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DES AMPUTATIONS

de la même main sont consacrés à ramener, vers le bord cubital , les chairs de l’éminence hypolhénar. Alors, armé d’un bistouri tenu en première position,: le chirurgien l’enfonce au côté interne de l’articulation et en fait sortir la pointe dans la région palmaire. Conduisant la lame le long du bord interne du métacarpien et soutenant toujours l'éminence hypolhénar au-devant du tranchant, il taille un lambeau cubital qu’il détache à 3 millim. au-dessous du niveau de la commissure. Le lambeau est relevé pai un aide. 2e Temps. L’opérateur prend l’os à sa partie * moyenne avec l’index et le pouce; refoulanten même temps les téguments, afin de découvrir l’espace interosseux , il le traverse verticalement avec le bistouri,, du dos vers la paume de la main ; les chairs sont refoulées en dehors, à mesure que la lame descend en rasant lecinquième métacarpien jusqu’au côté interne* de la commissure. 3<s Temps. L’opérateur prend le* petit doigt à pleine main et, avec la pointe du bistouri tenu en première position, il coupe, superficiellement cl en travers, les ligaments dorsaux quiii unissent les têtes des deux métacarpiens. Alors, tenant : le bistouri en deuxième position, il engage la pointe d’avant en arrière, dans le cinquième espace, jusqu à > l’os crochu. L’instrument fait un angle de 43° à sinusinférieur, avec la main du malade; l’opérateur le relève à angle droit, coupe le ligament interosseuxet complète la désarticulation, par la section des autres t , liens fibreux, en même temps que le cinquième mé- . tacarpicu est éloigné du quatrième.

Méthode ovalaire. Procédé de M. Scoutetten. Membre vuehe. — L’opérateur tient la main en pronation rcéc et dans la paume de sa main gauche, il porte indicateur en crochet sur l’article, aussitôt qu’il en reconnu le siège. Alors armé d’un bistouri dont il lace la pointe à 3 millim. au-dessus, il abaisse la une et conduit une incision jusqu’à l'angle interne 1 pli digito-palmaire, puis dans la direction de ce li. Confiant alors les quatre premiers doigts à un ide, l’opérateur saisit le petit doigt avec la main Juche , et contournant sa base avec le bistouri , il :prend l’incision qu’il a interrompue, et la ramène insi de bas en haut sur la région dorsale, jusqu’au oint de départ. L’écartement des deux incisions est icsuré, en bas, par le diamètre transversal du cinuième métacarpien. Il coupe ensuite les tendons, s muscles, isole l’articulation, coupe le ligament «terne, le supérieur, l’inlerosseux, en élevant le tranîant, de bas en haut, pourccdcrnicr ligament; enfin, achève de détacher l’os.

Appréciation. — Toute la difficulté de cette opéraon consiste dans la désarticulation même , et le •océdé de Lisfranc est celui de tous qui la découvre mieux; cependant ce procédé expose à échancrer peau , à la base du lambeau interne ; le procédé icicn expose l’opérateur à agir aveuglément à l’angle ipéricur de l’espace interosseux, s’il ne connaît is très-exactement la disposition des ligaments. 3 procédé de Lcdran est plus long, sans doute; ais, si les tissus sont adhérents, il donne un lambeau

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très-régulier et un bon résultat. La méthode ovalaire est d'une exécution difficile et l’articulation reste inaccessible à l’instrument, parce que les lèvres de la plaie ne peuvent être suffisamment écartées, au sommet. La modification de M. Malgaigne fait disparaître cet inconvénient. Dans tous les cas, celte méthode a l’avantage immense de donner lieu à une cicatrice linéaire et dorsale.

Amputation du deuxième métacarpien dans la conti- 1 gui té. PL. XVIII, Fig- 1 et 2, et XIX, Fig. 1 et 3. 1

Anatomie. — Les tôles des deuxième , troisième er quatrième métacarpiens ont la forme d'un coin ; base postérieure. Leur adossement par des surface » on biseau est ce qui détermine la concavité de 1 paume de la main. De ces trois os, le second a une tôt . plus large que les autres et qui se termine, en dedan et en dehors, par deux tubérosités dont 1 une s articula avec le trapèze et l’autre touche le grand os, pa son angle supérieur, et s’articule avec le troisièra « métacarpien par une face plus large , située e , dedans. Entre ces deux tubérosités, existe un angti * à sinus supérieur, dans lequel vient se placer trapézoïde. En somme, l'interligne articulaire de II m face dorsale a la forme d’un 7 v "X' à branches latérab m écartées , en bas. Celte articulation est assujett |J par trois ligaments dorsaux qui viennent, des tro “f os du carpe, se fixer sur le métacarpien. Cch f qui vient du trapèze recouvre l’insertion du premii «

adial externe. A la face palmaire existe un ligament nterosseux entre le deuxième et le troisième métaarpicn et l’insertion du radial antérieur.

Applicationdu procède de Ledran. — Reconnaître l’ariculation à l’aide du doigt indicateur, glissé de bas en lautet successivement, sur les deux côtés du deuxième aétacarpien, jusqu’à la partie la plus élevée des deux ntervalles interosseux. Placer le pouce sur le dos de article cl l'indicateur au point palmaire corresponant, tandis que la main malade est en demi pronaion. L’opérateur armé d’un bistouri tenu en première osition , trace une incision qui commence au point ixé par le pouce, longe le bord interne du deuxième îétacarpien jusqu'au niveau de la commissure , raiène le bistouri sur le dos et vers le côté radial de index qu’il contourne, et enfin sur sa face palmaire îsqu’au bord interne du doigt; l’incision décrit une ourbe à convexité inférieure, et remonte dans la égion palmaire en longeant le bord interne du deuième métacarpien, pour se terminer au point fixé ar l’indicateur. On dissèque le lambeau, du sommet ers la base, de manière à lui d >nner le plus d’épais- ;ur possible; et on le fait relever par un aide. L’opérateur tenant alors le bistouri en première osition, l’enfonce au sommet du deuxième intervalle îterosseux, au point de départ de la première incion; il en fait sortir la pointe dans la région paliaire , au point diamétralement opposé, en ayant ! soin de refouler les chairs en dedans. Le bistouri, ont le manche est incliné vers le côté cubital , est

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conduit à pleine lame, de haut en has, le long du bord interne du deuxième métacarpien , jusqua la commissure.

