VI. Résection de la tête de lJ humérus

Thomas de Pezénas cita, en 1740, un cas dans lequel la tête nécrosée de l’humérus fut extraite avec succès. White a pratiqué cette résection à Londres, en 1769, pour une carie de la tête de l’humérus. Son procédé consistedans une incision verticale, del2 cent, tirée du voisinage de l’acromion jusqu’à l'insertion inférieure du deltoïde. Bcnt fil une incision depuis la clavicule jusqu'à l'insertion du deltoïde, et ne put parvenir à isoler la tête de l’humérus. Il fut obligé de couper une partie des insertions claviculaires do

ce muscle, et inférieurement, la portion du grand pectoral qui s’insère à l’humérus. Sabatier pratiquait à la partie antérieure et supérieure du bras deux incisions de 12 centim. distantes de 3 ccnlim., en haut, et se réunissant, en bas, en forme de V. 11 extirpait ensuite les fibres du deltoïde et les téguments, limités par ces deux incisions. Depuis cette époque, la résection de la tète de l’humérus a été pratiquée un grand nombre de fois avec succès, pour des fractures comminutives avec plaie des téguments, pour des luxations compliquées de fracture du col, des nécroses, des caries et pour toutes les affections organiques, qui exigent la soustraction des parties osseuses malades et pour lesquelles la désarticulation du bras serait indispensable.

Tous les procédés se divisent en ceux qu’on exécute au moyen d’une incision simple ou d’un lambeau; sans compter que chacun de ces procédés peut recevoir les modifications réclamées par les cas particuliers.

Procédé de Larrey. — Incision externe de 10 à 12 centim., parallèle aux fibres du deltoïde, à partir de l'acromion. Ecarter les lèvres de la plaie, ouvrir la capsule fibreuse et couper à l’aide d’un bistouri boulonné les tendons des muscles qui entourent l’articulation; dégager la tète cl la scier, après avoir protégé les chairs, avec une lame de carton.

Procédé de M. Malgaigne. — Pénétrer, d’un seul coup, jusqu’à l’os, au moyen d’une incision verticale de 9 à 10 centim., qui commence à 1 ccnlim. et

demi en dehors de l’apophyse coracoïde et au sommet du triangle coraco-claviculaire. L’écartement des lèvres de la plaie permet d’isoler avec facilité la tête de l’humérus, et de la faire saillir au dehors pour la scier.

Procédé deM. Baudens. — Incision verticale de 12 centim. sur le sillon pectoro-dcltoïdien , et qui commence immédiatement en dehors de l’apophyse coracoïde, en pénétrant, de prime-abord, jusqu’à l’articulation. L'issue de la tète au-travers d'une plaie bridée par des fibres musculaires étant parfois difficile à obtenir; M. Baudens conseille d’inciser celles-ci dans l’angle supérieur de la plaie et de chaque côté dans l’étendue de 2 centim. en respectant la peau ; de couper le tendon de la longue portion du biceps, puis, les muscles sous-épineux, sus-épineux, petitrond et sous-scapulaire , au moyen d’un bistouri courbe et boutonné.

Procédé de M. Robert. — D’un point situé à 5 centim. en dedans de l’extrémité externe de la clavicule, abaisser une incision parallèle à l’axe du bras et qui pénètre jusqu’à l’os, etc.

Dans tous les procédés qui consistent à pratiquer une incision simple, le temps le plus difficile de l'opération réside dans la section des muscles qui entourent la tête de l’humérus: il faut, par conséquent, à l’aide de mouvements qu’on imprime au bras, présenter successivement les tendons à l’action du bistouri. Ainsi, quand on pratique une incision verticale antérieure , il faut placer le bras dans la

rotation forcée en dehors, afin de couper du même coup, les téguments et l’insertion du muscle sousscapulaire, qui est celle de toutes qu’on atteint le plus difficilement. Puis , on pousse le coude en arrière, après avoir placé le bras dans la rotation en dedans, pour couper le muscle petit-rond, le sousépineux, et le sus-épineux, en dirigeant le tranchant d’un couteau court et à lame forte sur la tête de l’humérus, comme si on voulait la couper en deux. On ramène le coude en avant, au fur età mesure que l'instrument se rapproche de la partie antérieure. Il est quelquefois, aussi, nécessaire de faire tourner en même temps le bras sur son axe, afin de n’épargner aucun des tissus fibreux qui le fixentà l’omoplate. Cette manœuvre est impossible, au fond d’une incision , quand la tête de l’humérus est fracturée en esquilles ou séparée du corps de l’os ; c’est alors qu'il faut avoir recours de préférence à l’un des procédés suivants.

