CHAPITRE
Des amputations en general.
Lorsqu’après avoir épuisé tous les moyens pour ’uérir un membre malade, le chirurgien a des raisons uillisantcs de penser que toutes les tentatives qu’il •eut faire dans le but de le conserver seront inutiles, :t que la vie du blessé est compromise, il lui reste amputation comme dernière ressource. Depuis une •ingtaine d’années, les amputations sont pratiquées ivec plus de réserve, non que les maladies qui les notivaient alors ne se soient représentées depuis, nais à cause des progrès de la chirurgie, qui est de îos jours essentiellement conservatrice. 11 n’y a plus ;uère que quelques hommes stationnaires et ennemis le toute idée nouvelle, qui traitent aujourd’hui tous eurs blessés, la scie et le couteau à la main.
La description des amputations envisagées d’une nanière générale comprend :
1° La connaissance des maladies à l’occasion desuellcs on les pratique ;
2o L’appréciation dcsmotifs qui indiquentl’époqt favorable et le lieu d’élection ;
3o La préparation de l’appareil instrumental t de l'appareil à pansement;
«4 0 L’exposé des méthodes et des procédés opéra toires ;
5° Enfin la connaissance des moyens destinés combattre les accidents consécutifs.
§ 1. Maladies qui motivent les amputations.
1° Végétations carcinomateuses ayant leur siège sa les os. — Quand ces végétations sont simples, super ficicllcs et sans mauvais caractère, on les retranche et la cautérisation avec le fer rouge met à l’abri de récidives. Quand elles sont de nature cancéreuse, i faut enlever le membre pour éviter la reproductioi de la maladie. Enfin, que le cancer ait envahi le parties molles ou les os, l’amputation devra être pra tiquée toutes les fois que l’ablation des parties ma- : Iades ne pourra être faite sans mutilation.
2o Exostoses. — Elles exigent rarement l’amputation, si ce n’est lorsqu’elles suppurent ou lorsqu’elledégénèrent. On peut en dire autant des nécroses e* des trajets fislulcux, qui sont la suite de fracture.produites par des projectiles; lorsque le pus troux au-dchors une issue facile et que la sécrétion n'en est pas trop abondante, on doit s’abstenir d’opérer
3o Carie. — La carie est une cause fréquente d'amputation, elle atteint le plus souvent les os courts et les extrémités spongieuses des os longs. L’appli-
ation du feu, faite avec persévérance, suffit dans un ictit nombre de cas pour en arrêter les progrès et avoriser la formation d’une ankylosé complète, lors- [ue la maladie avoisine une articulation.
4o Tétanos. — Si l’amputation est indiquée par a nature même de la maladie, il faut la pratiquer nalgré les accidents tétaniques ; si elle n’a d’autre )ut que d’enlever la plaie qui a causé le tétanos, il ’aut s’abstenir, car si l’on met à part quelques gué- ■isons obtenues par Larrey, on peut dire que les iuccès sont l’exception et que les revers sont la règle.
5o Plaies par armes à feu. — Les blessures que ’ont les projectiles lancés par la poudre à canon sont au nombre des causes les plus fréquentes d’amputa- ,ion. Tantôt ce sont des fractures comminutives qui en sont la conséquence, des membres qui sont emportés par un boulet de canon. Tantôt ce sont des articulations qui sont traversées par des balles , des contusions profondes de diverses parties du corps , accompagnées quelquefois de mortification des tissus causée par le choc des projectiles. Au nombre des accidents qui précèdent, il en est auxquels, de l’avis [le tous les chirurgiens, on ne peut remédier que par le sacrifice du membre.
Ce sont : lo Les fractures comminutives de la cuisse, avec plaie des parties molles, déchirure de l’artère crurale ou du grand nerf sciatique; les cas dans lesquels un membre a été emporté en partie, et où il convient de substituer une plaie régulière à une solution de continuité inégale, déchirée, contuse,
des chairs, des tendons et des os. 2<> Les vastes déperditions de substance, telles que l'ablation desmuscles de la partie postérieure de la cuisse ou de la jambe, par un éclat d’obus ou par un boulet, lors même que les troncs artériels et nerveux n’auraient pas été atteints. Vouloir tenter dans ce cas, la conservation du membre , c’est exposer le blessé à tous • les accidents qu’entraîne une suppuration interminable, avant la formation d’une cicatrice longue et difficile à obtenir, facile à déchirer plus tard; à la perte partielle ou complète des mouvements , dans les cas les plus heureux, et le plus souvent à la gangrène. Ces vastes plaies n’ont pas des conséquences1» aussi graves, quand elles ont leur siège sur les membres supérieurs, dont les fondions diffèrent deie celles qui sont dévolues aux membres inférieurs; I aussi ampute-t-on les premiers plus rarement que les seconds. Il est des cas douteux dans lesquels l’amputation dépend de l’appréciation du Chirurgien et des circonstances où le blessé se trouve placé. 1° Quand un os a été fracturé coinminutivement par un pro — jeetile, sans lésion des vaisseaux et des nerfs; il est : permis de tenter la conservation de la jambe et du membre supérieur, lorsque l’un de ces membres est le siège de la fracture , en se réservant de recourir plus tard à l’amputation, s’il y a lieu. Dans les fractures du fémur par le choc d’un projectile, le danger et la difficulté du traitement dépendent , d'après Guthrie , du point qui est atteint. Si l’on divise I os 1 en cinq parties, les fractures les moins dangereuse»
de toutes sont celles du tiers inférieur, les autres exigent ordinairement l'amputation , celles du cinquième inférieur, au voisinage de l’articulation sont également très-dangereuses. 2<> Quand une grenade ou un fusil éclatent dans la main , l’amputation du poignet n’est pas toujours indispensable. Il est d’ailleurs une foule d’autres cas douteux, pour le traitement desquels on ne peut formuler de règle générale. Ainsi , indépendamment de l’appréciation de chaque chirurgien en particulier, il y a des circonstances qui dictent la conduite à tenir. Un blessé que l’on secourt à la hâte sur le champ de bataille, et qui doit être transporté à de grandes distances, ne peut être traité delà même manière, que celui qu’on peut conduire dans un hôpital, aussitôt après l’accident. Après un combat, il n’est permis de conserver un membre fracturé comminutivement , qu'à la condition de pouvoir panser la plaie, réduire la fracture tet assujettir le membre dans un appareil. Le temps presse, le linge est insuffisant, on ne peut abandonner le malade, on ampute et on a raison. On a dit que les chirurgiens militaires n’étaient pointassez avares d’amputations sur le champ de bataille. (*) Depuis que les chirurgiens civils ont pu constater
(*) Iîilgucr, chirurgien des armées du roi de Prusse, a publié, len 1764, une dissertation tendant à prouver l’inutilité de l’amputation des membres. Cette opinion peut être rapprochée de celle du chirurgien allemand, qui rejette la ligature des artères comme un moyen hémostatique inutile après- les amputations.
par eux-mêmes la gravité des plaies par armes à feu , ils se sont convaincus que ce reproche n'était pas fondé; et AI. Roux va jusqu’à dire qu’on devrait peut-être leur en adresser un contraire. Le dernier n’est cependant pas plus admissible que le premier, car pour juger la conduite du chirurgien d’armée, il faut apprécier la valeur des ressources qu’il a sous la main. L’indication est sans doute pour tous, la chose la plus difficile à saisir, mais l’un doit se décider à l’instant même et l’autre peut prendre tout le temps de la réflexion.
60 Gangrène. — Quand un membre est mortifié, il n’est pas douteux qu’on doive le retrancher. Mais faut-il pratiquer l’amputation après que la gangrène est limitée, ou bien faut-il amputer dans les parties saines pour s’opposer aux progrès du mal ? Si c’est une gangrène par cause interne ou survenue à la suite de l’ossiGcation des artères; qu’elle soit produite par l’usage du seigle ergoté ou par la congélation ; il faut attendre. Quand la gangrène est due à une cause traumatique, Larrey et Lisfranc sont d’avis qu’on peut amputer de suite, tandis que d’autres chirurgiens, convaincus qu’il est le plus souvent impossible de déterminer à quelle hauteur se termine la mortification, veulent qu’on dilTère l’amputation, ■ à moins que la maladie menace de gagner le tronc. ‘ Si la mortification a été produite par une brûlure profonde , on ampute immédiatement au-dessus des parties brûlées.
7 » Anévrysmes. — On ampute quand le volume de
la poche anévrysmale est très-considérable, et qu’elle a profondément désorganisé l’articulation ou les tissus voisins; ou lorsque la ligature des artères ne met pas à l’abri des hémorrhagies.
8» Tumeurs blanches. — Lorsque ces maladies ont été rationnellement traitées au début, elles nécessitent rarement l’amputation. Si l’articulation se remplit de pus, s’il y a carie, luxation de l’os, ramollissement des parties voisines, avec des points lîstuleux; le membre ne peut être conservé. Dans tous les cas , comme celte affection atteint de préférence les individus scrofuleux, il y a toujours avantage à retarder l’opération, parce que la constitution du malade a dû ! être avantageusement modiüée par le traitement. t)o Luxation, avec saillie à l'extérieur, des extrémités des os. — Si les nerfs et les vaisseaux sont intacts et i qu’on puisse, soit en incisant les tissus pour agrandir la plaie, soit en réséquant les extrémités articulaires, réduire la luxation ; il faut conserver le membre. Les larges plaies articulaires entraînent d’ailleurs moins de dangers que les plaies étroites et sinueuses produites par une balle ou par les instruments piquants.
10» Amputations de complaisance. — On est quelquefois appelé à enlever des doigts ou des orteils surnuméraires; le chirurgien doit apporter beaucoup > de circonspection et de réserve dans la pratique de I ces opérations, et ne jamais se décider que sur les I instances du malade, et qu’après l’avoir instruit des dangers qui accompagnent les amputations qui ne sont pas indispensables.
§. 2. A. Epoque à laquelle il faut amputer.
Dans les cas de blessures graves qui exigent l'amputation, il faut opérer tout de suite, avant l'invasion de la fièvre traumatique et des accidents de l'inflammation . Vouloir temporiser, c’est exposer deux fois le blessé aux accidents consécutifs. Je ne vois pas en quoi la stupeur locale d’un membre peut fournir une contr’indication , puisqu’on a toujours cherché à 1 obtenir artificiellement par la ligature du membre, et de nos jours par l’emploi de l’éther, afin d’épargner la douleur au patient. Il n’en est pas de même quand la stupeur est générale; l'organisme est alors sous l’influence d’une commotion universelle, et l'on expose le blessé à périr, en lui faisant perdre unenotable quantitéde sang, avant la réaction. Il faut se méfier de l étal de surexcitation nerveuse dans lequel se trouvent certains malades, peu de temps après avoir été blessés. 11 y a quelque chose de saccadé dans leur voix, de convulsif dans leur détermination, de sardonique dans l’expression de leur physionomie, qui impose au médecin l’obligation d’attendre que cet état soit remplacé par le calme nécessaire à la réussite de l’opération. L’amputation n’en est pas moins immédiate, quoiqu’on la pratique quelques heures après l’accident. Si l’amputation peut être remise, il faut placer le blessé dans les circonstances les plus favorables. Ainsi, quoiqu’on puisse opérer dans toutes les saisons, une température atmosphérique très-basse ou très-élevée, celle qui est humide et froide, sont
moins avantageuses qu’un milieu tempéré. Il est bon aussi d’acclimater les malades aux hôpitaux, d’éviter les lieux malsains cl de choisir un beau ciel non chargé d’électricité. Les opérations réussissent mieux, par exemple, dans le midi que dans le nord de la France, et dans la pratique civile que dans les hôpitaux.
