P L. XXX II

les vaisseaux et les nerfs, par une incision circulaire; il pénètre dans l'articulation, coupe les ligaments croisés et détache les cartilages semi-lunaires. Après la ligature des artères, le lambeau est appliqué sur les surfaces articulaires, avec la rotule qu’on n’a point enlevée. PL. XXXH, Fig. 4 et 5.

Appréciation. — De tous les procédés, ceux qui donnent un vaste lambeau postérieur doivent être rejetés, quand on a lcchoix. Le procédéde M. Baudens est le plus rapide et fournit le plus beau résultat; après ce procédé, vient celui de Cornuau , ou celui de M. Velpeau, qui n’en est qu’une modification. Le procédé de M. Sédillot qui taille un ovale en sens inverse de celui de M. Baudens, a l’inconvénient du lambeau postérieur, il ne fournil pas au pus, un libre écoulement. Le procédé de M. Blandin, et l’incision qu’il pratique au milieu du lambeau postérieur, doivent être réservés pour les cas où l’on

PL. XXXII. Amputai on dans l'articulation t bio-fémorale. — Fig. I. Articulation tibio-fémorale gauche, fléchie et vue par sa face antérieure, a, Condyles du fémur, b. Ligament croisé antérieur. c, Tendon rotulien. d, Péroné, e, Tibia.

Fig. 2. Procédé de Hoin. — a, Couteau engagé à plat, contre la face postérieure du tibia, pour tailler un lambeau postérieur. b, Section de la peau.

Fig. 3. Résultat de l'opération précédente. — a, a, Condyles du fémur, b. Artère poplitée, avoisinée par la veine de même nom. b, Section des muscles jumeaux, e, Lambeau postérieur.

Fig. 4. Méthode ovalaire. Procédé de M. Baudens. — a, Incision destinée à circonscrire le lambeau cutané antérieur.

Fig. 5. Résultat de l’amputation, par le procédé deM. Baudens.

DES AMPUTATIONS

ne peut faire autrement. Enfin, celle opération offre des avantages incontestables et me parait mériter la préférence sur l’amputation de la cuisse, quoique Lisfranc se soit particulièrement attaché à en démontrer les inconvénients. Le lambeau de M.Baudens, qui recouvre exactement l'articulation et fournit une cicatrice postérieure, permet, ce nous semble, à la cuisse de s'appuyer sur le moignon ; seulement , nous ne comprenons pas trop l’avantage que l’on trouve à conserver la rotule. Quant à la torsion de la poplitée; ce moyen me paraît peu rassurant pour une artère de ce calibre, et l’opérateur sera plus tranquille après en avoir fait la ligature.

Amputation dans l'articulation coxo-fcmorale.

Anatomie. — Le seul point où le siège de cette articulation puisse être exactement apprécié , est situé à la partie antérieure, où elle n’est séparée de la peau que par les muscles psoas et iliaque, le droit antérieur, le pectiné, l’artère et la veine fémorales. Partout ailleurs, la jointure est recouverte par un trop grand nombre de muscles, pour être accessible au toucher. Comme le dit Lisfranc, les mouvements imprimés au membre, dans le but de la reconnaître, sont insullisants et douloureux, a cause de la tuméfaction qui rend parfois toute recherche infructueuse. Cet auteur donne les préceptes suivants :

A. D’un point situé immédiatement au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, abaissez parallèlement à l’axe de la cuisse, une ligne de 37 iniHim.

cl demi. De l’extrémité inférieure de celle première ligne, faites en partir une seconde d’un centim. et demi, dirigée transversalement en dedans; l’extrémité inlerne repose sur la face antérieure et externe de la tète du fémur.

Cette donnée est inexacte, pour deux motifs: lo parce que, si l'on suit l’axe du membre, représenté par le corps du fémur, pour tirer la première ligne; selon que le fémur sera dans l’adduction ou dans l’abduction, l’extrémité inférieure de cette ligne se rapprochera ou s’éloignera de la tète de l’os; par conséquent, la seconde ligne devra être allongée ou raccourcie d’autant. 2° Si le fémur est dans l’extension et abandonné à lui-même, comme dans le squelette, non-seulement la seconde ligne ne pourra pas tomber sur la tète, parce que la première est trop courte; mais encore, si l’on double la longueur de celte dernière , elle viendra tomber sur l'épine iliaque antéro-inférieure.

