PL.X.LV

ne se réunissent jamais immédiatement dans toute leur étendue , est presque toujours beaucoup plus longue que celle qui suit la méthode ordinaire, quand on réunit immédiatement. J. Cloquet a combiné les deux méthodes; après avoir pratiqué, d’abord, une incision circulaire de la peau et fait relever les téguments, il dirige le couteau à plat entre les muscles et la face antérieure des os ; traverse l’avant-bras, de part en part; coupe les chairs, de dedans en dehors et de bas en haut, jusqu’au niveau de la rétraction de la peau; il répète la même manœuvre pour la face postérieure de l’avant-bras. Ce procédé est très-expéditif et n’expose pas à mâcher les tendons qui roulent sous le tranchant de l’instrument, quand on coupe les chairs de dehors en dedans. MM. Bégin et Malgaigne n’agissent pas autrement.

Grœfe ne fait qu’un lambeau antérieur, Guthrie emploie la méthode à deux lambeaux, pour la partie inférieure de l'avant-bras , et la méthode circulaire pour la partie supérieure du membre. La dernière modification adoptée par MM. Jules Cloquet, Bégin et Malgaigne, nous parait mériter la préférence.

Amputation du bras.

On peut amputer le bras dans tous les points de son étendue; mais il importe de se rappeler la disposition des muscles qui entourent l’humérus, afin de prévenir la conicité du moignon, quand on ampute h la partie inférieure, et le tiraillement de la plaie, quand on ampute au-dessus des insertions du deltoïde. Les libres profondes du brachial antérieur et

DES AMPUTATIONS

du triceps adhèrent à l’os, les fibres superficielles des mêmes muscles sont susceptibles de rétraction; le biceps, en raison de sa longueur, se raccourcit considérablement, quand il est coupé en travers. En haut et en dehors, le deltoïde recouvre la face externe de l’humérus; en dedans, le grand rond et le grand dorsal , le grand pectoral et le coraco-brachial, agissent en rapprochant l'humérus, de la poitrine, en même temps qu'ils nuisent, par leurs contractions, , au rapprochement et à la cicatrisation des lèvres de . la plaie, lorsque les tendons de ces muscles sont in- | complètement coupés.

Ces considérations, qui sont longuement dévelop- . pées dans le mémoire de Louis , ont fait admettre, c par presque tous les chirurgiens, la nécessité d’am- f puter, circulaircment, au-dessous du tiers supérieur du bras; et plus haut, par la méthode à lambeaux. , M. Malgaigne a fait remarquer qu’il ne fallait faire : nulle attention à la rétraction de chaque muscle en particulier; mais considérer seulement les divers :. degrés de rétraction des fibres, prises en masse. ^ M. Bourgery ajoute que l’on doit surtout se mettre tj en garde contre la rétraction secondaire, et que les * procédés de Bell cl d’Alanson , appliqués aux fibres t profondes, remplissent très-bien ce but, à cause de ï, l’adhérence de ces fibres et de la rétraction des su- ^ pcrficiellcs, dans un même muscle.

Lafayc et Larrey préféraient la désarticulation scapulo— humérale, à l’amputation du bras au niveau j du col chirurgical de l’humérus.

Méthode circulaire. — Le bras étant écarté du tronc à angle de un aide comprime l’artère, au-dessous du creux de l’aisselle , avec les doigts ou avec une pelote; celle-ci peut être fixée à un lien qui enveloppe la racine du bras et qu'on noue sur l’acromion ; ou bien encore, l’aide comprime la sous-clavière sur la première côte. Un autre aide soutient le coude, un troisième, l’avant-bras. L’opérateur, placé en dehors du membre, pratique la section circulaire des téguments, jusqu’à l’aponévrose; cette incision doit être faite le plus près possible de l’articulation humérocubitale. Quand elle est terminée, la laxité de la peau permet de faire remonter celle-ci très-haut, en coupant les brides celluleuses, ou de la retrousser comme une manche d’habit.