I’ott a signalé trois époques différentes pour l’ampulation , dans les cas de fractures compliquées. La première, immédiatement après l’accident; la seconde, quand les os ne se réunissent pas et que l’inflammation se termine par une suppuration extrêmement abondante; la troisième, quand la gangrène a envahi le membre. On a dit que les opérations réussissaient mieux quand le blessé était réduit à un grand état de faiblesse; il importe à ce sujet d’établir une distinction. Si l’on a affaire à une maladie qui dépend de la constitution, sans doute il y a avantage à combattre la cause au moyen d’une thérapeutique rationelle, et, quoique le blessé maigrisse, le traitement qu’il suit ne le place pas moins dans des conditions plus avantageuses; il se familiarise avec les conséquences de son mal, il apprécie lui-même sa position et comprend le plus souvent que sa vie dépend de l’ablation des parties malades. Cette condition d’esprit est favorable. Si au contraire, il s’agit d’une blessure grave, avec des désordres considérables qui seront nécessairement suivis d’accidents consécutifs redoutables; le cas n’est plus le même, le mal est fait, et les conséquences de l'opération sont moins dangereuses que celles d’une blessure irrégulière ,
eontuse et douloureuse. En résumé, on peut attendre, quand la constitution a engendré la maladie, et l’on doit opérer sans retard, quand c’est la maladie locale qui ébranle la constitution.
B. Lieu où il faut amputer.
On divise les amputations en deux sections, suivant qu’on les pratique dans la contiguité ou dans la continuité des membres. Il n’y a pas de lieu d’élection quand il s’agit d’une désarticulation. Dans les amputations dans la continuité, il faut conserver au membre le plus de longueur possible, c'est là la règle: cependant on a désigné plus particulièrement un lieu d’élection pour la jambe. (V. amputation de la jambe.) Quelques chirurgiens préfèrent l’amputation de la cuisse et celle du bras, à la désarticulation du genou ou du coude : Schmucker condamnait celle du coude et celle du genou , comme n’étant jamais suivies de succès. M. Roux rejette, d'une manière absolue, l'amputation dans l’article huméro-cubital. Lorsque le chirurgien est appelé à fixer le lieu où l’opération doit être faite, il établit son jugement sur les considérations suivantes : 1° la nature du mal; 2° les services que peuvent rendre aux malades les parties conservées; 3<> la durée et la difficulté de l’opération ainsi que la douleur; 4° le pronostic.
lo Nature du mal. — La gangrène, une affection cancéreuse des parties molles ou des os, une fracture mmininutivc par suite de laquelle l’os est divisé dans sa longueur, exigent impérieusement que l'opéi
ration soit pratiquée dans les parties saines. Lisfranc a prouve que l’état Iardacédcs tissus situés autour des fistules, des ulcères simples, des os cariés, n’entraînait pas la nécessité de les retrancher ; l’évacuation sanguine qui a lieu pendant l’amputation, suffisant le plus souvent pour les dégorger. Mais il recommande, dans ces cas particuliers, de ménager plus d'épaisseur aux lambeaux qu’on taille aux dépens des tissus indurés.
2o Services que peuvent rendre les parties conservées.
Toutes les parties ne sont pas également utiles ; quand il s’agit des membres supérieurs, il n’est pas indifférent de couper une phalange dans sa partie moyenne ou dans l’articulation située au-dessus ; et tout le monde serait d'accord, pour taxer d’ignorance et de cruauté le chirurgien qui couperait un bras pour une maladie limitée à la partie inférieure d'un os de l’avant bras. C’est là surtout qu’on doit faire de la chirurgie conservatrice; car, outre le parti que peuvent tirer les opérés des organes qu’on a ménagés, le danger est d’autant plus grand qu’on ampute plus près du tronc.
3» Difficulté et durée de l'opération. Douleur. — En supposant qu’on puisse conserver la main ou le pied, en désarticulant isolément un métacarpien ou un métatarsien; l’opération est beaucoup plus longue et plus douloureuse pour le malade : la douleur et la durée de l’opération entraînent une inflammation consécutive plus violente et une fièvre traumatique plus intense; tandis qu’il est beaucoup plus expéditif
de couper le pied en totalité ou en partie. La difficulté de la manœuvre opératoire ne saurait être invoquée par le chirurgien, en faveur de tel ou tel autre procédé, quand il s’agit d'abréger la durée d’une i opération et la douleur qu’elle cause. La question a changé de face depuis l’invention des propriétés j anesthésiques du chloroforme, et l’on peut se demander si, ces moyens aidant, il n’est pas permis de mettre à exécution un procédé qui doit être plus ; long, plus difficile, de préférence à un autre qui 1 serait plus expéditif, s’il doit en résulter un bénéfice réel pour le malade? Far exemple: lorsqu’on désarticule le pied dans la jointure tarso-tarsienne , ; l’opération peut être pratiquée dans moins d'une ; demi— minute, par le procédé de Chopart modifié par Richerand; tandis que le procédé de M. Sédiüot exige la dissection d’un lambeau , plus de lenteur dans la manœuvre, et plus d’attention pour trouver l’articulation. Cependant, les résultats fournis par le dernier procédé sont incontestablement supérieurs à ceux du premier, qui donne un mauvais lambeau. Il est évident pour nous que si le malade est insensible, dans toute circonstance analogue à la précédente, on doit opter pour le procédé qui donne le meilleur résultat, quoique l’exécution en soit plus difficile.
4" Pronostic. — Avant toute opération, le chirurgien doit en apprécier les avantages et les dangers. Ceux-ci sont d’autant plus grands que le mal est plus rapproché du tronc, et que la constitution est moins bonne. Dans la gangrène et dans les cas où les indi-
cations ne sont pas précises, l'avenir du blessé dépend de l’expérience et de la sagacité du chirurgien. On n’opère pas dans le but de substituer une maladie à une autre ou en vue d’un résultat problématique, mais bien afin d’augmenter les chances de guérison.
Contre indications. 1° Âge. — Les amputations réussissent mieux chez les cillants que chez les adultes. Une vieillesse très avancée est souvent une contre indication. 2o Les tubercules pulmonaires, un tube digestif malade, les maladies des reins et des voies urinaires, une épidémie régnante, l’encombrement des blessés dans un lieu voisin des salles où sont traités des fiévreux, la pourriture d’hôpital, sont des circonstances qui doivent fixer l’attention du chirurgien. Ces circonstances ne sont peut-être pas toutes des conlr’indications absolues; mais elles compromettent plus ou moins le succès des opérations: le chirurgien doit soustraire son blessé à l’influence délétère de toutes les causes, quand elles sont extérieures, et s’abstenir d’opérer, quand elles existent chez le malade. Il y a aussi des contr’indications transitoires, telles que la menstruation chez la femme.
§. 3. A. Appareil instrumental. PL. XIV.
L’appareil instrumental se compose de plusieurs couteaux à amputation ; de bistouris droits ou convexes; de deux scies, dont l’une est plus petite que l’autre, avec des lames de rechange ; de ciseaux droits et courbes; de pinces à dissection et à torsion ; de te-
naillcs incisives; d’un ténaculum; d’érignes; d’aiguilles courbes; de cisailles de Liston, et d'un tourniquet.
Las couteaux ont une lame étroite, droite, plus ou moins longue, à dos assez fort pour donner du poids et de la résistance à l’instrument. Quelquesuns ont deux tranchants et portent le nom de cou- ; teaux inter-osseux.
La scie doit avoir un poids proportionné à l’épais- > seur de l'os; on scierait difficilement une phalange avec une grande scie à amputation, la raison en est simple ; c’est que l’opérateur doit se borner à la promener d’un bout à l’autre, par un mouvement de va et vient, dans le sillon qu’elle a tracé, bien per- 1 pendiculairemcnt aux parties, et sans presser sur le manche. Si l’on voulait se servir d’une grande scie ; pour un os de petite dimension, il faudrait soutenir l’instrument, bien loin d’appuyer sur lui , et comme il est alors fort difficile de faire mordre également la lame dans toute sa longueur, il en résulterait des * secousses et souvent la rupture de l’os. Les tenailles . incisives sont utiles pour couper les languettes os- ! seuses, qui résultent d’une section inégale. (V. page ' 4 et 18.) Ces instruments sont convenablement
PL. XIV. t, ‘2, 3, 4, 5, Couteaux à amputation. G, Petite scie en couteau. 7, Scie en crête de coq. 8, Grande scie à amputation. 10, | Petite scie. id. 9, Cisailles de Liston, tt, rinces incisives, t ?, 13, : Pinces croisées que le ressort lient fermées, et qu’on fixe au bout des artères qui fournissent du sang, en : Rendant la Gn de l’opération (quart de grandeur).
disposés sur un plateau , et recouverts avec une serviette, afin d’en éviter la vue au malade. L’opérateur s’assure par lui-méme que rien ne manque , et que tous les instruments sont en bon état.
B. Appareil de pansement. — Il se compose de bandes; de compresses longuettes, carrées, en croix de Malte; de compresses fenestrées ; d une compresse fendue, qu’on nomme compresse rétraetcur, et qui est destinéo à embrasser l’os et à relever les chairs; de charpie; de fils cirés de diverses grosseurs; de bandelettes agglutinatives ; de colophane en poudre; de cérat; d’éponges Unes ; de bassins contenant, les uns de l’eau froide, d'autres de l’eau tiède ; d'un peu de vin ; de vinaigre; de bougies; d’un réchaud allumé, et de cautères.
lo Des Aides. — L’opérateur assigne des fonctions spéciales à chacun des aides dont il peut disposer, afin qu’il n’y ait d’hésitation de leur part à aucun moment de l’opération ; ces fonctions différent suivant chaque espèce d’amputation. L’un , chargé de la compression de l’artère, doit se placer de manière à ne pas gêner la manœuvre opératoire, et à pouvoir continuer longtemps la compression : le chirurgien, de son côté, ne doit opérer qu’après s’être assuré qu’elle est bien faite. Un second aide est chargé d’appliquer les ligatures et de soutenir le membre qui doit être retranché ; de lui , dépend en partie la section nette de l’os avec la scie. Si le membre est dévié de son axe et relevé, la lame est comprimée dans le sillon qu’elle a tracé ; si le membre n’est pas suffisamment soutenu, l’os se rompt avant d’être complètement scié. Un
troisième aide est chargé de relever les chairs, de soutenir la compresse rétracteur; il doit connaître d'avance tous les temps de l’opération cl avoir confiance dans l’habileté de celui qui la pratique. Parmi les autres assistants, l’un présente au chirurgien les instruments qu’il demande, et les objets de pansement ; les autres sont chargés de maintenir le malade.
2° Du malade. — Quand il s’agit d’amputer le membre inférieur, le malade est placé horizontalement sur un matelas ployé en double sur une table; la tète est relevée par des oreillers ; le membre à retrancher dépasse le bord du lit, et l’autre s’appuie sur un tabouret. Si le malade est assez fort , on le fait asseoir sur une chaise, pour l’amputation des membres supérieurs. Pendant l’opération , les aides le consolent, le distraient, l’encouragent, l’empêchent de suivre des yeux la manœuvre opératoire, si toutefois l'on n’a pas recours au chloroforme.