B. Abaissez de l’épine iliaque antéro-inférieure une ligne d'un centim. et demi, parallèle à l’axe du membre, elle tombera sur la partie supérieure de l’article.

Cette deuxième donnée est juste, que le fémur soit mis dans l’adduction, ou daift'l’abduction.

C. Faites partir de l’épine pubienne une ligne transversale de 6 centim. 7 millim. et demi, de dedans en dehors; abaisse/. de sa terminaison et à angle droit, une autre ligne de 7 millim. et demi parallèle à l’axo du membre, elle tombera sur l’articulation,

Cela dépend de l’inclinaison du bassin ; si le squelelte est debout, une ligne transversale de G ccnlim. et demi, partant de l’épine pubienne, tombera sur la partie antérieure de la tête, et la seconde ligne de 7 millim. est inutile. Si le malade est couché, cette inclinaison du bassin pouvant varier, il peut se faire que la seconde ligne de 7 millim. soit ou inutile ou insuffisante. Ce qui prouve qu'il est difficile d'indiquer des points de repère, sur un membre dont la position n’est pas exactement déterminée.

Le moyen suivant nous parait suffisant pour trouver la tète du fémur. L’épine iliaque antéro-supérieure, l’épine du pubis et le grand trochanter, sont trois points également distants de la tête du fémur; donc, si l’on mesure, avec un fil, l’intervalle qui sépare l’épine iliaque, du pubis, qu’on plie ce fil en deux pour le reporter successivement, du grand trochanter, de l’épine iliaque, et du pubis, vers l'articulation; le point de réunion de l’extrémité de ces trois demilongueurs du fil , tombera sur la tête du fémur, lo Une ligne étendue, de l’épine iliaque antéro-supcricurc, à l’ischion, traverse la cavité colyloïde à l'union de son tiers postérieur avec les deux tiers antérieurs; on est sur de tomber sur l’article, si on le cherche dans celte direction, sur la face antérieure et sur la face postérieure de la cuisse. 2« En dedans et en haut, la cavité colyloïde se trouve presque au niveau de la branche horizontale du pubis; aussi ne faut-il jamais attaquer, dans ce sens, l'articulation, à son bord supérieur, afin d’éviter de porter le couteau

dans l’abdomen, ou d’intéresser les vaisseaux et les nerfs qui traversent le canal crural. (Sédillot.)

Le grand trochanter se recourbe de dehors en dedans et forme, au-dessus du col, une saillie de 2 cent., qui répond au tiers supérieur de l’articulation.

Le petit trochanîer fait, en dedans et en arrière de l’os et au-dessous du niveau de la tubérosité ischiatique, une saillie d’un centim.. et demi. Quand le malade est couché en supination ; l’ischion déborde, en bas, de 37 millim., la cavité cotyloïde.

L’artère crurale repose sur la partie moyenne de l’espace qui sépare l’épine iliaque supérieure, de la symphyse pubienne, etrépond à l’union du tiers moyen avec le tiers interne de la tète de l’os. Elle descend verticalement et laisse, entr’elle et le fémur, un intervalle de 3 centim. et demi. 11 en est de même pour l'artère fémorale profonde qui lui est postérieure et qui suit le même trajet jusqu'à 5 centim. au-dessous du petit trochanter.

La tête du fémur est incomplètement reçue dans

PL. XXXIII. Fig. 1 Bassin.