Le second temps de l’opération consiste à couper circulairement les muscles, au niveau de la rétraction des téguments. Si l’on pratiqua, d’un seul coup, la section des muscles, le biceps se retire aussitôt profondément dans la plaie, et le plan de section cesse d'être régulier. C’est pour éviter cet inconvénient, que M. Jules Cloquet a donné le sage conseil de couper le biceps, beaucoup plus bas que les autres muscles. S. Cooper divise d’abord le biceps avec l'aponévrose. Si l’on ne met pas ce conseil à profit, pour faire ensuite la section circulaire, en inclinant le tranchant du couteau vers la racine du membre; il faut pratiquer une première incision des chairs, jusqu’à l'os, et une seconde sur les muscles profonds, aux dépens du cône saillant déterminé par l’adhé-

DRS AMPUTATIONS

rencc des fibres à l'humérus. On a soin de coupei exactement les tissus, et surtout le nerf radial. On engage l'humérus dans la compresse fendue et on le scie. PL. XLV. Fig. 2.

L’artère brachiale se trouve placée entre le bicepset la portion interne du triceps, et près du nerf médian qu’il faut éviter de comprendre dans la ligature On rapproche les lèvres de la plaie suivant la direc tion d'une ligne qui doit être verticale, lorsqu* le malade est couché, afin de favoriser l’écoulemen i du pus.

Méthode à lambeaux. Procédé de Sabatier. — « L'an 1ère est comprimée au moyen d une petile pelotr enfoncée sous l’aisselle et contenue par un aide in telligent et fort. Alors le chirurgien , armé d'un bistouri droit, fait une incision transversale jusqu’; l'os , un peu au-dessus de l’extrémité inférieure di deltoïde. Deux autres incisions longitudinales prati quées le long du bord antérieur et du bord postérieu i de ce muscle, et tombant sur la première, forme m un lambeau de la forme d’un trapèze, qu’il fautdéta cher de toutes parts, et relever avant de faire la sec lion circulaire du reste de l’épaisseur du membre laquelle est pratiquée au niveau de la base de ce lam beau. L’opération est ensuite terminée comme l’ordinaire, et le malade est placé dans son lit, d manière que l'extrémité du moignon soit un pe élevée. »

Deux lambeaux. Procédé de Vcrmale. — Plonge un couteau interosseux, d'avant en arrière et à 7 mill

en dedans de l’humérus, et tailler un lambeau interne à convexité inférieure ; glisser le couteau dans l’angle supérieur de la plaie elle diriger, en contournant le côté externe de l’humérus, vers l’angle postérieur et supérieur de la plaie et détacher un lambeau externe de môme forme et de même longueur que le précédent. Inciser circulairement les chairs qui restent autour de l’os, à la base des deux lambeaux préalablement relevés, et scier l’humérus.

Procédé de Lcingenbeck. — Le chirurgien, placé au côté interne du membre, taille un lambeau interne en pressant avec le tranchant de l'instrument de dehors en dedans et de bas en haut sur les parties molles qu’il divise jusqu’à l’os. L’opérateur passe rapidement son couteau sous le bras, et taille, du côté opposé, un lambeau externe de la même manière que le premier. Ces deux lambeaux, à convexité inférieure, sont taillés en biseau aux dépens des parties profondes; on les dissèque et on les relève, on dénude et on scie l’humérus. On peut aussi, comme Klein, faire un lambeau antérieur et un autre postérieur.

Appréciation. — La méthode circulaire est préférable pour les deux tiers inférieurs du bras; la méthode à deux lambeaux convient pour le tiers supérieur. Le procédé qu’on exécute par ponction , pour obtenir des lambeaux latéraux, est supérieur à celui de Klein. Le procédé de Langenbeck est très-expéditif; mais il est difficile de tailler des lambeaux réguliers. D’ailleurs, la forme et la direction qu’on donne à ces derniers, sontsubordonnéesà l’intégrité des téguments.

DES AMPUTATIONS

Amputation dans la continuité du membre inférieur.

Amputations du pied.

