m. sterno-thyroïdien et sterno-hyoïdien, coupés en travers. k, tronc brachio-céphalique. r, artère carotide primitive, t, corps thyroïde, x, nerf pneumo-gastrique.
D. Ligature de l’artère sous-clavière. — c, artère cervicale transverse, f, m. omoplat-hyoïdien , au-dessous duquel on voit le plexus-brachial, b, veine jugulaire externe, a, partie moyenne de la clavicule, c, artère sous-clavière, d , m. scalène antérieur.
E. Ligature de l'artère carotide primitive. — a, veine jugulaire interne, b, nerf pneumo-gastrique. h, bord antérieur du sterno-mastoïdicn, tiré en dehors, c, m. sterno-hyoïdien. m, m. sterno-thyroïdien. d, m. omo-hyoïdien. e, artère carotide primitive.
F. Liga'ure de l’axillaire au-dessous de la clavicule — s, m. grand pectoral, t, point de la veine axillaire où aboutit la veine céphalique, u, artère axillaire, nu bas de laquelle on voit un tronc commun aux artères thoraciques et acromiale, o, nerfs du plexus-brachial.
G. Ligilure de l’artère axillaire, procédé de Desau II. — a, artère axillaire b, veine céphalique, c, tendon du petit pectoral, coupé en travers, d , nerf médian, h, bord du grand pectoral , abaissé en dedans, f , plan de section du petit pectoral, c, veine axillaire.
de plus en plus profonde et verticale à mesure qu elle se rapproche de la langue , entre l’hyoglosse et le génio-glosse.
Ses rapports sont les suivants : dans l’étendue de 6 millim., la grande corne de l’hyoïde peut être considérée comme base d’un triangle dont l’artère linguale forme le côté externe, et le stylo-hyoïdien le côté interne. L’angle supérieur est recouvert par le tendon coudé du digastrique et au-dessous par le nerf grand hypoglosse qui passe au-devant de l’origine de l’artère. En procédant de haut en bas , on trouve d’abord la glande maxillaire embrassée par la concavité tendineuse du digastrique; à 2 millim. audessous du tendon de ce muscle, on voit le nerf hypoglosse; et enfin, à 2 millim. au-dessous du nerf cl à 4 millim. au-dessus de l’os hyoïde, l’artère passe entre l’hyoglosse et le constricteur moyen du pharynx. Ce point indiqué par M. Malgaigne pour saisir l’artère est distant de 12 millim. de l’extrémité de la grande corne.
Variétés. — M. Mirault a constaté sur trente-huit cadavres, que l’artère était située vingt et une fois au niveau de l’os hyoïde; quinze fois de 2 à 18 mill. au-dessus; et deux fois de 2 à 9 millim. au-dessous. La linguale nait quelquefois de la carotide externe, au-dessus de la maxillaire externe. Ses rapports avec l’hypoglosse au point d’origine restent toujours les mêmes. Quelquefois elle est recouverte par plusieurs veines et par une veine jugulaire interne surnuméraire.
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
Cas d'opération. — Béclard a proposé cette ligature pour les cas où l’on aurait à pratiquer une extirpation profonde de la partie postérieure de la langue, pour certaines maladies organiques de ccl organe, dans le but d’éviter son extirpation , et pour les anévrysmes et les plaies de l’artère linguale. Cette ligature est annoncée comme très-facile par presque tous les auteurs; il est vrai que, dans la plupart des cas, cette opération s’exécute sans difficulté sur le cadavre; mais parfois aussi on cherche longtemps l’artère sans la trouver, quoiqu’on ait pris toutes les précautions possibles : ce n’est alors qu’à l’aide d’une dissection minutieuse qu’on y parvient; et ce qui est sans inconvénient dans un amphithéâtre ne pourrait être exécuté sur le vivant.
Procédé ancien. — Le malade est couché sur le dos et sa face est inclinée du côté sain. On pratique une incision de 3 centim. sur le trajet de l’artère, et audessus de l’os hyoïde. On divise la peau et le peaucier, on découvre la glande sous-maxillaire et on la relève ainsi que les muscles digastrique et stylo-hyoïdien, on divise le bord externe du muscle hyoglossc et on isole l’artère.
