PI, XXVIII

l'opérateur lient le bout des orteils, avec l’extrémité le ses doigts.

On peut pratiquer cette opération en faisant la première incision dans la rainure digito-plantaire ; le cette manière, le lambeau inférieur est toujours Irès-rcgulier, sans qu’il soit besoin de détacher les orteils un à un. Lisfranc rejette ce procédé.

Ce chirurgien a, le premier, mis à profit l’état cartilagineux des extrémités métatarsiennes, lequel persiste jusqu’à l’âge de 14 à lo ans, pour en faire l’ablation à l'aide du couteau, sans recourir à la scie. Il est alors possible de donner plus de longueur aux lambeaux, et même de n’en tailler qu’un seul, dorsal.

Désarticulation tarso-mélalarsienne. Anatomie. Cette articulation est formée, d’une part, par les trois cunéiformes et le cuboïde, et de l'autre, par l’extrémité postérieure des cinq métatarsiens. Les trois premiers métatarsiens s’articulent , dans l’ordre numérique, avec les cunéiformes correspondants. Le cuboïde présente à lui seul, deux surfaces articulaires : une pour le quatrième, et l’autre pour le cinquième métatarsien. Les cunéiformes , ainsi nommés à cause de leur forme, ont une base et un sommet. La base du premier, est plantaire, la base des deux autres, est dorsale. Il résulte de celte disposition commune aux cunéiformes et aux trois premiers métatarsiens, qu’il existe, à la face plantaire, un sillon antéro-postérieur, entre le premier et le second, entre e dernier et le troisième métatarsien, et un sillon dus profond, entre le troisième et le quatrième, dis-

DES AMPUTATIONS

position qui détermine, en outre, la forme convex de la face dorsale du pied. Les os du tarse et ceux dm métatarse, ayant des longueurs différentes, les arti dilations n’en sont pas situées sur le trajet d'un i ligne régulière. A l'aide des indications formulée* par Lisfranc, on parvient à trouver exactement, su un pied recouvert de scs parties molles, le siège, I direction absolue et relative de ces jointures. Ains lo le cinquième métatarsien se termine, en arrière* par une tubérosité qui fait une saillie considérable toujours appréciable au toucher, malgré le gonflement! des parties; l’articulation est située immédiatement derrière cette saillie osseuse. 2° Une ligne droite transversalement tirée de ce point vers le bord interm du pied, passe à 2 centim. en arrière de l’articulatior du premier métatarsien avec le premier cunéiforme à l centim. de celle du second, à 1 centim. 6 millim. de celle du troisième , et à 1 centim. de l’angle interne de l’extrémité postérieure du quatrième métatarsien.

3« La tubérosité inférieure et interne du scnphoïdr est distante de 3 centim. de la malléole interne et de la première articulation métatarsienne.

4<> Pendant la flexion du pied sur la jambe, la saillie du tendon du jambier antérieur conduit sur l’articulation du premier métatarsien.

5o On peut trouver l'article en suivant, datant en arrière, le bord interne et inférieur du premier métatarsien. On rencontre la saillie postérieure de cet os, puis un enfoncement, et enfin la saillie du

DES AMPUTATIONS

nièrc suivante. Si l’on décrit sur le dos du pied, un courbe à concavité antérieure, dont le rayon égal la distance qui sépare l’extrémité postérieure du cin quièmc métatarsien, de l’extrémité antérieure di quatrième, ce dernier point étant pris comme centre cette courbe passera sur l’angle interne de l’articula tion du second et du premier métatarsien. Celte in. dication est applicable à la recherche de l’articula, lion du troisième métatarsien , en prenant comm « centre, l’extrémité antérieure du cinquième métatarsien, et sa longueur, comme rayon.

Enfin, lorsqu’on a engagé le couteau dans les deu articulations cuboïdo-métatarsiennes, si on abaissa le tranchant, suivant la môme direction, sur le do du pied, le talon de la lame ouvre en un point 1 première articulation cunéo-métatarsienne: ce qu’or reconnaît à la synovie qui s’en échappe aussitôt.

Direction des interlignes articulaires.- — Cette diree tion varie pour le cinquième et le premier mélatar sien, selon que le malade a fait usage de chaussure larges ou étroites, et que ses orteils sont écartés oi< très-rapprochés. Ainsi, la première articulation eu néo— métatarsienne se trouve sur le trajet d’une ligni dont, le plus souvent , le prolongement tombe sur 1; partie moyenne du cinquième métatarsien, cl quel quefois à 1 centim. et demi en arrière de son articu lation phalangiennc. La direction de la cinquiènu articulation métatarsienne est celle d'une ligne qn aboutit au milieu du bord interne du premier meta tarsien. Une ligne transversale tirée de la tubérosih

tt

DANS LA CONTICUITÉ.

du cinquième métatarsien vers le côté interne Ju pied passe à 1 cenlim. en arrière de la seconde jointure; celle-ci peut être prise pour point de départ d’une ligne courbe à convexité antérieure, qui passe sur les trois dernières articulations. Le 3c cunéiforme seul dépasse, en avant, cette ligne, de 3 millim. Le second métatarsien est enchâssé dans une mortaise formé® par les trois cunéiformes, avec lesquels il est en contact. Le côté interne de celte mortaise a 1 cent, de longueur, jusqu'à l’articulation du premier métatarsien. Le côté externe n’a que 3 à i millim. et la paroi postérieure, 13 millim. Ligaments. Un ligament dorsal pour chaque métatarsien , excepté pour le second, qui en reçoit un de chaque cunéiforme. Ligaments interosseux. Le plus fort, l'interne, vient du premier cunéiforme, et du côté interne du second, et s’insère entre le premier et le second métatarsien. Le moyen s’insère entre le second et le troisième cunéiforme, d’une part; et de l’autre, entre le second et le troisième métatarsien. L’externe s’insère entre le cuboïde et le troisième cunéiforme, et entre le troisième et le quatrième métatarsien. Il y a trois synoviales : une pour les articulations métalarsocuboïdiennes, l’autre pour les trois cunéiformes et les deux métatarsiens correspondants, et la troisième pour la première articulation cunéo-mélalarsicnnc.