Anatomie. — V. page 306, Anatomie du pied, et page 317, I’L. XXVII. Fig. 2 et 5. M. Bourgery fait remarquer « qu'on peut considérer le pied comme un seul os sans s’astreindre, pour les amputations qu’on y pratique, aux divisions fondées par les anatomistes, sur les séries articulaires, et n’admettre

d’autre lieu d’élection que les limites du mal ;

qu’après la section des tendons, ceux-ci ne remontent pas si haut qu’on le prétendait, mais contractent de nouvelles adhérences, immédiatement au-dessus du point où ils ont été divisés; de sorte que l’espèce de mouvement encore permis reste dans un équilibre parfait. »

Amputation des orteils.

Les phalanges des orteils n’ont pas la même importance que celles de la main ; ce n’est pas une raison suffisante pour ne pas les conserver quand on le peut. D’abord, l’amputation en est facile et se pratique de la môme manière qu’à la main, et ensuite quelque minime que soit le danger qui accompagne la désarticulation métatarso-phalangienne, il est toujours plus grand que lorsqu’on se borne à retrancher une partie des phalanges. Cependant, dans la crainte d un chevauchement des doigts, on préfère à ces amputations partielles , l’amputation métatarso-phalangienne, excepté pour le gros orteil.

Le procédé opératoire est le même que pour les doigts de la main.

Amputation du premier métatarsien.

Méthode à lambeaux. — Depuis Lcdran , qui le premier a démontré la supériorité de l’amputation dans la continuité sur celle dans l’articulation cunéo-métatarsienne, la plupart des auteurs préfèrent aussi l'amputation dans la continuité, surtout depuis que Richerand a conseillé la section oblique de l’os. Ledran circonscrivait un lambeau latéral par deux incisions, une dorsale et l’autre palmaire, et par une troisième, transversale.

Ce procédé a été adopté, sauf quelques modifications dans l’exécution.

A l’imitation de Boyer et de Dupuytren, M. Velpeau circonscrit un lambeau interne jusqu’auprès de l’extrémité antérieure de la première phalange du gros orteil , dissèque et relève ce lambeau , du sommet à la base; puis, après avoir fait passer sur le bord interne de la première commissure une incision courbe dont les deux angles se confondent avec la première, il enfonce le couteau dans le premier intervalle interosseux, au niveau du point où l’on doit scier l’os, et ramène l’instrument d’arrière en avant et à plein tranchant, jusqu’au bord libre de la commissure. L’os étant dénudé tout autour, au moyen d’une incision circulaire; il le coupe en biseau aux dépens de sa face interne, en ayant le soin de protéger les chairs par une feuille de carton introduite entre

DES AMPUTATIONS

les deux premiers métatarsiens. Il est utile de ne diviser l'intervalle interosseux que jusqu'au point oi doit se terminer la section oblique de l’os, afin d< ne pas dépouiller celui-ci de ses parties molles, ce qu l’exposerait à se nécroser.

Procédé de M. Velpeau. — Tracer sur le bord in terne du premier métatarsien, une première incision depuis son articulation postérieure jusqu’à l’os sésa moïde interne; détacher, avec le bistouri glissé à pla sous l’os, toute l’épaisseur de la plante du pied, d manière à obtenir un lambeau dont le bord intern est libre et le bord externe adhérent; d’une extrémit à l’autre de la première incision , en conduire uir seconde qui croise obliquement la face dorsale di premier métatarsien , contourne le côté externe d la première phalange et intéresse la première com missurc; et terminer l’opération par la section de l’os-

Tordre ou lier l’artère interosseuse du métatarse ainsi que les artères plantaires qui fournissent di sang; rapprocher les lèvres de la plaie ou le lambeau nu moyen de bandelettes agglutinatives ; placer dan l'angle postérieur de l'incision une bandelette d< linge ciblée sur les bords et enduite de cérat, qu oi enlève dès le lendemain de l’opération; s’opposer . la cicatrisation prématurée de la plaie, et compri mer, au besoin, pour que le pus ne reste (tas cm prisonné dans la solution de continuité.

