PL. XXIV. I

PL. XK

DAIS S LA CONTIGUÏTÉ

prend un couteau il lame épaisse, longue de 20 ccntim. et large de 1 centira. 1/2, de la main droite pour le bras droit, et vice versa-, l’enfonce derrière la base de l’apophyse coracoïde, le tranchant tourné en dehors et un peu en avant, et conduit parallèlement à l’acromion la lame qui vient sortira 1 centim. et demi au-dessous du bord postérieur de cette apophyse. Le deltoïde est soulevé, l’opérateur contournant alors la tètedel’os, dégage la lame, en la ramenant en dehors de l’acromion. Ensuite le bras est éloignédu tronc, et l’opérateur taille un lambeau postéro-cxtcrne. Ordinairement la capsule est ouverte, et les tendons sont coupés dans ce premier temps; le premier lambeau est formé presque tout entier par le deltoïde. Le deuxième temps est le même que celui du second procédé de Dupuytren.

Premier procédé de Lisfranc. — Le lambeau postérieur est plus court; car, aussitôt que la lame de 'instrument a été dégagée d’entre l’acromion et la ;êtc de l’humérus, l’opérateur coupe le deltoïde perpendiculairement aux fibres musculaires, puis la peau , presque au niveau de la jointure.

Deuxième procédé de Lisfranc. Bras gauche. PL. £XV et PL. XXI Y. Fig. 1. — Le membre est

PL. XXV. Deuxième procédé de Lisfranc. — Le moment de opération est celui où le couteau a, b, tenu par la main droite d’opérateur, a pénétré par la pointe b, dans le triangle acromiooracoïdien, pendant que l’opérateur tient le bras du malade, vec sa main gauche.

DES AMPUTATIONS

éloigné du tronc, de 12 centim. dans sa partie supérieure. Le chirurgien se place au côté externe et postérieur du membre; embrasse le moignon de l'épaule avec la main gauche, dont le pouce s’appuie sur la face postérieure de l’humérus, et l’index et le médius reposent sur le triangle acromio-coracoïdicn; puis , armé d'un couteau long de 20 cent, et large i de 2 , il le plonge parallèlement à l’humérus, sur le côté externe du bord postérieur de l’aisselle , audevant des tendons du grand dorsal et du grand rond, le tranchant regardant en avant. L’opérateur arrive ainsi sur la tôle de l’humérus, qu’il contourne, et pénètre dans l’articulation, en appuyant l’angle du dosdt l’instrument sur l’interligne articulaire. Alors il élèvt le manche en l’éloignant du bras ; dirige la point* du couteau sous I’acromion, et l’engage en pleiii dans l’articulation , dans la direction du triangh acromio-coracoïdicn, où elle sort au milieu du liga. ment triangulaire. L’opérateur coupe les chairs avec 1 pointe, de dedans en dehors, sans mouvoir le talon qui est situé plus bas, jusqu'à ce que la lame soi" ! perpendiculaire à l’axe de l’épaule; il passe entre I tète et l’acromion, et taille, en rasant l’os, un lara beau postéro-externe de 9 centim., qu’un aidee; chargé de relever aussitôt.

La tète de l’humérus n’étant plus retenue p? aucun tendon, descend de G centim.; l’opérateur, dar un second temps, engage l’instrument à pleine Iam< en commençant par le talon, dans le milieu de 1 <

jointure, et tenant le manche presque verticalemcn [,

il laille, en rasant !a face interne de l’humérus, un ambeaudeG à 9 ccntim. Avantde détacher celambeau oarune incision nette, un aidecomprimerarlèreentre >es pouces, d’une part, et les autres doigls placés tous l'aisselle. Le premier lambeau est formé par le >rand dorsal, le grand et le petit rond, le sus et le sousîpineux, une partie du deltoïde et du triceps. Le second lambeau comprend ce qui reste du deltoïde, lu triceps et du biceps, le grand pectoral, le coracoorachial, les nerfs et les vaisseaux. On peut se servir le la main gauche ou de la main droite pour le bras Iroit; dans le premier cas, on se place en arrière du nembre, et l’on enfonce la pointe du couteau aulessous du bord postérieur de l’aisselle; dans le econd, ôn enfonce l’instrument dans le triangle; nais alors il est plus difficile de conduire la pointe usqu’au bord postérieur de l’aisselle.