Fig. 2. b, Ligne tirée d'un point situé au-dessous de l’épine iliaque antéro-supérieure, et parallèlement à l’aie du fémur. De l’eitrémité inférieure de cette ligne, en part une autre, horizontale, qui va tomber sur le côté externe de la tête du fémur, a. Ligne delà millim., tirée de, l'épine iliaque antéro-inférieure, vers la tète du fémur, c, Ligne horizontale de 6 centim. et demi, tirée de l'épine pubienne, vers la tète du fémur, d, c, f. Trois points; épine iliaque, grand trochanter et angle du pubis, et au besoin, tubérosité ischiatique, par où l’on peut faire passer une circonférence dont le centre est au point o, centre de la tète du fémur.

DES AMPUTATIONS

la cavité cotyloïde , malgré la présence du bourrelet cotyloïdicn qui augmente la profondeur de celle cavité. Lesmoyensd'unionsont: l«un ligament très-épais et très-résistant, iléo-lrochantéricn; 2® un ligament qui, partant d’un point situé en arrière du rebord cotyloïdicn, passe sur le col et vient s’insérer au bord externe du premier. La disposition de ce ligament est telle qu’il se tend dans l'extension du membre. Aussi faut-il pour luxer la tète de l’os, non point la circonscrire avec le couteau, mais inciser le ligament iléo-trochantêrien en travers , et le second en travers • aussi, en coupant, de la tète de l’os vers le grand trochanter, suivant l’axe du col. Le ligament intracapsulaire se présente de lui-méme pendant l'abduction du membre et peut être facilement coupé.

Compression de l'artère.

La compression est chose extrêmement importante, elle doit être pratiquée, avec une très-grande exactitude, sur la portion horizontale du pubis cl non sur l’arcade crurale ou sur la tète du fémur. Malgré tout, dans les procédés à lambeau antérieur taillé par ponction, il peut se faire que le chirurgien dirigeant la pointe de son couteau, jusqu’au-dessus du rebord cotyloïdicn, s’égare dans l’abdomen, vienne couper r, l'artère sous le doigt de l’aide, ou la repousse en dedans. Aussi celui qui exerce la compression doit-il se placer commodément et prendre les précautions ; les plus minutieuses pour remplir les fonctions im- i. portantes qui lui sont confiées; car, indépendamment

du danger immédiat que ferait courir au malade, une hémorrhagie de l’artère crurale , l’aide devient en quelque sorte responsable de la maladresse de l'opérateur. Il estdonc indispensable, tant pour l’opérateur que pour l’aide, de connaître parfaitement le trajet et les rapports de ce vaisseau qu'il est sage de lier d’avance, quand on n’est pas certain d'en obtenir la compression exacte, et surtout quand on taille un lambeau antérieur, sans avoir présent à l’esprit que c’est au-dessous et non au-devant ou au-dessus de la tète fémorale que doit passer l’instrument. Fouillioy est davis qu’on doit toujours lier préalablement l’artère crurale; il regarde la compression médiate comme un moyen infidèle; parce que la fémorale ne conserve pas scs rapports naturels, dans la position assignée au malade , pendant l’opération ; et aussi parce que , lorsqu’on a coupé le psoas qui est en contact avec l’artère, celle-ci est entraînée avec le muscle qui se rétracte.

Opération. Méthode circulaire. Procédé d’Abernrthy. — L’artère étant comprimée; l’opérateur pratique, à quelques travers de doigt au-dessous de l’articulation , l’amputation circulaire de la peau, puis celle des muscles; lie les vaisseaux; découvre l’os, en faisant relever les chairs; coupe les tendons et le ligament capsulaire et désarticule. Les lèvres de la plaie sont réunies, d’avant en arrière, avec des bandelettes ag glulinatives. Grœfe creuse les muscles, en cône, au lieu de les couper perpendiculairement. Veitch a modifié le procédé qui précède, en sciant le fémur

DES AMPUTATIONS

découvert, à quelques centim. au-dessous de la section des muscles; afin de sc débarrasser du poids du membre et se servir du bout d’os saillant, comme d’un manche à l aide duquel les mouvements nécessaires à la désarticulation du fémur, deviennent faciles.

