ARTICLE II. — AMPUTATIONS DANS LA CON- TINUITÉ. — MEMBRE SUPÉRIEUR

Amputation des phalanges. — Conformément au principe que nous avons établi, qu’il faut conserver le plus possible, des organos sur lesquels on pratique une amputation ; on ne doit retrancher, des phalanges, que les parties qui sont malades.

Anatomie. — (V. Amputation des phalanges, dans la contiguïté.)

Opération. Méthode circulaire. — Les doigts du malade sont maintenus , dans la flexion , par l’aide qui

fixe et soutient le poignet. L’opérateur tient le doigt à retrancher, avec la main gauche, pratique en un seul temps la section circulaire de la peau , sans comprendre les tendons qu’il ne doit couper qu’au niveau du bourrelet formé par le renversement des téguments, toutes les fois qu’il n’est pas question de la phalange métacarpienne. Dans celle-ci, les tendons fléchisseurs doivent être incisés, le plus bas possible, pour éviter leur rétraction dans la paume de la main. La peau étant relevée dans l’étendue d’un centim., et au besoin débridée par une incision parallèle à l’axe du doigt; l’opérateur coupe les parties molles et le périoste, et fait la section de l’os, avec une scie très-fine ou avec une pince incisive.

Pour éviter la rétraction des tendons , dans la paume de la main , lorsqu’on ampute la première phalange, Lisfranc conseille d’appliquer, avant l’opération , un bandage roulé sur l’avant-bras, afin de prévenir la contraction musculaire, et de fixer le doigt, à l’aide d’un moyen quelconque qui le mette dans l’impossibilité de faire aucun mouvement.

Méthode à lambeaux. — On taille, par ponction, un lambeau palmaire, de la même manière que lorsqu’on ampute dans la jointure. (V. Amputation des phalanges , dans la contiguïté .)

Appréciation. — La méthode circulaire est indiquée, si les téguments ne sont sains que dans le voisinage du lieu où l’on veut faire la section de l’os; car la méthode à lambeaux exige une plus grande étendue de peau, et celle à un seul lambeau, plus encore.

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Les lambeaux latéraux ne donnent jamais qu'un mauvais résullnt; car ils sont trop minces, troj étroits et difficiles à maintenir.

La section de l’os, avec les cisailles de Liston , ne peut avoir lieu sans écrasement. Ce moyen est plus expéditif, sans doute; mais la scie n’expose pas aui mêmes inconvénients, et il est toujours facile do fixer l’os avec la main, ou avec des pinces, pour éviter tout ébranlement. On dit que Liston , doué d’une force herculéenne, pouvait couper le fémur avec son instrument, cela ne veut pas dire que la section en fût nette et que l’os n’était pas fracturé dans sa longueur.

Amputation des métacarpiens. — Premier métacarpien

Anatomie. (V. Les Amputations dans la contiguïté.

Méthode à lambeaux. Un seul lambeau , par ponction.— La main est en demi-pronation; l’opérateur pince, avec les trois doigts et le pouce de la main gauche, toule la portion charnue externe de la région thénar. 11 enfonce la pointe d’un bistouri par la région d rrsale de l'os, d ' manière à contourner celui ci et à faire sortir la lame dans la région palmaire; la ponction doit être perpendiculaire à l’axe du métacarpien. A mesure que la lame longe l’os de haut en bas, jusqu’au dessous du niveau de la première commissure inter digitale; les doigts de la main gauche qui attirent les chairs en dehors, précèdent l’instrument. Le lambeau étant détaché; l’opérateur introduit, de nouveau, la pointe du bistouri un peu au-

dessous de l’angle dorsal de la première incision ; la fait sortir dans l'angle de la plaie palmaire, après avoir contourné le côté interne de l’os qu'il rase en descendant jusqu’à 2 ou 3 millim. au-dessous de la commissure. Le lambeau étant relevé; l’opérateur fait la section circulaire des chairs qui recouvrent l’os, et scie ce dernier en biseau, aux dépens de sa face externe. La plaie est mise à l’abri de l’action de la scie, au moyen d’une feuille de carton placée dans le premier intervalle métacarpien. Les artères sont liées et le lambeau est appliqué sur la plaie , dans laquelle l’os ne fait aucune saillie. Quand le sujet est maigre , le lambeau taillé par ponction est toujours trop mince.