Le chirurgien s’assure de nouveau du siège de l’articulation , coupe les trois ligaments dorsaux sur le trajet d’une courbe à convexité inférieure, sans chercher à pénétrer entre les surfaces articulaires; alorsseulement se rappelant la direction exactede l'articulation AA, ü promène la pointe du bistouri sur l in- 1 terligne articulaire. Cela fait, tenant l’instrument en deuxième position, il enfonce la pointe obliquement S au sommet du second intervalle interosseux, relève) la lame peu à peu, de bas en haut, pour séparer h deuxième métacarpien du troisième. Le ligamen interosseux étant coupé, il suffit d’appuyer légèrement sur l’extrémité inférieure de l’os, pour le faire bascu 1er et rendre facile la séparation complète, à l’aide d< la section des fibres situés sur la face antérieure.

Autre procédé. — Pénétrer à pleine lame dans 1m second intervalle interosseux: raser la face intern du deuxième métacarpien ; désarticuler, en luxant contourner la tète de l’os et ramener le bistouri ver* soi, en rasant la face externe de l’os.

Méthode ovalaire. — Elle consiste en une premièrincision dorsale qui , parlant de l'articulation, viens contourner la base du doigt, dans le pli palmaire, < remonte au point de départ en faisant avec la premièrun angle très-aigu; on désarticule aussitôt, en disse quant les chairs à droite et à gauche , et après avoii coupé le tendon extenseur; ou bien comme M. Sirnc

iin, on dénude l’os dans toute son étendue, pour en ■endre la désarticulation plus facile.

Appréciation. — La méthode ovalaire fournit le plus acau résultat, mais elle est d’une exécution difficile; e procédé de Lcdran est sans contredit le meilleur, le alus sur, et celui auquel il faudrait avoir recours, s’il f avait gonflement ou induration des tissus.

imputation du troisième métacarpien dans la contiguïté. PL. XIX, Fig. 2, et PL. XiX b., Fig. 1 et 2.

Anatomie. — La tète du troisième métacarpien 'articule, à droite et à gauche, avec celles du deuxième et lu quatrième, et obliquement en haut avec le grand >s. Son côté radial se prolonge en une tubérosité qui ait une saillie de 6 à 8 millim.;,à partir du sommet le cette tubérosité, l’interligne articulaire du troiième, du quatrièmeetdu cinquième métacarpien avec

PL. XIX. Fig. I. b, b', Plaie résultant de l'ablation du deuxième aélacarpien, par la méthode ovalaire, c, Lambeau interne taillé par ; procédé de Lisfranc, pour la désarticulation du cinquième méicarpien. d, e, Section de la peau résultant de la formation du lameau. a, Bistouri engagé, par ponction, au sommet du quatrième space interosseui.

Fig. 2. Amputation du troisième métacarpien. — g, g’, Bistouri u’on a relevé pour traverser l’article. Sommet de l'incision de la eau. h, Troisième métacarpien.

Fig. 3. t, l, Méthode ovalaire, réunion de la plaie, après l’ablaon du deuxième métacarpien, k, k, Réunion de la pluie produite ar le procédé de Lisfranc, pour l’amputation du cinquième métajrpien.

DES AM DOTATIONS

les os du carpe représente une courbe régulière à convexité inférieure. Il est très-important de ne point oublier la direction de cette tubérosité qui remonte quelquefois très-haut dans le carpe, quand elle est revêtue de son cartilage. Cette articulation est consolidée, par les tendons extenseurs, les fléchisseurs et par l’insertion du deuxième radial externe, à l’extrémité supérieure du troisième métacarpien; par deux ligaments dorsaux, dont l’un vient du grandi os et l’autre de l’os crochu ; par trois ligaments palmaires qui convergent vers le troisième métacarpien.

Procédé ancien. — On reconnaît le siège précis de ' l’articulation, par celle du deuxième métacarpien, cr : tenant compte de l’épaisseur de l’extrémité supérieurs de cet os, laquelle égale 2 centim. Cela fait, on pénètre à plein tranchant dans le troisième inlervalli interosseux , jusqu’à ce que l’instrument soit arrête* par la jointure des deux métacarpiens. L’incision es prolongée , d’un centim., sur la peau , dans la régioi dorsale et dans la région palmaire. On désarticule, 01 luxe, et le bistouri contournant la tête de l’os redeseem le long du côté externe du troisième métacarpien On pourrait parcourir les deux espaces interosseu de bas en haut, et confondre les deux incisions pal maires en une seule, en faisant la seconde de hau en bas, après avoir contourné l’os avec la pointe di bistouri. La désarticulation devient ainsi plus facile à l’aide des mouvements de bascule qu’on peut i ni primer à l’os.