Lisfranc recommande de ne point diviser les tissu de dedans en dehors, pour tailler un lambeau in terni auquel on ne pourrait, par ce procédé, conserve

toute l’épaisseur et toute la régularité nécessaires, à cause du peu d’épaisseur des parties molles qui revêtent le bord interne dii premier métatarsien.

Appréciation. — Le procédé de Ledran est le plus simple; on peut commencer par tailler le lambeau interne ou bien par la séparation de l’espace interosseux et se borner, dans ce dernier cas, à contourner le côté interne de la première phalange par une incision demi-circulaire, qui aboutit par ses extrémités, dans la région dorsale et dans la région plantaire, à l’incision de l’espace interosseux.

Cinquième métatarsien: Lambeau externe. Procédé de Lisfranc. — Le même que pour le cinquième métacarpien. V. page 265 et pl. XIX, fîg. 1, c, d, e, et fig. 3, page 271.

La méthode ovalaire qu on applique ici, comme pour la désarticulation de chaque métatarsien en particulier, fournit une plaie très-régulière, une cicatrice linéaire qui n’a pas l’inconvénient de siéger sur la face plantaire; elle mérite la préférence sur la méthode à lambeaux , excepté dans le cas où la peau est adhérente au premier ou au cinquième métatarsien.

Amputation des cinq os du métatarse dans la continuité.

Un lambeau plantaire. — Introduire, d’un bord à l’autre du pied, un petit couteau interosseux sous les métatarsiens dont on rase ensuite la face inférieure, pour détacher, en se rapprochant des orteils, un lambeau plantaire convexe en avant; tracer une incision

DES AMPUTATIONS

circulaire qui intéresse les chairs restées adhérentes au niveau de la base du lambeau , et décrit à 1 centim. et demi en avant, sur la face dorsale du pied, une ligne courbe à convexité antérieure; introduire successivement dans chaque espace interosseux, un bistouri étroit; diviser les tendons au niveau de la base du lambeau, et couper les métatarsiens avec les cisailles de Liston, ou mieux encore avec une scie fine.

La méthode à deux lambeaux, dont l’un est palmaire et l’autre dorsal, donne un mauvais résultat, et la méthode circulaire est d’une exécution difficile.

M. Baudens propose de pratiquer la section des quatre derniers métatarsiens avec la désarticulation du premier, quand on ampute très-près de l’extrémité postérieure de ces os.

Si l’on avait à retrancher la partie saillante et postérieure du calcanéum, on pratiquerait une incision cruciale et on dénuderait l'os en relevant les quatre angles de la plaie pour emporter, avec la scie, les parties malades.

Amputation de la jambe dans la continuité.

Anatomie. — Des deux os qui forment le squelette de la jambe, l’un le tibia, beaucoup plus volumineux que l’autre, est le seul qui transmette au pied le poids du tronc; il fait en avant une saillie considérable dont l’angle est placé sous la peau, ainsi que la face interne. Celte saillie n’existe plus au bas de la jambe. Le second os, le péroné, n’est qu’une attelle latérale, destinée à s’opposer au renversement du pied

en dehors, et à fournir, par toutes ses faces, des points d’insertion aux muscles de la jambe. Cet os, mince et fragile, est placé, en arrière, sur le même plan que le tibia auquel il est fixé par un ligament interosseux. En arrière et en haut, le mollet forme un relief considérable, qui varie d’ailleurs suivant les sexes et les individus. En arrière et en bas, le faisceau musculaire des jumeaux et du soléaire se résume par un tendon énorme. En avant, l’intervalle interosseux est comblé par des muscles qui arrondissent le membre et qui se terminent par des tendons, à la partie inférieure. Les seuls muscles de la jambe qui soient susceptibles de se rétracter, sont: les jumeaux, le soléaire et le plantaire grêle; tous les autres adhèrent aux os par tant de points qu’ils ne peuvent, après l’amputation, s’éloigner du plan de section.