Opération. Procédé de Lisfranc. Pied droit. : — La jambe fixée par l’aide qui comprime l’artère pédicus® et la tibiale postérieure, dépasse, de quelques travers de doigt, le plan horizontal, sur lequel le malade est

UES AMPUTATIONS

couché en supination. L’opérateur ayant reconnu le siège des deux articulations extrêmes, applique la ; paume de sa main gauche sous la plante du pied; j son pouce est fixé sur l’articulation du cinquième métatarsien, et l’index ou le médias sur l’articulation du premier. Alors, armant sa main droite d'un cou- j, teau à lame forte et étroite , il pratique, de gauche à droite, une incision convexe en avant, dont la partie moyenne dépasse l’article de lo inillim., et dont les1 , angles aboutissent aux points fixés par les doigts. Cette incision pénètre jusqu’aux os. La peau est tirée en arrière , et le couteau détache les brides qui pour- i raient la retenir.

Deuxième temps. L’opérateur, guidé par le pouce de sa main gauche, ouvre l’article à son côté externe, suivant la direction d'une ligne qui tombe sur t

l’extrémité antérieure du premier métatarsien; et .

parcourt l’articulation jusqu’au troisième, suivant » une courbe à convexité antérieure. Le troisième cunéiforme fait, en avant, une légère saillie, que l’opérateur évite en rapprochant son couteau des métatarsiens: il arrive ainsi jusqu’au deuxième, sans avoir cherché à pénétrer profondément dans l’article. De cette manière, il n’est pas indispensable de suivre mathématiquement l’interligne articulaire , car il suffit de couper transversalement les ligaments dans un point quelconque de leur partie moyenne , pour qu’aussitôt les ossur lesquels ils sont fixés, s’éloignent.

L’opérateur quitte ce côté de l’article et vient pénétrer dans la première articulation cunéo-métatar-

sienne, suivant le trajet d’une ligne qui va tomber sur la partie moyenne du cinquième métatarsien. S’il éprouvait quelque difficulté à trouver cette articulation, il pourrait, en tenant son couteau verticalement, et la pointe en haut, appliquer le talon de la lame sur le preipier métatarsien et suivre l’os , d’avant en arrière , en contournant sa tubérosité postérieure ; ce qui le conduirait tout droit dans l’enfoncement où siège l’articlé. Le chirurgien ferait alors reprendre à son couteau, la direction indiquée.

Pour pénétrer dans la mortaise, l’opérateur présente l'instrument de manière que la pointe en étant appliquée entre le premier cunéiforme, et le second métatarsien, le dos de la lame fasse, avec le pied, un angle à sinus antérieur de 45». Alors, saisissant le manche de l’instrument comme une plume à écrire, mais à pleine main, il le relève à angle droit, en inclinant le tranchant qui regarde la jambe, vers le côté interne du pied; il divise ainsi le premier ligament interosseux qui est le plus fort, sans pénétrer dans l’articulation desdeux premiers cunéiformes. Pour faciliter l’élévation du couteau , il est bon de renverser un peu en dedans, la pointe du pied, comme si on voulait le tordre sur son axe, on éloigne ainsi le second métatarsien du premier cunéiforme.

A ce moment, Lisfranc conseille de faire exécuter au couteau, un mouvement de rotation sur son axe, et de traverser, de dedans en dehors, le fond de la mortaise, dont on ouvre le côté externe, en ramenant la pointe de l’instrument, vers les orteils. Cette ma-

DF, S AMPUTATIONS

nœuvre n’est pas toujours facile; on pourrait la remplacer avec avantage, par le procédé suivant : appliquer le plat de la lame, en travers, sur le second métatarsien , le tranchant étant tourné vers le tarse; raser l’os par un mouvement de va et vient, et d'avant en arrière; le ligament se trouve sûrement coupé.

Le côté externe de la mortaise est parcouru , d’arrière en avant, avec la pointe du couteau. Il devient alors facile, en pressant légèrement sur la pointe du pied, d’écarter toutes les surfaces articulaires, et d’en compléter la séparation par la section des parties fibreuses qui sont demeurées intactes. On coupe, successivement, le ligament interosseux externe, puis le moyen.

