FL. XVII

niveau de la commissure et du pli palmaire. Les doigts sont mis alors dans l’extension, la peau est disséquée à mesure qu’un aide la tire en haut; si cette manœuvre est trop difficile, on pratique dans l’axe du doigt, sur le tendon fléchisseur, une incision qui part du niveau de l’articulation ce qui permet de retrousser la peau. Alors l’opérateur peut, en tirant le doigt, obtenir un écartement sensible des surfaces articulaires, et traverser l’article d'un seul coup, en présentant la lame du bistouri sur l’une des faces latérales du doigt.

Cornuau met la main en supination , laisse tous les doigts dans l’extension, et ouvre l’article par sa face antérieure: la modification précédente, indiquée parLisfranc, rend la désarticulation plus facile. Cette méthode peut s’appliquer à la première phalange du pouce. Il faut noter seulement que la première commissure est à peu près au niveau de l'articulation. C’est donc à 1 centim. au-dessous d’elle, qu’il faut pratiquer l’incision circulaire. Les quatre derniers doigts peuvent rester étendus sans gêner l'opérateur.

Méthode à lambeaux. Procédé de J.-L. Petit. — Il consiste à faire partir du centre de la face dorsale de l’article, une incision courbe qui vicntconlourner le côté du doigt au niveau de la commissure, pour se rendre sur la région palmaire, au point diamétralement opposé à celui de départ, et à répéter la même manœuvre du côté opposé. La disposition de ces deux incisions réunies, donne à la plaie l’aspect de deux V qui se touchent par leur base, au niveau du bord libre

DES AMPUTATIONS

des commissures. La peau est disséquée et relevée, et l’articulation est traversée d’avant en arrière ou d’un côté à l’autre.

Procédé de Sharp. — Incision circulaire au-dessous des commissures, et deux incisions latérales qui circonscrivent un lambeau quadrilatère antérieur, et un postérieur qu’on dissèque séparément, puis on désarticule.

Procédé de Garengcot. — Deux incisions latérales dont les extrémités sont réunies par une incision dorsale à convexité inférieure; on respecte le tendon, on dissèque un lambeau dorsal, on désarticule et l’on coupe les tissus transversalement , sans ménager de lambeau palmaire.

Procédé de Ledran. — Quand il s’agitde séparer deux phalanges l’une de l’autre, Ledran recommande: « de prendre le doigt par l’extrémité, de faire une incision demi-circulaire sur la jointure, à la partie latérale interne ou externe, en coupant les parties molles jusqu’à l’os. » S’assurant ensuite du siège de l’articulation, il coupe une bonne partie de la capsule, avec le tranchant du bistouri incliné vers la phalange malade; il luxe à demi cette phalange et achève de couper la capsule et les chairs qui restent. Passant aussilùl à la désarticulation métacarpo-phalangienne, il ajoute: « L’articulation reconnue, je coupe, avec un bistouri droit, la peau des deux côtés de ce doigt, jusqu’à la hauteur de l’articulation; puis, par une incision transversale, je coupe une partie de la capsule; le doigt est Qéchi et l'am-

putation achevée. » II en résulte que le procédé de Ledran consiste à tailler deux lambeaux latéraux, à ouvrir transversalement l’articulation , et à fléchir le doigt, pour faire lasection des chairs et des tendons qui restent, et l’opération est terminée.