L’anatomie chirurgicale de la jambe doit être étudiée au quadruple point de vue, 1° de la nature des tissus qu’on doit couper, suivant qu’on ampute plus ou moins près du genou; 2o de l’étendue de la plaie qui doit résulter de l’opération; 3« du mode de réunion de la solution de continuité, et 4» enfin, au point de vue de l’utilité que le malade pourra tirer de la portion du membre qu’on aura conservée.

lo Nature des tissus. — Dans toute l’étendue du mollet, on ne coupe que des muscles; on ne trouve du tissu cellulaire que sous la peau, et presque pas de tissus fibreux. Si l’on ampute dans le voisinage des condyles et même dans les condylcs; on coupe, le ligament latéral externe de l’articulation tibio-fémo-

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raie et le tendon du biceps, qui s’insèrent sur le péroné, le ligament rotulien qui s’attache à la surface triangulaire de la tubérosité antérieure du tibia; il faut en outre avoir présents à l'esprit, le danger que l’on court, en exposant à la suppuration une large surface osseuse, spongieuse et dont les veines peuvent s’enflammer, la communication de la membrane synoviale de l’articulation péronéo-tibialc avec la grande synoviale de l'articulation tibio-féinorale, communication qui a été signalée pour la première fois par M. Lenoir, et qui existe une fois sur dix.

Au bas de la jambe, les tissus fibreux abondent et quoi qu’on y rencontre en général plus de fibres musculaires qu'on ne s'y attend, il n’en est pas moins vrai que l’inflammation des gaines tendineuses et I infiltration du pus sont des accidents à redouter.

2o Étendue de la plaie. — La plaie qu’entraîne l’amputation faite à la partie moyenne du mollet, est presqu’aussi considérable que celle qui résulte de r amputation de la partie inférieure de la cuisse. La suppuration y est d’autant plus abondante et la cicatrisation se fait d’autant plus attendre que la surface osseuse est plus étendue et que la réunion immédiate est à peu près impossible, à cause de la répartition inégale des parties molles, si l’on fait choix de la méthode circulaire.

3e Mode de réunion. — La disposition des os de la jambe ne permet pas de réunir d’avant en arrière, le péroné doit se trouver dans l’angle postérieur de la plaie, et le tibia ne peut être recouvert que par la

peau, dans la méthode circulaire. En bas, la réunion olTre moins de difficultés.

4° Utilité du moignon. — Si l'on coupe la jambe, dans l'épaisseur des condyles , on a pour but d’éviter, par tous les moyens possibles, les dangers de l’amputation de la cuisse , et surtout de conserver un moignon sur lequel le membre puisse s’appuyer. Mais aussi ce moignon est privé de mouvements à cause de la section des expansions tendineuses du droit interne, du couturier, du demi-tendineux et du demimembraneux. L’amputation, au lieu d'élection, donne un moignon susceptible de se mouvoir, qui n'est pas trop long et ne gêne pas le malade par une saillie postérieure, quand le membre repose sur une jambe de bois; il offre, en outre, une base suffisante pour la sustentation.

Opération. — Quels que soient le lieu où l’on pratique l'amputation, et la méthode qu'on emploie, le malade doit être à demi couché sur une table recouverte d’un matelas, de manière que le genou dépasse de 3 à 4 centim. l’extrémité du lit. La jambe est maintenue par deux aides, dont l’un soutient le membre au-dessus du genou , et l’autre au niveau des malléoles; un troisième aide comprime l'artère crurale sur l’arcade, quand on n’applique pas le tourniquet à la partie moyenne et inférieure de la cuisse.