Méthode ovalaire. Procédé de Cornuau. Membre droit. — Le malade est couché sur la hanche gauche et sur le bord du lit; le membre est placé et soutenu dans l’adduction; l’opérateur, situé en face de l’articulation, pratique, avec un couteau ordinaire, une incision de 15 centim., qui commence à 3 centim. au dessus du grand trochanter, descend obliquement sur la région antérieure de la cuisse et se termine sur le bord externe du muscle droit antérieur, au niveau de la tubérosité sciatique. Cette incision comprend le bord antérieur des trois muscles fessiers, et le bord externe du muscle droit antérieur. II fait ensuite, en arrière, une seconde incision scmblablequi rencontre, en haut, la première, à angle aigu, sur le grand trochanter et se termine, en bas et en arrière, au même niveau qu elle. On coupe ainsi le grand fessier, les artères fessières, le nerf sciatique et les muscles pelvi-trochantériens. La capsule étant divisée et l’articulation ouverte; on luxe le fémur, et le couteau passe à travers l’article pour se porter au côté interne du col. Alors, pendant qu’un aide comprime l’artère dans l’épaisseur du lambeau , l’opérateur saisit le membre de la main gauche, rase le bord interne du fémur et coupe les chairs, d’un seul coup,

à 5 ou 6 cenlim. au-dessous de l’ischion , en faisant suivre à l’instrument la direction oblique des deux premières incisions.

Procédé de il/. Scoulctten. Membre gauche. — « Le malade étant couché sur le côté sain, en travers de son lit, cl l’artère étant comprimée ; le chirurgien, placé à la partie postérieure du membre, s’assure, à l’aide de la main gauche, de la position du grand trochanter; il arme sa main droite, du couteau dont il enfonce perpendiculairement la pointe au-dessus de cette tubérosité; la lame est abaissée et dirigée en avant et en dedans, à quatre travers de doigt audessous du pli de l’aine ; il contourne le membre, eu coupant les tissus aussi profondément que possible. L’opérateur abandonne celte première incision, pour porter le couteau, la pointe dirigée en bas et en dedans, à la partie interne de la cuisse, et le replacer dans l’angle inférieur de la première incision ; il le dirige ensuite obliquement en arrière pour venir rejoindre le sommet du trochanter; il est bien rare que dans celte première section, tous les tissus soient coupés jusqu’à l’os ; l’opérateur complète ce premier temps de l'opération. On coupe les tissus (ibreux sur la tète du fémur, on luxe, on contourne la tête et l’on détache le membre. » PL. XXXVI.

PL XXXVI. Amputation dans l’articulation cooco-fcmorale. Méthode oralaire. Procédé de il. Scoutelten. — b, Tête du fémur. a, a, Le coulcau a traversé l’artcle, à pleine lame, et se trouve placé contre la face interne du fémur, pour terminer la section des chairs, vers la grosse extrémité de l'ovale.

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M. Malgaigne applique avec raison à la méthode ovalaire la modification suivante : il fait descendit de 12 millirn. au-dessus du grand trochanter un: incision longitudinale de 8 ccntim., en divisant Ici tissus jusqu’à l’os, et c’est du milieu ou de l’extrémiU inférieure de celle incision, qu’il fait partir les dcujs incisions, en avant et en arrière. Cette maniera d’opérer est avantageuse, elle rend la désarticulation plus facile et permet de recouvrir le rebord cotyloïdien et la cavité articulaire. On peut très-bien, si l'or veut, arrondir l’angle formé par les téguments, au point de rencontre des trois incisions.

Méthode à lambeaux. Un. seul lambeau interne . Procédé de Larrey. — L’opérateur, placé au côté interne du membre, pratique immédiatement audessous de l’arcade crurale une première incision, parallèle à l’artère crurale. Il lie le paquet vascu laire, artère et veine réunies, et place une secondé ligature d’attente. Il fait ensuite autour de la moitié externe du membre une section demi-circulaire de la peau , au-dessous du grand trochanter, de manière à réunir la section circulaire à l’incision faite pour la ligature; puis, il taille un lambeau interne, en ponctionnant d’avant en arrière, ou de dehors en dedans. Ce lambeau est relevé, et la cuisse étant portée dans l’abduction ; l’opérateur ouvre la capsule, traverse l’articulation, de dedans en dehors, ramène le couteau sur la face externe de l’os et termine l’opération par la section des parties molles jusqu'au niveau de l’incision externe. l'L. XXXV, Fig. 1 et 2.