Procédé deLisfranc. — Lamainesthorizontale, dans la demi-pronation, et soutenue par un aide qui écarte fortement les doigts, de celui qui doit être sacrifié. L’opérateur tenant son bistouri dans la paume de la main, à l’aide des trois derniers doigts fléchis, se sert du pouce et de l’indicateur reslés libres, pour imprimer au doigt malade des mouvements de flexion et d’extension , qui permettent au pouce et à l’indicateur de l’autre main, placés sur les deux faces de l’articulation, d’en reconnaître exactement le siège. Cela fait, réunissant, à celui sur lequel il opère, tous les doigts du malade, situés à sa gauche, et les fixant, dans la paume de la main, dans une légère flexion , à l’aide du médius , de l’annulaire et de l’auriculaire; l’opérateur, dans un premier temps , applique le talon de la lame , à l’union du tiers gauche et des deux tiers du côté droit de l’articulation ; delà il conduit son incision, profondément, jusqu’au niveau de la commissure, qu’il épargne. Afin de ne pas couper la peau en biseau , l'instrument-sera sans cesse présenté perpendiculairement aux tissus. Au moment où le bistouri change de direction, l’opérateur porte rapidement le pouce sur la face palmaire, et l’indicateur sur la face dorsale du doigt; l’incision est alors dirigée jusqu’au niveau de

DES AMPUTATIONS

l’articulation, sur la face palmaire; elle aura ainsi circonscrit un lambeau latéral, convexe, qu’on dissèque. Dans le cas où la maladie ne permettrait pas la flexion du doigt, l’incision serait commencée avec la pointe et non axec le talon de l’instrument. — Deuxième temps. Le bistouri, dont un côté de la lame s’appuye à plat sur la première phalange, pénètre d’avant en arrière et verticalement dans la partie inférieure de l’incision, au-dessous de la commissure'; quand la phalange n’est pas fracturée, il arrive facilement en sciant, jusqu’à la tète de l’os ; alors la lame est placée dans le sens de l’interligne articulaire, qu’elle parcourt de droite à gauche. — Troisième temps. L’opérateur confie les doigts sains à un aide, qui les écarte, et tenant à pleine main le doigt malade qu’il lire vers lui, sans le tordre, traverse complètement la jointure avec la partie la plus étroite de la lame; mais, pour ménager les chairs, il applique sur elles le pouce et l’indicateur, afin de limiter l’action de l’instrument toujours perpendiculaire à l’horizon. La désarticulation achevée, l’opérateur contourne la tète de la phalange, et, dans un quatrième temps, il taille lentement, en rasant l’os d’arrière en avant, un second lambeau de même longueur et de même forme que le premier. Si l'on retranchait l’indicateur ou l’auriculaire, par ce procédé; le lambeau radial, dans le premier cas, le lambeau cubital, dans le second, devraient avoir un peu plus de longueur.

Méthode ovalaire. — M. Seoulcttcn saisit avec le

pouce cl l’indicalcur de la main droite, le doigt qu’il veut enlever, et reconnaît le siège de l’articulation par des mouvements de flexion el d’extension. Confiant alors le doigt à la main gauche, il commence, un peu au-dessus de l’articulation, avec la pointe du bistouri, une incision qu’il abaisse aussitôt avec le plein de la lame vers le bord libre de la commissure, iusques dans le pli palmaire. Le bistouri est aussitôt reporté, de l’autre côté du doigt, dans l'angle terminal de l’incision précédente.; il parcourt le pli palmaire, remonte de bas en haut et trace une incision semblable à la première, jusqu’au point de départ de celle-ci. L’opérateur divise le tissu cellulaire, le tendon extenseur, et confie le doigt à un aide qui le lient dans l’extension forcée; il dissèque les tissus palmaires, coupe le tendon fléchisseur et sa gaine, et reprenant le doigt, il divise les ligaments latéraux et détache la phalange en traversant l’articulation. M. Velpeau conseille de tracer d’abord les deux incisions, et de réserver, pour le dernier temps de l’opération , la réunion

Île la base du V, à l’aide d’une section transversale trafiquée, de dedans en dehors, dans le pli palmaire.

On peut amputer le pouce par la môme méthode; mais, comme on rencontre deux plis parallèles à la face palmaire de ce doigt; il est utile de faire observer que c’est le pli inférieur qui doit être parcouru par l’incision, et qu’on rencontre, de chaquecôté de cette (articulation, un os sésamoïde qui acquiert parfois un itvolumc considérable, chez les personnes habituées à i|de rudes travaux.