Jusqu’à l'àge de 14 à 13 ans, l’acromion et la lavicule étant cartilagineux, permettent de circoncire le lambeau postéro-externe, en pénétrant, de peau vers la profondeur des parties avec le Gantant de l'instrument, sans se préoccuper du soin éviter les parties cartilagineuses. Le second temps l le môme que dans le second procédé de Lisfranc. Méthode circulaire. Procédé de Cornuau. — Section rculairc de la peau à 4 travers de doigt au-dessous l’article; section des muscles, jusqu’à l’os, au ni-

Itu du bord de la peau qu’un aide a retirée en haut, tte seconde incision, pratiquée d’avant en arrière, fait pas le tour du bras; elle s'étend, du coraco-

DES AMPUTATIONS

brachial, jusqu'au tendon du grand rond. Les muscles* sont relevés; la tôte de l’humérus est contournée, de dehors en dedans; l’instrument rase la face interne de l’os, et coupe transversalement les muscles, au niveau de la première incision de la peau.

Alanson, Sanson, Grade et M. Velpeau ontdécritdesprocédés par la méthode circulaire : tousse réduisent aune incision circulaire de la peau et des muscles, et à la désarticulation. Ils ne different entr’eux que par la distance à laquelle est pratiquée la première incision , par rapport à l’article. Alanson la faisait à 4 travers de doigt, et évidait le deltoïde, en dehors, pour arriver à la jointure; Sanson la fait à 3 centim., et M. Velpeau à deux travers de doigt; en sectionnant les muscles aussi haut que possible.

Méthode ovalaire. Procédé de Gulhrie. — Deux inci-i sions, partant de l’extrémité libre de l’acromion, von I tomber en divergeant, l’une, au bas du bord postérieur de l’aisselle; l’autre, au bas du bord antérieur: elle n'intéressent que la peau. Les muscles sont coupé jusqu’à l’os, au niveau de la rétraction de la peau on désarticule, en contournant la tète de l'humérus et l’on termine la section des chairs qui contienncn le paquet vasculaire , par une section transversal qui réunit les deux premières incisions, après avoi fait comprimer l’artère.

Procédé de M. Scoutette n. PL. XXVI. — Le bra étant écarté du tronc de 4 à o travers de doigt, l’opéra leur le saisit de la main gauche, elenfonce la pointe d son couteau au-dessous de la saillie de l’acromion

pl.xf-

qu'il a reconnue; abaissant aussitôt la lame, il trace à sa droite, et de haut en bas, une première incision de 11 centim., qui vient diviser le bord antérieur ou le bord postérieur du deltoïde, selon qu'il opère sur le bras gauche ou sur le bras droit. Portant alors son couteau, la pointe en bas, du côté opposé; l’opérateur pratique, de bas en haut, une incision semblable à la précédente qu'elle vient rencontrer à son point de départ. Les tendons articulaires sont alors coupés perpendiculairement à leur direction, en même temps que, par un mouvement de rotation du bras, l’opérateur les présente successivement à l'action de l'instrument. L'articulation est traversée à pleine lame, et le couteau, après avoir contourné la tête, descend, en rasant l'os, jusqu'au niveau de la partie inférieure des deux incisions. La section des parties internes n'est faite qu’après que l'artère a été comprimée dans la plaie.

Appréciation. — • Lisfranc rejette avec raison la ligature médiate ou immédiate, avant l'opération. Tous les procédés peuvent recevoir leur application; celui de Lisfranc est le plus expéditif; le deuxième procédé de Larrey est le plus avantageux, en ce qu’il îermet de se déterminer à pratiquer la résection

PL. XXVI. Méthode ovalaire. Procédé de M. Scoulellen. — rig. I. a. Première incision qu’on a commencée au-dessous de acromion , et qu’on a terminée sur le bord antérieur de l’aisselle. , Seconde incision tracée de bas en haut , avec le couteau c.

Fig. 2. Résultat de l'opération précédente. — a. Cavité gléoïde. 6, Extrémité inférieure de l’ovale formé par la plaie.

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de la tête de l’os, après la première incision. Tous les procédés, par la méthode circulaire, sont d’une exécution didicilc; ils donnent un beau résultat, ainsi que le procédé ovalaire; mais ils retiennent le pus. Le second procédé de Dupuytren, ceux deLisfranc, j de Ledran, de Desault, favorisent l'écoulement du pus. En un mot, la méthode à lambeaux est préférable: le second procédé de Larrey appartient, par le fait, à la méthode ovalaire, lorsqu'on abat les deux angles* que forme la peau, en ramenant peu-à-peu, vers le talon du couteau, les deux incisions obliques, dans< la direction de l'incision verticale.

§ 2. Amputations dans les articulations des membres inférieurs.

PIED, anatomie. PL. XXVII. Fig. i, 2 et S.