Un seul lambeau antéro - interne. Procédé de Lalouettc. — L’artère est comprimée au moyen du tourniquet , et le malade est couché sur le côté sain. L’opérateur fait une incision demi-circulaire qui, de la partie supérieure et externe du grand trochanter, va se rendre à la tubérosité ischiatique, en pénétrant jusqu'à l'articulation. Le membre est mis dans la rotation en dedans, et le chirurgien divise la capsule et le ligament rond avec un bistouri boutonné. La cuisse est fléchie, la tête du fémur est luxée; on traverse l'articulation et l’on taille, en longeant U côté interne du membre, un lambeau a ntéro- interna de quatre à cinq travers de doigt de longueur. M. Lenoir, qui adopte ce procédé, fait comprimer l’artère par un aide, dans l’épaisseur du lambeau.

M. Plantade conseille de tailler un lambeau anterieur, à l'aide de trois incisions, comme le pratiquait Lafaye pour la désarticulation scapulo-humérale ; de traverser l’articulation, d’avant en arrière, et de terminer la section des téguments, par un très petit lambeau postérieur.

PL. XXXV. Amputation dans l’articulation coxo-fémorale. Procédé de Larreij.— Fig. I. Cette figure représente deux temps de l’opération : Premier temps. L’artère crurale, a, est liée; le couteau b, est conduit circulairement sur le côté externe du membre. Deuxième temps, c, Le couteau est engagé dans l’angle des deux incisions précédentes, et conduit, de haut en bas, de manière à détacher le lambeau interne, sur la ligno ponctuée, d.

Fig. 2. Résultat de l’opération précédente. — s. Incision pratiquée pour la ligature de l’artère crurale, f, Lambeau interne. g, Terminaison de l’incision circulaire externe.

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Procédé de Delpech. — L’opérateur lie l'artère , plonge, d’avant en arrière, un couteau à un seul tranchant, qui rase le côté interne du col du fémur et taille un lambeau interne, qu’un aide relève aussitôt. La cuisse étant portée dans l’abduction ; on coupe les chairs jusqu’à l’articulation qu'on ouvre par son côté interne : on coupe le ligament rond, et, le membre étant ramené dans sa rectitude, on pratique, en dehors, une incision circulaire qui vient rejoindre les deux angles de la base du lambeau, enfin on désarticule.

Procédé de M. Mance. 1831. — L’opérateur dirige le couteau sur le milieu d’une ligne tirée de l’épine iliaque supérieure au grand trochanter, en fait pénétrer la pointe, dp manière à raser, en avant, le col du fémur et à sortir en dedans de la cuisse, audevant de l’ischion. Puis il taille, de haut en bas, un large lambeau , dont le bord inférieur convexe , descend au moins jusqu’à l’union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cuisse. Un aide relève ce lambeau, en comprimant l’artère qu'on peut lier aussitôt. Alors l’opérateur divise les parties mollesexternes et postérieures, au moyen d’une incision circulaire qui rejoint en dehors cl en dedans, la base

PL. XXXVII b. Amputation dam l'articulation coxo- fémorale. Procédé de if. Mance. — Le moment de l’opération est celui où le lambeau antérieur, a. détaché, est maintenu relevé par la main, d, d’un aide, e, Lumière de l’artère crurale, b, Couteau à l’aide duquel l’opérateur pratique, en arrière, l’incision circulaire qui commence au point f, angle interne du lambeau, et qui Cnit vers le point b, angle externe de ce même lambeau, c, Section de la peau.

du lambeau, puis il désarticule; ou bien il réserve la section des chairs de la partie postérieure de la cuisse, pour le dernier temps de l’opération. PL. XXXVII.