DES AMPUTATIONS

Appréciation. — La méthode circulaire plus faci pour le pouce que pour les autres doigts, n’est aj plicable, à cause de la longueur et de la difficulté son exécution, que dans les cas où l’on ne pourri tailler de lambeau. Les procédés de Sharp et de G; : rengeot sont trop longs et rendent la désarticulatic difficile. Les lambeaux latéraux, par ponction, so presque toujours irréguliers.

Les reproches qu’on pourrait adresser à la mélho< < ovalaire sont les suivants : 1» de mettre la tète l’os à découvert, sans fournir les moyens de la rr couvrir suffisamment ; aussi M. Alalgaigne conseill t-il avec raison , pour remédier à cet inconvénient de terminer la seconde incision à 4 ou 6 millimèlr au-dessous du point de départ de la première ; 2o d'êt plus douloureuse et toujours difficile; 3» des’oppos à l’écoulement du pus; 4° de fournir un bourre! charnu au niveau du bord de la commissure. & pendant, quand la plaie ne doit pas nécessaireine suppurer, la réunion immédiate est plus sûre, et cet i méthode n’exige pas que la peau soit saine dans u grande étendue. Le procédé de Lisfranc l’emporte s celui de Petit qui taille ses deux lambeaux avant désarticuler, par la rapidité de son exécution et p la précision des manœuvres. Il diffère de celui Lcdran , car Lisfranc taille le second lambeau api la désarticulation ; Lcdran décrit son procédé en p de mots; Lisfranc a eu le mérite d’indiquer, av détail, tous les temps de l’opération; mais ces dei procédés fournissent, à peu de chose près, le mên

résultat. Il est inutile, sinon dangereux, de commencer l’incision à 2 centim. au-dessus de l’articulation , sous le prétexte de rendre celle-ci plus accessible aux instruments.

Quant à la question de savoir, si l’on doit préférer 'amputation dans la continuité du métacarpien , à ;elle dans la contiguïté; elle ne peut être résolue l’une manière absolue; car tout dépend du siège le la maladie. Si l’on désarticule, la saillie de la tète i’oppose au rapprochement des autres doigts; si on etranche la tête du métacarpien, on substitue à me opération facile, une opération qui n’offre en ompensation de ses dangers et de sa difficulté plus rande, qu’une difformité moindre.

Amputation des quatre derniers doigts ensemble.

Anatomie. — Si l’on fléchit les doigts, à angle droit, ans la paume de la main , on constate que la tête u troisième métacarpien est la plus saillante. Dans

PL. XVII. b. Fig. I. Articulations métacarpo-phalangiennes ; la main droite. Face dorsale. — a, Première phalange dn ; nquième doigt.

Fig. 2. Procédé de Lisfranc pour l'amputation des quatre miers doigts ensemble. — Le moment de l'opération est celui * le chirurgien détache successivement chaque doigt , en même nps qu’il taille un seul lambeau palmaire.

Fig. 3. Surface de la plaie produite par l'opération précénie. — g, Région dorsale, h, Lambeau palmaire.

Fig. 4. Même opération, la plaie est recouverte par le lambeau, maintenue réunie par trois bandelettes agglutinatives », », ».

DES AMPUTATIONS

Dans la désarticulation partielle ou totale dt quatre derniers doigts; il faut constamment éviter c i porter le tranchant du bistouri trop près de la régio métacarpienne, afin de respecter les troncs des artère collatérales: quand celles-ci, seulement, ont été cou. pées, l’application du lambeau sur la plaie sut! presque toujours pour arrêter l’écoulement du san;; Des bandelettes agglutinatives , pour maintenir lu lambeaux; un linge cératé; un plumasseau de charp i et des compresses longuettes, maintenues par ur n bande; composent tout l’appareil de pansement.

Amputation du premier métacarpien dans la contiguiié. PL. XVIII. Fig. 1 et 2.