Procédé de M. Milliot. — J’ai vu ce chirurgien pra

tiquer celte opération de la manière suivante. Les doigts voisins du médius, sont fixés par les deux mains d’un aide placé derrière le membre qui est en pronation. L’opérateur prend le médius avec sa main gauche; armé d'un bistouri à lame forte, étroite et longue, il en applique la pointe sur le milieu de l’articulation reconnue d’avance; il conduitd’abord une incision jusqu’au sommet de l’espace interosseux voisin et situé à sa droite, en pénétrant jusqu’à l’os; de là, il la prolonge, en abaissant le tranchant, jusqu’à la commissure et dans le pli palmaire, en longeant le troisième métacarpien. Ensuite, il appuie la lame du bistouri contre le métacarpien et parallèlement à cet os dans toute la longueur de la plaie, et contourne la face palmaire de l’os, à plein tranchant; alors, par un mouvement de bascule qu’il obtient en abaissant légèrement le manche de l’instrument , il en fait pénétrer la pointe , de bas en haut, dans le second intervalle interosseux, et la fait sortir dans l’angle supérieur de l’incision en écartant les lèvres de la plaie pour ne

PL XIX b. Fig. I. Amputation du troisième métacarpien. Procédé de SI. Milliol. — g, Sommet de l’incision, d, Extrémité inférieure du troisième métacarpien, a, a, Bistouri dont la lame est placée mr la face palmaire du troisième métacarpien et dont la pointe sort tu sommet du deuxième espace interosseux. 6, c, Main de l’aide :hargé d’écarter les doigts sains, e. Main de l’opérateur.

Fig. 2. Même opération. — h. Le bistouri pénètre par la pointe, [ans l'article, k, Le doigt est relevé pour faciliter la désarticulation. , Plaie résultant de l’opération.

274 DES AMPUTATIONS

pas échancrcr la peau. A ce moment, l’instrument croise en sautoir l’axe de l’os, cl il est ramené, de haut en bas, pour couper les chairs le long du métacarpien, jusqu'au bord de la commissure. En manœuvrant ainsi , l'os se trouve dégagé dans toute son étendue; on a obtenu une plaie ovalaire et la face palmaire du membre n’a pas été traversée. Désarticulation. Le bistouri est tenu comme une plume à écrire, le tranchant tourné vers le carpe; la pointe en est engagée au sommet du second ou du troisième intervalle interosseux, selon qu’on opère sur la main droite ou sur la main gauche. Si c’cstdans le second intervalle, la lame du bistouri est relevée de bas en haut, et dirigée un peu obliquement vers l'axe du membre, pour traverser l'articulation du second et du troisième métacarpien. Pour le troisième espace interosseux , on agit de même, mais on élève directement en haut le tranchant du bistouri. On coupe alors en travers, sur la région dorsale, les ligaments et le tendon du second radial, on contourne la tubérosité de l'os, on ouvre l’articulation car,pienncdu côté interne; celle-ci est située sur le trajet d’une ligne qui, partanldusommetde la tubérosité, irait tomber sur le point de réunion du tiers supérieur avec le tiers moyen du cinquième métacarpien. Enfin, l'opérateur en imprimant au doigt des mouvements modérés de torsion et de bascule, qui permettent à l’instrument de s’engager entre les articulations, coupe les ligaments palmaires, et l’opération est terminée.

11 est indispensable, après la première incision,

de faire éloigner le tendon extenseur de l'index avec un crochet mousse. Quant au tendon du médius, on passe la lame du bistouri entre lui et l'os, le tranchant tourné en haut, et l’on coupe le tendon dans le sommet de la plaie, afin de n’avoir pas à recommencer une nouvelle section.

Appréciation. — Cette opération est toujours difficile, quel que soit le procédé qu’on choisisse. La désarticulation entraîne nécessairement des tiraillements de ligaments, beaucoup de douleur, et le malade est exposé plus tard à l'inflammation des membranes synoviales. Aussi, ne doit-on y avoir recours que si l'amputation dans la continuité n'est pas praticable. De tous les procédés, le dernier nous parait être le meilleur, parce qu'il permet une réunion exacte et parce que la paume de la main reste intacte; le résultat en est, à peu de choses près, le même que celui fourni par la méthode ovalaire, qui s'exécute ici comme pour les autres métacarpiens.

Amputation des quatre derniers métacarpiens dans la contiguité. PL. XX, Fig. 1, 2 et 3.

Procédé de Lisfranc. Main gauche. — La main est fixée en pronalion par la main gauche de l’opérateur. Celui-ci , tenant son bistouri comme uns plume à écrire, trace transversalement une incision légèrement convexe en bas et dont les extrémités aboutissent aux deux articulations extrêmes sur lesquelles il a fixé le pouce et l’index. Cctle incision est pratiquée plus ou moins bas , selon

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qu’on veul obtenir ou non un lambeau dorsal. L’opérateur fait alors pénétrer le bistouri dans l’auglc radial de l’incision , en Tait sortir la pointe dans la région palmaire et coupe les chairs, de haut en bas, en rasant le second métacarpien jusqu’au bord de la commissure. On obtient le même résultat en traversant les mêmes parties à plein tranchant, du bord de la commissure vers le sommet de l’intervalle interosseux. Alors la main est mise en supination, le chirurgien fait une incision à convexité inférieure, qui aboutit aux deux extrémités de l’incision dorsale. 11 circonscrit ainsi un lambeau palmaire plus ou moins long, mais suffisant pour recouvrir les surfaces articulaires, quand on ne fait pas de lambeau dorsal. Ce n’est qu’après avoir taillé, disséqué et relevé ce

PL. XX. Fig. I. Procédé de Lisfranc pour l'amputation des quatre derniers métacarpiens. — a, b, Extrémités (le l'incision qui circonscrit le lambeau palmaire, {.

Fig. 2. Même procédé. — c, d, Lèvre supérieure de la plaie obtenue par l’incision dorsale, e. Bistouri qui pénètre dans la partie la plus élevée du premier intervalle interosseux.

. 3. Résultat de l’opération précédente après que le lambeau dorsal et le lambeau palmaire ont été relevés.