Troisième temps. PL. XXVIII, Fig. 3. Le pied étant ramenédans laposition horizontale ; l’opérateur coupc largement les ligaments plantaires, et isole les métatarsiens, en évitant la tubérosité du premier de ces os et celle du cinquième. Il glisse son couteau sous le métatarse, en rase la face inférieure, en élevant un peu le manche, du côté interne , où la concavité du pied est plus prononcée, et taille un lambeau de longueur sutFisante pour recouvrir la plaie. En général, cependant, ce lambeau doit avoir 6 eentim. du côté interne, 3 eentim. du côté externe cl être convexe, en avant. PL. XXVIII, Fig. 4. Lisfranc n’approuve point l’incision latérale, parallèle à l'axe du pied et destinée à régulariser la section du lambeau, parce que, dit-il, celte manœuvre augmente la douleur et complique l’opération. Il est en outre important de ne

pas presser trop fort sur la pointe du pied; on peut sans doute, en agissant ainsi, obtenir une séparation plus prompte; mais les ligaments sont déchirés plutôt que coupés, ce qui ne peut avoir lieu, sans occasionner de grandes douleurs au malade.

On opère, pour le pied gauche, en commençant l’incision de la peau, par le côté interne, et la désarticulation, par le côté externe.

Si l’on pouvait prévoir, avant la désarticulation , les cas dans lesquels le premier cunéiforme doit faire une saillie considérable et gênante; au lieu de l’emporter avec la scie , comme llcy l’a conseillé , je préférerais scier, comme M. Baudens , le second os métatarsien, au niveau de cette saillie. Ce dernier opérateur indique un procédé qui consiste à tailler un lambeau dorsal unique , dont le poids suffit pour le maintenir appliqué sur les os mis à nu. On reproche à ce lambeau d’être trop mince et susceptible de mortification; à la cicatrice, d’être située à la région plantaire.

Désarticulation médio- tarsienne. PL. XXIX.

Anatomie. — La désarticulation du pied, dans lo tarse, se pratique entre le calcanéum cl l’astragale d’une part; le cuboïde et le scaphoïde, de l’autre. Ces quatre os sont réunis de telle sorte, que l’interligne articulaire suit le trajet de deux courbes, dont l’une, interne, limite la tète de l’astragale, par sa concavité qui est postérieure, et dont l’autre, externe, est concave en avant, à cause de la disposition articulaire du cuboïde. Ces deux courbes réunies, ont la forme d'un

S renversé et placé transversalement. Le crochet interne de l’S fuit en arrière; le crochet externe se recourbe en avant. La disposition de celte jointure varie, dans les mouvements de flexion et d’extension du pied. Pendant la flexion , l’astragale et le calcanéum sont sur la même ligne; quand le pied est étendu, le calcanéum déborde l’astragale, en avant.

Parmi les nombreux moyens, indiqués pour reconnaître l’articulation , nous ne citerons que les plus importants.

1° La tubérosité interne du scaphoïde fait, en dedans du pied, surtout chez ceux qui l’ont plat, une; saillie considérable qu’on trouve à distance égale de la malléole interne et de la première articulation cunéo-métatarsienne. La jointure est située derrière' cette saillie. En dehors, on sent facilement, à travers la peau, le relief de l'extrémité postérieure du cinquième métatarsien, et à 4 centim. en arrière, celui de la grande apophyse du calcanéum ; au milieu des deux reliefs, on trouve l’articulation calcanéo-cuboïdienne.

2° Le pied étant étendu, et la pointe en étant inclinée' dans l’adduction ; le doigt indicateur parcourt le prolongement dorsal de l’axe du deuxième métatarsien , et rencontre la saillie formée par le bord de la tête de l’astragale, laquelle fait partie de l’articulation; les ligaments dorsaux et les ligaments plantaires n'ont qu’une importance secondaire, au point de vue de l’opération. Le ligament interosseux, seul, est la clef de l’articulation. Il s’attache aux quatre os qui la

forment, et ce n’est qu’après sa division, que l’on parvient à ouvrir largement la jointure. Ce ligament est placé dans l’enfoncement qu’on rencontre entre la tôle de l’astragale et le calcanéum; il est sujet à s’ossifier, chez les vieillards.

Quand le pied est tuméfié , les saillies osseuses sont moins faciles à trouver : il peut arriver aussi qu’on engage le couteau dans l’articulation scaphoïdo-cunéenne, précisément à cause delà crainte qu’on a d’ouvrir l’articulation tibio-tarsienne.

Le tendon dujambier postérieur peut simuler une tubérosité osseuse au-dessous de la malléole interne. La tubérosité du scaphoïde est toujours en avant.

Opération. Procédé de Chopart. PL. XXIX, Fig. 1 et 2. — En 1787, Chopart pratiqua, sur les deux côtés du pied, une incision parallèle à son axe, à partir de la jointure tarso-tarsienne; une troisième incision transversale sur le dos du pied, réunissait les deux premières. Le lambeau était disséqué et relevé. Le pédieux, les tendons, les ligaments étant coupés, et la pointe du pied étant abaissée pour luxer les os et favoriser le passage du bistouri; l’opérateur taillait, après la désarticulation, d'arrière en avant et sous les os, un lambeau plantaire un peu plus long que le lambeau dorsal. Richcrand a modifié ce procédé en faisant, sur le dos du pied, une incision demicirculaire dont le milieu débordait l’articulation de 1 cent.; il ne taillait qu’un seul lambeau plantaire.

Procédé ordinaire modifié. — Le chirurgien place la plante du pied dans la paume de sa main gauche;

DES AMPUTATIONS

fixe, à l'aide du pouce eide l'index recourbés, les deux points extrêmes de la jointure; puis, ayant reconnu la saillie de l’astragale, il trace une incision semilunaire, dontîa partie moyenne dépasse de 1 ccnlirn. et demi l’articulation astragalo-scaphoïdicnne, et dont les deux angles s’arrêtent aux points fixés par l'index et le pouce qui conservent leur position. Une légère traction de la peau suffit pour ramener au niveau delà jointure', le bord de ce petit lambeau dorsal que l’on ménage, afin de ne pas laisser les os à nu.