La plupart des auteurs veulent que le chirurgien se place en dedans du membre, position qui rend plus facile la section des os. L’amputation de la jambe présente deux difficultés dans le manuel opératoire ;

DES AMPUTATIONS

la première réside dans ladissection et le renversement de la peau (méthode circulaire), la seconde, dans la section du péroné. On évite ces deux difficultés, pour la jambe gauche, en se plaçant à droite du membre; l'opérateur peut soulever lui-même les téguments au fur et à mesure qu’il les dissèque, et la scie s’applique naturellement sur les deux os. Si l’on ampute la jambe droite, on ne peut jamais éluder ces deux difficultés à la fois, quelque part qu’on se place; il faut donc opter pour la position la moins incommode. MM. Velpeau et Hipp. Larrey veulent qu'on se place à droite du membre pour que la main gauche soit convenablcmentutiliséc. Il y a un moyen plus simple, c’est de ne pas faire de manchette aux téguments, d'en confier la rétraction à un aide et de se placer en dedans du membre.

Après l’amputation, il faut lier les artères; ce sont: la tibiale postérieure et la péronière qui toutes deux sont situées entre le soléaire et la couche musculaire profonde, la tibiale antérieure qu’il est parfois difficile d'atteindre; ce dernier vaisseau, qui avoisine le nerf tibial , se trouve au devant du ligament interosseux. L’artère nourricière du tibia fournit quelquefois une hémorrhagie qu’on arrête avec un bouchon de cire, quand le vaisseau n’a pas été mâché par les dents de la scie. Dans l’amputation qu’on pratique au-dessus du lieu d’élection, on est obligé, d’après M. Lenoir , pour saisir cette artère , de diviser le plan fibreux qui convertit en canal la gouttière osseuse dans laquelle elle est logée.

Enfin, après avoir appliqué les ligatures, on réunit la plaie suivant la direction d’une ligne qui passe par les deux os; on place le membre sur des oreillers, de manière que la plaie soit moins élevée que le genou; la jambe et la cuisse représentent un double plan incliné.

Amputation au lieu d'élection.

Méthode circulaire. — Le lieu d'élection pour l'amputation de la jambe et la section des os, est situé de trois à quatre travers de doigt au-dessous de la tubérosité antérieure du tibia. L’opérateur, armé d'un couteau interosseux pratique l’incision circulaire de la peau à 5 centim. au-dessous du lieu d’élection, il fait tirer la peau, en haut, par les mains d’un aide; en même temps il coupe les brides celluleuses qui la retiennent, ou bien il la retourne comme une manchette. La peau étant disséquée jusqu'au point où doit agir la scie ; l’opérateur pratique la section des chairs jusqu’à l'os au niveau du pli des téguments, et l’aide les retire aussitôt vers le genou. D’un second coup de couteau , dont le tranchant regarde la racine du membre, l’opérateur coupe le sommet du cône charnu, de manière à découvrir les os dans une étendue de 1 centim. au-dessus de la première section, ensuite il pratique le 8 de chiffre.

On appelle de ce nom l’action de parcourir l’espace interosseux avec le couteau à deux tranchants , afin de diviser exactement toutes les parties molles pour

DES AMPUTATIONS

le passage de la scie. Cette partie de l'opération peut être pratiquée en deux temps ou en un seul.

En deux temps. — Après avoir divisé verticalement le ligament interosseux, dans l’étendue de 2 ccntim. et demi , pour engager le chef moyen de la compresse réfracteur; I opérateur applique le talon du couteau sur la face antérieure du péroné, tire à lui l’instrument, et aussitôt que la pointe arrive au niveau de l'espace interosseux , il la fait pénétrer entre les deux os et abaisse successivement le tranchant vers le péroné et vers le tibia. Le couteau est retiré et reporté sur la face postérieure du péroné, par dessous le membre, il est engagé de la même manière, mais en sens inverse, dans l’espace interosseux, pouraccomplir les mêmes mouvements d’abaissement et d'élévation.

En un seul temps. — Lisfranc veut que le couteau parcoure sans désemparer toute la circonférence des os, afin de n'y laisser aucune partie molle adhérente. Pour cela, l’opérateur tient son couteau verticalement et la pointe en bas, comme une plume à écrire; il en applique le tranchant sur la face postéro-externe du péroné ; le ramène vers lui , sans abandonner les os; il engage la pointe dans l'espace interosseux; fait le 8 de chiffre; conduit la lame sur la face interne du tibia, en saisissant le manche à pleine main; laboure la face postérieure du tibia; pénètre de nouveau dans l’espace interosseux , par dessous la jambe, et terminece mouvement de circumduction du tranchant, sur le point où il l’avait appliqué d’abord. Lisfranc recommande de raser le plan de section des

chairs et de veiller de l’œil à ce que la pointe ne s’engage pas dans les tissus, quand elle pénètre dans l’espace interosseux.