Pied. PL. XXVII. Fig. 2 et 5. — Le piei se compose de vingt-six os : sept pour le tarse; cinc , pour le métatarse; douze pour les quatre dernierr* orteils, et deux pour le gros orteil. Ces os sont dispo sés de telle sorte, qu’on peut diviser le pied en dcu:t parties suivant sa longueur. Ainsi, le calcanéum, in cuboïde, les deux derniers métatarsiens et les pha langes qui les terminent, forment un premier systèm< < do voûte qui s’appuie sur le sol; d’une part, par le cal eanéum; de l’autre, à partir de la tubérosité posté rieure du cinquième métatarsien,’ jusqu’à l’cxtrémit antérieure des deux derniers. Une seconde voûte es formée, 1° par l’astragale qui s’arc-boute, en arrière

sur une face articulaire du calcanéum; 2o par le scaphoïde; par les trois cunéiformes et 3° par les trois colonnes osseuses qui font suite à ces trois derniers os. La courbure de cette seconde voûte, commence au talon , se termine à l’extrémité antérieure des trois premiers métatarsiens, et prend, en dehors, un point d'appui sur le cuboïde, par le troisième cunéiforme. Le poids du tronc transmis, par le tibia à l'astragale, se répartit en arrière, dans le calcanéum, et en avant, dans les colonnes osseuses formées par les métatarsiens. La solidité de la voûte est assurée, au côté externe, par deux ligaments plantaires, qui sont: le ligament calcanéo-cuboïdien , et le ligament calcanéométatarsien; et au côté interne, par d'autres ligaments plantaires. Les deux derniers métatarsiens sont surtout chargés d'assurer le contact du pied, sur le sol. Les trois premiers et les orteils qui les terminent, sont susceptibles de mouvements qui tendent sans cesse à conserver l'équilibre et peuvent agrandir la courbure du pied. Ainsi, l'amputation des phalanges du cinquième orteil, et de celles du quatrième, n'a qu’une importance secondaire pour la station; car le cinquième métatarsien et le quatrième, quoique plus mobiles encore que les trois premiers, reposent toujours sur le sol par l'extrémité antérieure ; tandis que l’amputation des phalanges des trois premiers orteils, entraîne, pour le pied, l’impossibilité de se mouler sur un terrain inégal, l'expose à se renverser en dedans, sans compter qu’on ne peut plus se maintenir en équilibre, sur l’extrémité antérieure des métatar-

DES AMPUTATIONS

siens, quand on se soulève sur la pointe des pieds; car, dans cette position, le côté interne du pied et les deux os sésamoïdes du gros orteil, forment le point d'appui principal de la station. Des cinq intervalles interosseux, le second est le plus long et le plus large, ensuite viennent dans l’ordre suivant, le troisième, le premier et le quatrième. Un bistouri dirigé dans le premier intervalle, du bord de la commissure vers la jambe, séparerait d’abord la tète du second métatarsien, du premier cunéiforme, celui-ci, du second, et serait arrêté par le scaphoïde. En inclinant la lame en dedans du pied, on pourrait séparer le premier cunéiforme, du scaphoïde. Le second intervalle interosseux serait traversé de même, puis, l'articulation du sccondeldu troisième cunéiforme, jusqu’au scaphoïde. Dans le troisième espace, le bistouri, après l'avoir parcouru, pourrait, par l'inclinaison du tranchant en dedans , séparer le çuboïde du troisième cunéiforme et du scaphoïde, et arriver jusqu'au calcanéum, sous la voûte de l’astragale. De sorte que si l’on dirigeait alors le tranchant en dehors, suivant une ligne qui ferait un angle de 4ao, à sinus antérieur, avec celle que vient de parcourir l’instrument, on pourrait passer entre le calcanéum et le cuboïde, et séparer ce dernier os cl les deux derniers métatarsiens.

La môme manœuvre, répétée dans le quatrième intervalle, permettrait de séparer le cinquième métatarsien, du pied. L’extrémité postérieure des quatre derniers métatarsiens, se prolonge, en arrière et en dehors, par une tubérosité qui diminue de volume

et de longueur , à partir du cinquième jusqu'au second. Si l’on enlève l’un des trois cunéiformes , ou le cuboïde, la solidité de la voûte du tarse, qui représente la courbure d'un quart de cercle, s'affaisse, et le pied s'incline du côté où l'os est enlevé. Si on retranche le premier métatarsien, le bord interne du pied s’affaisse et prend son point d'appui sur le sol, par la saillie inférieure du premier cunéiforme. Si on sépare les deux premiers métatarsiens et les cunéiformes correspondants, le pied s’affaisse davantage et s’appuie, en dedans, sur la tubérosité inférieure du scaphoïde.