Procédé de Ledran. — Le lambeau a la même forme que dans le procédé par ponction ; mais il est plus large, plus étoffé et plus régulier. Ledran commençait par le circonscrire, au moyen d’une incision courbe pratiquée de dehors en dedans et jusqu’à l’os. Le point de départ de la section des téguments, à la région dorsale, et le point d’arrivée, à la région palmaire, sont diamétralement opposés. Il ne reste plus qu’à disséquer et à relever ce lambeau dont l'extrémité inférieure est arrondie; à traverser le premier espace inler-mélacarpien , au moyen du bistouri qu’on engage à pleine lame sur le bord libre de la commissure, et qui longe l’os jusqu’à la base du lambeau. Le reste de l’opération ne diffère pas du premier procédé. Celui de Ledran convient surtout, dans les cas où la peau est adhérente ou indurée.

Amputation du cinquième métacarpien.

On la pratique de la môme manière que celle d premier; seulement, l’éminence hypolhénar fait ui, saillie plus considérable en dedans du métacarpien il y a donc avantage à refouler, de dehors en dedans, lt tissus qui doivent former le lambeau , par l’applica tion du pouce sur la face dorsale, et des trois doigt du milieu sur la région palmaire du quatrième espace inlcrosseux.

Amputation du deuxième métacarpien.

La main du malade est en pronation ; le pouce e l’index de la main gauche fixent le point de dépar: et d’arrivée du bistouri ; l’opérateur circonscrit u. lambeau externe, au moyen d’une incision qui com mence dans la région dorsale , longe le côté intern du tendon extenseur, jusqu’au niveau de la commissure de l’index et du médius. Alors, il conlourn le côté externe de l’index, en traçant une incision courbe à convexité inférieure; ramène le bistouri sur la région palmaire, puis, suivant l'axe de l’index , jusqu’au point diamétralement opposé i celui de départ. Le lambeau étant disséqué et relevé; l'opérateur plonge la pointe du bistouri tenu comme une plume à écrire, dans le second espace interosseux et dans l’angle initial de la première incision; il la fait sortir dans l’incision palmaire, et rase , de haut en bas, le côté interne du second métacarpien, jusqu’au bord de la commissure. Il détache ensuite

les chairs qui adhèrent à l’os et scie ce dernier, obliquement et aux dépens de sa face externe.

Amputation du troisième ou du quatrième métacarpien.

Premier procédé. — L’opération doit fournir le résultat suivant : deux incisions dorsales simulant un A, dont le sommet est au point où l’on veut scier l'os et dont les branches, contournant les côtés de l’articulation métacarpo-phalangienne, aboutissent à une incision palmaire unique qui remonte dans l’axe de l’os, au môme niveau que l'angle supérieur formé par la réunion des deux incisions précédentes.

Le manuel opératoire consiste à tenir le bistouri en troisième position (Lisfranc); à commencer l’incision avec la pointe de l’instrument qu’on dirige en ligne droite Yers le milieu du bord de chaque commissure; à faire communiquer les incisions dorsales avec l’incision palmaire à travers les muscles interosseux; à dénuder l’os, qu’on scie en biseau, aux dépens de l’un de ses côtés.

Deuxième procédé. — Ce procédé donne le môme résultat que le précédent; mais ils diffèrent en ce que, dans le second, le bistouri, tenu comme une plume à écrire, est enfoncé directement, par l’opérateur , sur la face dorsale de l’os qu’il contourne ensuite, pour sortir par la face palmaire. Le bistouri est conduit, de dedans en dehors, jusqu’à la commissure. La môme manœuvre est répétée du côté opposé, en môme temps que les lèvres de la première incision sont écartées par le chirurgien , afin que la

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lame de l’instrument puisse traverser l'autre intervalle interosseux et sortir par la première incision palmaire, sans échancrer la peau.

On peut aussi employer la méthode ovalaire , qui donne une plaie très-régulière; mais l'exécution en est difficile; parce qu’il faut dénuder la face palmaire de l’os, jusqu’au point où il doit être scié.

La section de l’os se pratique avec la scie à chaînettes, dans tous les procédés.

Amputation des deux derniers métacarpiens.

