PL. XXIII, XXIV, XXV, XXVI

Anatomie. — La tètede l'humérus repose sur la cavitt

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glénoïde dont la profondeur et l’étendue sont insuffisantes pour la recevoir. Cette tête est fixée par des muscles qui parlentde l'omoplate et qui viennents’insérer autour d’elle. Une capsule fibreuse, mince en bas, interrompue en avant, ayant la formed’un manchon, embrasse d’un côté, le rebord glénoïdien, et de l’autre, le col anatomique de l’humérus. Cette capsule est fortifiée, en avant, parle tendon du sous-scapulaire, en haut eten arrière, par le sus-épineux, le sous-épi neux et le petit rond, dont les tendons se confondent avec son tissu.

Au-dessus de l’articulation, existe une voûte ostéofibrcusc formée par racromion, l’apophyse coracoïde et le ligament triangulaire. A la face inférieure de cette voûte, adhère un tissu fibro-celluleux, qui se confond avec la capsule et la soutient. Enfin, de l’apophyse coracoïde, part un ligament accessoire qui vient s’insérer sur la capsule. Quand on coupe le .deltoïde, puis ces adhérences fibreuses, la tète descend de 2 centim.; et si l’on coupe, de dedans en dehors, les divers tendons, ce tissu et le ligament triangulaire, la tète s'éloigne de G centim. et plus , de l’acromion. A l’état frais, la tète est distante de 7 millim. de l’angle antérieur de l’acrornion. Entre le bord pos-

PL. XXIII. Arlicvlalion scapulo - hvmérale. — Fig. I, Face antérieure, ï, Clavicule, k. Apophyse coracoïde. I, Acromion. m, Extrémité acromiale de la clavicule.

Fig. 2. Face postérieure, c, Base de l’acromion. b. Tendon du triceps, a, Bord axillaire de l’omoplate, f, Clavicule, h , Apophyse coracoïde. <1, Ligament qui convertit en trou, l’échancrure du bord supérieur de l’omoplate.

DES AMPUTATIONS

léricur de l'apophyse coracoïde, el le bord antérieur de l'extrémité acromiale de la clavicule, existe un triangle limité par ces deux bords, d’une part; et en dehors, par le ligament acromio-coracoïdicn, qui a 3 ccntim. de longueur. La distance qui sépare la tête de l'humérus, de l’apophyse coracoïde, est relative aux divers mouvements de rotation du bras. Enfin, il y a 2 ccntim. entre la tête de l’humérus, et le point où l’acromion se détache de l’omoplate.

Opération. Méthode à lambeaux. Procédé de Ledrar père. — Ce chirurgien, préoccupé surtout des moyen: d'éviter l’hémorrhagie, passait une aiguille courlw enfilée de plusieurs brins de fil ciré, à 3 travers de doigt au-dessous de l'aisselle, entre l’os et les vaisseaux, et liait les chairs, en masse, sur une compresseétroite et épaisse, placée sous l’aisselle. Cette prei mière ligature provisoire, était remplacée par un ligature définitive après l'opération. Ledran fils re jeta la première, comme douloureuse et inutile, c décrivit ainsi, le procédé de son père, modifié par lui Le malade étant assis et fixé sur une chaise, le lira distant du tronc, de 4 travers de doigt; I'opératem armé d'un bistouri ou d'un rasoir, coupe transver salement le deltoïde, au niveau de l’insertion hum( raie de la capsule, et fait relever le lambeau; ouvi ensuite la capsule, coupe le sus-épineux, et, à l’aie i d’un bistouri mousse, coupe aussi les tendons du sou épineux et du grand dorsal. Le bras étant élevé luxé, le chirurgien glisse la lame du bistouri entre tête de l’os et la cavité glénoïde ; longe l'humérus,

taille, à 2 ou 3 travers de doigt au-dessous de l'aisselle, un lambeau interne qui adhère encore par le paquet vasculaire; le bras étant détaché, l’opérateur saisit aussitôt le tronc artériel , et le lie.

Procédé de Garcngeot. — Semblable au précédent, si ce n'est que Garcngeot ménageait un lambeau externe de 2 travers de doigt , limité , en avant , et en arrière, par une incision verticale.

Procédé de Lafaye. — Il ne diffère de celui de Garcngeot, que par la longueur du lambeau externe qui descend jusqu'à 3 centim. au-dessus de l'insertion huméraledu deltoïde, et parce que Lafaye liait l'artère dans l'aisselle, avant de séparer le lambeau interne.

Procédé de Desaull. PL. XXIII b. — Ce chirurgien glissait le couteau, par la pointe, sous la tête de l’humérus, le bras étant dans l’abduction , et taillait un lambeau interne; puis, traversant l’articulation à plein tranchant et de bas en haut, il contournait la tète de l’humérus cl taillait aux dépens du deltoïde, un lambeau externe de même longueur que le précédent. On pourrait rapprocher le membre du tronc, en le soulevant de la main gauche, pendant que le malade est couché ; enfoncer la pointe du couteau , d’arrière en avant sous la tète de l’humérus, pour

PL. XXIII b. Procédé de Desaull. — c, Lambeau interne. b, Couteau dont le tranchant regarde l’articulation , pour In traverser, de bas en haut, a, Le couteau a traversé l’articulation et détache le lambeau externe, aux dépens du deltoïde.