3o Du chirurgien. — La plupart des chirurgiens conseillent de se placer en dehors du membre pour le bras et pour la cuisse, cl entre les deuv membres inférieurs, pour amputer la jambe. La raison qu’on en donne est la suivante : quand on a les deux os de la jambe à scier, la section du péroné doit être pratiquée de manière à ce que la scie n’entame cet os qu’après le tibia, et à ce que la section en soit complétée avant celle du dernier. M. Ic.profcsseur llyppolite Larrey d mue le précepte de se placer toujours au côté droit du membre, quel que soit celui qu'on ampute, parce que la main gauche est plus utilement
employée. Ce conseil qui émane d'un observateur éclairé et consciencieux, nous rend plus réservé dans l’expression de l’opinion contraire; voici, cependant, les motifs qui nous font penser que le chirurgien a plus d’avantages à se placer toujours à gauche du membre. Nous avons dit déjà, que lorsqu’on sciait l’os , et que le membre était maintenu par un aide, il était rare que les mouvements de celui-ci se combinassent parfaitement avec ceux de l’opérateur, et qu’il en résultait presque toujours un éclat de l’os avant la section complète. De plus, on manœuvre plus difficilement l’instrument, quand la main gauche ne peut fixer le point où le premier sillon doit être tracé ; tandis que si le bout inférieur est maintenu par l’opérateur, sa main gauche résiste à point et en sens inverse, à l’effort de la scie, pendant les mouvements de va et vient. Mais l’avantage principal de cette position par rapport au membre, consiste à ne gêner ni l'aide qui fait la compression, ni celui qui relève les lambeaux. Celte dernière fonction ne pourrait jamais être remplie complètement par la main gauche seule, cpii doit cependant s’appuyer quelque part sur le membre, squs peine, pour le chirurgien, de ne pouvoir scier l’os perpendiculairement à son axe. Il y a un autre avantage à se placer ainsi , c’est que tout le corps de l’opérateur se trouvant au-dessous du plan de section, est plus à portée de voir ce qu’il fait. 11 est vrai que dans la position opposée, il a plus de facilité pour la dissection de la peau et des chairs, mais cet avantage ne compense pas, à notre avis, les
inconvénients qu’elle entraîne. Si l’on devait admettre une exception à cette règle, il faudrait, ce nous semble, la réserver pour les cas d’amputation de la partie la plus élevée de la cuisse, là où l’opérateur ne pourrait se placer entre les deux membres, sans porter celui qu’il ampute dans une abduction forcée; ce qui pourrait nuire à la régularité de la plaie.
§. 't. Méthodes opératoires.
On a imaginé trois méthodes pour l’amputation des membres.
1» Méthode circulaire. 2o Méthode à lambeaux, i 3° Méthode ovalaire.
I. Méthode circulaire. — Cette méthode consiste à couper circulaircment la peau , les chairs et l’os suivant un plan perpendiculaire à l’axe du membre. Elle a pour but de ménager une suffisante quantité de parties molles pour recouvrir le bout de l’os, et, obtenir parfois la réunion immédiate de la plaie. C'est pourquoi l’on incise la peau au-dessous du point où l’os doit être scié, celui-ci devant se trouver, après la section, au sommet du cône creux dont la hase est aux téguments. Divers procédés ont été inventés pour obtenir ce résultat.
Procédé de Cclsc. — Cclse s’exprime ainsi au sujet de l’amputation des membres : Inter sanam vitiatam
que parlera incidenda scalpcllo caro usque ad os
ubi ad os ventum est, rcducenda ab co sana caro. et circà os subsccanda est, ut ed quoque parte aliquid os nudetur : dein id serruld prœcidcndum est qudm pro-
rime sanœ carni etiam inhœrenti Par ce peu de
mots, on voit clairement que Celse donne le précepte de pratiquer la section des chairs de manière à ce qu’elles puissent recouvrir l'os. Le procédé de Loui* n’est qu’une reproduction de celui de Celse, et Dupuytren l’avait adopté avec quelques modifications.
Procédé de Louis. — Louis, rejetant l’incision préliminaire des téguments, parce que la conservation d’une plus grande élendue de peau ne suppléait pas, selon lui , au défaut des muscles , prescrivait de commencer l’opération par une incision profonde qui coupait les muscles et la peau d’un même trait, et de la faire en un seul tour de couteau courbe. « Le chirurgien placé extérieurement, un genou en terre, le bras droit sous la cuisse qu'il doit amputer , prendra le manche du couteau qui lui est présenté perpendiculairement entre les cuisses du malade. Dans celte position, la pointe de l’instrument est tournée contre la poitrine de l’opérateur. Alors, s’il élève beaucoup la main droite, il pourra, en tournant le poignet par une grande pronation, commencer l'incision extérieurement de haut en bas; il coupera dans cette première direction de l’instrument, les muscles qui couvrent la partie extérieure du fémur. Puis, en faisant glisser dans une direction contraire, le couteau Je bas en haut et circulaircmcnt, sur la partie antérieure de cet os, on coupera les muscles extenseurs : l’instrument sera ensuite dirigé de haut en bas pour la section des muscles qui occupent la face interne le la cuisse : et le chirurgien, en se relevant, achè-
vcra l’incision circulaire par la coupc des parties qui sont à la face postérieure du fémur. Avec celte attention , les chairs seront coupées uniformément et d'un seul trait ; le chirurgien n’étant pas obligé de revenir plusieurs fois avec le couteau , il ne sera pas exposé à faire une section irrégulière. » (J/m. ac. de chirurgie. Paris 1819. T. 2, p. 2o0.)
Procédé deJ.-L. Petit. — Petit prescrit de couper des chairs le moins possible, et des os le plus qu’on peut; il n’assujettissait les chairs par des ligatures que lorsqu’elles étaient flasques et mojles. Il se servait d’un couteau bien courbe et bien tranchant, et commençait l’incision circulaire 3 centim. plus bas que l’endroit où il avait dessein de scier l'os. Il coupait d’abord la peau et la graisse jusqu’à l’aponévrose d’enveloppe, faisait tirer en haut les téguments et coupait les chairs à ce niveau jusqu’à l’os. Plus tard, J.-L. Petit introduisit le premier l’usage des couteaux droits, étroits et à double tranchant, comme étant plus commodes que les couteaux courbes.
Procédé de Lcdran. — « Le couteau qui est courbe ou droit m’est présenté par un aide chirurgien, je le prends par dessous le membre, et appuyant d’abord le tranchant, je coupe, d’un seul coup, la peau et la moitié de l'épaisseur des muscles par une incision circulaire. Je Tais celle première incision à deux travers de doigt plus bas que 1 endroit où j ai médité de scier l’os. Aussitôt je fais retirer en haut la peau et les muscles autant qu'il est possible, et je fais une seconde incision circulaire des muscles, précisément
au niveau de la peau coupée et retirée, jusqu’au périoste inclusivement, etc.... » ( Henry-François Ledran , traité des opérations de chirurgie. Paris 1742, p. 557.)
Procédé de Valentin. — Valentin plaçait le membre de manière à ce que les muscles à couper fussent toujours dans un état d’extension.
Procédé de Desault. — Ce chirurgien faisait relever la peau comme J.-L. Petit, et coupait, comme Louis, les chairs en deux temps.
Procédé d'Alanson. — Le chirurgien , placé en dehors du membre, fait tirer en haut, par un aide, la peau et les muscles; pratique une incision circulaire de la peau jusqu’aux muscles; coupe les brides qui retiennent les téguments; puis, appliquant le tranchant du couteau sur le bord interne du muscle vaste interne, il coupe, d’un seul coup, les chairs dans toute leur épaisseur. L’instrument tenu obliquement comme si l’on voulait faire un cône creux, est conduit tout autour de la cuisse, de manière à ce que la pointe soit toujours en contact avec l’os.
Procédé de Dupuytren. — Ce célèbre chirurgien incisait d’un seul coup la peau et les chairs jusqu’à l’os. Par le fait de la rétraction des muscles superficiels, et de celle opérée par l’aide qui embrassait le membre avec les deux mains, la plaie représentait un cône saillant dont le sommet était formé par l’os et les muscles qui y adhèrent. Dans un second temps, il divisait la base de ce cône au niveau du plan de section de la peau et des muscles superficiels, en
ayant le soin de tenir le tranchant du couteau, incliné vers le sommet du cône qu’il voulait obtenir.
Procédé de Lisfranc. — Inciser circulairement la peau, en un seul temps; la relever, à mesure qu’on divise les brides qui la retiennent, dans une étendue plus grande de 2 centim. que le demi-diamètre du membre. Dans un second temps, raser avec la lame de l’instrument le point où la peau est relevée, et couper franchement les muscles jusqu’à l’os. Enlin , dans un troisième temps, le tranchant de l’instrument étant tourné vers la racine du membre, couper les muscles adhérents à l’os , à 3 centim. au-dessus de la première incision , en faisant passer plusieurs fois, dans le même sillon, l’instrument qui est transmis à chaque tour et sans désemparer, de la main droite à la main gauche et de celle-ci à la main droite.
Procédé ordinaire. — Premier temps. Diviser circulairement la peau et le tissu cellulaire, la disséquer et la relever. Second temps. Couper près du point de rétraction des téguments, les muscles superliciels , perpendiculairement à l'axe du membre. Troisième temps. Diviser les muscles profonds au niveau du plan de sect ion des muscles rétractés et tirés fortement par les deux mains d’un aide.
Appréciation. — Tous les procédés qui précèdent ont pour but de ménager une assez grande quantité de parties molles, pour recouvrir l'os ; mais les uns n'y conduisent que très-imparfaitement, et les autres sont d’une exécution dillicile. 11 est incontestable que celui qui est le pl us expéditif et au moyen duquel
l’os est le mieux recouvert, mérite la préférence. Avant de les apprécier comparativement, il est utile de poser la question de savoir, s’il est préférable que l’os soit recouvert par la peau seule, ou par les muscles,
Brunninghausen pense que la peau suffit, car, dit-il, les muscles s’atrophient complètement; ce que l’observation a démenti. Larrey et M. Baudens ont émis l’opinion que les muscles taillés en forme de cône matelassent l’os et mettent l’amputé à l’abri de la douleur consécutive à la compression des cordons nerveux. Il est plus avantageux , pour éviter la mortification de la peau et pour qu’elle conserve une certaine consistance, de laisser une couche de muscles superficiels sur laquelle elle puisse s’appuyer; la réunion se fait mieux et plus régulièrement, que lorsque le lambeau est exclusivement formé par les téguments ou lorsqu’on laisse une couche trop épaisse de muscles.
Le procédé de Cclse et ceux de J.-L. Petit, de Dcsault, de Dupuytren, exposent à la saillie de l’os, surtout quand le membre qui doit être amputé est fortement musclé; aussi est-il toujours utile de retrancher la saillie conique formée par les muscles profonds, en tenant le couteau incliné vers la racine du membre.
Le procédé de Louis, celui d’Alanson et celui de Brunninghausen exigent une dissection de la peau , qui est longue cl douloureuse.
Le procédé d’Alanson et celui de Bell, ont tous leux pour but de reculer le plus haut possible, le point » le section de l’os ; mais tous deux aussi exposent, à
dénuder l’os d’une manière irrégulière, à des fusées purulentes, et, à couper profondément des artères qu’on ne peut lier et dont la section donne lieu à des hémorrhagies consécutives.