Procédé de M. Baudens. — Le 14 avril 1836, M. Baudens fit en Algérie , l’application du procédé suivant , pour le membre gauche. Le malade étant assis sur le bord d’une table , et l'artère étant comprimée sur la branche horizontale du pubis, bien qu’on puisse s’en dispenser; un aide retire avoc force la peau de Paine, en haut; l'opérateur saisit, avec la main gauche, les téguments de la partie antérieure en les fronçant vers la partie centrale, afin de pouvoir en conserver davantage. Plongeant ensuite un long couteau entre l’épine supérieure et le grand trochanter; il rase le col du fémur, ouvre V articulation et fait sortir la pointe de l’instrument, à 1 centim. et demi en avant delà partie moyenne de la branche ascendante du pubis. Il taille ainsi un lambeau antérieur de 22 à 23 cent, qu’il ne détache qu’après avoir fait comprimer l’artère dans son épaisseur. Il ouvre alors l'articulation, désarticule le membre en le faisant basculer en arrière, et ramenant son couteau sous le fémur, il emporte le plus de muscles possible

PL. XXXVI. Amputation dans l'articulation coxo-fêmorale. Procédé de M. ilunec et de M. Baudens. — e. Main d’un aide chargé de rolercr les bourses, d, Pouce de l’aide qui comprime l’artère crurale sur l’arcade du pubis, a, Le couteau a pénétré par ponction pour sortir en b. c , Ligne ponctuée, indiquant la limite et la forme du lambeau antérieur.

DES AMPUTATIONS

et achève la section des parties molles dans le pli de la fesse.

Deux lambeaux. Procédé de Béclard. — L'artère est comprimée , les bourses du malade sont relevées par un aide, et la cuisse est placée dans la demiabduction. L’opérateur, situé au côté externe du membre, plonge, à 3ccntim. au -dessus du grand trochanter, un long couteau interosseux qui rase l'os, en avant, et va sortir au côté interne de la cuisse. Puis, il longe le fémur en descendant, et taille un lambeau antérieur de 9 ccntim. La capsule est divisée transversalement, ainsi que le ligament rond, et le couteau, contournant la tète du fémur pour se placer en arrière de l’os, détache un lambeau postérieur, à 9 ccntim. au-dessous de l'article.

Second procédé de Larrey. — Apres avoir fait la ligature de l’artère ; l’opérateur taille , par ponction , un lambeau interne de 9 centiin., en faisant pénétrer le couteau entre le fémur et les muscles, audessus du petit trochanter, de manière à en faire sortir la pointe à la partie postérieure diamétralement opposée. 11 lie les artères qui donnent du sang, puis il ouvre l’articulation du côté interne, et, se comportant comme dans le premier procédé de Larrey, il taille.au moyen d’un petit couteau droit, un lambeau externe, arrondi et de même longueur que l’interne. Larrey réunissait par des points de suture.

Procédé de Dupuytren, décrit par Lisfranc. — Premier temps. '< L'opérateur se place en dehors, fait comprimer l'artère, et à l’aide de mouvements iin-

primés au membre, il reconnaît l'articulation, en fait partir une incision demi-circulaire qui descend à 9 centim. plus bas, remonte ensuite sur le côté externe et postérieur de la cuisse jusqu'à la tubérosité de l’ischion. La peau se rétracte et les muscles sont coupés, à son niveau, dans toute leur épaisseur. On se sert de la main droite pour la cuisse gauche, et vice versd. »

Second temps. « L’opérateur change le couteau da main, fait partir la seconde incision du point où a commencé la première, et celle seconde incision qui a la môme longueur et la môme forme que la précédente, finit sur l’endroit où celle-ci s’est terminée: elle passe sur les côtés, antérieur, interne et postérieur du membre. »

Troisième temps. — « Les lambeaux sont disséqués et relevés jusqu'à l’article; on coupe circulairement la capsule articulaire; puis on divise le ligament rond; enfin le couteau traverse la jointure; l'opération est achevée. »