Anatomie. — Le premier métacarpien tient le mi lieu, pour la forme, entre les métacarpiens et h

PL. XVIII. Fig. t. Main droite.— a, Radius vu par sa fac antérieure, b, Os sémi-lunaire. c, Scaphoïde. d, Trnpèxe. e, Grar os. g,Trapézoïde. I, Articulation Irapézo-métacarpiennc. m, Artè radiale, h. Premier métacarpien, i, Deuxième métacarpien, k, Trc sième métacarpien.

Fig. 2. Face dorsale, a, Radius vu par la face postérieure. Scaphoïde, b, Os sémi-lunaire. c. Grand os. g, Trapézoïdc. d.Tr i pèze. h. Premier métacarpien, k , Troisième métacarpien, f, Deu i ième métacarpien.

Fig. 3. Amputation du premier métacarpien. Procédé aneie ' Un seul lambeau. — On a choisi le moment de l'opération, où bistouri, d, est ramené sur le côté radial du premier métacarpie après avoir traversé l’articulation, et où l’on détache le lambea a, a, Position du bistouri pendant qu’il parcourt l’intervalle i ter-osseux, c. Extrémité supérieure du premier métacarpien, t Plaie qui doit être recouverte par le lambeau.

premières phalanges ; il ressemble aux premiers , par ses fonctions cl son articulation supérieure, et aux secondes, par son corps et son extrémité inférieure. Il s’articule, par emboîtement réciproque, avec le trapèze qui est concave transversalement, et convexe d’avant en arrière. En arrière et en avant, cet os se prolonge sur le trapèze, par une tubérosité saillante surmontée par un sillon courbe et à concavité inférieure. Ces deux os sont unis , par des ligaments qui simulent une capsule articulaire, interrompue en dehors pour l’insertion du long abducteur; par les tendons du court et du long extenseur du pouce; par le long et le court abducteur; l’opposant ; le long et le court fléchisseur. Le tendon du grand abducteur du pouce qui s’insère en arrière et en dehors de l’extrémitésupérieurede l’os, et le ligament postérieur, sont les parties qui résistent le plus. Cette articulation est I munie d’une capsule synoviale propre. Elle est avoisinée, par l’artère radiale qu’on peut éviter, en rasant le premier métacarpien ; par le muscle trapézo-phalangicn; le scaphoïdo-métacarpien ; l’intcr-osscux dorsal, I et en arrière, par les tendons extenseurs du pouce. On Itrouve cette jointure à 3 centim. au-dessous de l’a — I j>ophyse styloïde du radius , à 1 ccntim. au-dessous Idu pli palmaire du poignet, et sur le prolongement du Ibord radial de l’index, quanjj la main est étendue Idans l’axe de l’avant-bras. Enfin, si l’on refoule, en lavant, les muscles de l’éminence thénar, on trouve l’ar- Iticle en longeant, de bas en haut, lebordextcrneetanté- Irieur ou la face postérieure du premier métacarpien,

DES AMPUTATIONS

quand il est fléchi. La jointure est au dessus de la première tubérosilé qu’on rencontre, et sur le trajet d’une ligne, qui, partant Je ce point, irait aboutir il la racine du petit doigt , le pouce étant dans l’abduction.

Méthode ovalaire. Procédé de Las su s. — '< Coupez d’abord, profondément, du côté de la paume de la. main et d’un seul trait de bistouri, le muscle antithénar, en approchant le tranchant de l’instrument très-près de la première phalange du pouce. Portez votre bistouri du côté opposé, faites une incision parallèle à la première, de laquelle résulte une plaie ovale. Le pouce alors se renverse aisément et l’on achève, en coupant les tendons extenseurs. »

Procédé de M. Scoutelten. Main gauche. — Aprèsavoir reconnu le siège de l’article, l’opérateur lient le pouce avec sa main gauche; porte la pointe du bistouri à 2 millim. au-dessus de l’articulation; fait, avec le plein de l’instrument, une incision qui, se dirigeant de haut en bas, arrive à la commissure du pouce qu’elle contourne; puis, faisant suivre au bistouri la direction des plis palmaires, il ramène l’incision sur la face dorsale du métacarpien, pour former, en la réunissant à la première, un angle de 30 degrés. La peau étant écartée, l’opérateur rase avec le bistouri, les bords et la face antérieure de 1 os; il divise alors les tendons extenseurs et le long abducteur, traverse l’articulation, fait basculer le métacarpien, dont il contourne la télé avec la laine do l’instrument, et complète la section des chairs.