Le procédé de Valentin, si rationnel qu’on le suppose , est, à peu près, impraticable; il en est de même de celui de Portai , qui n’est autre chose que le procédé de Valentin, renversé.
Le procédé qui consiste à couper la peau et à diviser, à grands traits, les brides celluleuses; à couper, dans un second temps, toute l’épaisseur des muscles jusqu’à l’os, et, dans un troisième temps, les muscles profonds, me paraît être celui qui réunit les conditions les plus avantageuses et qui donne le moignon le plus conique. C’est le procédé de Lisfranc.
M. Sédillot a proposé, tout récemment, d’abandonner l’amputation circulaire, pour y substituer un seul lambeau antérieur comprenant les deux tiers de la circonférence du membre. Le tiers postérieur étant coupé transversalement, au niveau de la base du lambeau, on dénude l’os, dont on arrondit l’angle antérieur formé par le plan de section, et l’os se trouve ainsi recouvert par le lambeau qui retombe sur la plaie. On place, sur l’extrémité de celui-ci, une mèche de linge qui favorise l'écoulement du sang, du pus et de la sérosité.
Manœuvre opératoire.
Division de la peau. — L’amputation de la cuisse étant prise pour exemple, le chirurgien armé d’un
couteau solidement fixé dans la paume de la main droite, peut faire la section des téguments en deux temps, ou en un seul. En deux temps : 11 contourne la cuisse avec le couteau et coupe transversalement les téguments, dans les deux tiers postérieurs de la circonférence du membre; reportant aussitôt le talon de la lame dans l’angle initial de l’incision, il ramène à lui le couteau, pour compléter la section circulaire de la peau. En un seul temps: Lisfranc décrit ainsi cette partie de l’opération. « L’opérateur est à demi fendu, il porte la jambe droite fléchie, en avant, et la cuisse sous le membre à amputer. Le talon du pied droit, distant du sol, touche la tubérosité ischiatiquc droite ; toute l’étendue du pied gauche établit la base de sustentation ; la cuisse et la jambe gauches sont dans la position à demi fléchie ; celle position permet au chirurgien de se relever avec promptitude. La main gauche prend un léger point d’appui sur le membre; la main droite, armée d’un couteau, contourne la cuisse et commence l’incision sur la face externe du membre. Pendant cette manœuvre, l’opérateur s'efface complètement et tient son coude rapproché du tronc; à mesure que l’instrument contourne le membre, l’opérateur se relève et suit des yeux, le mouvement du couteau. I)e cette manière, l’incision circulaire est complétée en un seul temps et la section est plus nette. Peu importe d’ailleurs que le couteau entame légèrement l'aponévrose. La peau conservée doit être de deux ccnlim. plus longue que le demi diamètre du membre. On coupe les bridas
ou ou retrousse la peau; si la conicité du membre s’y oppose, on pratique, en arrière, une incision parallèle à l’axe de la cuisse, et qui vient aboutir à l’incision circulaire. » Larrey pratiquait la section de la peau en quatre temps.
M. Hyppolite Larrey donne le conseil suivant, dont l’utilité est réelle. « L’opérateur, au moment d’amputer, apprête et présente le couteau de la main gauche à la main droite qui vient le saisir par dessous le membre, sans contourner celui-ci avec l’instrument.» De cette manière, l’opérateur ni les assistants ne peuvent être blessés, sans compter que le maniement du couteau est plus facile.
Quel que soit le procédé qu'on adopte, il est nécessaire que la peau soit bien tendue et ne fasse aucun pli. Cette condition est plus facile à obtenir, quand le membre est bien musclé, que lorsque les téguments sont mous et faciles à déplacer; aussi, dans ce dernier cas, croyons-nous qu’il y a avantage à entourer le membre, d’une compresse qui en fasse au moins une fois et demie le tour, non dans le but de le comprimer, mais afin de fixer la peau et de répartir, d'une manière égale, sur toute la circonférence du membre, la traction exercée par les mains de l'aide. Alors, l’on n’a point à craindre que la section ne soit irrégulière. Cette compresse rend le même service pour régulariser le plan de section des téguments, quand l’opérateur entame la couche superficielle des muscles.
Section des muscles. Procédé de Lisfranc. — L’opé-
rateur répète la même manœuvre que pour la peau ; il coupe franchement les muscles jusqu'à l’os, en rasant le point où la peau est relevée et en suivant le couteau, de l’œil, pour ne pas faire de boutonnière. A ce moment, l’aide relève les chairs avec les doigts écartés et portés dans la plaie, et l'opérateur inclinant la lame de manière que le tranchant soit tourné vers le cône à creuser, coupe de nouveau les muscles qui adhèrent à l’os. (V, page 207. Procédé de Lis franc.)
Section des os. — Quand la section des chairs est complète, on engage l’os entre les deux chefs de la compresse rétracteur, qu’il faut éviter d’appliquer trop bas, scion le conseil donné par Louis; car on ne s’en sert que pour relever les muscles qui ne sont pas adhérents à l’os. On a conseillé de dépouiller ce dernier de son périoste, en le raclant de bas en haut, comme Brunninghauscn , ou de haut en bas, comme Græfe. 11 est plus simple et sans danger de régulariser la section des chairs avec le couteau, et de se servir de la scie, aussitôt après. Ce temps de l’opération est ordinairement le moins bien exécuté, et il n'est pas de menuisier qui ne sci.lt mieux un os, qu’un opérateur mal exercé. Le chirurgien prenant un point d’appui avec sa main gauche, fixe l’ongle du pouce sur le point qu’il veut couper, applique contre l’ongle le milieu de la lame, et, par deux ou trois coups de va et vient, il trace un premier sillon perpendiculaire à l’axe de l’os. La scie est alors promenée d’un bout à l’aulrejccmouvcmentqui doit être exécuté au
moyen de la flexion et de l’extension alternatives de l’avant-bras, sans que l’épaule et le bras y prennent part, doitétrc ralenti, quand la section est sur le point d’être terminée. C’est dans ce moment surtout que l’aide doit redoubler d’attention pour éviter un éclat de l’os, dont on régularise les rugosités avec une râpe, avecunepince incisive, ou, aubesoin, avec une petite scie à lame fine. (V. pages 18 et 19).
II. Méthode à lambeaux. — Elle consiste à tailler un ou deux lambeaux, aux dépens des parties molles qui entourent le membre, et à leur donner des dimensions suffisantes pour recouvrir toute l’étendue de la solution de continuité.
I*. Adrien Verduin, célèbre chirurgien d’Amsterdam, la décrivit en 1696; Garengeot en attribua l'honneur à Sabourin, chirurgien génevois, qui la pratiqua avec succès à Paris, à la même époque que Verduin. Cependant, elle avait déjà été décritc(+) par James Yonge, qui en regardait Lowdham, chirurgien d’Oxford, comme l'inventeur. En 1702, Sabourin l’appliqua aux désarticulations. Voici, en résumé, la description qu’en a laissée Verduin :
Appliquer deux compresses, l’une sur le trajet des gros vaisseaux, et l’autre sur le jarret; envelopper la
(‘) Dans un livre intitulé : Account of the tnany admirable rcrlucs of olcum Tcrebinthince, particularly in irounds and ha— morrhagies , a new tcay of amputation and speedier eu ring Stumps. ( Par James Yonge. Lond. 1679).
cuisse d'un linge fin que l’on soutient par quelques tours de bande; placer le tourniquet, et lier ayec une courroie de cuir, à boucle , la partie au-dessus de l’endroit où l’on veut couper. La jambe étant tenue par des aides, embrasser avec la main gauche, le gras de la jambe au-dessous de la ligature; enfoncer à l’un des côtés, la pointe d’un couteau courbe, qu’on fait sortir du côté opposé, et faire descendre le couteau, jusqu’au tendon d’Achille, en rasant les os. L’incision circulaire complémentaire et la section des os terminent l’opération.
Heister la décrit différemment ; selon ce chirurgien, le couteau est droit et à double tranchant; l’incision commence au tendon d’Achille et remonte jusqu’au point où l’on a dessein de scier les os; on régularise ensuite le lambeau , qu’on assujettit avec des bandelettes agglulinatives , sur lesquelles on place une vessie mouillée , soutenue par quelques tours de bande.
Garengeot la modifia en pratiquant d’abord l’incision circulaire et en donnant quelques coups, avec la pointe du couteau, sur le plan de section des os. Il remplaça le couteau courbe par un couteau droit , et appliqua des points de suture, pour maintenir le lambeau. Cette méthode compta des succès entre les mains de Loxvdham , deVerduin, de Sabourin , de van Vlooten et de Garengeot.
En 1739, Ravaton et Vermale, proposèrent, en môme temps et chacun de leur côté, de tailler deux lambeaux au lieu d’un.
Procédé de Ravaton. A la jambe. — Incision circulaire et transversale, pratiquée à 8 centini. audessous du point où la section des os doit avoir lieu. Deux autres incisions parallèles à l’axe du membre, qui partent du point où l’on veut couper la jambe, et viennent tomber perpendiculairement sur l’incision circulaire : l'une, antérieure, longe la crête interne du tibia ; l’autre, postérieure, longe le péroné. Ces trois incisions circonscrivent deux lambeaux quadrilatères qu’on détache des os.
Procédé de Vermale. — Vermalc plaçait d'abord autour du membre, deux fils rouges, à quatre travers de doigt l’un de l'autre: l’un, au niveau du point où il voulait scier l’os, et l’autre, où devaient se terminer les lambeaux. Ensuite, il dirigeait un bistouri à lame longue de 18 cenlim.sur l’os qu’il contournait, pour faire sortir la pointe de l'instrument du côté opposé. 11 taillait de haut en bas, et successivement, deux lambeaux arrondis qu'il relevait au moyen d’une compresse fendue; coupait l’os avec une scie à dents très-lincs; liait les vaisseaux, et plaçait les lils dans l’angle inférieur de la plaie.
Procédé de Langenbeck. — On taille les deux lambeaux, de dehors en dedans et de bas en haut, avec le milieu du tranchant du couteau.
Quelques autours, entr’autres Larrey et Dupuytren, ont conseillé de circonscrire les lambeaux au moyen d’une incision (pii n’intéresse que la peau , et de couper les chairs, de dedans en dehors, au niveau de la rétraction des téguments. 11 est bien plus simple
de tailler les lambeaux, par ponction, et de repousser la peau, vers la partie supérieure, avec la paume de la main gauche.
Procédé de M. Sédillot. — Tailler par ponction , deux lambeaux arrondis, avec cette différence qu’au lieu de raser l’os, l’instrument s’en éloigne et ne comprend que peu de muscles. Un aide relève les lambeaux, et le chirurgien termine l’opération par une section circulaire des parties molles profondes.
Appréciation. — Pour que l’amputation à lambeaux soit bien faite, il faut que l’opérateur puisse faire pénétrer la pointe de son couteau, sans courir le risque de l’émousser sur une saillie osseuse. C’est dans ce but, et aussi pour que les os ne soient pas exposés à faire saillie dans l’angle supérieur, formé iar la réunion des lambeaux, que Lisfranc conseille le pratiquer la première ponction en dehors de l'os, et de tailler le premier lambeau aux dépens du côté e plus charnu du membre , afin que le second lam- >eau soit suffisamment garni de muscles. On ne doit )as se préoccuper de la situation de l’artère, car un lide est chargé de la comprimer, et si une hémorhagie se manifestait pendant l’opération, on serait )ien forcé de l’arrêter au moyen de ligatures.