Section des os. — L’opérateur trace un premier sillon sur la crête du tibia; puis, il abaisse la lame de la scie sur le péroné et scie ce dernier os complètement avant le premier.

Considérations relatives à l'amputation de la jambe, au lieu d'élection, par la méthode circulaire.

lo Incision de la peau. PL. XLIL Fig. 4. — On peut pratiquer cette incision en un seul temps, comme le voulait Lisfranc: la manœuvre consisle à faire pivoter le manche de l’instrument dans la main droite, lorsqu’on arrive à la fin de l’incision; c’est ce qu’on appelle le lourde maître. Ou bien, l’on peut commencer l’incision, à la crête du tibia, et la terminer au bord interne du même os, et réunir ensuite les deux angles de la plaie, en faisant passer le couteau sur la faceinternedu tibia. 11 estunecirconstance plus digne d'attention que le tour de maître; c'est qu’après le second temps de l’opération, les téguments qui recouvrent la face postérieure du membre sont entraînés, vers le jarret , par la rétraction considérable des muscles jumeaux : de sorte que le plan de section cesse d’être perpendiculaire à l’axe de la jambe. Il résulte de là; 1° que la plaie affecte la forme d’un ovale dont la grosseextrémitéest plus rapprochée, du centre de l’articulation tibio-fémorale, que la petite extrémité qui est située sur le tibia: 2° que les os sont moins bien

DES AMPUTATIONS

recouverts et que la peau tiraillée pendant la cicatrisation s’appuie avec force sur le tibia où elle finit par s’ulcérer. Lisfranc considère cette rétraction comme un grave inconvénient; il conseille, pour l’éviter, de disséquer et de relever la peau de la région postérieure de la jambe à 2 centim. environ moins haut qu’en avant, ou bien de pratiquer l’incision circulaire de la peau . de manière qu’en arrière, elle soit plus éloignée qu'en avant, de l’articulation du genou. M. Sédillot, bien loin de regarder cette rétraction de la peau, comme un inconvénient, pense au contraire que la flexion du moignon détermine la formation d’un bourrelet tégumentaire que l’on doit chercher à éviter. Ce professeur donne la préférence à la modification suivante: « Former une plaie ovalaire, à angle antérieur tronqué; le couteau porté obliquement, d'avant en arrière et de bas en haut, sur le côté externe de la jambe, divise les téguments, puis contourne la partie postérieure du membre pour être ramené sur son côté interne, d'arrière en avant et de haut en bas. Une incision transversale complète, en avant, la section de la peau et tronque l'angle antérieur de la plaie. » Par conséquent l’ovale que décrit l’incision de cet habile chirurgien , est disposé en sens inverse de celui de Lisfranc. M. Sédillot trouve à son procédé, l’avantage de conserver plus de peau en avant qu’en arrière, ce que Lisfranc cherche précisément à éviter.

La section élevée des muscles, en arrière, prévient 1 engorgement inflammatoire et les abcès.

2° Dissection des téguments. — Quand le membre est beaucoup plus gros au-dessus de l’incision qu’audessous, on éprouve quelque di fficulté à relever les téguments; Lisfranc prescrit dans ce cas, défaire une incision postérieure, parallèle à l’axe du membre. On comprend parfaitement l’utilité de cette incision, lorsqu’il y a disproportion entre le volume de la partie supérieure du membre et celui de la partie où l’on doit couper la peau, surtout si l’on veut renverser celle-ci comme une manche d'habit; mais il est bon de remarquer aussi, qu’à moins d'avoir un malade dont le mollet soit situé près du jarret, le lieu d’élection correspond presque toujours au point du membre dont le diamètre est le plus considérable. Quand au renversement de la peau, nous n’en voyons pas l’utilité et nous sommes de l’avis de M. Sédillot, qui pense que non seulement toutes sortes d'incon- Yénients sont inhérents à cette manœuvre (ces inconvénients sont: la difficulté et la longueur de la dissection, le danger que l'on court de faire des boutonnières, soit en disséquant les téguments, soit pendant la section des muscles); mais encore qu'il y a tout avantage à faire tirer la peau par un aide qui appuie à plat les doigts des deux mains et fait remonter les téguments au fur et à mesure que l’opérateur en coupe les brides celluleuses.