Le chirurgien s’assure de nouveau du siège de l’articulation scaphoïdo-astragalienne, et l’entrouvre avec le plein de la lame placée transversalement. S'il opère sur le pied droit, il parcourt l’articulation, en contournant la tête de l’astragale, et n’ouvre qu’après, le côté externe de l’article. S’il opère sur le pied gauche, il pousse la pointe du couteau autour de la tête de l’astragale, jusqu’à la saillie interne du scaphoïde; puis il retire la lame en dehors, sans quitter la jointure; coupe, en passant, le ligament interosseux principal, et ramène son incision en avant, suivant une ligne courbe à concavité antérieure, pour la terminer sur le point fixé par l’index : en un mot suivant la direction d’un oo. L’article est largement ouvert, en abaissant légèrement la pointe du pied; I opérateur coupe les ligaments plantaires; engage le couteau, sous la voïltc du pied; ramène le membre dans sa direction normale, et rase les os, tout en évitant les saillies du scaphoïde, du cuboïde, du premier et du cinquième métatarsien. 11 taille un lambeau

plantaire plus long en dedans qu’en dehors , arrondi vers les angles, et assez long pour recouvrir la plaie. Four apprécier l’étendue que doit avoir ce lambeau; l’opérateur peut l’appliquer sur les surfaces articulaires, avant de le détacher, et lui donner ainsi, une forme et des dimensions convenables.

Procédé de M. Sédillot. Pied droit. PL. XXIX, Fig. 3, 4 et o. — La jambe étant fléchie sur la cuisse, le talon placé sur le bord d’une table; l’opérateur embrasse la face dorsale du pied avec sa main gauche et pratique, à quelques millimètres audevant de l’articulation calcanéo-cuboïdiennc, préalablement reconnue, une incision transversale, qui commence au bord externe du pied et se termine sur le milieu de la face dorsale. Iîc là, le couteau est ramené en avant, vers le bord interne

PL. XXIX, Fig. 2. Amputation du pied, par le procédé i U Chopart, modifié par Richerand. — Résultat de l’opération, avant la réunion du lambeau.

Fig. 1. Même opération. Le lambeau xx est réuni.

Fig. 3. Même opération, par le procédé de M. Sédillot. — î. Le couteau conduit l'incision vers le côté interne du pied. a, a, Le couteau, après avoir contourné le côté interne du pied, trace, sur la face plantaire, une incision qui aboutit à l'angle initial de la première incision dorsale , au point e. b, b, La position du couteau est modifiée, pour ce temps de l’opération. 11 pénètre au point d, et sort au point e , après avoir glissé, par le dos, sous la face inférieure du pied, entre les os et les tissus.

Fig. 4. o, Lambeau obtenu par ce procédé.

Fig- 5. u. Cette figure représente le pied, après la réunion du lambeau.

DES AMPUTATIONS

(lu pied, sur un point situé à deux travers de doigt de l'articulation du premier métatarsien avec la première phalange du gros orteil. Cette incision est prolongée, sans désemparer, sur la face plantaire, dans la direction d’une ligne droite, qui aboutit à l’angle externe de la première incision. Le lambeau interne est disséqué et relevé; l’articulation est ouverte, de dedans en dehors: le lambeau s'applique de luimême sur les surfaces articulaires.

M. Baudens fait un vaste et unique lambeau dorsal.

Appréciation. — Tous les procédés qui donnent un lambeau dorsal, ont l’inconvénient de fournir une cicatrice antérieure ou plantaire, et un lambeau: mince, susceptible de se mortifier.

Le procédé de M. Sédillot est le plus beau mais le plus long de tous, et le lambeau peut être ramené et maintenu d’une manière très-exacte, sur les surfaces articulaires. Dans tous les cas, le choix du procédé est subordonné à l’état de la peau qui doit faire partie du lambeau, et cette amputation tarso-tarsienne elle-même, ne doit être préférée à celle tarso-métatarsicnnc, que lorsque cette dernière est impraticable.

Panscmen'. — Tordre les artères; fixer le lambeau, à l’aide de bandelettes agglutinatives ; maintenir le pied dans la demi-flexion, afin de neutraliser les contractions des muscles jumeaux, et celles du soléaire, et éviter la luxation de l’astragale.

Désarticulation des trois cunéiformes et des trois premiers métatarsiens , en conservant le cuboïdej le quatrième et le cinquième métatarsien , ou en retranchant ces deux derniers os.

Anatomie. Direction de la surface articulaire antérieure du cuboïde. — L’articulation du cuboïde avec le cinquième métatarsien, suit la dircclion d’une ligne droite qui tombe à l’union du tiers moyen avec le tiers postérieur du premier métatarsien. Une ligne qui passe par la jointure du quatrième, aboutit au milieu de la première articulation cunéo-métatarsienne. Les deux facettes du cuboïde ont ensemble 3 centim., dans le sens transversal.

En avant, le troisième cunéiforme dépasse le cuboïde, de 4 millim., et son côté externe a 3 centim., longueur égale à la jointure des deux derniers métatarsiens, avec le cuboïde. L’interligne cuboïdo-mélatarsien, et l’interligne cuuéo-cuboïdien forment, entre eux, un angle droit.