DES AMPUTATIONS

tailler un lambeau interne, et confier à un aide, le soin de saisir l’artère, avant de le détacher.

Premier procédé de Dupuytren. PL. XXIV b. — Le membre étant écarté du tronc par un aide ; l’opérateur placé en avant soulève le deltoïde, de la main gauche pour le côté droit, et de la main droite pour le bras gauche ; puis , tenant un couteau étroit à deux tranchants, de l’autre main, il en glisse la pointe, d'avant en arrière, entre l’os et le deltoïde, immédiatement au-dessous de l’acromion; taille, d’un seul coup et de haut en bas, un lambeau externe qu'il détache, en coupant les tissus en biseau aux dépens de leur face interne. Le lambeau est relevé, et l'articulation découverte; les tendons sont coupés sur la tête de l'humérus, à laquelle on imprime un mouvement en sens inverse de celui du couteau. Celui-ci traverse l’articulation, rase la face interne de l'os et descend jusqu'au niveau des insertions inférieures du grand dorsal. L’artère est comprimée par les doigts d’un aide, avant la séparation du lambeau interne, qu on taille de même longueur que le précédent.

Deuxième procédé de Dupuytren. L opérateur tenant son instrument de la main gauche, pour le côté droit, et vice versà, place le bras horizontalement ; et, portant le talon d’un couteau interosseux au-

PL. XXIV b. Premier procédé de Dupuytren. — a, Lambeau externe relevé, c , Tête de l’humérus, d, Couteau interossenx qui longe la faco interne de l'os, pour détacher un lambeau interne au niveau de b, où l’on a séparé le lambeau externe.

dessous du sommet de l’acromion, il coupe jusqu'à l’os toutes les parties, jusqu’au bord postérieur de l’ aisselle inclusivement, au niveau de la jonction du tiers moyen avec le tiers inférieur du deltoïde. Ce lambeau postéro-externe étant relevé, les tendons sont coupéset la capsule est ouverte; l'os est luxé, et l’instrument étant engagé sous la tète humérale, rase l'os en descendant. L’opérateur ne détache un lambeau antéro-intcrne, de même longueur que le précédent, qu'après avoir fait comprimer l’artère par les doigts d’un aide.

Premier procédé de Larrey. — Première incision jusqu’à l’os, de la partie moyenne de la saillie de l’acromion, jusqu’à 9 centim. au-dessous, et parallèlement à l’axe du bras. Deuxième incision transversale, partantdela terminaison de la première jusqu'au bord postérieur du deltoïde. Troisième incision partant de ce dernier point, et dirigée, de bas en haut, parallèlement à la première, jusqu’au niveau de l’article. Ces trois incisions circonscrivent un lambeau quadrilatère postérieur, qu’on relève. Après quoi, l’on coupe les tendons, on traverse l’articulation et l’on taille, de haut en bas, un lambeau antérointcrne en longeant l’os pour éviter l’artère.

Deuxième procédé de Larrey. PL. XXIV. — L’opérateur pratique dans l’axe du bras et jusqu’à l’os une I incision externe, qui commence au milieu du bord de I’acromion, et finit à l’empreinte dcltoïdienne; il enfonce la pointe de son couteau dans cette plaie , au point de jonction de son tiers inférieur avec le tiers moyen, et la fait sortir au-dessous du bord antérieur

de l’aisselle, en coupant de dedans en dehors. Ment manœuvre en sens inverse, pour le bord postérieur. 1 ne reste à couper que la partie interne, qui comprend les vaisseaux. L’opérateur n’en pratique la sectioi: qu’ après avoir désarticulé, et en longeant la face in terne de l’humérus. L’artère est saisie et le Iroisièm lambeau détaché.

Premier procédé de Champesmeet Lisfranc. — Le bra étant rapproché du tronc, et dans la rotation e dedans; l’opérateur applique le talon du couteau, auu dessous de l'angle antérieur de Lacroinion, dont il reconnu la forme et l’étendue; il longe le borddecelt apophyse, d’avant en arrière, en pénétrant jusqu’à l'o et termine son incision sur le bord de l’aisselle. Dai ce premier temps, les tendons et la capsule sont cou pés, et l’articulation largement ouverte. Le deuxièn temps est le mémo que dans le second procée de Dupuylrcn.

Deuxième procédé de Champesme et Lisfranc. — I malade est assis, sa tète est fixée; l’humérus rap proché du tronc, en bas, est élevé, et la tète en estéio gnéede la cavité glénoïde. L’opérateur, placé en avan connait d'abord le triangle acromio- coracoïdien

PL. XXIV. Fig. t. Résultat obtenu par le deuxième procc de Lisfranc. — b. Lambeau postéro-supérieur, a, Lambeau anléi inférieur, d, c. Extrémités de la I:gnc parcourue par l'instrumei et ligne de séparation des deux lambeaux.

Fig. 2. Proçédé de I-arecy. — a , Couteau engagé , dans plaie verticale, pour tailler le lambeau antérieur, b, Lccoulf' est placé, pour couper le lambeau postérieur.