3° Section des muscles. — On sait déjà que les muscles jumeaux se rétractent beaucoup, et qu'ils s'éloignent du plan de section aussitôt qu’ils sont coupés.

M. Sédillot, tenant son couteau incliné suivant la

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méthode d'AIanson , incise d’un premier coup h moitié de l’épaisseur des muscles du mollet, etd’ui second coup les fibres profondes, au niveau de 1 rétraction des fibres superficielles. Lisfranc décri quatre temps bien distincts pour l’amputation de muscles; il suppose (pie le membre a quatre faces et pour chacune d’elles, il imprime au couteau ur mouvement de va et vient, qui le fait pénétrer jusqu’, l’os. Ces quatre temps sont presque confondus en ui seul, quand ils sont exécutés par un opérateur habile D’un second tour de couteau, il coupe les muscle: profonds à 3 centim. au-dessus du sommet du cône de cette manière, toutes les parties molles sont franchement coupées et la plaie devient régulière.

4<> Section des os. — Tous les chirurgiens sont à per près d'accord pour se placer en dedans du membre le moment le plus difficile de l’opération est celui d' la section des os; or, le péroné se trouve situé ci arrière du tibia, de telle sorte que si l’opérateur si place en dehors du membre, il est obligé de donne- 1 à la scie une direction presque verticale ; ce qui reni la section du péroné fort pénible. On ne peut I scier en même temps que le tibia, et si on le sci< le dernier, on court risque de le voir éclater avanc la section complète, soit à cause du poids du membre soit plutôt parce qu’il od’rc à la scie une résistant insuffisante.

Si l’on fait un manchon , il y a sans doute avan tage à ce que la main gauche de l’opérateur se trouve placée du côté du genou; car il combine bcaucouj

mieux les mouvements de ses deux mains, qu’il ne peut le faire, en confiant à un aide le soin de relever la peau; or, nous n’admettons point la nécessité de ce manchon, d’abord, et de plus quand il s’agit de la jambe droite, on ne peut se placer en dedans du membre et avoir en même temps la main gauche tournée vers la racine du membre.

Béclard a imaginé d’abattre l’angle antérieur du tibia, en sciant l’os obliquement suivant la direction de deux lignes placées à cheval sur la crête du tibia, lignes qui se rencontrent sur cette crête et qui descendent , en divergeant , de chaque côté de l'os. M. Velpeau incline à donner la priorité de ce perfectionnement à Assalini, et M. Blandin l’attribue à M. Marjolin. On peut retrancher cet angle, de deux manières, c'est-à-dire, avant ou après la section transversale du tibia: la première manoeuvre est préférable à la seconde.

Sanson abattait la face interne du tibia, en plaçant obliquement la scie sur celte face interne. Lisfranc se bornait à éviter par un pansement spécial les inconvénients de cette saillie osseuse qu’il n'enlevait pas. M. Roux a conseillé de scier le péroné, plus haut que le tibia, afin de mettre les chairs et la peau à l’abri de la saillie consécutive de cet os; mais après l'amputation , le péroné se rapproche du tibia, sc soude même quelquefois avec lui , suivant la remarque qu’en a faite M. Lenoir ; de sorte que le péroné ne fait en réalité aucune saillie et que le moignon devient conique, comme celui d’un membre qui n'a qu'un seul os.

DES AMPUTATIONS

§. 1. Amputation de la jambe, au lieu d'élection.