A partir de la terminaison postérieure de la jointure cunéo-cuboïdicn ne, si l’on tire transversalement, vers le côté interne du pied, une ligne légèrement concave en arrière, qui vienne aboutira 12 millim. au-devant de la saillie interne du scaphoïde, on trace la direction des jointures scaphoïdo-cunéenncs.

Moyens d'union. — Un ligament dorsal pour chacun des deux derniers métatarsiens. Un ligament plantaire, se bifurquant en avant, pour se fixer à l’extrémité postérieure de ces os.

DES AMPUTATIONS

Le tendon du court péronier latéral tient lieu de ligament latéral externe. Celte articulation est, en outic, fortiliéc par des prolongements libreux venant de 1 aponévrose plantaire externe et du tendon du long péronier latéral. Une synoviale unique.

Trois ligaments, un dorsal, un plantaire et un interosseux, assujettissent 1 articulation cunéo-cuboïdienne.

Un ligament dorsal pour chaque cunéiforme, et un ligament interne, en plus, pour le premier.

M. Villermé a désarticulé, le premier, les trois cunéiformes et les trois premiers métatarsiens, en conservant le cuboïde et les deux derniers métatarsiens. Cet auteur n’ayant pas indiqué son procédé, Lisfranc a imaginé le suivant.

Pied droit. PL. XXXI, Fig. 1 et 2, et PL. XXX, Fig. i, 2 et 3. — Les données anatomiques qui précédent, permettent de reconnaître les deux côtés, interne et externe, de l’articulation scaphoïdo-cunécnnc et de les fixer : le premier, avec le pouce; le second, avec 1 index de la main gauche. Une incision, convexe en avant, divise les téguments jusqu’à l’os, en passant à quelques millimètres au-devant de la jointure. La peau étant disséquée, est tirée en arrière par un aide. L’opérateur ouvre l’articulation, après quoi, traçant, d’arrière en avant, une incision qui part du scaphoïde, qui passe sur la jointuredu deuxième et du troisième cunéiforme, longe le bord interne du troisième métatarsien jusqu’à la phalange qu’il soutient, et vient former, en dehors, un crochet transversal qui

se termine sur l’extrémité interne de la commissure de la première phalange du quatrième orteil ; il dissèque et relève, en dehors, ce lambeau latéro-dorsal. Il parcourt ensuite, d’avant en arrière et à pleine lame, le troisième espace interosseux dans toute sa longueur, en suivant son bord interne; il passe entre les deux tètes des troisième et quatrième métatarsiens, et traverse l’articulation cuboïdo-cunécnne, en déviant, en dedans, la lame du bistouri. La désarticulation est complétée avec la pointe de l'instrument, et l’opérateur achève l’opération, en taillant, sous les os cunéiformes et d’arrière en avant, un lambeau plantaire de 4 cenlim., ou de longueur suffisante, pour recouvrir la surface articulaire du scaphoïde. PL. XXX. Fig. 2.

Désarticulation de tous les métatarsiens et des trois cunéiformes.

Procédé de M. Jobert. Pied droit. — L’opérateur place la plante du pied dans la paume de sa main gauche; fixe, avec le pouce, la tubérosité du cinquième métatarsien, de manière à laisser son articulation en arrière ; applique l’index sur la saillie

PL. XXX. Amputation des trois premiers métatarsiens et de» trois cunéiformes. — Fig. 1. a, Lambeau latéro-dorsal. b, Incision dorsale, c. Séparation du troisième intervalle interosseux.

Fig. 2. Résultat de l'opération.

Fig. 3. Application et réunion des lambeaux , et résultat de l'opération après la cicatrisation de la plaie.

DES AMPUTATIONS

interne du scaphoïde, et embrasse le premier métatarsien avec les trois derniers doigts. Il arme sa main droite, d’un couteau à lame étroite, et trace, jusqu’aux os, une incision convexe en avant, dont les deux extrémités aboutissent: l’une, derrière le pouce; l’autre, en avant de l’index. Les tissus sont disséqués, en dehors, jusqu’au cuboïde, en dedans, jusqu’au scaphoïde. Ce lambeau dorsal étant relevé par un aide; l’opérateur coupe, avec la pointe du couteau, les ligaments dorsaux cuboïdo-métatarsiens et scaphoïdo-cunéens , et ouvre ces deux articulations. Après quoi , abaissant à angle droit, sur l’extrémité interne de la jointure cuboïdo-métalarsiennc, une incision de 2 centim. et demi, qui commence au scaphoïde; il coupe le ligament dorsal cunéo-cuboïdien.cn épargnant l’articulation cuboïdo-scaphoïdienne. Le chirurgien plonge alors, dans l’angle antérieur de cette dernière incision, la pointe du couteau dont le tranchant est tourné, en haut, et dont le dos forme, avec le pied, un angle de 4o«, à sinus antérieur. 11 élève le manche, sans déplacer la pointe de l’instrument, et coupe le ligament interosseux. La désarticulation est complétée, à l’aide de la pointe du bistouri, et le lambeau plantaire est taillé, avec une longueur de lame égale au diamètre transversal du scaphoïde, jusqu’au niveau du bord antérieur du cuboïde, où l’opérateur glisse l’instrument sous les deux derniers métatarsiens, pourdétacher un lambeau analogue à celui qu’on obtient par le procédé de Chopart.