Au lieu de pratiquer l’incision ovalaire sans désemparer; on pourrait, du même point de départ supérieur, abaisser successivement deux incisions qu’on réunirait, par une incision transversale, dans le pli palmaire, et réserver la section des muscles pour le dernier temps de l’opération. Ou bien , pour éviter la saillie du trapèze dans le sommet de la plaie; l’on pourrait, en suivant le conseil de M. Malgaigne, abaisser une incision , dans l’axe de l’os, d’un point situé à 12 millim. au-dessus, jusqu’à 3 centim. audessous de l'article, et faire aboutir le sommet de l’ovale au bas du tiers-moyen de celte première ■ incision.

| Procédé ancien. Méthode à lambeaux. Un seul j lambeau. — La main gauche est placée en pronation et la main droite en supination. Dans les deux cas, i l’opérateur saisit le pouce et le place dans l’abduc- | tion ; il pénètre à plein tranchant au milieu de la commissure, à l’aide du bistouri tenu verticalement, la pointe en haut; il parcourtd’avantcn arrière le premier intervalle métacarpien, en ayant soin d’incliner la lame vers l’os à mesure qu’il se rapproche du trapèze. Il tombe alors directement dans l’articulation, la contourne avec la pointe de l’instrument devenu parallèle à l’axe de l’os, afin d’en séparer rapidement les parties molles jusqu’à l’articulation métacarpo-phalangienne , ce qui rend plus facile la confection ultérieure du lambeau; en même temps, il écarte doucement le pouce en dehors. Quand l’articulation est traversée, le doigt est placé dans l’adduction , et le

DLS AMPUTATIONS

tranchant du bistouri est ramené, vers l’opérateur, en rasant la face externe de l’os, jusqu’à 1 centirn. audessous de son articulation avec la première phalange. Ainsi doit être taillé, nettement, un seul lambeau externe aminci on a ménagé toute l'épaisseur possible, en empiétant un peu sur la face palmaire.

Lisfranc obtient le résultat précédent, en plongeant verticalement le bistouri au niveau de l’articulation et sur la face dorsale, au point de réunion des deux tiers externes avec le tiers interne de son diamètre transversal. Quand il a pénétré jusqu’à l'os, il le contourne en conduisant vers le bord externe la pointe du bistouri qu’il fait sortir au point diamétralement opposé à celui où la ponction a été faite. Mais comme il est dillicilc de donner à ce lambeau ainsi taillé toute 1 épaisseur convenable, Lisfranc recommande de faire serrer, par la main d’un aide, le côté cubital du pouce contre la face palmaire du premier métacarpien, alin de faire saillir l’éminence thénar. Alors il promène le bistouri, d’arrière en avant, jusqu’à 2 miilim. et demi- au-dessous du niveau de la commissure. Ce lambeau radial étant relevé, la pointe du bistour est engagée dans l'angle supérieur de la plaie, contourne l os et vient sortir dans l'angle supérieur de l’incision palmaire; l’opérateur rase l'os, en coupan : les chairs, jusqu'à la commissure. C'est alors que le bistouri pénètre dans l'article par son côté externe le traverse, et l'opération est terminée. Si 1 artère radiale est coupée , on la lie aussitôt. Le lambeat i pst maintenu par des bandelettes agglulinativcs, c

DANS LA CONTIGUÏTÉ. 2G 1

matelassé, à sa base, par de la charpie, pour le faire appuyer sur toute la plaie.