Procédé de Lisfranc. Main gauche. — Premier temps. Un aide soutient le poignet; l’opérateur embrasse, avec la main gauche, celle du malade, qui est e:i pronation. Il applique le pouce sur la région dorsale, immédiatement au-dessus des parties altérées et sur le côté externe du troisième espace interosseux, et 1 index sur la face interne du cinquième métacarpien. Alors, armé d'un bistouri tenu en première position, il pratique, sur la région dorsale, une incision transversale à convexité inférieure, qui commence au point fixé par le pouce, et finit sur le bord interne du cinquième métacarpien. La convexité de l’incision a pour but de donner à la peau une longueur suffisante {de 5 millim.) pour qu’elle puisse, en se rétractant, se trouver de niveau avec le plan de section des os.

Second temps. L’opérateur tenant son bistouri de la même manière, en applique le tranchant sur le côté externe du quatrième doigt et au niveau du bord de la commissure; il contourne transversalement la

région dorsale de ce doigt, arrondit son incision, à mesure qu’il se rapproche du côté interne; puis il dirige l’instrument, de bas en haut, le long du bord interne du quatrième métacarpien, jusqu’à la rencontre de la première incision transversale, sur laquelle la seconde vient tomber, à angle droit. Le chirurgien dissèque, jusqu’à la base, le lambeau latéral qu’il vient de circonscrire, et le fait maintenir relevé par un aide; alors, il enfonce verticalement le bistouri dans le troisième espace interosseux, au niveau de l’incision transversale, en fait sortir la pointe dans la région palmaire, et rase, en descendant, le côté externe du quatrième métacarpien, dans toute l'étendue de l'espace interosseux.

Troisième temps. La face palmaire de la main du malade est tournée en haut ; on y trouve la plaie qui parcourt le troisième espace inter-métacarpien; on tient compte de l’angle supérieur de cette plaie et de l’angle interne de la première incision transversale, et l’on circonscrit, en pénétrant jusqu’à l'os, un lambeau palmaire à convexité inférieure, à partir du premier angle jusqu'au dernier. Il faut conserver à ce lambeau une longueur suffisante , pour qu’il puisse recouvrir le plan de section des métacarpiens et venir s'adapter à la lèvre supérieure de l’incision transversale. On dénude les métacarpiens et l’on en fait la section avec la scie à chaînettes ou avec les cisailles de Liston : quand les métacarpiens sont retranchés; on recouvre la plaie transversale, avec le lambeau palmaire, et la face interne du troisième

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métacarpien, avec le lambeau latéro-dorsal. Il est bien entendu que, si l’on ne pouvait tailler un lambeau palmaire assez long , on y suppléerait par un lambeau dorsal, à base postérieure.

Il est facile d’appliquer ce procédé à l’amputation du troisième et du quatrième métacarpien. Comme alors on dénude les faces latérales de deux os, dans une partie de leur étendue ; il faut ménager un lambeau latéro-dorsal pour recouvrir le côté externe du cinquième métacarpien, et un lambeau latéro-dorsal pour recouvrir le côté interne du second.

Ce procédé est compliqué; mais il donne un beau résultat, quand il est exécuté avec précision: la difficulté réside dans la confection d'un lambeau latérodorsal qui soit suffisant pour recouvrir la partie supérieure du métacarpien dénudé.

Amputation des quatre derniers métacarpiens.

Méthode circulaire. — Section circulaire de la peau, à 1 centim. et demi au-dessous de celle qui doit intéresser les os ; division des muscles interosseux ; section des os, avec la scie ou avec les cisailles de Liston , avec lesquelles on coupe les métacarpiens, un à un. Si l’incision circulaire de la peau doit être pratiquée au-dessus du bord libre de la première commissure; on sépare le premier métacarpien du second, en traversant avec la pointe du bistouri, le premier espace interosseux, au niveau du point où les os doivent être divisés, et on rase, en descendant

jusqu’à la commissure, le côté externe du second métacarpien.

Méthode à lambeaux. Un seul lambeau. — L’opérateur tient la main du malade dans la sienne, lixe, avec le pouce, le point de départ de l’incision, et avec l’index, celui d’arrivée. Il pratique, sur le dos de la main, avec le bistouri tenu en première position, une incision transversale légèrement convexe en bas. La main du malade est aussitôt portée en supination; l’opérateur circonscrit un lambeau palmaire de longueur convenable , dissèque et relève ce lambeau , dénude les os, place une compresse à quatre chefs dans les intervalles interosseux et pratique, successivement, la section des métacarpiens.