Enfin, le couteau doit être introduit bien perpenliculairemcnt à l’axe du membre, afin de donner à a base des lambeaux la même direction. Ceux-ci ioivent être un peu plus longs que de coutume, quand es tissus sont indurés ou infiltrés. La peau doit oujours dépasser le bord des muscles au point de
section'; on obtient facilement ce résultat, soit en attendant pour la couper, que les muscles soient rétractés, soit en ayant le soin de repousser la peau en sens inverse de la direction imprimée à l’instrument.
Parmi les procédés décrits ci-dessus, celui de Verduin doit être débarrassé du luxe de précautions qu’il indique, lleislcr a décrit le même procédé d’une manière inexacte ou incomplète ; car on ne peut comprendre ce mouvement du couteau, conduit du tendon d’Achille vers la base du lambeau. La seule modification avantageuse qu’ait apportée Garcngeot, c’est d’avoir remplacé le couteau courbe par un couteau droit. Le procédé de Ravaton est long, douloureux et donne deux lambeaux quadrilatères qui se réunissent mal. Le procédé de Vermale est préférable à tous les autres. C’est celui qu’on emploie le plus souvent et qui est le plus expéditif; on peut le modifier comme on veut. Le procédé de Langenbeck ne peut fournir des lambeaux aussi réguliers que le précédent , à moins d’une très-grande habileté de la part de l'opérateur.
III. Méthode ovalaire. — Indiquée par Lassus en 1793, décrite par Langenbeck en 1809, appliquée par Gulhrie à la désarticulation du bras; cette manière d’opérer n’était qu'une modification particulière de l’amputation circulaire, imposée aux opérateurs par la nature de la maladie. En 1827, M. Scoutcttcn proposa de l'ériger en méthode générale , et fit remarquer que le caractère fondamental de la méthode ovalaire, appliquée aux ampu-
tâtions dans la contiguïté, était d’arriver constamment, par un triangle, aune ellipsedont le petit foyer se trouve près de l’articulation. Dans ces dernières années, on a appliqué cette méthode à quelques amputations pratiquées dans la continuité des membres. On peut l’exécuter de deux manières: soit en ne coupant i’abord que la peau, afin d’en favoriser la rétraction; soiten pénétrant;! pleine lame, jusqu’à l’os, par l'abaissement du couteau dont on applique la pointe en commençant, au sonunelde l’ovale qu’on vculobtenir. Quand l’opération est terminée, la plaie représente un ovale dont le sommet est situé un peu au-dessous du niveau de l’article. La réunion des lèvres de la plaie fournit une cicatrice linéaire, même après les plus grandes désarticulations.
Appréciation comparative des trois méthodes.
La méthode circulaire est la plus naturelle et la plus simple de toutes; quand un os est enveloppé partout d’une couche musculaire, d'égale épaisseur, il parait impossible, au premier aperçu, qu’on ait pu songer à en employer d’autre. Tous les perfectionnements dont elle a été l’objet, n’ont eu pour but que de ménager une suffisante quantité de parties molles pour recouvrir la plaie. On n'obtient sûrement ce résultat, qu'au moyen d'un manchon de peau qu'il faut disséquer; les procédés les plus expéditifs sont ceux qui exposent le plus à couper plusieurs fois les mêmes muscles : voilà pour l’exé-
culion. La réunion des lèvres de la plaie fut faite par A. Paré, au moyen de points de suture, et tousles points de la circonférence des téguments se trouvaient, ainsi, froncés et rapprochés du centre. Plustard, on réunit suivant une ligne droite, transversale ou antéro-postérieure, et les deux angles de la plaie firent une saillie désagréable et inutile, d'où naquit l idée de les retrancher. Delà, à l’amputation à lambeaux, il n'y avait qu'un pas; on remarqua probablement aussi, qu'un membre amputé circulaircmcnt (la cuisse par exemple), fournissait un moignon danslequel le pus se trouvait retenu, comme dans une cuvette; delà vint l'idée que l'amputation à lambeaux n'aurait pas cet inconvénient. De plus, quelque soin qu'on prenne de rapprocher les lèvres de la plaie; lorsque celle-ci s'enflamme, toute traction et toute compression des parties molles étant douloureuse, il peut en résulter une saillie de l’os.
La méthode à lambeaux fut inventée, et tout aussitôt, elle fut préconisée comme étant supérieure à la précédente. On trouva : 1° que le lambeau ou leslambeaux pouvaient toujours être taillés assez larges pour recouvrir la plaie (ce qui n'est pas toujours vrai quand on ne fait qu'un seul lambeau), et que l'os n était plus exposé à faire saillie; 2° que l’opération était moins douloureuse (ce qu'on ne peut savoir), et plus facile; 3° que l'application du lambeau sur la plaie suffisait pour mettre à l'abri des hémorrhagies , sans recourir à la ligature des artères (ce qui n'est pas plus vrai pour l'amputation à lambeau que pour
l’amputation circulaire, puisque dans la première de ces deux méthodes on avait le soin de laisser le tourniquet pendant 17 et 2ü jours); 4<> que les muscles formaient un coussin utile pour appuyer la cuisse sur une jambe de bois. Celte raison a quelque valeur sans doute, surtout quand il s’agit de la méthode à un seul lambeau, dans laquelle la cicatrice est Ialé — -ale ; mais un moignon est aussi soutenu, dans l'apjareil, par la conicité du membre ; 5»que la gangrène ;st moins à craindre. La gangrène n’est à craindre îprès l’amputation circulaire, que lorsqu’on n’a pas lonné assez d’épaisseur à la peau; dans le cas conraire, la méthode à lambeaux semblerait plutôt méiler ce reproche, quand la base du lambeau est étroite ;t que la circulation s’y fait mal , par suite de la impression nécessaire pour le maintenir appliqué. Toutes ces assertions et plusieurs autres sont trop xclusives. Ce qu’il y a de vrai, c’est que, lorsque les iarties molles, qui recouvrent l’os, ne sont pas inactes de tous les côtés, on a l’avantage de pouvoir ailler un lambeau aux dépens des parties saines; andis que, lorsque ce motif n’existe pas, l’amputation irculaire permet de conserver, au membre, plus de mgueur. Quand il y a deux os, comme à la jambe,
I y a souvent avantage à choisir la méthode à lamcaux ; mais, en thèse générale, la méthode circulaire st plus simple et obtient généralement la préférence our les amputations dans la continuité.
La méthode ovalaire, à laquelle on ne peut refuser e fournir une plaie d’une régularité parfaite et la
possibilité d'une réunion linéaire, a ce grand désavantage auprès des deux autres, qu'elle est toujours d'une exécution difficile, quoiqu'on en dise. Toute l'adresse et toute l'habileté d'un opérateur ne pourront jamais prouver qu'il soit plus facile de traverser une articulation volumineuse , au sommet d'une plaie étroite, que si l'on n'était pas gêné par les chairs voisines. C'est là le plus grave reproche qu'on puisse lui adresser. Aussi M. Malgaigne a-t-il proposé de faire tomber une incision verticale sur l'angle supérieur de l'ovale. L'articulation scapulo-humérale est celle de toutes qui se prête le mieux à cette mé — thode ; mais celte désarticulation est facile avec toutes les méthodes et presque avec tous les procédés. La désarticulation coxo-fémorale est plus difficile; si le sommet de l'ovale est situé trop bas, la difficulté augmente; s'il est trop au-dessus de la jointure, le bord de la cavité colyloïde fait saillie dans la plaie. La méthode ovalaire semble convenir aux cas dans lesquels on a l'espoir d'obtenir une réunion immédiate. J'ignore si c'est parce qu'elle est plus difficile, si c'est parce que la plaie retient le pus, ou bien s il y a un autre motif qui ait dicté la conduite des chirurgiens que j'ai vus à l'œuvre; mais il est vrai de dire qu'elle est exceptionnellement employée. J ai vu pratiquer un très-grand nombre de fois la désarticulation scapulo-humérale, qui est, sans contredit, l’opération qu'on a le plus souvent l'occasion dtt pratiquer en Algérie cl j'ai toujours vu les opérateuiM donner la préférence au procédé de Larrey. CestlM
cependant une observation qui a bien aussi sa valeur.
Pansement. — Après l’anjputation, l'opérateur s’occupe de la ligature des vaisseaux (V. p. 65 jusq. 72); il commence par les artères les plus volumineuses, en se guidant d’après ses connaissances anatomiques. La compression doit être continuée, jusqu’à ce que toutes les artères soient liées; mais il peut se faire qu’on soit obligé de l’interrompre, si l’opérateur a besoin d’un jet de sang pour reconnaître le bout d’une artériole. Ce temps de l’opération exige beaucoup d’attention et de soins; il arrive, en effet, que sous l’influence d’une impression morale profonde du malade, ou d’accidents spasmodiques, de petites artérioles retirées dans les chairs, ne donnent lieu à aucun écoulement de sang. On parvient, le plus souvent, à les découvrir, en essuyant doucement la plaie avec une éponge imbibée d’eau tiède. Dupuytren faisait mieux, il attendait deux ou trois heures avant de panser son amputé, qu’il laissait sous la surveillance d’un aide instruit. Outre l'avantage qu’il avait de prévenir, par cette conduite, les hémorrhagies consécutives qui exigent la levée de l’appareil etoccasion nent des secousses douloureuses pour le malade, celui-ci y'gagnait d’être plus promptement reportédans son lit; car, pour un blessé, la durée de l’opération se prolonge, à peu près, jusqu’à ce que le pansement soit complètement terminé. Que ’on imite Dupuytren, ou que l’on procède au pansement immédiatement après l’amputation , le chirurgien nettoie la plaie, lave et essuie la peau du membre lu'il entoure, de haut en bas, d'une bande convena-
blement appliquée pour maintenir le moignon. Il ramène ensuite les fils dans la partie la plus déclive de la solution de continuité. S'il réunit par première intention ; il affronte les lèvres de la plaie en poussant les tissus de même nature au contact, dans le sens du plus petit diamètre du membre; les maintient rapprochées avec des bandelettes de diachylon dont il assujettit les chefs par une bandelette circulaire; il recouvre le moignon d'une large compresse fenestrée, enduite de cérat; puis, de plumasseaux de charpie, de compresses longuettes et enfin d'une bande médiocrement serrée. Delpech conseillait l'emploi de sutures à points séparés. On s'en sert rarement aujourd'hui, car elles tiraillent et irritent les chairs, et si elles n’exercent aucune traction, elles sont inutiles.
Si le chirurgien se propose d'obtenir une réunion médiale; il place au fond de la plaie une mèche de linge cératé, sur le bout de l'os, et lui donne la même direction qu'aux ligatures; ou bien il a recours, comme Larrey, à une mèche de charpie trempée dans de l'onguent digestif simple; il étale, au fond de la plaie, une compresse cératée et fenestrée sur laquelle il place quelques bourdonnets de charpie fine, des plumasseaux, une croix de Malte, et il achève le pansement comme il a été dit ci-dessus.
