V. Résection du coude

1° Park conseilla celte opération en 1781 ; elle fut pratiquée pour la première fois sur le vivant en 1782, par Moreau, et depuis par un grand nombre de chirurgiens, pour des caries, des tumeurs blanches et des fractures compliquées. Park fit une incision longitudinale de 12 centim., dont la partie moyenne I>assait sur le milieu de l'olécrane , réséqua cette tubérosité osseuse et emporia, avec la scie , la partie inférieure de l’humérus, dans une étendue défi cent. La difficulté qu’éprouva ce chirurgien , dans la manœuvre opératoire, le conduisit <\ conseiller une seconde incision transversale, immédiatement au-

dessus de l’articulation , quand celle-ci est fortement tuméfiée.

2» Procédé de Moreau. — Le malade étant couché sur le ventre, et le bras malade étant placé sur le bord du lit; pratiquer jusqu’à l’os, sur chacun des côtés du membre, une incision de 8 à 9 centim., dont l’extrémité inférieure aboutit, en dehors, à l’épicondyle, et, en dedans, à l’épitrochlée. Réunir ces doux premières incisions par une troisième, transversale, qui rase le sommet de l’olécrane. Disséquer et relever le lambeau quadrilatère ; détacher avec précaution les chairs, de l’os, en dehors, en dedans et en avant; insinuer entre la face antérieure de l’humérus et les muscles une plaque de bois ou de carton , et scier l’os qu’on désarticule ensuite. Si

PL. XLVI b. Fig. I. Résection de la totalité du premier métacarpien. — L’opérateur, après avoir tracé une incision dorsale et deux autres incisions perpendiculaires , par le procédé de M. Malgaignc, relève un lambeau quadrilatère, i; détache le premier métacarpien, f, dans son articulation phalangicnne. h, Bistouri ouvrant l’articulation trapézo-raélacarpienne. o, Plaie résultant de l'opération.

Fig. 2. Résection du poignet. Procédé de M. Bourgery. — e, e, Angles de l’incision radiale. 6, Extrémité inférieure du radius, c, Plan de section des os de l'avant-bras, a, Compresse destinée à éloigner les parties molles.

Fig. 3. Résection du coude. Procédé de Moreau.

Fig. A. Résection de l'extrémité inférieure des deux os de la jambe. Procédé de M. Bourgery. — u, u, Compresses à l'aide desquelles on éloigne les chairs, de l’os, n, Péroné, p, Scie à chaîne engagée dans l’épaisseur de l’os,

le cubitus et le radius sont malades, il suffit de prolonger les deux incisions latérales et de renverser, en bas, le nouveau lambeau quadrilatère qu'on a taillé, pour mettre à nu les parties malades. On dénude et on résèque les os avec les mêmes précautions que l’humérus, en conservant autant que possible les insertions musculaires. Lier les artères, nettoyer la plaie, rapprocher les lambeaux au moyen de quelques points de suture , entourer le membre du bandage de Scultet, et le placer en demi-flexion. PL. XLYI b. Fig. 3.

Dupuytren adopte ce procédé avec les modifications suivantes : Fincision interne est tracée un peu en arrière de l’article, afin d’éviter le nerf cubital; quand le lambeau est relevé, ce nerf est soigneusement mis à découvert et porté en dedans et en avant, à l’aide d’un crochet mousse. Enfin il scie l’olécrane avant de pénétrer dans l’articulation.

3° Procédé de Jeffray. — Se borner aux deux incisions latérales, à l’aide desquelles on dénude la face antérieure et la face postérieure de l’humérus. On ménage le nerf cubital et l’on engage la scie à chaînettes autour de Los , puis autour du radius et du cubitus; on en pratique la section, après quoi il ne reste plus qu’à emporter l’articulation en masse.

4o Procédé de Manne. — Pratiquer, au-dessus et au-dessous de l’olécrane, une incision transversale et à convexité inférieure, réunir les extrémités de ces deux incisions par deux autres latérales et parallèles à I axe du membre; emporter le lambeau qu on

a circonscrit; traverser l’articulation, dénuder les os et en pratiquer la section.