Fig. h. .imputation du quatrième et du cinquième métacarpien, l'rocédé de Lisfranc. — a, Incision transversale, au niveau de l’article, b, Incision qui limite le lambeau dorsal, c. Incision conduite sur le dos de l’articulation métacarpo-phalangienne du quatrième doigt.

Fig. 5. Même procédé. — La main est vue par la face palmaire. f. Le troisième espace interosseux est séparé dans toute son étendue. c, d, Incision convexe en bas , qui circonscrit le lambeau palmaire.

lambeau, qu’on ouvre les articulations carpo- métacarpiennes.

Amputation clés cinq métacarpiens dans la contiguïté.

Anatomie. — L’articulation carpo-métacarpiennc a pour éléments osseux quatre os du carpe et cinq métacarpiens. D’une part, 1° l’os crochu, muni de deux facettes, pour le cinquième et pour le quatrième métacarpien; 2° le grand os, muni d’une large face articulaire pour le troisième métacarpien, et touchant par deux facettes au quatrième et au deuxième ; 3<> le trapézoïde reçu dans un angle du second métacarpien, et 4o le trapèze, disposé pour recevoir le premier, et muni d’une facette latérale pour le second. D’autre part (pour les métacarpiens), le cinquième, le troisième et le premier s’articulent, chacun, avec un seul os du carpe ; le second avec trois, et le quatrième avec deux. Le second et le troisième ont une capsule synoviale commune et isolée des autres. Si l’on fait abstraction de la tubérosité du troisième , et des deux pointes du second, sur la région dorsale, l’interligne carpo-métacarpien décrit une légère courbe à concavité inférieure, tanlsurla face dorsale quesurla face palmaire. Pour trouver cet interligne, il su dit de reconnaître l’articulation du cinquième métacarpien et celle du premier par les moyens déjà signalés, ou bien de tirer une ligne transversale de dedans en dehors, à partir de l’articulation du cinquième; cette ligne vient tomber à 1 ccntim. au-dessous de celle du premier.

Opération. Procédé de Lisfranc. Main droite. — La

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main est en pronation; le chirurgien armé d'un couteau court, applique le talon de la lame sur l’articulation du cinquième métacarpien et pratique, de gauche à droite, une incision convexe en bas, qu’il conduit jusqu’à l’articulation trapézo-mélacarpienne. Dans son milieu, l’incision est distante de 1 centim. de l’articulation. Un aide tire la peau vers le poignet, et l’opérateur coupe, au niveau de l’article, les tendons extenseurs. L’instrument est promené de gauche à droite sur l’articulation; puis, la main étant abaissée, pour écarter les surfaces articulaires, l’opérateur achève la désarticulation, engage son couteau au-dessous des métacarpiens, cl taille un lambeau pa'maire de 3 à 4 centim., suffisant pour recouvrir la plaie.

On peut désarticuler le cinquième et le quatrième, ou bien les troisième, quatrième cl cinquième métacarpiens réunis, par le procédé qu’a imaginé Lisfranc, pour l’amputation dans la continuité de ces os. (V. amputation des métacarpiens.) On taille deux lambeaux latéraux dorsaux, lorsqu'il s’agit du troisième et du quatrième métacarpien réunis.

Toutes ces désarticulations partielles sont plus difficiles que l’amputation du poignet; cependant, si ce n’était le danger que l’on court de voir s’enflammer les synoviales, elles devraient toujours être préférées à l’ablation de la main, à cause de l’immense parti que peut tirer le malade des organes conservés. Elles ont d'ailleurs été pratiquées déjà avec succès par divers chirurgiens.

Amputation des deux premiers métacarpiens , ai' ce le trapèze et le trapézoïde.

Anatomie. — Quand la main est en pronation et placée dans l’axe de l'avant- bras; le mouvement de flexion et celui d’extension s’accomplissent, au moyen du roulement de la tète du grand os, dans la cavité formée par le scaphoïde et le semi-lunaire, autour d’un axe fictif qui part de l’extrémité supérieure du cinquième métacarpien , traverse le grand os et le scaphoïde, et aboutit à la base de l’apophyse slyloïde du radius.

Le trapèze et le trapézoïde sont unis aux deux premiers métacarpiens et glissent sur la face convexe inférieure du scaphoïde. Le trapézoïde s’articule par une facette avec le grand os, dont le bord louche l’angle interne de l’extrémité supérieure du second métacarpien. Entre le second et le troisième métacarpien , sur la face palmaire, existe un intervalle rempli par un ligament interosseux.

En résumé, si l’opérateur pénètre de bas en haut, avec la lame d'un bistouri, dans le second espace interosseux, en écartant le second métacarpien du troisième, il est arrêté par l'angle externe et inférieur du grand os. Il sullit de diriger le tranchant de l’instrument dans l'axe de l’avant-bras, pour séparer le métacarpien et le trapézoïde, du grand os. Si alors, on fait passer par l’angle de la plaie, où se trouve le tranchant du b:stouri , une ligne parlant du point d'union du tiers supérieur avec le tiers moyen du

DES AMPUTATIONS

cinquième métacarpien, et qu'on en suive le prolongement en haut et en dehors, on aura la direction de l’articulation du trapèze et du trapézoïde avec le scaphoïde.

Opération. Premier procédé deLisfranc. Main droite.