On peut aussi, en laissant le scaphoïde, retrancher le cuboïde et tous les métatarsiens. Il faut noter alors,

que l’extrémité externe de la courbe décrite par la face antérieure du scaphoïde est située à 1 centim. au-devant de l’articulation astragalo-scaphoïdienne, et l’extrémité interne, à lo millim. en avant de la saillie du scaphoïde.

On peut retrancher le cuboïde et les deux derniers métatarsiens, par le procédé de Lisfranc. Tailler un lambeau latéro-dorsal , prolongé jusqu’à l’extrémité interne de l’articulation calcanéo-cuboïdienne, à base adhérente au troisième métatarsien ; parcourir, à pleine lame, le troisième espace interosseux, d'avant en arrière; ouvrir l'articulation calcanéo-cuboïdienne, après avoir tracé, au-devant d’elle, une incision demicirculaire; enlin, tailler un lambeau plantaire , destiné à recouvrir la surface articulaire du calcanéum.

Désarticulation du premier cunéiforme et du premier métatarsien. Anatomie. — Le diamètre dorsoplantaire de la jointure du premier cunéiforme et du scaphoïde a 2 centim., et demi. L’interligne articulaire des deux premiers cunéiformes, est sur la direction d’une ligne qui , partant de la malléole interne aboutit au coté externe de l'extrémité antérieure du troisième métatarsien ; cet interligne a 2 centim. de longueur. Celui qui sépare le premier cunéiforme, du deuxième métatarsien, a 12 millim.

Opération. Procédé de Lisfranc. — Limiter, à l’aide du pouce et de l’index, tout le diamètre dorso-plantaire du cunéiforme; circonscrire un lambeau interne, à convexité antérieure, qu’on dissèque j usqu’à sa base: ce lambeau est destiné à recouvrir la surface articu-

DES AMPUTATIOSS

lairc du scaphoïde; tailler un lambeau Iatéro-dorsal destiné à recouvrir le côté interne du second métatarsien; relever ces lambeaux; lo désarticuler le cunéiforme à sa partie postérieure , 2» parcourir, d'avant en arrière, le premier espace inter-métatarsien, puir l’articulation cunéennc.

On mettrait en pratique, un procédé semblable, si. l’on voulait retrancher les deux premiers cunéiforme?1 et les deux premiers métatarsiens.

Si l’on voulait enlever le second et le troisième, cunéiforme et les deux métatarsiens correspondants; il faudrait tailler deux lambeaux, l’un dorsal et; l’autre plantaire, pour recouvrir le scaphoïde; et deux lambeaux latéro-dorsaux , pour recouvrir le côté interne du quatrième métatarsien, et le côté externe do premier. Ces lambeaux latéraux devraient se prolonger jusqu’au bord du lambeau dorsal postérieur, ou, à ses dépens, jusqu’au scaphoïde; il serait alors suppléé par le lambeau plantaire, auquel on conserverait plus de longueur.

Enfin , Ton pourrait aussi retrancher isolément ledeuxième ou le troisième cunéiforme avec son métatarsien, le cuboïde cl môme l’astragale. Il ne faudrait songer à enlever ce dernier os, qui est si solidement fixé entre la jambe et le pied , que dans le cas de luxation : alors toute l’opération consisterait détruire les ligaments qui auraient échappé à la déchirure. Cette opération a souvent été pratiquée avec succès, et les malades ont guéri, avec une soudure du calcanéum au tibia.

Désarticulationtibio-larsienne. PL. XXXI. Fig. 3 et 4.

Anatomie. — La face articulaire inférieure du tibia, est limitée, en dedans, par un prolongement osseux nommé malléole interne, dont le bord antérieur a 2 centim. et le postérieur, 1 cenlim. Celte surface articulaire est transformée, par l’extrémité inférieure du péroné, qui la dépasse de 3 centim. pour former la malléole externe, en une mortaise tapissée par un revêtement cartilagineux, dans laquelle est reçu l’astragale. Le fondde la mortaise n’estpas exactement horizontal , car le bord postérieur descend à 1 centim. plus bas que le bord antérieur. Moyens d’union. En avant et en arrière de la face articulaire supérieure de l'astragale, existent des rugosités destinées à fournir des points d’insertion au ligament antérieur et au postérieur, qui sont très-minces. Du bord inférieur de chaque malléole, part un faisceau fibreux qui se Irifurque en bas pour s’insérer, soit au calcanéum, soit à l’astragale. Lessynovialcsdesarticulalions, tibio-tarsienne et péronéo-tibialc, communiquent entre elles.

Il est très-facile de pénétrer dans celle articulation ; car en étendant fortement le pied, la face supérieure de l’astragale dépasse, en avant, le tibia de près de 2 centim.: une incision transversale, au niveau du sommet de la malléole interne, coupe alors le ligament antérieur. Il suffit, pour compléter celta désarticulation , de suivre avec le bistouri le bord des deux malléoles, et de pratiquer, en arrière comme en avant, une incision horizontale.

DES AMPUTATIONS

Opération. — Sabatier conseille la section circm- Iaire des téguments, tout autour et au-dessous de I articulation et des malléoles, et la désarticulation! du pied, après avoir disséqué et fait relever les téguiments.