M. Sédillot supprime les deux incisions latérales et fait aboutir les extrémités des deux incisions transversales , au même point , en leur donnant la disposition de la figure suivante :

Dans les cas où l’on ne doit enlever que l’extrémité de l’humérus , cet auteur ne pratique qu’une seule incision transversale , dont la convexité inférieure tombe sur l’olécrane.

fia Procédé de Jæger. — Pratiquer, sur le trajet du nerf cubital, entre l’olécrane et le condyle interne de l’humérus, une incision longitudinale de 0 cenlim.; isoler et soulever le nerf, avec un crochet mousse ; porter l’avant-bras dans la flexion, pour tendre le triceps. Pénétrer en arrière et transversalement à plein tranchant dans l’article; incliner le bistouri sur les bords de l’olécrane, jusqu’aux ligaments latéraux qu'on divise, etc.

Appréciation. — Après la résection de la tète de l’humérus, celle du coude est de toutes les résections pratiquées sur de grandes articulations, celle qui compte le plus de succès. M. Roux a fait trois fois cette opération, du 20 juillet 1839 au mois de novembre 18!0, en toutdix-huit fois depuis 1812. Il ne compte que trois insuccès réels, indépendamment des cas dans lesquels la suppuration , les abcès ont compromis pendant plusieurs mois la guérison de «es malades. Ce chirurgien a supprimé l’incision latérale interne de Moreau , dans le but de hâter la Cicatrisation de la plaie,

M. Thore, à son tour, a proposé de modifier le procédé de M. Roux, de la manière suivante : tracer l'incision transversale; mais abaisser, sur la partie moyenne de celle-ci, l’incision longitudinale, au lieu de la pratiquer sur son bord externe. La dissection des parties molles, la résection des os et la conservation du nerf cubital en deviennent plus faciles, et le pus n’est pas retenu dans la plaie.

M. Velpeau compte soixante exemples de résections du coude jusqu’en 1839, et à peu près quarante succès. M. Thore a rassemblé une centaine de cas de résection du coude, et a trouvé que la proportion des morts aux cas de guérison était de 1 sur 2 et demi pour les amputations du bras, et de 1 sur 5 pour les résections du coude. Dans toutes celles qui ont réussi, la main a joui de scs mouvements; ceux de flexion et d’extension de l'avant-bras ont pu s'exécuter dans une très-faible étendue. Le bras du malade de M. Robert a repris son volume, et un tissu dense, flexible permettait à l’avant-bras une grande mobilité, dans tous les sens. Dans la flexion, l’intervalle situé entre les extrémités osseuses diminuait par l’ascension de l’avant-bras.

Le procédé de Moreau, modifié par Dupuytrcn, est le plus simple et celui qui est le plus généralement adopté. Un peut intervertir les temps de l’opération et commencer par l’incision transversale, ou prolonger les deux incisions latérales au-dessus et audessous de l’olécrane , en leur donnant la forme d'un II. La plus grande difficulté de l’opération con-

siste à écarter le nerf cubital , surtout quand il y a empâtement des tissus.

M. Roux affirme que la résection du coude, qui est une opération toujours longue, laborieuse, et qui entraîno une plaie profonde, n’en permet pas moins d’espérer une réunion par première intention, même dans les cas de grandes suppurations; que cette ré-> section est rarement suivie d’accidents graves et qu'elle est moins dangereuse que l’amputation du bras. Le môme chirurgien donne aux incisions droites la préférence sur les incisions courbes, dans l’intérêt de la conservation du nerf cubital. On a vu plusieurs fois ce nerf recouvrer ses fondions , après avoir été coupé. 11 est vrai qu’au point de vue des dangers que courent les opérés, il faut bien tenir compte aussi du volume et de l’importance des parties qu’on retranche , et à ce titre les résections doivent être moins dangereuses que les amputations,