Le côté externe de l’articulation trapézo-seaphoïdicnnc est situé à 12 millim. au-dessous de l'apophyse styloïde du radius, et à 15 millim. au-dessus de l'articulation irapézo-métacarpienne. Celle première articulation étant reconnue et fixée avec l’index de la main gauche, on parcourt, de has en haut, avec l’index de la main droite, le troisième espace interosseux jusqu’à l'extrémité supérieure du second métacarpien qui s’articule avec le troisième, dans l’étendue de 5 millim. L’articulation du trapézoïde avec le grand os est située immédiatement au-dessus et se prolonge dans l’étendue de 1 ccntim. On fixe ce second point, avec le pouce de la main gauche. Les artères étant comprimées et le poignet fixé par un aide, l'opérateur applique la pointe du bistouri tenir en première position, sur le point fixé par le pouce, et trace une incision verticale jusqu’à l’extrémité supérieure du troisième espace interosseux, qu’il traverse de part en part, du dos vers la paume de la main. L’instrument est dirigé, de haut en has, le long du bord interne du second métacarpien, jusqu à 2 millim. au-dessous du bord libre de la seconde commissure. A partir de l’angle inférieur de la plaie, le bistouri est conduit sur la face dorsale, et ensuite sur la face externe de la tôle de la première phalange

de l’index, puis de bas en haut, suivant l'axe et jusqu’au sommet du premier intervalle inter-métacarpien. L’opérateur dirige alors l’incision en dehors, jusqu’au bord externe de l’articulation trapézo-scaphoïdienne de manière à lui donner une courbure à convexité inférieure. Enfin, il dissèque cet unique lambeau dorsal , auquel il donne le plus d’épaisseur possible, et il désarticule.

Deuxième procédé de Lisfranc. — Incision dorsale à concavité inférieure, du sommet du deuxième intervalle interosseux au côté externe de l’articulation trapézo-scapboïdienne; lambeau latéro-dorsal , circonscrit par une incision qui part du milieu de l’incision précédente , descend le long du bord externe du second métacarpien , jusqu’à la commissure , contourne, en devenant convexe en bas. le côté dorsal de la tète de la première phalange, et se termine à l’angle interne de la seconde commissure. Le lambeau est disséqué et relevé, et le second espace interosseux .est traversé, au sommet, par la pointe du bistouri qui le divise suivant son axe, dans toute sa longueur.

On peut, en employant les deux procédés qui précèdent, recouvrir les surfaces articulaires du scaphoïde et du grand os, soit par un lambeau palmaire, soit par la peau disséquée dans la région dorsale. Dans tous les cas, la désarticulation peut être pratiquée, de dedans en dehors, ou de dehors en dedans, après la séparation des deux métacarpiens. Lisfranc donne la préférence au premier de ces moyçns.

DES AMPUTATIONS

On peut aussi désarticuler le cinquième et le quatrième métacarpien avec l’unciforme, le pyramidal et. le pisiforme. Celte opération est plus difficile que la précédente; toute la difficulté réside dans la désarticulation qu’on ne saurait pratiquer , sans connaître exactement la disposition des surfaces ai — Oculaires. De toute manière, c’est toujours un lambeau latéro-dorsal ou palmaire qu’on ménage pour recouvrir la plaie. Lisfranc pense qu’on pourrait tenter ces désarticulat ions, lors même que I altération des tissus ne permettrait pas de ménager de lambeau.

Amputation du poignet. PL. XV, page 2:33, et l’L. XVIII, page 250.

yinatomie. — Les éléments osseux de l’articulation radio-carpicnnc sont: du côté du carpe; le scaphoïde, le semi-lunaire et le pyramidal. La surface articulaire de ces trois os réunis, est limitée en haut par une ligne en forme de croissant et à concaxitc inlé— rieurc. Du côté de l'avant bras; les faces articulaires de l’extrémité inférieure du radius et du cubitus affectent, de dehors en dedans, une direction qui correspond à celle des os du carpe déjà nommés. De plus, le bord antérieur et le bord postérieur du radius sont saillants et transforment celte surface en une gouttière de réception pour le carpe, de manière à lui donner l’aspect d’une cavité allongée, dans laquelle la tète du carpe est reçue et peut exécuter des mouvements de flexion , d’extension , d’adduction et d'abduction. Cette jointure est une articulation con-

dylienne; le cartilage qui revêt la surface articulaire du radius, se continue en dedans entre le cubitus et le carpe, de sorte que, ce qu’on appelle ligament triangulaire du cubitus, peut être considéré comme le prolongement de ce cartilage. Si la distance qui sépare en droite ligne les deux apophyses stvloïdes égale 4 centim.., la surface articulaire du radius en a trois et demi, qui correspondent, en largeur, à 3 cent, et demi de surface cartilagineuse appartenant au scaphoïde et au semi-lunaire. Si l’on retranchait l’apophvse styloïde du radius à sa base, et la pointe de celle du cubitus, l’articulation serait transversale. Cette jointure est maintenue par deux ligaments latéraux, par un ligament antérieur et par un postérieur. Elle est matelassée, en outre, en avant et en arrière, par la masse des tendons qui font suite aux muscles de l’avanl-bras.

Quand le poignet est revêtu de ses parties molles , la racine des éminences thénar et hypothénar est ordinairement limitée par un pli transversal de la peau. Si l'on fait pénétrer une aiguille dans ce pli palmaire sur le prolongement de l’axe du second métacarpien, elle traverse la jointure du trapèze, du trapézoïde , du scaphoïde et' du grand os. Le centre de l’articulation radio-carpicnne est à 1 cent, et demi au-dessus.

Sur la face palmaire, le carpe offre trois saillies, deux en dedans et l'une au-dessus de l’autre, la première est formée par le pisiforme , la seconde par le crochet de Funciformc; la troisième, en dehors, est

DKS AMPUTATIONS

formée par les tubérosités réunies du scaphoïde et du trapèze. Il est important d'en tenir compte, parcei qu’elles s’opposent à ce qu’on puisse tailler régulièrement un lambeau palmaire d’égale épaisseur, quand on veut le faire de la profondeur vers la surface destissus.