Procédé de Moreau. — Tracer deux incisions verticales de 11 ccntim., dont l’une est antérieure et l’autre postérieure. Une troisième incision horizontale pratiquée à 13 millim. au-dessous des insertions supérieures du deltoïde, réunit les deux précédentes et complète la circonscription d’un lambeau quadrilatère de 8 centim. de large, qu'on renverse de haut en bas. Le reste de l’opération n'ofTrc plus aucune difficulté. Il faut toutefois éviter avec le plus grand soin de blesser l’artère axillaire quand on contourne la tête de l'humérus, accident qui a nécessité plus d'une fois la soustraction immédiate du membre.

Procédé deM. Manne. — L'incision horizontale est tracée en bas, et le lambeau est à base supérieure. C'est le procédé de Moreau renversé, ou bien celui de Lafayc pour la désarticulation scapulo-humérale.

M. Morel taille un lambeau externe à convexité inférieure, au moyen d’une incision semi-lunaire. Sanson et M. Bégin proposent un lambeau externe, triangulaire et à base supérieure plus étendue que celle du lambeau en V de Sabatier. On le relève au lieu de l’emporter.

M. Syme taille un lambeau triangulaire, à base supérieure et postérieure. Ce lambeau a pour limites, l’incision verticale externe de Whitc, et une seconde incision qui part de l'angle inférieur de la première pour se rendre en arrière et simuler le signe \J.

Procédé de Buzcnries. — Si l’incision longitudinale de White est insuffisante ; tirer en arrière le long du bord inférieur de l’épine de l’omoplate, une seconde incision qui part de l'extrémité supérieure de la première, et, au besoin, une troisième incision antérieure, partant aussi de l’acromion et se dirigeant vers le bord inférieur de la clavicule.

M. Malgaignc a conseillé de tailler un lambeau externe et postérieur par le procédé que Lisfranc applique à la désarticulation scapulo-humérale.

Membre gauche. Procédé deM. Bourgery. — Premier temps. Le malade étant assis et la tête inclinée du côté sain, l’opérateur saisit le bras, de la main gauche, et l’écarte légèrement du tronc. De la main droite, il introduit la pointe d’un couteau interosseux à 4 cent.

au-dessus du bord postérieur de l’aisselle, contourne la face externe de l'humérus et fait sortir l’instrument au-dessous de l’acromion. Alors il descend à pleine lame, en rasant l'os, jusqu’à 8 centim. audessous; il résulte de ce temps de l’opération, deux incisions parallèles comme celles d’un séton : le couteau est remplacé par une compresse longuette dont les chefs, réunis par un aide, servent à soulever le iront musculo-cutané. Second temps. Dénuder avec un bistouri la face interne de l’humérus et l’isoler des attaches du triceps de manière à pouvoir faire passer, sous l’os, une seconde compresse et abaisser la masse charnue inférieure et postérieure, qui comprend tous les vaisseaux et les nerfs. Quand l’os est complètement isolé, il devient facile de l’embrasser dans l’anse de la scie à chaînettes et d'en pratiquer la section, de bas en haut. Ce n’est qu'après ce temps de l’opération que l’on coupe les tissus libreux qui retiennent la t£te de l’os.

PL. XLVII. Be'seclion de la tête de l'humérus. — Fig. t. Membre droit. Procédé de MM. Bégin et Sanson. Le lambeau b, est maintenu relevé par la main d’un aide, e, Cavité glénoïde. d. Extrémité supérieure de l’humérus, de laquelle la tête a été séparée.

Fig. 2. Procédé de Whitc. — La tête de l’humérus est engagée dans l’incision verticale externe et embrassée par la scie à chaînes.

Fig. 3. Procédé de M. Bourgcry. — Face postérieure du membre droit. Les deux compresses, f et h, écartent le pont musculo-cutané supérieur cl inférieur, de l’humérus e, autour duquel on a engagé la scie à chaînettes n.