Réunion immédiate. — Comme on vient de le voir, la réunion immédiate consiste à rapprocher les deux lèvres de la plaie jusqu'au contact, dans le but d <>btenir une cicatrisation sans suppuration. Ce mode de réunion est dû à B. Bell, qui le proposa en 1772 ;
; il fut érigé en méthode générale par Alanson, en 1779. Pour obtenir la réunion immédiate, on conduit, isolément et par le chemin le plus court, chaque ligature hors de la plaie, après avoir nettoyé celle-ci avec soin, ou même en retardant le pansement, afin d’éviter le suintement sanguin. L’affrontement doit être tel, qu’il ne reste aucun vide; il doit être maintenu par des bandelettes agglutinatives et par des compresses graduées, pour assurer le contact des parties profondes. Nous donnons la préférence aux bandelettes que l'on taille dans un rouleau de sparadrap de diachylon, à celles qu’on fait avec de l’icthyocolle ! étalée sur une toile de coton ; ces dernières , qu’on ( mouille pour les appliquer, ne lardent pas à sécher et finissent par acquérir une consistance analogue à celle du parchemin ; leur dureté devient une cause d’irritation pour les parties qu’elles recouvrent. Chacun peut s’en assurer en observant ce qui se passe, quand on réunit la plaie d’une saignée ou une plaie de la face, avec des bandclettesde taffetasd’Angleterrc.
Réunion médiate. — Elle suppose l’interposition d’un corps étranger dans la solution de continuité. Ce corps étranger est destiné à provoquer la suppuration; à conduire, au dehors, les liquides de toute nature sécrétés au fond de la plaie, et à favoriser le développement des bourgeons charnus. On rapproche les chairs et on les maintient à une faible distance par les moyens contentifs ordinaires. Au bout d’un certain temps, quand les bourgeons charnus de bonne nature se montrent, on obtient parfois, en affron-
tant exactement les surfaces de la solution de continuité, uneréunion qu’on a coutume d’appeler réunion immédiate secondaire.
Appréciation. — Je pense qu’il est impossible de comparer, d’une manière absolue, ces deux méthodes de traitement après l’amputation. Les partisans de chacune d’elles ont vanté celle qu’ils préfèrent, d’une manière exclusive et sans bonne foi.
Il est certain qu’à priori, la réunion immédiate est séduisante, et qu'il est difficile de s’abstenir de rapprocher les lèvres d’une plaie saignante , quand nous voyons chaque jour une coupure du doigt se cicatriser en peu de temps, si l’affronteitient en a été exactement maintenu pendant vingt-quatre heures. Mais on peut remarquer aussi que la promptitude avec laquelle se fait la cicatrisation est en rapport avec l’àge du blessé , avec sa constitution , et avec la saison. En elTet , les coupures guérissent , chez les enfants, d’une manière merveilleuse: les plaiesdc la face; celles qui atteignent des individus sanguins; celles qui ont leur siège aux membres supérieurs, à la tête; sont dans le même cas. Le contraire a lieu, pour les plaies des membres inférieurs; chez les individus grands de taille, à constitution molle, ou pendant l’hiver, etc. 11 résulte de là, qu’une plaie guérit beaucoup plus promptement pendant la belle saison, et lorsqu’elle affecte des parties où la circulation se fait d'une manière très-active. C'est peut-être pour ce motif, qu'on avait imaginé de placer le moignon des amputés dans une boite où l'on entretenait une tem-
pérature assez élevée. Mais la température ne suffit pas, en outre, elle exerce la même influence sur toutes les plaies, qu’on les réunisse par première ou par seconde intention. II faut que les tissus de même nature soient exactement affrontés, que la surface en soit saignante, c'est-à-dire récemment divisée. Il est évident qu'une plaie qui est nette et qui n'atteint que des tissus homogènes , peut très-bien guérir complètement par première intention : mais si, comme dans les solutions de continuité qui sont le résultat d'une amputation , on trouve un os, des tissus fibreux, des nerfs, des vaisseaux; il est certain que l'inflammation, qui précède toute réunion, ne peut parcourir toutes ses périodes avec une activité égale pour tous ces organes or il se trouve que, précisément, c'est la peau et le tissu cellulaire sous-cutané qui sont dans les conditions les plus favorables pour l'adhésion immédiate. Delà , il arrive qu'une plaie se cicatrise à la surface et suppure dans la profondeur. II faut donc un affrontement parfaitement exact. La réunion immédiate secondaire a pour but de remédier à cet inconvénient; ainsi, quand toute la plaie est couverte de bourgeons charnus de bonne nature, ces bourgeons forment un tissu qui est le même dans toute son étendue, et la réunion se fait bien et d'une manière égale.
En fait, on a exagéré les avantages de la réunion immédiate, et la réunion secondaire compte plus de isuccès. D'un autre côté, il est certain que le plus Isouvcnt la réunion immédiate est mal faite; que
le membre est trop souvent déplacé; que les moignons des membres amputés sont mal disposés, c'est-à-dire que la plaie en forme la partie la plus élevée, ce qui est une condition défavorable; qu'on n'a point, expérimenté celte méthode , en s'entourant de toutes les précautions indispensables; et enfin, qu'il faut tenir grand compte du climat, de la constitution; etc. - Ainsi, les amputations primitives qu’on pratique à l’armée, sur des soldats bien constitués et qui s'attendent à être blessés, réussissent le plus souvent, et je crois utile, danscescas, d’avoir recours à la réunion par première intention. Si au contraire, il s'agit d’un homme à constitution scrofuleuse; ou qu'on ampute pour une affection organique; ou si c’est un ouvrier qui a peur, dont le moral est ébranlé à cause de l’incertitude de son avenir, et de l'impossibilité où il va se trouver de pouvoir subvenir aux besoins de sa famille; il est certain qu'alors la réunion immédiate n'a pas de chances de succès.
Une suppuration moindre; des hémorrhagies plus rares; moins de danger de phlébite; pas de conicité du moignon; une cicatrice plus solide; un temps très-court pour la guérison; tels sont les avantages qu’on attribue à la réunion immédiate. Dans la réunion médiate, la formation de clapiers purulents ii a pas lieu; la constitution du blessé est modifiée par la suppuration, et s’harmonise peu à peu avec la perte d'un membre.
En résumé, voici ce qui me paraît ressortir de ce rapide examen. Quand on pratique l’amputation d'un
membre chez un individu jeune, bien constitué; si le moral est bon , la saison favorable et la cause traumatique; la réunion immédiate peut être essayée; on ne risque rien de le faire. Si le malade est faible, à moral douteux; la maladie organique; la réunion médiate a plus de chances de réussite: si la plaie se modifie avantageusement; si les bourgeons charnus de bonne nature se développent; on doit en profiter pour tenter la réunion immédiate secondaire proposée par O’Holloran.
Quand l'appareil est appliqué, il est utile que l'opérateur ou son aide restent quelque temps, auprès de l'amputé; autant pour lui inspirer de la confiance dans le résultat de l'opération, que pour remédier aux hémorrhagies qui ne sont pas rares, dans la première demi-heure qui suit le pansement. Il peut être utile, s'il y a de l’agitation, ou des spasmes du moignon, de fixer celui-ci avec un drap plié, qui enveloppe le membre en faisant le tour du lit, et d'administrer, toutes les heures, une cuillerée à bouche d'une potion anti-spasmodique camphrée. Quelquefois on est obligé de fixer le moignon avec les deux mains, pour éviter les secousses nerveuses et les soubresauts qui se manifestent dans le membre. I/opéré est ordinairement mis à la diète pendant les deux premiers jours , tant que la suppuration n’est pas établie, surtout si la fièvre traumatique est intense. Cependant si le malade est trop faible, si sa constitution a été fortement ébranlée, on peutlui faire administrer un bouillon, quelques heures après l’opé-
DES AMPUTATIONS
ration. La conduite qu'on doit tenir à ce sujet csl relative à la force, à l'âge de l’individu. S'il est pléthorique et s'il n’a presque pas perdu de sang, on peut avoir besoin de recourir à la saignée, qu’il faut, en général , éviter de pratiquer à l'époque de la suppuration. On court moins de danger, en appliquant des sangsues. On donne pour boisson des tisanes émollientes, mucilagineuses , acidulées, ou des tisanes calmantes. 11 est rare que le malade aille à la selle, dans les premiers jours qui suivent l'opération; plus tard, la position horizontale, l’absence de mouvements, favorisent la constipation ; qu’il est important de combattre par des lavements simples ou huileux, quelquefois même par des ntinoralifs, en tenant compte de la susceptibilité du tube digestif, afin de ne pas obtenir une évacuation trop considérable qui aurait les mêmes inconvénients qu'une évacuation sanguine.
§ 3. Des acciden's consécutifs.
Ces accidents sont: 1 « Les hémorrhagies qui sont quelquefois constitutionnelles; qui peuvent résulter de la compression exercée par le bandage; qui peuvent être produites par la soustraction de la plaie, au contact de l’airjparla congestion sanguine des parties; ou se manifesterait momenldcla chute descscarres ou des lienturcs. Le danger des hémorrhagies consécutives csl d autant plus grand qu'elles ont lieu plus tard; on les combat, par les saignées dérivatives peu copieuses, qu oit pratique le plus loin possible de la plaie; par I usage de
boissons froides et acidulés, quand la poitrine est en bon état; par des décoctions de ratanhia ou de grande consoude, et enfin par l’application du tourniquet.
2o L'inflammation du moignon, pour laquelle on a la ressource des moyens antiphlogistiques, émollients, et des incisions multiples.
3o Laconicité du moignon, qui peut mettre le chirurgien dans la nécessité de faire la résection du bout de l'os.
La pourriture d'hôpital, qui peut exiger une seconde amputation au-dessus des parties malades, et qu'on doit chercher à prévenir, en soustrayant les opérés aux causes qui la déterminent.
o» La phlébite, plus dangereuse quand elle atteint des veines profondes, doit être combattue, d'après Lisfranc, par des applications répétées de sangsues faites à quelque distance et au-dessus des veines enflammées, et par l’ouverture des abcès voisins.
fio Le tétanos.
ARTICLE 1er. — DES AMPUTATIONS DANS LA CONTIGUÏTÉ DES MEMBRES.
Dans les amputations dans la contiguïté, l’opérateur doit reconnaître, avant tout, le siège de l’articulation; afin de pouvoir traverser celle-ci avec sûreté et conserver assez de tissu pour recouvrir la plaie articulaire. ‘
lo Reconnaître l'articulation. — 'Le chirurgien doit avoir présente à l’esprit, la disposition des os et des ligaments qui les unissent. Il ne peut pas toujours
DES AMPUTATIONS
apprécier, d’une manière absolue, le siège de la jointure ; mais il parvient toujours à le déterminer à l'aide des saillies osseuses les plus voisines. En effet, la main et le pied, organes où l’on rencontre les difficultés les plus grandes , pour préciser le point où le bistouri doit s’engager , sont souvent déformés par un gonflement anormal; il est alors très-facile de s’égarer dans une articulation voisine.
Le chirurgien connaît la situation respective des diverses saillies osseuses; il en est qu'on peut toujours sentir à travers la peau la plus épaisse, et qui servent de point de repère. Le côté de l’articulation, le plus facile à découvrir, étant reconnu; il devient facile de trouver le côté opposé.
La peau est ordinairement sillonnée de rides plus ou moins profondes; de ces rides, qu’on rencontre au voisinage des articulations, les unes sont insignifiantes ou variables, les autres sont indélébiles et ont des rapports constants avec les extrémités des os.
La saillie formée par les tendons, quand les muscles dont ils sont la terminaison, sont contractés, doit être reconnue, autant pour les éviter, au besoin, que comme un moyen de repère parfois très-précieux.