Une ligne droite, parlant d’un point situé immédiatement au-dessous de l’apophyse slyloïdc du radius, et passant au-dessus de la tète du cubitus, parcourt le côté externe de l’articulation dans l’étendue de 2 centim. et demi. Celle-ci est alors transversale , et on n’a plus qu’à incliner le couteau pour éviter la saillie de l’apophyse styloïdedu cubitus, pour la traverser complètement. On peut encore déterminer le siège et la direction de l’interligne articulaire par le moyen suivant. Cherchez la saillie dorsale formée par l’apophyse qui surmonte la tête du troisième métacarpien ; mesurez la distance qui la sépare du bord externe du trapèze. Celte distance, qu’on peut déplacer tout autour de la tubérosité prise comme centre, à l’aide d'un compas, ou des deux branches d'une paire de ciseaux, ou d’un fil , devient le rayon d'une courbe qui passe très-exactement dans l’articulation radio-carpicnne. Il arrive fréquemment que la capsule synoviale communique avec celle de l 'articulation radio-cubitale et avec les synoviales des articulations carpicnncs.

Opération. Méthode circulaire. PL. XXI 1, fig. 1 et 2. - Un aide comprime l'artère humérale, un autre aide est chargé d’exercer de fortes tractions, de bas en

DAX S LA CONTIGUÏTÉ

mt, sur la peau du poignet; la main est placée en mi pronation et dans l’axe de l’avant-bras. L’oirateur saisissant de sa main gauche tous les étacarpiens, reconnaît la saillie formée par la te du cubitus, et celle du pisiforme. Armant alors main droite d’un petit couteau, il pratique autour i membre une incision circulaire qui passe imédiatement au-dessous du pisiforme, à 3 centim.

! la tôle du cubitus, et à un demi centim. environ i-dessous du pli palmaire qui limite les émi- ;nces thénar et hypothénar. Cette première incion n’intéresse que les téguments. La main est ors portée en pronation, l’opérateur fléchissant main , coupe les brides sous-cutanées jusqu’à ce ie la peau de la région dorsale , qui est très-làcbe , it relevée au niveau de l’articulation radio-carenne. Les tendons extenseurs sont coupés et le couau , promené de droite à gauche , coupe les tissus )reux postérieurs, sans chercher à pénétrer dans rticulation avant d’avoir coupé les ligaments latéux. Alors le couteau est engagé à pleine lame sous carpe, la main est relevée et remise en demi pro-

PL. XXII. Fig. I. Amputation du poignet. Méthode circulaire. Premier temps de l’opération , un aide relève la peau avec la icc de la main droite , b. Le chirurgien contourne l'articulation ïc le couteau a, b, et soutient de sa main gauche c, la main du lade, d.

Pig. 2. Second tempsde l’opération, g, h. Main de l’aide, i, Avantis du malade. e,e, Couteau engagé sous le carpe, f, Main gauche l’opérateur.

DES AMPUTATIONS

nation, et l’on détache, en ramenant l'instrument vers soi, la peau de la région palmaire. On doit éviter avec soin, de faire des boutonnières au niveau de.* éminences osseuses, eide trop amincir la peau.

Au lieu d’agir de la manière que nous venome d’indiquer, on peut relever d’abord la peau en avan et en arrière, et traverser l’articulation, soild’arrièn en avant, soit d’un côté à l’autre.

Méthode à lambeaux. Procédé ancien, modifié pa Lisfranc. — Le poignet étant fixé, et les artères d l’avant-bras étant comprimées par un aide; l'opéralcu tient la main du malade en demi pronation et fléchie place le pouce et l’index sur l’apophyse styloïde du ra dius et sur celle du cubitus, et pratique sur les légua ments une incision convexe en bas, dont les extré mités aboutissent à ces deux apophyses. Le milieu d l’incision est distant de 1 ccntim. et demi de l’article quand on veut ménager un petit lambeau dorsal, et 7 millim., quand on veut ne tailler qu’un seul lam beau palmaire. Le lambeau étant relevé; au lie d’ouvrir l’articulation, successivement, au mille et des deux côtés, Lisfranc propose de reconnaiti et de fixer exactement , avec l'indicateur, l’apophysstyloïde dans le point où il a terminé son inci sion ; de placer., au-dessous, le talon du coutea dont la lame est dirigée dans le sens de la courl articulaire; de relever le manche en appuyant par tranchant sur le trajet de l’interligne et sans cher cher à pénétrer dans l’article. On a ainsi la rc source de pouvoir compléter, sans désemparer,,

section des tissus en revenant de gauche à droite, c’est-à-dire en sens inverse de la manœuvre précédente. L’articulation est largement ouverte ; l’opérateur y engage le couteau à pleine lame et le ramène sous le carpe; le promène de haut en bas; évite le scaphoïde, le trapèze et le pisiforme et taille, en soulevant les doigts du malade, un lambeau palmaire aussi régulier que possible et d’une étendue convenable.

Procédé de Lisfranc. — L’opérateur embrasse, à pleine main, la face postérieure de la main droite du malade, lise avec l’index et le pouce les deux apophyses slyloïdes, plonge à plat et de droite à gauche la pointe d’un couteau étroit au-devant de l’apophyse styloïdedu cubitus, et, rasant les os, il la fait sortir audessous de l’apophyse du radius. Cela fait, il ramène le couteau vers lui, en rasant les os et en fléchissant légèrement la main ; il évite les saillies osseuses en les contournant avec la lame, et il achève la section du lambeau palmaire, à 13 millim. au-dessous de l’article. Deuxième temps. La main reste en supination : l’opérateur pratique sur la peau de la région dorsale une incision à convexité inférieure, dont le milieu est distant de 7 millim. de l’article, et dont les extrémités aboutissent à la base du lambeau palmaire. Troisième temps. Le chirurgien tire à lui le poignet et traverse l’articulation d’un seul coup, suivant la direction qu’on lui connaît, en engageant le couteau entre le scaphoïde et le radius. Lisfranc trouve à ce mode de désarticulation, l’avantage de ne pas per-

mettre au couteau de s’égarer entre les os du carpe; ce qui pourrait arriver pour le pyramidal et le semilunaire ou runciforme, si l’on pénétrait dans la jointure par le côté cubital.