Procédé de M. Velpeau. — M. Velpeau s'inspirant du procédé de Ledran , pour le premier ou le cinquième métacarpien, conseille de circonscrire, ici, le lambeau radial par une incision de la peau , commencée sur la région dorsale et terminée au point opposé sur la face palmaire, de renverser ce lambeau en le disséquant, et de terminer l'opération comme il est dit ci-dessus. Cet habile chirurgien indique aussi le procédé suivant : conduire, de l'apophyse styloïde du radius à la commissure du pouce, une première incision droite; écarter les lèvres de la plaie et ouvrir l'articulation par son côté cubital; luxer l'os; passer le bistouri au-dessous, et couper les chairs d'arrière en avant, de manière à obtenir une plaie ovalaire.

J'ai vu souvent mettre en pratique avec une remarquable habileté, par M.Milliot, chirurgien major, le procédé suivant, que j'ai trouvé indiqué d'ailleurs très-succinctement dans l'ouvrage de M. Sédillot.

Autre procédé. PL. XVIII b. et XV11I c. Main droite. — La main est en supination , les quatre doigts sont écartés, et le poignet est maintenu par un aide. L'opérateur, placé devant le malade, reconnaît le siège de l'articulation et saisit solidement '■ le pouce à retrancher, avec la main gauche, en le tt( mettant dans l’abduction forcée pour tendre la peau ,l qui recouvre l’éminence thénar. Alors prenant de la (1 main droite un couteau à lame courte, étroite et

DES AMPUTATIONS

inincc; il en applique le tranchant perpendiculairement à la surface des parties, sur le trajet d’une ligne, tirée du bord externe de l’articulation trapézométacarpiennc jusqu’au bord externe de la commissure; la lame pénètre d'un seul coup et franchement jusqu’à l’os, sans dépasser cependant le bord libre de cette commissure. Les lèvres de la plaie étant écartées par un aide, l’opérateur se sert de la pointe de I instrument pour contourner l’cxtrémitésupérieuredu métacarpien et couper la capsule, suivant une courbe à concavité inférieure; il coupe avec soin le tendon de l’abducteur, la face postérieure de la capsule elles chairs dont l’insertion métacarpienne avoisine l’articulation; alors le couteau est engagé, à pleine lame, sous le métacarpien et l’opérateur ramène le pouce dans l’adduction. Les mains se croisent en X; et d'un seul coup, de dedans en dehors et d’arrière en avant, la main étant toujours bien fixée, l’opérateur tranche les chairs et la peau par une section nette qui se rapproche de l’os, cl l opération est terminée.

I'U. XVIII b. Fig. I . Amputation du premier métacarpien dans la contiguitd. — La main du malade est assujettie par la main gauche d’un aide et l'opérateur saisit le pouce avec la main gauche. On a choisi le moment où le couteau coupe la peau et les chairs, jusqu'à l’os.

Fig. 3. Haie produite par l’opération.

Fig. 2. d , d , Réunion des lèvres de la plaie.

PL. XVlll c. Même procédé. — Cette planche représente le moment de l’opération, où le couteau ù traversé l'articulation, pourae placer en dehors de la télé du premier métacarpien.

Main gauche. — Si l’opérateur n’est pas ambidextre , il se place en arrière et sur le côté gauche du malade, dont la main est en supination ; il pratique son incision, de bas en haut, la pointe du couteau étant tournée vers l’extrémité du pouce à retrancher, etc.

Ce procédé, d’une exécution facile, peut être pratiqué avec une grande rapidité, il fournit les mêmes résultats que la méthode ovalaire.