M. Velpeau pratique d’abord, en avant et en arrière, une incision demi circulaire et obtient un lambeau; antérieur et un lambeau postérieur de 3 centim.; puis, à l’aide de deux autres incisions semblable;' faites, sur les parties latérales, il taille deux lambeaui. latéraux, qui font une saillie de 3 centim. au-dessous des malléoles. Ces quatre lambeaux étant disséqués^ et la désarticulation étant faite; il rapproche le lam-i beau antérieur du postérieur, puis les lambeaux latéraux, l’un de l’autre. Dans tous les cas , la cicatrice obtenue a la forme d’un x.

Procédé de M. Baudens. — • Le membre étant placecomme pour l’amputation de la jambe; l’opérateur placé à droite et armé d'un petit couteau , fait partir du calcanéum, de chaque côté de l'insertion du tendon d’Achille, une incision profonde qu’il ramène en avant; l’externe le long du bord du pied, l’interne un peu au-dessus de ce bord , afin de ne pas comprendre, dans le lambeau, les fibres musculaires appartenant à la plante du pied. Ces deux incisions latérales devenant demi circulaires en avant, viennent se rencontrera quelques millim. en arrière des commissures des orteils. Le lambeau , qui envahit toute la face dorsale du pied, et doit comprendre la pédieuse, est disséqué à grands traits, jusqu’aux os et '

relevé au-dessus des malléoles. Le ligament tibioastragalien antérieur étant coupé; l’opérateur engage, dans rinterlignearticulairc,une lame de scie qu’il fait cheminer transversalement; il coupe ainsi les malléoles, en même temps qu’il emporte le bord postérieur de la mortaise. A l’aide du couteau, il termine l’opération par la section des parties molles et du tendon d’Achille, auquel il laisse le plus de longueur possible, en rasant la face postérieure du calcanéum. L’artère pédieuse et la tibiale postérieure étant tordues; le lambeau est maintenu appliqué sur la plaie, à l’aide de plusieurs p"inls de suture.

Procédé de M. Sédillot. — Cet habile chirurgien décrit son procédé de la manière suivante : « Je fais une première incision demi-circulaire du pied, à trois travers de doigt environ en avant des malléoles; une deuxième incision, partie des angles de la première, au-dessous de la malléole externe, est conduite transversalement en arrière et au-delà du tendon d’Achille qu'elle divise. Le pied attaqué en dehors, en avant et en arrière, par la section des tendons et des ligaments, est désarticulé en un clin-d’œil, et le couteau glissé dans la jointure sépare les téguments des faces interne et inférieure du calcanéum, et vient achever la section du lambeau, au bord externe du pied. Les deux malléoles sont aussitôt abattues d'un trait de scie. Cette opération, pratiquée sur le vivant, fut terminée en moins d’une minute; neuf ligatures furent posées. » PL. XXXf, Fig. 3 et 4.

Appréciation. — Le procédé de M. Baudcns qui le

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premier a pratiqué cette opération, est très-rationnel ; mais il a l’inconvénient de fournir un lambeau très-mince et susceptible de mortification. Celui de M. Sédillot est plus expéditif que le précédent, et le lambeau emboîte exactement le moignon. En répétant ce dernier procédé sur le cadavre, après en avoir lu la description faite par l’auteur, nous avions compris que la première incision devait faire le tour du pied, sans remarquer qu’elle devait être demt-circulaire. Le résultat que nous avons reproduit sur la planche n’en a pas été moins satisfaisant; nous croyons même que

PL. XXXI, Fig. 4. Amputation des trois premiers métatarsiens t et des trois premiers cunéiformes. Le moment de l'opérationi est celui ou le couteau c est conduit, à pleine lame cl d’avant enarrière, dans le troisième espace interosseux. — a, Le lambeau latéro-dorsal est relevé par la main d'un aide, e, Tendons extenseurs des orteils.

Fig. 2. Uésultalde l’opération précédente. A, Lambeau plantaire destiné à recouvrir le scaphoïde, n, Ford externe du lambeau précédent. I, Plaie résultant de la séparation des orteils, au niveau du bourrelet plantaire , et qui doit être recouverte par le lambeau latéro-dorsal.

Fig. 3. Amputation tibio - tarsienne , par le procédé ds ,11. Sédillot. — a. Première incision transversale, b, Angle postérieur de l’incision latérale externe e, qui se prolonge, en avant, jusqu’à la première, et en arrière jusqu'au delà du tendon d’Achille. d, Astragale, c. Le couteau pénètre dans l’articulation en même temps que le pied est renversé en dedans.

Fig. 4. nésultal de l’opération précédente. La jambe est rue , n raccourci. — a, Le lambeau citerne est appliqué sur la plaie b. Ligne de réunion du lombccu.

le lambeau inlerne y gagne quelque chose en régularité.

Celte opération est-elle préférable à l’amputation de la jambe au tiers inférieur, et offre-t-elle moins de dangers? C’est là une question que l’expérience seule peut résoudre. Le tout est de savoir si le malade peut marcher sur son moignon, sans rintervention de la jambe artificielle de M. Martin.

Amputation du pied en laissant l’astragale; opération proposée par M. de Lignerolles.

Procédé de Lisfranc. — Lambeau dorsal taillé et relevé comme dans le procédé de M. Baudcns; ouvrir l'articulation astragalo-scaphoïdienne; faire la section du ligamentinterosseux astragalo-cuboïdo-calcanéen; longer le côté externe de l’astragale, à 2 centim. audessous de la malléole externe; couper les ligaments tibio-calcanéens postérieurs, puis pénétrer dans l’articulation, en arrière, à 1 centim. au-dessous de la jointure tibio-astragaliennc.