La forme, l’épaisseur, la longueur des ligaments ont leur importance aussi ; car une articulation ne peut être traversée, si l’on n’en a préalablement coupé tous les moyens d’union. Sans celte précaution, l'instrument peut s’ébrécher contre les os, et même se rompre, quand il est trop profondément engagé.
Enfin, on reconnaill’arlicle, à l’aide de légers mou-
vements que l’on fait exécuter au membre malade.
2« Traverser T articulation. — A l’état frais, les surfaces articulaires des os sont plus étendues, que sur le squelette; car elles sont revêtues d’une croule cartilagineuse.
Les ligaments superficiels qui unissent deux os, ne s’insèrent jamais qu’à une certaine distance de la jointure; or, comme il suffit de les couper entre les deux insertions pour que les os se. disjoignent, il n’est pas indispensable de tomber juste sur l’interligne articulaire. Ce n’est, parfois, qu’après plusieurs incisions perpendiculaires à la direction de ces ligaments , qu’on parvient à les couper ; ou bien en faisant glisser le tranchant du couteau couché à plat, comme pour raboter les surfaces osseuses, recouvertes par ces tissus fibreux.
3° Conserver les téguments destinés à recouvrir la plaie. — Quand les téguments sont sains, les lambeaux doivent, en général, être taillés de manière à pouvoir être réunis dans le sens le plus favorable à l'écoulement du pus; ils doivent avoir des dimensions convenables pour recouvrir la plaie, et plus de longueur, quand les tissus aux dépens desquels on les taille, sont œdématiés.
On doit éviter de les tailler en forme de languette, ou trop minces; car si la base en est trop étroite et l’épaisseur insuffisante, on s’expose à les voir se mortifier.
Quand l'articulation est traversée, on ramène le membre dans la rectitude , après avoir engagé, à
DES AMPUTATIONS
plat, la laine de l’instrument contre la face postérieure de l’os( que l’on rase en conduisant sur la même ligne le talon et la laine, et en incisant largement, jusqu’au moment où l'on détache le lambeau, que l’on arrondit à son bord libre sans ta i 1 1er celui-ci en biseau.
Ordinairement le lambeau, qui contient l’artère, est coupé le dernier.
Non seulement il n’est pas toujours possible de donner aux lambeaux une largeur assez grande; mais il est quelquefois indispensable de tenter une amputation dans la contiguïté, lors même qu’on ne peut conserver des tissus pour recouvrir la plaie (Lisfranc). .
Dans les plaies par armes à feu, on a coutume de sacrifier les téguments qui ont été traversés par le projectile. M. Baudens professe une opinion contraire; il pense que celte ouverture comprise dans le lambeau devient utile pour l’écoulement du pus. Nous pensons que ce conseil a une grande importance., et qu’il faudrait imiter la conduite de l'habile chirurgien du Yal-de-Gréce; autant parce qu elle permet de conserver plus de longueur au membre, que parce qu’après tout, un trou de balle estime plaie comme une autre, et se cicatrise de la même manière, après la chute de l’escarre.
Lisfranc recommande d’enlever avec soin la plus grande partie de la capsule articulaire des grandesarticulations; il fait remarquer que la lésion des cartilages est insignifiante et qu’on doit s’abstenir d’inciser les coulisses des tendons, si ce n’est quand le pus y séjourne.
Avant la puberté, les têtes des os sont cartilagineuses aux extrémités des membres, et l’amputation dans la contiguïté n’offre, pas alors, plus de difficultés qu’une amputation dans la continuité; car on peut couper les extrémités des os avec l’instrument tranchant.
§ \. Amputations dans les articulations des membres supérieurs.
MAIN. ANATOMIE. PL. XV. Fig. 1, 2 et 3.
I. Région métacarpienne. Jo Face palmaire. — On y trouve de la surface vers la profondeur : lo une peau dure, lisse, sillonnée par trois rides transversales en forme d ' ^/6\ 2<> une couche souscutanée, formée par un coussin adipeux et un tissu cellulaire serré, qui réunissent intimement le derme à l’aponévrose celle-ci se confond en haut, avec le ligament annulaire du carpe et le tendon du petit palmaire; en bas, elle se divise en quatre languettes qui se bifurquent pour embrasser la racine de chaque doigt; en dehors et en dedans, elle s'amincit vers les éminences lliénar et hypothénar, qu’elle recouvre; 3o les branches des nerfs médian et cubital, l’arcade palmaire cubitale superficielle; 4° les tendons fléchisseurs, les lombricaux, l’adducteur du pouce, l’arcade profonde, les muscles inter-osseux et les os métacarpiens. Ceux-ci se renflent à leurs deux extrémités, surtout en bas, où ils se terminent sous forme de tête articulaire pour constituer, avec l’extrémité
DES AMPUTATIONS
correspondante de la première phalange, une espèce d'énarthrose renversée; car ce sont les os qui portent la cuvette articulaire, qui sont mobiles sur les têtes des métacarpiens. La tète de chacun de ces derniers os, est revêtue d'un cartilage qui se prolonge de la
PL. XV. Fig. I. Squelette de la main gauche. — l, Scaphoïde. g , Semi-lunaire, o’, Pyramidal et petite portion du pisiforme, s, Trapèze, t, Trapézoïde. a, Grand os. b’, Unciforme, ou os crochu, x Bifurcation de l'extrémité supérieure du second métacarpien , dans laquelle se loge l’angle inférieur du trapézoïde.
Fig. 2. p', Angle de l’incision en V, qui est situé au niveau de l'articulation trapézo-métacarpienne. r’, Angle de l’incision en V, situé au niveau de l’articulation du second métacarpien avec le trapézoïde. t’. Angle de l’incision en V, situé au niveau de l’articulation du cinquième métacarpien avec l'os crochu, s’. Angle de- I incision en V qu’on pratique , dans la méthode ovalaire, pour désarticuler le doigt médius, o, Base des triangles r', C , s'.
Fig. 3. Main gauche, quia été soumise à la congélation , et qui a été sciée dans l’axe du médius, du troisième métacarpien, du grand os, du scaphoïde e du radius. Celle figure a pour but de faire apprécier: I" les rapports des plis palmaires de la peau, avec les articulations des phalanges entre elles, et de l'articulation de la première phalange avec le métacarpien correspondant; 2° la différence d'épaisseur des tissus pilmaires et dorsaux. — a, Radius, b, Scaphoïde, c, Grand os. d, Extrémité supérieure du troisième métacarpien, séparée de l’extrémité inférieure, e, du même os, par la couche de mascles inter-osseux, qui en recouvre la partie moyenne, m. Articulation de la première phalange du médius, avec le troisième métacarpien, o. Pli palmaire. f, Première phalange du médius, n. Articulation de la première* phalange avec la seconde du médius, p, Pli palmaire, corrcspondan* à l’articulation précédente, u, Pli palmaire situé à la râcine des • doigts, g, Plmlangine. i, Phalangette, r, Pli palmaire, situé au niveau de l'articulation phalangino-phalangeltienne.
face dorsale à la face palmaire, dans une plus grande étendue que transversalement; de telle sorte que lorsque la première phalange est fléchie à angle droit, la saillie qu’on observe à la racine de chaque doigt, dans la région dorsale, est exclusivement déterminée par l’extrémité des métacarpiens. Les télés des quatre derniers, sont aplaties sur les faces latérales qui se touchent, et sont retenues, chacune et de chaque côté, par un ligament dorsal, et un ligament palmaire transversalementdirigés. Il y a aussi un ligament latéral qui unit le second métacarpien au premier. Ces os, par leur réunion, forment une grille osseuse, concave en avant, convexe en arrière; les espaces qui les séparent augmentent au niveau de leur partie moyenne; celle-ci permet l’introduction d’une lame de bistouri ayant 4 millim. de largeur, surtout si on écarte les os, l’un de l’autre, dans les limites de la résistance du ligament transversc ou du palmaire inférieur.
L’articulation des quatre derniers métacarpiens avec le carpe, est maintenue par 16 ou 17 ligaments; ils ont une synoviale commune, tandis que la tête lu premier, a une synoviale propre.
En dehors, l’éminence thénar, saillie musculaire ormée par le court abducteur, le court fléchisseur et 'opposant du pouce, est recouverte par une peau fine :t transparente. Au bord cubital, l’éminence hypohénar est constituée par l’adducteur, le court fléchisseur et l’opposant du petit doigt.
2° Région dorsale. — Peau parsemée de rides irrégulières, mince, unie, par un tissu cellulaire lâche,
DES AMPUTATIONS
à une aponévrose due à la condensation de ce môme tissu et représentant deux couches entre lesquelles on trouve les sept tendons extenseurs, dont quatre appartenant à l’extenseur commun, se rendent aux quatre derniers doigts, cl trois extenseurs propres répartis pour le pouce, l’indicateur et l'annulaire. On trouve entre les métacarpiens les quatre muscles interosseux dorsaux.
3» Doigts. — De forme et de grosseur variables, ayant une face palmaire convexe et plus courte que la région dorsale qui se prolonge jusqu’au sommet de la gouttière inter-digitale, les doigts présentent, sur cette face, trois reliefs interrompus et limités par trois plis transversaux, profonds, indélébiles, dont le moyen, pendant l’extension, correspond à l’interligne articulaire (PL. XV, Fig. 2 et 3) , l’inférieur à 2 millim. au-dessus, et le supérieur à li millim. au-dessous de l’union métacarpo-phalangienne. Le pli de la jointure de la première phalange du pouce avec la dernière, est située à 2 millim. au-dessus de l'interligne articulaire.
Cette face palmaire des doigts est formée par une peau épaisse, recouverte parun épiderme consistant et difficile à couper chez les ouvriers qui se livrent à des travaux pénibles, et aux dépens de laquelle on peut tailler un lambeau moins susceptible de se mortifier qu’à la région dorsale. Celle-ci présente une peau mince, moulée sur le métacarpien revêtu de son tendon extenseur. On y trouve aussi des plis nombreux, au niveau des articulations phalangiennos. Sur
chaque jointure on peut en noter trois, le moyen, transversal, correspond à un point situé au-dessus de l’interligne articulaire; au-dessus et au-dessous, deux autres plis tombant sur l’union de la tête avec le corps de la phalange se regardent par leur concavité (). Si l’on met les phalanges dans la flexion, le coude est formé uniquement par la tête de la phalange supérieure. Enfin, si les doigts étendus sont tirés dans le sens de leur axe, la main étant fixée,on observe, à la racine des doigts, un enfoncement circulaire dû à ce que les parties molles sont refoulées vers le centre de la jointure pour y combler le vide. Cet écartement des surfaces articulaires est surtout facile à obtenir chez les individus dont les doigts sont flexibles.
En résumé, la main représente un système d’os dont les moyens d’union ont été combinés en vue de la destination de chaque partie. En haut, le carpe formé par de petits os s’emboîtant réciproquement, et ne permettant enlr’cux (pie des mouvements de glissement, relatifs à la flexion et à l’extension de la main sur I avant-bras. Au-dessous, cinq colonnes osseuses mobiles et brisées par des charnières. Ces colonnes sont formées par le métacarpe, et les premières phalanges qui sont plus longues et plus épaisses que les phalangincs et les phalangettes. Ainsi se trouve constitué cet organe de préhension, qui devient plus mobile et se compose d’os plus petits, ;j mesure qu’on sc rapproche de l’extrémité des doigts. Il n’est pas jusqu a la différenccde longueur de ces derniers, qui n’ait
I)RS AMPUTATIONS
son ulilité, quand il s'agit d’exercer le loucher ou la préhension ; car, pendant la flexion des doigts, l'extrémité de tous aboutit au même plan . Organe, où l’on ne trouve rien de superflu , où chaque mouvement, chaque phalangette a son importance ; organe, enfin, dont il ne faut retrancher que le strict nécessaire : 1 ce qui justifie les détails anatomiques, dans lesquels nous sommes entré.