Autre procédé de Dit puytr en , décrit dans ses leçons orales. — « Le chirurgien se place en dedans du membre, se sert de la main droite pour le membre droit, et vice versd. L’artère est comprimée, l’opérateur soutient la cuisse et l’incline plus ou moins dans la flexion , l'extension ou l’abduction ; il fait en dedans une incision semi-lunaire, à convexité inférieure , qui commence auprès de l’épine iliaque antéro-supérieure, cl finit auprès de la tubérosité de l'ischion , ne divise d’abord que la peau qu’un aide retire aus-

DES AMPUTATIONS

sitôt, coupc les muscles dans le môme sens, taille un lambeau interne de 11 à 13 ccntiin., le fait relever, attaque la capsule, traverse l’articulation et termine en formant le lambeau externe. » PL. XXXVIII.

Procédé de M. Velpeau. — « 1° Incision postéroexterneen demi-lune, au niveau du grand trochanter. 2° Incision antéro-inlcrne pour le lambeau cutané, qu’on relève dans l'étendue de 6 cenlim. 3» Section des chairs, d’avant en arrière. i<> Section demi-circulaire de la capsule, près du bord cotvloïdien. 3« Luxation de l’os, division du ligament interne. 6° Séparation du membre, en arrière. »

Procédé de MM. Bégin et Sanson. — Comprimer les vaisseaux; tailler, soit par ponction , soit, ce qui est préférable, en coupant, des téguments vers la jointure, un lambeau antéro-interne, à l’aide d'une incision demi-circulaire qui part du grand trochanter et se termine à la tubérosité de l’ischion; lier l’artère crurale superficielle au-dessus de la profonde. Tailler le lambeau postéro-exlcrnc, de la même manière, et enfin désarticuler. V. PL. XXXVIII.

Procédé de Lis franc. Cuisse gauche. — Premier temps.

PL. XXXVIII. Second procédé de Dupuylrcn. — B. Membre gauche; le moment de l’opération est celui où le couteau a, taille le lambeau antéro-interne, dont l’un des angles aboutit à l’épine iliaque antéro-supérieure, et l’autre à l’ischion b. Ce procédé ne dilTère de celui de M. Bégin et de Sanson , qu’en ce que ces deux chirurgiens font commencer l’incision nu grand trochanter, et taillent un lambeau antérieur plus court : sauf cette différence, ce procédé est le même. A. Plaie résultant de l’opération.

Le malade est couché en supination, et l'ischion dépasse le bord du lit. Le membre étendu est dans l’altitude moyenne entre l’adduction et l’abduction. Le chirurgien placé au côté externe enfonce de la main droite un grand couteau interosseux, à lame étroite, sur le point où se termine la ligne qui part à angle droit de celle qui descend de l’épine supérieure; la lame dont le tranchant regarde le genou, est sur la direction d’une ligne qui se rend au grand trochanter; l’opérateur contourne, avec la pointe, la faceexlerne du col et, relevant le manche à mesure, il enfonce le couteau el le fait sortir à quelques millim. au-dessous de l’ischion; il descend ensuite en sciant, contourne le grand trochanter, longe le fémur dans l'espace de (> ccntivn. et détache un lambeau externe et postérieur qu’on relève, les artères sont liées aussitôt. Second temps. L’opérateur refoule les parties molles, endedans, avec sa main gauche, glisse le couteau audessous du col, le contourne et fait sortir la pointe dans l’angle postérieur et supérieur de la première incision, il longe le fémur dans l’étendue de 6 centim. en évitant le petit trochanter, et enfin , avant de détacher ce lambeau interne aussi long que l’externe en coupant les muscles en biseau, il fait comprimer l'artère par un aide qui glisse les doigts dans la plaie et appuie le pouce sur la peau. Troisième temps. On coupe la capsule sur le côté interne de la tête du fémur, le ligament rond, et enfin on traverse l'article en coupant ce qui reste de la capsule au côté externe, PL. XL et XLIII, Fig. 1.