Appréciation. — La méthode circulaire est longue à exécuter, quand on veut disséquer les téguments de la région palmaire, avant d’ouvrir l’articulation. Le procédé ancien est d’une exécution plus facile ; la modification proposée par Lisfranc pour la désarticulation a-t-elle réellement les avantages qui lui sont attribués par son auteur? i\ous ne le pensons pas. Quant au procédé de ce chirurgien, il est d’une exécution difficile, et si l’opérateur n’est pas très-exercé, son couteau s'enclavera entre les os du carpe , et il sera exposé à amincir les téguments ou à faire des boutonnières. En résumé, quand la méthode circulaire peut être appliquée, elle nous parait préférable à toutes les autres , si l’on réserve, pour le dernier temps de l’opération , l’action de détacher les téguments dans la région palmaire. Quant au pansement, il consiste à lier les vaisseaux et à réunir les téguments d’avant en arrière, à l’aide de bandelettes agglutinatives, sur lesquelles on applique un linge cératé et percé de trous et un plumasseau ; le tout est maintenu par des compresses longuettes et une bande. Si l’on craignaitdc voir survenirdesaccidcnts inflammatoires, on aurait recours à des applications de sangsues sur la partie inférieure de l’avant-bras, comme moyen préventif.

DANS LA CONTIGUÏTE.

Amputation dans l’articulation huméro- cubitale.

PL. XXII, fig. 1, 2 cl 3.

Anatomie. — Les éléments osseux de cette artieulation ginglymoïdale sont: d’une part, l’extrémité inférieure de l’humérus; de l’autre, le cubitus et le radius. Ce dernier os forme, pour ainsi dire, une articulation supplémentaire, destinée à permettre des mouvements particuliers, qui se rapportent à la pronation et à la supination de la main, et ne concourent en rien , à la flexion et à l’extension de l’avant-bras. L’extrémité de l’humérus est transversalement aplatie , et se termine inférieurement par un bourrelet arrondi, sur le milieu duquel est tracé, d’avant en arrière, une gouttière interrompue par une lame mince qui l’unit au corps de l’os. Ce bourrelet a o centim. de diamètre transversal ; en dedans, la gouttière est limitée par un rebord faisant une saillie del centim. en bas; en dehors, cite est séparée du condyle, dont la forme esta peu près sphérique, par une saillie et par une rainure articulaires. Une ligne, côtoyant toute la longueur du bord inlerne de l’humérus, et prolongée au-dessous de l’art iculation, passerait sur la crête qui limite la trochlée en dedans , et séparerait de l’humérus une tubérosité considérable à base externe et adhérente à l’os, et faisant une saillie interne de 2 centim. Celte tubérosité porte le nom d’épitrochlée. Une ligne parallèle au bord externe de l’humérus, viendrait tomber sur la rainure qui sépare la trochlée, du condyle. En dehors

DES AMPUTATIONS

de celle ligne, on trouve l’épicondyle, lubérosilé plut' aplatie et moins saillante que l’interne , parce que1 son bord inférieur se confond avec le condyle. Er arrière et en avant , existent deux enfoncements destinés, le postérieur, à recevoir l’olécrane, l’antérieur, ta loger l’apopbysc coronoïde. Le cubitus, à son extrémité supérieure , a la forme d’un crochet qui reçoi i la Iroclilée dans sa concavité. L’apophyse coronoïde aplatie d’avant en arrière, se termine par un anglti dont le sommet répond à la partie la plus profonde* de la gouttière humérale, et dont le côté interne indique l’interligne articulaire. L’olécrane, masse apo ■ physaire considérable , reçue dans la cavité olécranienne, résiste avec avantage par sa masse à unt< extension forcée, en même temps qu’elle fournil un bras de levier pour l’insertion du triceps. Le côU • interne de l’articulation est situé à 3 eentim. du sommet de l’épitrochlée. Si de ce dernier point, on tire en dehors une ligne transversale et perpendiculaire à Taxe du bras, elle passe à 13 millim. au-dessus de la jointure huméro-radiale, sur le côté externe. Unt

PL. XXII. Fig. I. Face antérieure de l'articulation humèrocubitale. Membre gauche.

Fig. 2. Face postérieure de la même articulation.

Fig. 3. Amputation dans l’articulation huméro - cubitale. Lambeau antérieur. Membre gauche.— a, Lambeau antérieur relevé, b, Humérus, d, Radius, b. Position du couteau, au moment où l’opérateur commence la section circulaire des téguments de tt face postérieure, e, Position du couteau, au moment où V incisioll 1 précédente est lî-pinée.

PUXIL

autre ligne oblique de 4 centim. et demi, partant du sommet de l’épitrochlée, venant rencontrer, en un point antérieur, le prolongement de l’axe de l’humérus, aboutit au sommet de l’apophyse coronoïde. L’olécrane a une longueur égale à la distance qui sépare l’épitrochlée, de l’articulation à son côté interne , c’est-à-dire à 3 centim.