Appréciation. — Quel que soit le procédé qu'on choisisse; il faut éviter d’ouvrir l’articulation trapézoïde du second métacarpien, qui n’est séparée de celle du premier que par une saillie de 2 millim. que fait le trapèze. Il faut autant que possible éviter l’artère radiale, en inclinant le tranchant en dehors; à ce point de vue, le dernier procédé offre plus de chances de la respecter que les autres. La méthode ovalaire fournit un résultat plus beau et favorise la réunion immédiate. Le procédé de Lisfranc est difficile à pratiquer, sans échancrcr les lèvres de l’incision au point de départ. Le premier procédé de M. Velpeau, est plus sur, et doit être cm ployé , toutes les fois qu’il y a induration des tissus, délabrement, carie ou tuméfaction de l’os, et qu’on s’attend à voir suppurer la plaie. Enfin le dernier est brillant par la rapidité de 6on exécution, et devrait être, dans les cas ordinaires, préféré à tous, s’il ne fournissait une plaie dont la cicatrice, quoique linéaire, se trouve rapprochée de la paume de la main, et par conséquent exposée à des frottements continuels.

DES AMPUTATIONS

Amputation du cinquième métacarpien, dans la continuité. PL. XIX. Fig. 1 et 3.

Anatomie. — L’articulalion du cinquième métacarpien avec l’os crochu a de l’analogie avec celle du premier. L’interligne articulaire décrit une ligne courbe à concavité inférieure, qu’on peut prolonger par la pensée jusqu'au côté externe et inférieur du premier métacarpien , quand le pouce est dans l’abduction. Les moyens d’union sont, une espèce de capsule, fortifiée en avant par l’expansion des fibres tendineuses du cubital antérieur, en arrière et en dedans, par l’insertion du cubital postérieur. Le premier de ces tendons se confond avec le ligament qui unit le pisiforme au pyramidal. La face externe de l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien s'articule avec une facette articulaire correspondante du quatrième. En longeant, de bas en haut , le bord interne du cinquième métacarpien , on rencontre une tubérosité au-dessus de laquelle est située la jointure. On peut aussi déterminer le siège de celle-ci, à trèspeu de chose près, en mesurant les deux premières phalanges du petit doigt; ces deux phalanges reunies égalent en longueur le cinquième métacarpien.

Si l’on voulait pénétrer dans cette articulation par la partie interne, on courrait le risque de s égarer entre le pyramidal et l’os crochu, c’est-à-dire entre les deux rangées du carpe. Lisfranc fait remarquer qu'une synoviale distincte est destinée a l’articulation du quatrième et du cinquième métacarpien avec 1 os

crochu. Celle-ci est d’ailleurs consolidée par un ligament interosseux palmaire et par un autre ligament transverse dorsal: l'articulation de l’unciforme et du cinquième l’est par deux ligaments , dont l’un est postérieur et l’autre antérieur.

Procédé ancien. Main droite. — Elle est fixée en demi-supination ; le petit doigt est saisi avec la main gauche et porté en dedans. L’opérateur armé d’un bistouri tenu en troisième position, la pointe en haut, en présente le tranchant au milieu du bord de la quatrième commissure, pénètre le long du cinquième métacarpien, jusqu’à son extrémité supérieure, dévie le tranchant à sa droite et tombe dans l’espace qui sépare les deux métacarpiens. Il luxe le cinquième en dedans, traverse sans difficulté l’articulation, contourne la tète de l’os et rapproche celui-ci du quatrième doigt, après avoir dégagé le bistouri, dont la lame devient parallèle à la face interne du cinquième métacarpien. Alors l’opérateur refoule, en dedans, l’éminence hypothénar et ramène vers lui le tranchant du bistouri en taillantun lambeau cubital, qui descend au-dessous du niveau de la commissure.

Procédé deLedran. — >11 peut trouver ici son application (V. Amputations dans la continuité.)

ProcédédeLisfranc. Main droite. — Elle est fixée, par un aide dans la demi pronation. L’opérateur, la tenant à pleine main, l’incline vers le bord radial et fait saillir l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien; il reconnaît l’articulation avec l’index gauche, au^ quel il substitue aussitôt le pouce; les autres doigts