DES AMPUTATIONS

Appréciation. — Nous avons indiqué la plupart des procédés à l’aide desquels on peut pratiquer cette opération , parce qu’il n’en est aucun qui ne puisse trouver son application : ainsi la peau et les chairs peuvent manquer en avant, en dehors, en arrière; le membre peut être sphacélé tout autour à une distance telle , de l'articulation, que la méthode circulaire puisse seule être employée. Les désordres du côté de l’articulation peuvent être de telle nature aussi, que l’on soit obligé de la découvrir de tous côtés avant d’y pénétrer. Si I on examine ces divers procédés, au point de vue de leur valeur respective; la méthode circulaire est longue et difficile, et l'on obtient, en dehors, une grande quantité de peau, inutile; car le plan de section du membre fait un angle avec le bassin. La méthode ovalaire fournit une cicatrice linéaire; mais le pus est retenu, et la désarticulation pénible. Quand on faitdcux lambeaux, il serait sans doute préférable de les tailler en dehors et en dedans; mais le grand trochanter s’oppose à ce que le lambeau externe ait une épaisseur convenable. A l’aide du procédé de MM. Bégin et Sanson, on les obtient égaux, en avant et en arrière, de plus, l’écoulement du pus est facile; mais quoiqu’on fasse, la section des lambeaux est toujours oblique et les chairs

PL. XL. Procédé de lisfranc. — a, Le lambeau externe, taillé par ponction , est maintenu relevé, par un aide, b, c. Le couteau introduit dans l'angle antérieur de la première incision, longe le côté interne du fémur et va sortir, en arrière, dans l'nngle postérieur de la première iucision , pour détacher le lambeau interne.

manquent pour soutenir la peau vis-à-vis la cavité cotyloïde; en outre, il faut sans cesse lutter contre la tendanccdu lambeau postérieur à abandonner la plaie. J’aimerais mieux donner un peu plus de longueur au lambeau antérieur qu’au postérieur; car si celui-ci Cst plus long , toute la fesse forme une excavation dans laquelle le pus est emprisonne et l’on se trouve forcé, plus tard , d'y pratiquer une bouton n ière. 1 1 est certain que si la plaie devait se cicatriser par première intention, ce procédé l’emporterait sur tous lesaulrcs; car le malade après la guérison pourrait s’asseoir sur la fesse et la cicatrice serait antérieure au point d appui , ce qui est très-avantageux. Si l’on avait recours à la méthode à deux lambeaux, dans un cas de fracture du fémur |irès de l'article, il vaudrait mieux tailler les deux lambeaux, avant de désarticuler.

En principe, le procédé à lambeau antérieur est le meilleur, le plus facile, et celui dans lequel la réunion se fait le plus exactement par le propre poids du lambeau. M. Mance fait une incision demi-circulaire de la peau, postérieurement, ce qui nous parait utile, car la section est toujours plus nette. M. Baudens attache beaucoup d’importance à ouvrir l’articulation en taillant le lambeau antérieur. En somme, ces deux procédés ne diffèrent que par ces deux points d’abord, et ensuite parce que M. Baudens fait sortir son couteau devant la partie moyenne de la portion ascendante du pubis, et M. Manec, devant l’ischion. Ce procédé est le plus prompt pour l’cxécution, il permet d’éviter toute hémorrhagie; car on

DES AMPUTATIONS

peut comprimer l'artère dans l'épaisseur du lambeau. Le procédé de Lisfranc est difficile et les lambeaux sont presque toujours irrégulièrement taillés ou échancrés sur les bords. Le procédé de Larrey, inspiré par la pratique, comme tous ceux dont il est l’inventeur, fournit un résultat plus beau qu’on ne s’y attend après avoir lu la description qu’il en a faite; la plaie est parfaitement matelassée, recouverte, et le lambeau s’adapte, aussi exactement que possible, à la solution de continuité; on ne peut même lui reprocher de ne pas favoriser l’écoulement du pus ; car le malade est forcé de rester couché. Il y a, d’ailleurs,dans les résultats que fournissent les deux procédés de Larrey, analogie avec ceux que l’on obtient par ses deux procédés pour la désarticulation scapulo-humérale. Celui de Lisfranc n’est aussi qu’une imitation de son procédé pour la désarticulation du bras.