Amputation de l'avant-bras.

L’avant-bras varie de volume et de configuration suivant les individus; chez presque tous, il est arrondi dans sa partie supérieure qui est charnue; il s'aplatit près du poignet où Ton ne rencontre que des tendons. L’espace interosseux qui existe entre le radius et le cubitus est de 14 millim. au niveau du point d’union du tiers inférieur avec le tiers moyen du cubitus; au-dessus et au-dessous de ce point, cet espace diminue insensiblement.

La loi qui veut qu’on ampute le plus loin possible du tronc est plus spécialement applicable à l’avantbras ; telle est l’opinion de Dupuytren qui se trouve, en cela d'accord avec Boyer, Sabatier, S. Cooper, Velpeau et la plupart des chirurgiens modernes.

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Louis, J.-L. Petit, Bertrandi, Garengeot et Larrey, rejetaient l'amputation au tiers inférieur du membre, à cause de la difficulté de couper les tendons, et a cause des abcès qui pouvaient se former dans les gaines tendineuses. Louis ajoute que c’est l’opération qu’il a vue le moins souvent réussir. Lisfranc, sans adopter exclusivement l’une de ces deux opinions , pense qu’on doit tenir compte de la longue expérience et de l'autorité de Larrey; appréciant, ensuite, L* point de terminaison des fibres musculaires autour de chaque tendon , il en conclut qu’on doit amputer l’avant-bras à 6 ccntim. au moins, au-dessus de l'articulation radio-carpienne ; car ce n’est pas 1 cent, de plus ou de moins qui peut augmenter ou diminuer l’utilité du moignon.

Cependant, sans préjuger les dangers attachés à une amputation pratiquée trop près du poignet; il est utile de remarquer que lorsqu'on coupe l’avantbras dans la partie moyenne , les deux os se rapprochent jusqu’au contact; ce rapprochement s'oppose aux mouvements de supination et de pronation ; tandis qu’ils peuvent être conservés, si l’on cou|*> l’avant-bras dans le voisinage du renflement inférieur du radius: or, ces deux mouvements peuvent rendre de grands services; lors même qu’ils s'accomplissent dans un moignon.

Quant aux dangers qui accompagnent l’opération pratiquée très-bas, Sabatier a justement fait observer qu’ils étaient les mêmes pour la désarticulati »n du poignet. Boyer voulait qu’on amputât le plus bas

possible et qu’on réunit par première intention ; S. Cooper attribue les insuccès de Larrey à sa manière de panser le moignon.

Cas d’opération. — J. Cloquet signale les tumeurs blanches du poignet, la gangrène de la main, l’écrasement des mêmes parties, le cancer de l’avant-bras, les fractures comminutives des os, à la partie inférieure , lorsque celles-ci sont produites par des projectiles lancés par la poudre à canon, et qu'elles s'accompagnent de perte de substance ou de rupture des tendons: les abcès dans la main, autour du poignet, à l’ avant-bras; la dénudation des os, l’exfolialion des tendons peuvent exiger aussi l’amputation.

Méthode circulaire. — Un aide prend le coude, un autre la main, un troisième comprime l’artère brachiale; le chirurgien placé à droite du membre , et armé d’un couteau interosseux étroit, pratique la section circulaire des téguments; détache les fibres celluleuses qui les unissent à l’aponévrose; coupe les chairs au niveau de la rétraction de la peau; s’assure que tous les tendons et les nerfs sont coupés ; après quoi, il divise exactement le ligament interosseux, place la compresse à trois chefs et scie les deux os de l’avant-bras, en môme temps, de manière à diviser le radius, puis le cubitus ; ce dernier os étant le moins mobile. Les artères à lier sont: la radiale, qui est voisine du tendon du grand supinateur; la cubitale, voisine du muscle cubital antérieur, et les deux interosseuses. On réunit par première intention, en rapprochant la lèvre antérieure delà plaie, de la pos-

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térieurc. 1» Pendant la section des os; l’avant-bras doit être placé en supination, si l’on veut que le radius ne soit pas plus long que le cubitus. 2o Au lieu de tirer la peau, on peut la retrousser comme une manche d’habit; quelquefois l’on est obligé, pour opérer ce renversement, de faire une incision parallèle à l’axe du membre et qui vient tomber sur l’incision circulaire. 3o Lorsqu’on ampute dans la partie supérieure de l’avant-bras, il faut pratiquer l’incision circulaire, à une distance assez grande de l’article huméro-cubital , pour conserver une petite portion du membre, après la division des os ; si celleci était trop rapprochée de l’articulation, on aurait à craindre les conséquences de l’inflammation.