Amputation dans l’ articulation tibio-fémorale.

Anatomie. — Le condyle inlerne du fémur déborde l’externe, quand le corps de l’os est vertical; mai*, comme les deux fémurs s’inclinent l’un vers l’autre, la surface articulaire inférieure en est horizontale malgré la légère dépression de 2 millim. qu’on observe sur la face articulaire interne du tibia. Les deux condyles sont arrondis, et la courbe qu’ils décrivent est

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encroûtée de cartilage dans une étendue del2cenlim.,leur réunion, en haut et en avant, a la forme d'une poulie, au-dessous de laquelle existe une vaste échancrure qui reçoit l’épine du libia et les ligaments croisés. 11 est utile de connaître le mode d’insertion fémorale de ces ligaments; car il faut les couper, en dirigeant le couteau, de bas en haut, et en engageant la pointe de la lame dans l’échancrure: de cette manière on ne court pas le danger de blesser l'artère poplitée. La surface articulaire du libia est recouverte de cartilages semi-lunaires qui adhèrent, chacun à cet os, par un ligament antérieur et un postérieur. Les moyens d’union sont : deux ligaments latéraux dont l’un est externe et l'autre interne; un ligament postérieur: deux ligaments antérieurs, l’un sous-rotulien s’insérant au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia, l’autre sus-rotulien formé par le tendon commun des muscles, droit antérieur, vaste interne et vaste externe. Sous ce tendon existe un cul de sac tapissé par une synoviale distincte qui communique avec celle du genou.

Méthode à lambeau. Opération. — Le 28 juillet 1761, lloin pratiqua cette opération, à Dijon, sur un malade dont la jambe sphacéléc était séparée des parties vivantes, par une ligne représentant un anneau qui coupait la rotule en travers, pour descendre obliquement au-dessus du gras de la jambe: il employa le procédé suivant. Ayant saisi et soulevé la rotule, l'opérateur enfonça sous cet os, du côté extérieur et dans le vif, un bistouri avec lequel il lit, d’un seul

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trait, la section du gros ligament qui attache le tibia à la rotule, sous laquelle il glissa ensuite deux doigts pour diviser les parties latérales de la capsule ( en faisant fléchir la jambe à mesure) , et ensuite les ligaments croisés; il acheva l'opération en coupant de biais ce qui restait sain , de manière qu'il eût à ramener entre les deux condyles une languette de chairs, dans laquelle était comprise l'artère poplitée. Brasdor lit fabriquer un couteau dont la lame un peu convexe avait lo millim. de largeur, et une longueur de 12 centim., la pointe mousse, le dos épais; il opérait de la manière suivante. La jambe étant placée horizontalement, et la peau tirée par un aide; l’opérateur, placé au côté gauche pour les deux jambes, saisit le membre à pleine main, au-dessous de la rotule; la main droite, armée d'un couteau, en porte le tranchant sur le bord droit du jarret, le ramène en avant en coupant transversalement la peau , à 2 centim. au-dessous de la rotule, jusqu’à l’autre bord du jarret. Le chirurgien coupe alors le ligament rotulien inférieur; pénètre dans la jointure; coupe les parties latérales de la capsule, en même temps que l’aide fléchit la jambe; divise les ligaments croisés, d’arrière en avant, ou directement; sépare les cartilages semilunaires, et, contournant la tète du tibia, le tranchant tourné vers le pied, il rase la face postérieure de l’os et détache un lambeau postérieur de S centim.

Si l’on veut enlever la rotule, la première incision transversale devra passer à 2 centim. au-dessous du bord supérieur de cet os,

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M. Blandin commence par tailler le lambeau pos térieur qu’il perfore ensuite, pour faire passer les ligatures et pour favoriser l'écoulement du pus.

Lévcillé taillait un lambeau antérieur, unique.

Méthode circulaire. Procédé de M. Velpeau. — L'opérateur incise la peau, circulairemcnl, de trois à quatre travers de doigt au-dessous de la rotule, sans intéresser les muscles; il la dissèque et la relève, en conservant à la face interne la couche ccllulo-graisseuse qui la double; il conduit ensuite l’instrument dans la ligne inter-articulaire; il coupe les ligaments latéraux et les ligaments oroisés; il détache les cartilages semi-lunaires, traverse l'article et coupe, d'un seul trait, les nerfs et les muscles du jarret, au niveau des téguments relevés.

Procédé de M. Cornuau. — Inciser circulairemcnl jusqu’aux os, de trois à quatre travers de doigt audessous de l'articulation; disséquer et relever les chairs, puis désarticuler.

Méthode ovalaire. Procédé de M. Baudens. — I.a jambe étant placée dans l’extension; l'opérateur pratique, il li ccntim. au-dessous de la rotule, une incision cutanée demi-circulaire, qui, partant de la crête du tibia, remonte obliquement sur l’un des côtés de la jambe, contourne le creux du jarret, à un travers de doigt au-dessous du bord postérieur de la tète du tibia, et redescend de l'autre côté, jusqu'au point de départ. La peau est largement disséquée et relevée, et l’opérateur coupe, à ce niveau, l'aponévrose, les muscles et les ligaments, les faisceaux des muscles jumeaux.