De l'inclinaison du pied en dedans, il résultera une inclinaison analogue de la surface articulaire supérieure de l’astragale et une nouvelle direction du membre inférieur.

Il suit des considérations précédentes, que s’il n’est pas aussi important pour le pied, que pour la main , de conserver strictement le plus de parties qu’on peut, il ne faut pas moins avoir en vue, dans les opérations qu’on y pratique, l’utilité des os qu’on est appelé à retrancher, relativement à la station et à la marche.

Amputations dans la contiguïté du membre inférieur.

Ces amputations sont plus graves que celles qu’on pratique sur le membre supérieur. Pour le pied, elles sont indiquées, dans les plaies contuses avec écrasement des phalanges, et dans les maladies des os cl des articulations. On peut retrancher isolément les

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phalangettes des orteils; mais, il y aurait à craindre un rapprochement trop grand et un chevauchement des doigts, qui serait gênant pour la marche , si l’on coupait les phalangincs des trois orteils du milieu. On préfère à cette opération la désarticulation métatarso-phalangienne; car, ici, il n’est pas aussi important qu'à la main , de conserver le plus de longueur possible, si ce n'est pour le gros orteil. La désarticulation de la phalangette se pratique de la même manière que pour les doigts de la main.

Amputation du gros orteil. — Depuis Lcdran, qui rejetait celte opération , la plupart des chirurgiens ont donné comme lui, lapréférenceà la section oblique du premier métatarsien, dans la continuité. On évite ainsi la saillie considérable formée par la tète de cet os ; mais d’un autre côté, on augmente les difficultés et les dangers de l'opération , et l’on prive le pied d’un point d’appui important dans la station debout. Quoiqu'il en soit, si l’on ampute le gros orteil dans la contiguïté, il faut renoncer à un lambeau interne que l’on serait obligé de conserver trop long. Il vaudrait mieux adopter le procédé qui consiste, I» à faire sur la région dorsale de la première phalange une incision convexe en avant, située à 4 ou o mil im. de la jointure , afin de ne pas laisser la tète de l’os à découvert; 2» à ouvrir le cèté interne, l'externe et le côté dorsal de l’article , sans y pénétrer, puis à tirer l'article, en le luxanten haut; 3octcnfin, à tailler, avec le bistouri engagé à pleine lame sous la phalange, un lambeau plantaire suffisant pour recouvrir la plaie.

On opère avec la main droite sur le pied droit, et vice versd. L’articulation est facile à reconnaître et à traverser. Le procédé opératoire est simple et le résultat qu’il fournit est satisfaisant. La méthode ovalaire et la circulaire peuvent trouver aussi leur application : elles s’exécutent ici comme dans l’ablation d’un doigt. On ne perdra pas de vue la présence des os sésamoïdes qui sont quelquefois au nombre de trois.

Amputation de l'un des quatre derniers orteils.

; Anatomie. — Les articulations sont les mêmes qu’aux doigts, mais le diamètre des têtes osseuses, celui des commissures, et le diamètre transversal du pied, à leur niveau, est plus court qu’à la main. De plus, la peau et l’épiderme, plus épais à la face plantaire, forment au-dessous et au-devant de la racine des orteils, un bourrelet considérable sur lequel les phalanges se recourbent, chez les individus qui portent des chaussures trop courtes. Aussi le bord réel de la commissure est-il situé à 1 centim. et demi en arrière du bord antérieur du bourrelet plantaire. Ce dernier est plus saillant vers le petit orteil , et l’est d’autant moins qu’on l’observe plus près du gros orteil. L’articulation métatarso-phalangienne est située à 2 centim., en moyenne, en arrière du bord dorsal de la commissure. -

Opération. Méthode à lambeaux. ProcédédeLisfranc. — L’articulation étant reconnue, et les orteils voisins étant écartés par un aide; le chirurgien fixe l’orteil avec la main gauche, et, tenant de la droite un bis-

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touri en troisième position, il en plonge la pointe un peu en arrière de la jointure, à la jonction du tiersmoyen avec le tiers gauche du diamètre transverse de la face dorsale; il ramène 1a lame jusqu’au niveau du bord de la commissure, sans l’entamer, et conduit son incision qui doit pénétrer jusqu’à l’os, sur l’axe de l’orteil, vers un point de la face plantaire qui corresponde à celui de départ. Alors, à l’aide de la pointe de l’instrument, l’opérateur dissèque ce premier lambeau., contourne la jointure, coupe les ligaments, en tenant le bistouri parallèle à l’axe de l’orteil. L'articulation est largement ouverte, et la lame, présentées verticalement, contourne la tête de l’os, rase le bord; gauche de la phalange et détache, d’arrière en avant, un second lambeau de même longueur que le premier. Pendant ces manœuvres, l'opérateur n'a pas perdu de vue les articulations voisines qu’il doit respecter. La méthode circulaire est longue et difficile; la mé — thode ovalaire s’exécute ici comine pour les doigts.