Amputation dans la contiguïté des deux dernières phalanges. PL. XVf. Fig. 4 et 5.
Anatomie. — Les phalanges s’articulent entr’elles par un ginglyme , qui simule un emboîtement réciproque, mais moins parfait que celui de l’articulation trapézo-métacarpienne. Le tendon qui passe sur la face convexe ; les forts trousseaux ligamenteux qui recouvrent les parties latérales de l’article, etqui s’insèrent dansles enfoncements latéraux, situés • à l’extrémité de la phalange supérieure, et sur des saillies osseuses latérales, pour la phalange située audessous; le cartilage qui se prolonge vers la face palmaire , à l’extrémité inférieure des deux premières-, assurenten même temps les mouvementsdu ginglyme, et la solidité de l’articulation. Quand on veut traverser celle-ci avec le. bistouri , il faut avoir soin de prolonger l’incision sur les côtés du doigt, pour couper les ligaments latéraux, qui sont le principal obstacle à l’éloignement des surfaces articulaires.
Les tendons de deux fléchisseurs recouvrent la face palmaire des doigts; celui du fléchisseur sublime se
divise en deux languettes qui s’insèrent sur les parties latérales de la capsule phalango-plialanginienne des quatre derniers doigts, et sur les parties latérales du tiers supérieur des phalangines. Lisfranc a fait remarquer, avec raison , que le tendon du fléchisseur sublime s’attachait aussi à la première phalange, par deux brides ligamenteuses, grêles et suflisantes pour s’opposer à la rétraction des tendons dans la paume de la main , surtout si, dans la désarticulation, on a le soin de ménager suffisamment la capsule articulaire. Enfin , les extrémités des phalanges restent, jusqu’à l’âge de dix à douze ans, à l’état épiphysaire, et par conséquent elles peuvent être alors traversées directement par le bistouri.
Méthode circulaire. — Le poignet est maintenu par un aide, la main est en pronation , le doigt malade est seul dans l’extension et fixé par la main gauche de l’opérateur. Celui-ci fait une incision circulaire de la peau, à 1 centim. au-dessous de l’interligne articulaire qu’il a reconnu; il coupe, dans un deuxième temps, le tendon extenseur et les ligaments latéraux, au niveau de la peau retirée ou retroussée par un aide; il ouvre l’articulation par la face dorsale et termine l’opération par la section du tendon fléchisseur.
Méthode à lambeaux. Procédé de Garengeot : deux lambeaux. — Deux incisions latérales, parallèles à l’axe du doigt, partent de l’articulation et sont réunies par une incision circulaire. Ainsi, se trouvent circonscrits deux lambeaux de 1 centim. de long, l’un
DES AMPUTATIONS
antérieur, l’autre postérieur, qu'on relève jusqu'au niveau de l’articulation, avant de l’ouvrir.
Un lambeau dorsal. — On peut tailler ce lambeau après avoir traversé l’articulation ; pour cela , la main étant en supination et le doigt étendu, l’opérateur trace, avec le bistouri, une incision dont la convexité inférieure est distante de 2 miilim. du pli palmaire, et dont les extrémités se terminent sur le milieu des ligaments latéraux. L’articulation est ouverte ensuite. Le bistouri descend en rasant la face convexe de l’os, et détache un lambeau dorsal de de longueur suffisante.
Si l’on commence l’opération par la face dorsale, le lambeau est disséqué d’abord , l’articulation est traversée ensuite, et les parties molles de la face palmaire sont coupées, transversalement et de dedans en dehors, à 2 miilim. au-dessous de l’article.
Un lambeau palmaire. 1er Procédé de Lisfranc. — 1er Temps. La main est en pronation, les doigts sains sont étendus et écartés par un aide, du doigt malade qui est au quart fléchi. Le pouce et l’indicateur du chirurgien sont placés : le premier sur la face dorsale, le second sur la face palmaire et dans l’axe du membre. Un bistouri droit tenu en troisième position, trace de gauche à droite, au niveau de l'interligne articulaire, une incision à concavité inférieure, qui comprend les deux tiers de la circonférence du doigt et le tendon extenseur, et qui contourne la tète de la phalange qu’on sacrifie. Pendant ce premier temps , la lame du bistouri , appliquée par le
talon, change insensiblement de direction; de sorte que sa pointe, inclinée d’abord vers l’opérateur, s’en éloigne à mesure que l’incision se rapproche de son côté. En terminant l’incision à droite, le chirurgien tient le bistouri presque verticalement , le manche en bas, incline le. tranchant vers lui et. coupe alors le ligament latéral. Après quoi, parcourant en sens inverse, de la pointe vers le talon de la lame, la ligne déjà tracée, il coupe la capsule et le ligament latéral situé à sa gauche ; alors les
l’L xvr. Fig. 1 . Amputation dans l’arliculaliondela première phalange avec la seconde. Premier procédé de Lisfranc. — h, Main gauche (le l’opérateur, x, o, u, Positions successives du bistouri, pour la section de la peau, sur la face dorsale du doigt.
Fig. 2. Second temps de l’opération précédente, d, b. Le bistouri a traversé l’articulation, et la lame tenue horizontalement est couchée à plat, sur la face antérieure de la seconde phalange, a, Main de l’opérateur qui tient le doigt, par les côtés, avec le pouce et l’index. c, Incision de la peau, au-dessous de laquelle on voit la tête inférieure de la première phalange.
Fig. 3. Résultat de l’opération.
Fig. 4. m. Extrémité inférieure de la première phalange, n, Extrémité supérieure de la seconde phalange; face postérieure.
Fig. 5. Même articulation, m, première phalange, n, seconde phalange ; face antérieure.
Fig. 6 .Procédé de Tixier et Lisfranc. — e, Doigt dont on retranche la première phalange, a. Main droite de l’opérateur qui engage le bistouri au niveau de l’articulation, b, Main gauche de l'opérateur , dont l'indicateur est placé sous le médius de la main du malade, et dont le pouce s’appuie sur la face palmaire de la première phalange, d, Résultat de l’amputation de l’auriculaire. L’annulaire e, et l’indicateur f, sont fléchis.
DES AMPUTATIONS
surfaces articulaires s’éloignent l’une de l’autre. Le doigt est saisi par les côtés, la lame du bistouri est engagée sous la phalange, après en avoir contourné la tête , elle glisse transversalementclàplatsous la face antérieure de l’os , dans l’étendue de 8 millim., et détache un lambeau palmaire à convexité inférieure, et d’une étendue suffisante pour recouvrir l’articulation.
Procédé de Tixier et Lisfranc. Un seul lambeau ■palmaire taillé par ponction.. — La main est en supination, tous les doigts sains sont fléchis, la face dorsale du doigt malade repose, par un point situé au-dessus de l’article, sur le côté radial de la seconde phalange de l’indicateur du chirurgien , dont le pouce est appliqué sur l’extrémité de la face palmaire. Le doigt est ainsi fixé, comme un levier du premier genre. L’opérateur tenant un bistouri droit en troisième position , en appuie horizontalement la lame par sa face inférieure, sur l’indicateur, et l’introduit par ponction à l’extrémité du diamètre transversal de l’article, et à 2 millim. au-dessous; la pointe en est dirigée de manière à contourner successivement le côté droit, l’antérieur et le côté gauche de l’os ; puis le bistouri, glissant à plat sur la face palmaire vers l’opérateur, vient détacher un lambeau de i centim. et demi. Ce lambeau est aussitôt relevé par un aide, le chirurgien pratique alors, sur la face dorsale, une incision demi-circulaire, dont les angles aboutissent à la base du lambeau. L’articulation est ouverte, d’abord à gauche, puis en avant, et enfin à droite, avec le bistouri promené, d’un côté à l’autre,
puis engagé à pleine lame à travers l’articulation; et l’opération est terminée.
Si l’on voulait conserver un lambeau dorsal ; le bistouri contournerait la tête de la phalange, de la face palmaire vers le dos du doigt, afin de détacher, en rasant l’os dans une étendue de 7 millim. , un lambeau dorsal semblable au palmaire, pour la longueur; car tous deux doivent concourir à recouvrir la surface articulaire. Ces deux lambeaux étant solidaires l’un de l’autre, on pourrait tailler le lambeau dorsal plus court que le palmaire.
Appréciation. — Ainsi donc, à part les cas exceptionnels dans lesquels on prend des chairs où l’on peut, on doit rejeter en principe le lambeau latéral unique ou double, à cause, de la difficulté de les maintenir en contact, de leur longueur, de l’étroitesse de leur base, et de la mauvaise disposition de la cicatrice. Le lambeau dorsal unique est trop mince, et long à séparer; les deux lambeaux, un antérieur et un postérieur, sont préférables, et de tous les procédés qui précèdent, celui qui consiste à tailler un seul lambeau palmaire, donne le meilleur résultat. Quant au mode d’exécution, je trouve plus facile et plus prompt d’arriver dans l’articulation par la face dorsale, et de tailler le lambeau palmaire, en terminant l’opération ; quoique la ponction donne peut-être un lambeau plus étolTé et plus régulier , parce qu’il est déjà séparé quand on ouvre l’articulation, et qu’on n'a point alors la peau à ménager, comme dans le procédé précédent.
DES AMPUTATIONS
Pansement. — La torsion des artères suffit, quand I écoulement du sang ne s’arrête pas de lui-même. On tente la réunion immédiate, en maintenant les lambeaux exactement rapprochés, par une bandelette agglutinative, dont le plein coiffe le moignon et dont les deux chefs sont maintenus par une ou deux bandelettes circulaires. Un linge fénestré et enduit de cérat , sur lequel on applique un plumasseau et une compresse en croix de Malte, maintenue par une bande étroite, composent tout le pansement.
Amputation des doigts à la racine. PL. XVII.
Méthode circulaire. — Les doigts voisins sont fléchis, le doigt à retrancher est tenu à pleine main par l’opérateur, qui fait une incision circulaire au
PL. XVII. Fig. I. a, Extrémité métacarpienne inférieure, b, Extrémité phalangienne supérieure (face dorsale).
Fig. 2. Mêmes os vus par ta face antérieure.
Fig. 3. Procédé de J. L. Petit. — o, h, Angles situés à la base (les lambeaux latéraux ^résultat de l’opération).
Fig. 4. Procédé de Lisfranc. — La main gauche de l’opérateur, /, maintient rapprochés, le petit doigt, l’annulaire et le médius.
t, Lame du bistouri, au moment où la première incision dorsale est achevée. Le bistouri tin , a traversé l'articulation , et la lame est ramenée vers l’opérateur, pour tailler le deuxième lambeau, de dedans en dehors, o, Sommet de la plaie, m. Doigt médius qu'on ampute, p, Tête de la première phalange de l’index.
Fig. 3. Main gauche , résultats du procédé précédent, ss, pour le pouce; la plaie est réunie. I, Méthode ovalaire, pour l'indicateur.
u, Pluie fournie par la méthode ovalaire, u, La plaie est réunie, méthode ovalaire, après l'ablation de l'auriculaire.