Méthode à lambeaux. Un seul lambeau. — On peut tailler le lambeau antérieur, de deux manières; soit de dehors en dedans, soit par ponction ou de dedans en dehors. Dans les deux cas, l’avant-hras est en supination, et le chirurgien se place au côté interne du membre.

lo Lambeau taillé, de dehors en dedans.— On pratique , jusqu’aux os, une incision à convexité inférieure, dont les deux angles aboutissent aux points fixés, sur les deux extrémités du diamètre transversal du membre, par le pouce et l’index de l’opérateur. Le lambeau circonscrit et de longueur suffisante pour recouvrir la plaie est disséqué et confié à un aide qui le maintient relevé. Alors, l’avant-bras étant ramené en demi-pronation, on trace une incision circulaire et à convexité inférieure sur la face posté-

ricure du membre; la convexité dépasse, de 1 centim., la base du lambeau ; on coupe le ligament interosseux, on dénude les os tout autour et on les scie.

2 o Lambeau taillé par ponction. — Le chirurgien plonge un couteau inlerosscux contre le bord interne du cubitus, rase cet os, et ensuite le radius, au côté externe duquel vient sortir la pointe de l’instrument. Celui-ci est conduit transversalement, et de haut en bas, au devant des os ; quand on juge que le lambeau est assez long, on dirige obliquement le tranchant vers la peau, et on détache un lambeau à convexité inférieure. Le second temps de l’opération se pratique comme dans le premier procédé.

Procédé à deux lambeaux. — On taille, par ponction , un lambeau palmaire de 4 à 5 centim., et moins long, que lorsqu’on ne fait qu’un seul lambeau; on enfonce la pointe du couteau au devant et à 5 millim. en dehors du bord interné du cubitus et on la fait sortir au devant et à 5 millim. en dedans du bord externe du radius. Ce lambeau est relevé par un aide. Le membre étant mis en demi-pronation ; l'index et le pouce sont chargés de refouler, d’avant en arrière, la peau et les tissus, et l’instrument est engagé dans l’angle supérieur et radial de la plaie, pour sortir, en rasant la face postérieure des os, dans l’angle cubital du premier lambeau; puis il est dirigé, de haut en bas, par l’opérateur qui détache un lambeau dorsal de même longueur que le palmaire.

On taille le lambeau antérieur, le premier, afin de ménager plus d’épaisseur, au postérieur. En fai-

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saut la ponction au devant et non sur le bord des os, ceux-ci ne sont pas exposés à faire saillie dans les deux angles de l’incision ; on termine l'opération comme à l’ordinaire. PL. XLV. Fig. \.

M. Sédillot taille deux lambeaux très-minces et très-courts, et ampute ensuite circulairement les chairs, en tenant son couteau obliquement, de bas en haut, comme Alanson.

Procédé de M. Baudcns. — Cet habile opérateur propose de diviser circulairement les téguments, qu’on relève, en forme de manchette, à la hauteur de trois travers de doigt, et de tailler, aux dépens des muscles, deux lambeaux destinés à matelasser les os.

Méthode mixte du même auteur. — Deux lambeaux, dont l’un est antérieur et l’autre postérieur, et taillés aux dépens de la peau et de la couche musculaire superficielle. Tirer ces lambeaux, en haut, et couper circulairement la base du cône charnu, en inclinant le tranchant vers la racine du membre.

Appréciation. — La méthode circulaire est , avec raison , plus généralement adoptée que la méthode à lambeaux. Boyer dit que celle-ci est plus douloureuse , et que la guérison de la plaie , dont les lèvres

PL. XLV. Fig. \. Amputation de l’avant-bras, par la méthode à lambeaux. — a, Lambeau antérieur relevé, c, C , Tendons fléchisseurs. Le moment de l’opération est celui où le couteau b, b , va détacher le lambeau postérieur.

Fig. 1. Amputation du bras. Méthode circulaire. — u. Humérus autour duquel l'opérateur conduit le couteau o, avant d employer la scie.