Cette jointure est assujettie , 1° par un ligament latéral externe qui s’étend de la tubérosité externe au ligament annulaire, avec lequel il se confond ; 2o par un ligament interne qui s’insère au-dessous et en arrière de l’épitrochlée, et se bifurque inférieurement, pour s’attacher, en avant, à toute l’étendue du bord interne de l’apophyse coronoïde, et en arrière dans toute l’étendue du bord interne de l’olécrane; 3o par un ligament antérieur, mince, recouvrant toute l’articulation, et qui, renforcé par le brachial antérieur, va | s’insérer en haut, au-dessus de la cavité coronoïde, et en bas sur l’apophyse coronoïde et le ligament annulaire I du radius ; 4» par un ligament postérieur de la forme j d'une toile fibreuse très-mince, se fixant, d’une part, I au-dessus de la cavité olécranienne, et de l’autre, sur le Isommet d<? l’olécrane. Tous ces ligaments adhèrent là la capsule synoviale qui communique, par un prolongement, avec celle dcl’articulalion radio-cubitale. ■Pour trouver l’interligne articulaire, il faut longer, de ■haut en bas, le bord interne et le bord externe de l’hu- Bmérus , et s’arrêter aux deux tubérosités ; l’une externe ■qui est à 2 centim. de l'articulation, l’autre interne est Mi 3 centim. Par conséquent, la jointure est oblique, de

DES AMPUTATIONS

haut en bas et de dehors en dedans; et, si l’on veut tailler un lambeau antérieur qui suffise pour recouvrir l'articulation, la base de ce lambeau doit aboutir à un plan situé à 3 centim. au-dessous de l'épitrochlée.

Opération. Méthode à lambeau. Procédé de Dupuytren. — L’avant-bras est en supination et au tiers lléchi; l’opérateur, placé au côté interne du membre, reconnaît le siège de l’articulation ; et, soulevant les téguments à l’aide du pouce et de l’index de la main gauche, il introduit, de dedans en dehors, la pointe d’un couteau à deux tranchants, dans les tissus. L’instrument pénètre au niveau de l’articulation, c’est-àdire à 3 centim. de l’épitrochlée, il contourne l’apophyse coronoïde, rase, au plus prés, la partie antérieure des os, et vient sortir au point diamétralement opposé. Ensuite le chirurgien taille, de hauten bas, un lambeau antérieur de 8 centim.

Lisfranc n’admet pas la nécessité de fléchir l’avant-bras et de soulever les téguments. Le pouce et l’index de la main gauche, servent à fixer les deux côtés de l’article, avant et après la confection du lambeau. Deuxième temps. L’opérateur, tenant le couteau à pleine main , le porte au-dessous du membre, en applique le tranchant, en l’inclinant en bas, dans la jointure huméro-radialc, traverse celle-ci, contourne la face postérieure et inférieure de l’olécrane, en cou- ; pant la peau, et ramène l’instrument sur l’extrémité interne de l’articulation. Il trace alors une incision , à concavité inférieure, qui longe l’apophyse coronoïde; le cubitus est à moitié luxé. A ce moment. ;«

Dupuytren sciait l’olécrane, à l’aide d’une petite scie, ou le retranchait, adoptant indifféremment l'un ou l’autre procédé: si on enlève l’olécrane, il faut couper les ligaments et le tendon du triceps.

Méthode circulaire. Procédé de Cornuau. — L'avantbras est étendu et en supination; l'opérateur, placé en dehors du membre, pratique une incision circulaire de la peau, à 6 centim. au-dessous de l’article; relève les téguments et les dissèque au besoin, coupe franchement les chairs jusqu’à l’os, au niveau de la rétraction de la peau; pénètre dans l’articulation en coupant les ligaments, antérieur et latéraux, par un mouvement de bascule imprimé au couteau ; luxe le cubitus, et sépare l'olécrane, en coupant le tendon du triceps, d’arrière en avant. M. Velpeau pratique la section des muscles au niveau de l’articulation, ce qui rend la désarticulation plus facile.

Méthode ovalaire. Procédé de M. Baudens. — L’avantbras est étendu, le côté externe tourné en haut; l'opérateur fait un trait à l’encre, en un point situé à cinq travers de doigt au-dessous de l’épicondyle ; fait un autre trait semblable sur la face interne, à deux travers de doigt au-dessus du premier, et fait passer par ces deux points, 'une incision circulaire de la peau, dissèque les téguments du côté externe, jusqu’à ce que la section des téguments se trouve sur la circonférence d’un môme plan transversal.

Alors, l’opérateur incisecirculaircment la première couche de muscles; fait retirer les chairs, et coupe la couche musculaire profonde , de manière à pénétrer

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du même coup, dans l’articulation huméro-radiale; il incise le ligament antérieur et l’interne; luxe l’os, et scie l’olécrane.

En résumé, toutes ces méthodes se réduisent à deux: méthode à lambeau, méthode circulaire. La première, d’une exécution plus facile, fournit un lambeau suffisant pour matelasser le moignon et mettre les saillies osseuses à l’abri des chocs extérieurs; elle facilite l’écoulement du pus: la seconde fournit un lambeau de peau, mince et qui recouvre moins exactement les surfaces articulaires : la désarticulation est plus longue et plus difficile. En somme, celte opération, toute indiquée qu’elle est en théorie, en vertu du principe qui rend obligatoire la conservation de toutes les parties saines, me parait devoir entraîner plus de danger pour le malade, que l’amputation du bras à sa partie inférieure. Quant à l’olécrane, s’il est respecté, il remplit avantageusement la cavité olécranienne. Cette opération a été pratiquée plusieurs fois avec succès par Dupuytren.

Pansement. — Lier l’artère humérale, ou la cubitale et la radiale, réunir la plaie transversalement dans les deux cas, c’est-à-dire d’un comlylc à l’autre, à l’aide de bandelettes agglutinalives, lapanscravcc un linge fenestré, de la charpie, des compresses, et maintenir le tout avec le bandage de Major, ou une bande.

Amputation dans l'articulation sca/pulo— humérale.