Procédé de M. Mirault. — Le malade a la tête renversée en arrière ; on pratique une incision qui du milieu de la grande corne se dirige vers le bord antérieur du slcrno-mastoïdicn, en passant a 13 mill. au-dessous de l’angle de la mâchoire. On coupe successivement la peau, le peaucier, la veine juguai rc externe entre deux ligatures, l’cnveloppc fibreusc
LIGATURE DES ARTÈRES
de la glande sous-maxillaire qu’on renverse en haut, le feuillet profond de l’aponévrose , les veines entre deux ligatures , puis on cherche l’artère de bas en haut en se guidant sur le nerf hypoglosse et on la trouve au moment où elle descend vers la corne de l’os hyoïde.
Procédé de M. Malgaigne. — « L’artère linguale est parallèle à la grande corne; elle change brusquement de direction vis-à-vis une petite saillie osseuse qui occupe le bord supérieur de la grande corne, à 3 ou 4 millim. de la petite corne. La grande corne de l'hyoïde étant reconnue, il faut faire à 4 millim. au-dessus et parallèlement à elle, une incision d’environ 3 centim. comprenant la peau et le pcaucicr; on tombe ainsi sur le bord inférieur de la glande sous-maxillaire : premier point de ralliement.
Cette glande étant relevée, on trouve le tendon du digastrique au-dessous : deuxième point de ralliement. A un millim. au-dessous se trouve le nerf hypoglosse caché par quelques fibres du stylo-hyoïdien. Ce troisième point étant reconnu, on divise transversalement, à 2 millim. au-dessous, le muscle hypoglosse et l’on tombe exactement sur l’artère qui n’est accompagnée d’aucune veine ni d’aucun nerf. »
§ 14. Ligature de l'artère faciale ou maxillaire externe.
PL. XIII et XIII b., Pages 150 et 181.
Anatomie. — L’artère faciale née de la carotide externe à un centim. environ au-dessus de la linguale, se dirige en haut et en dehors, vers le bord inférieur
OPÉRATIONS GÉNÉRALES
de la mâchoire, et de là vers la commissure des lèvres, et se termine au grand angle de l’œil. Elle décrit au cou une première courbure à concavité antérieure qui s’engage au-dessous du nerf hypoglosse, du muscle stylo-hyoïdien, du digastrique et dans un sillon qui lui est fourni par la face postérieure de la glande sous-maxillaire. La seconde courbure embrasse, dans sa concavité, le bord inférieur de l’os maxillaire inférieur; ensuite l’artère longe le bord antérieur du masséter ctcontinueson trajetjusqu’à sa terminaison.
Variétés. — Il arrive rarement que la faciale fournisse la linguale. M. Dubrueil a vu cette artère se terminer brusquement au bord du masséter. Au niveau du bord antérieur de ce dernier muscle, la veine faciale placée ordinairement en dehors et en arrière peut recouvrir l’artère.
Opération. Procédé dclisfranc. A la face. — Incision de 2 à 3 centim., parallèle au bord antérieur du masséter, et dont l’extrémité inférieure s’arrête au bord inférieur de la mâchoire. Au cou. — Incision de 3 à 4 centim. tirée de ce bord vers la bifurcation de la carotide primitive. Dans ce dernier cas, on divise la peau, le fascia superfieialis, le pcaucier, quelques branches du nerf facial, l’aponévrose cervicale superficielle, la moyenne; on soulève le digastrique et le stylo-hyoïdien, on isole et on lie l’artère.
La ligature de l’artère pharyngienne inférieure, celle de l’occipitale sont des opérations qui ne reçoivent pas d’application sur le vivant.
La ligature de la temporale se pratique sur le trajet
d’une ligne verticale qui passe sur le milieu de la face externe du condyle de la mâchoire et remonte Yers la tempe, dans l’étendue de 4 centim.
La ligature de la carotide interne exige le même manuel opératoire que celui que nous avons décrit pour la carotide externe. Cette ligature s’adresse aux anévrysmes et aux tumeurs érectiles dont le siège est dans l’orbite ou sur les paupières.