Amputation de deux ou de trois orteils. — 1° Incision transversale dans la rainure intermédiaire aux orteils et à la plante du pied. 2o Incision dorsale, au niveau du bord des commissures. Ces deux incisions réuniespar leurs extrémités circonscrivent la base des orteils qu'on veut enlever. 3« Désarticulation par le côté dorsal. Le lambeau plantaire est maintenu applique par des bandelettes , sur les tètes des métatarsiens. |j

Amputation des cinq orteils. Anatomie. — Les orteils sont unis aux métatarsiens, par une capsule, par des ligaments latéraux et des tendons extenseurs et fléchis*

:urs, etc. Les jointures ne sont pas toutes sur la lêrnc ligne, il y a d’ailleurs beaucoup de variations livant les individus. Le plus souvent, 1° si d’un point tue à 2 centim. en arrière de l’articulation du prelier orteil, on lire une ligne transversale et perpeniculairc à l’axe du pied, cette ligne tombe sur l’arculation du cinquième orteil. 2o Si on place un oui de (il sur la saillie osseuse du deuxième cunéi- >rme, toujours facile à trouver, et si on applique autre bout, sur la saillie des articulations des orteils u’on aura pu reconnaître, la longueur du fil sera le ivon d’une courbe qui passe par toutes les articulons métatarsiennes, et qu’on peut fixer à l’aide d’un ail à l’encre.

Opération. Procédé de Lisfranc. PL. XXVIII. Fig. et 2. — Le pied gauche étant tenu par un aide; opérateur en place la face plantaire dans la paume e sa main gauche, et fixe avec le pouce l’arliculaon métatarso-phalangienne du premier orteil , et vec l’index, celle du cinquième. L’annulaire est ïcourbé transversalement sur la face dorsale des orüls. La main droite, armée d’un couteau court et troit, trace, de gauche à droite, une incision à onvexité antérieure, qui passe à 1 centim. autant des articulations, et dont les extrémités aboussent aux points fixés par le pouce et l’index. Cette icision comprend la peau , le tissu cellulaire et les ridons. Dans un second temps, le chirurgien parmrt la plaie dans le même sens, au niveau de la traction de la peau, et faisant successivement

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pénétrer la pointe du couteau dans les intervalle*' des doigts, sur la ligne articulaire, il coupe les ligaments latéraux cl ouvre la capsule. L’articulation étant largement ouverte; l’opératcurapplique lesexlrémités des quatre derniers doigts recourbés en crochet, dans la rainure digito-plantairc et appuyé l’éminence* thénar sur la face dorsale des orteils fléchis; il contourne les têtes phalangienncs avec le plein de la laine, qui vient s'appliquer sous les orteils. Alors, renversant le pied en dehors, il taille un lambeau dont le bord antérieur se confond avec le sillon plantaire, en détachant successivement chaque d dgt du pied de dedans en dehors; l’aide les saisit à mesure qu’ils sont coupés. Pendant ce troisième temps, le1 talon de l'instrument demeure à peu près immobile,

PL. XXVIII. Fig. I. Pied gauche sur lequel on a indiqué par la ligne b, la courbe de l’incision qu'on doit praliquer pour l'ampntalion des orteils; par la ligne a, la courbe qui limite les têtes desmétatarsiens; par la ligne courbe c, le trajet que doit parcourirle couteau pour couper la peau , dans l’amputation larso-métatarsicnne. En arrière de cette courbe c, se trouve indiquée, par des points, la disposition des os cunéiformes et celle du scaphoïde et du cuboïde.

Fig. 2. Cette figure représente le moment de l’opération où te couteau, immobile au talon de la lame, détache successivement les orteils, en ménageant le lambeau plantaire e.

Fig. 3. Amputation tarso-mùtatarsicnnc. — t, Lèvre supérieure' de l'incision, h, Couteau placé sous les métatarsiens, après quel'articulation de ces derniers a été traversée.

Fig. 4 Itésultat de l’amputation larso-mélatarsicnne , avec le lambeau plantaire.