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par le D' Amat, son élève dans sa thèse sur la forme rénale de la fièvre typhoïde.

Dès lors tous les auteurs qui écrivent sur l’albuminurie dans la dothiénentérie admettent l'existence d’une néphrite pouvant apparaître dans le cours de la maladie et reconnaissent pour cause la maladie elle-même.

Les docteurs Durand, Amat, Puigt, donnent les premiers une description de la forme rénale. Pour eux, l’albuminurie existe dans le tiers des cas de fièvre typhoïde, mais la présence d’albamine dans les urines n'est pas suffisante pour affirmer l'existence d’une néphrite. Pour qu’on puisse diagnostiquer cette complication nouvelle il faut qu’il y ait une albuminurie abondante et persistante, qu'on retrouve à l’examen microscopique des sédiments, les cylindres décrits par A. Robin, qu'enfin le malade soit atteint d'accidents généraux qui le mènent le plus souvent au délire avec ou sans éclampsie, au coma et à la mort.

Puis le Professeur Bouchard, en 1880, pose en loi que l'existence d’une néphrite ne peut être affirmée dans le cours d'une fièvre typhoïde que si l’albumine trouvée dans les urines possède certaines propriétés, et dans ce cas l’examen microscopique décèle dans ces urines des bactéries spéciales.

En 1881, le D' Petit guidé par le professeur Bouchard, et en 1882, le D' Didion reprennent la description de la forme rénale dans la fièvre typhoïde. Pour ces auteurs, dans la dothiénentérie, l’albuminurie est constante, mais, pour qu’il y ait néplirite il faut non seulement que l'urine possède les caractères décrits par leurs prédécesseurs, mais que l’albumine soit rétractile, c'est-à-dire que,

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traitée par un acide et la chaleur, elle se précipite au fond du tube à expérience, soit en bloc, soit en fines granulations. |

La forme rénale était décrite, mais une question avait été posée et non résolue par tous ceux que nous venons de citer : la néphrite typhoïde peut-elle passer à l’état chronique donnant naissance au mal de Bright? Le D" Rioblanc en 1885 répond par la négative. Au contraire en 1886 le D’ Gilles et en 1888 le D' Bonifas viennent apporter un petit nombre de faits tendant à prouver que la néphrite typhoïde peut devenir un mal de Bright.

Ajoutons enfin à cette liste déjà si longue les noms des D Renault et Brault qui ont décrit fort complètement, le dernier en particulier, dans leur thèse inaugurale, les lésions de la néphrite typhoïde et le nom du D'Sarda qui, en 1888 rapporta plusieurs cas d’urémie gastrique dans la dothiénentérie.

De l'albuminurie chez les typhiques. — Pronostic. — 1° Albuminurie du début et albuminurie tardive.

Si comme nous venons de le voir dans notre historique les auteurs admettent l’existence de l’albuminurie dans bon nombre de fièvres typhoïdes, ils sont loin, même de nos jours d'avoir fixé la fréquence de ce symptôme ou de cet accident et par conséquent sa valeur pronostique.

Trotter en 1854 signale 20 fois l’albuminurie passagère sur 20 malades.

Murchison dans son traité de 1878 relève dans différents auteurs 599 cas de fièvre typhoïde et trouve 157 fois l’albuminurie soit 28,6 0/0. De plus, en examinant chaque jour l'urine de 25 malades, il n’a trouvé que 5 fois de l’albumine, qui n’apparaissait jamais avant le 16° jour.

Nous rapportons maintenant rapidement le résultat des statistiques des auteurs au sujet de la fréquence de l’albuminurie dans la fièvre typhoïde.

Peufler. — 25 0/0.

Becquerel. — 25 0/0.

Andral. — 3 0/0.

Abeille. — 1 fois sur huit malades étudiés.

Martin-Solon. — 21 fois sur 54 malades.

Smoler. — 24 0/0. |

Braümler. — 28 fois sur 72 malades.

Brottler. — 9 fois sur 23 malades.

Finger. — 29 fois sur 88 malades.

Friedrich. — 14 fois sur 33 malades.

Parkes. — 7 fois sur 21 malades.

Griesinger. — 33 0/0.

Gubler trouve l’albuminurie chez tous les typhiques.

Parmi ceux qui ont écrit sur cette question depuis 2 ans les uns, repoussent les idées de Gubler et n’admettent la présence d’albumine que dans le tiers des cas. Tels sont les docteurs Durand, Amat, Puitg.

Les autres au contraire veulent que l’albuminurie soit un symptôme à peu près constant de la fièvre typhoïde, nous ne citerons que MM. Nisseron, Papillon, Legroux et Hanot, A. Robin, Petit, Didion etc.

Ces opinions, si contradictoires en apparence, peuvent peut-être se concilier, si l’on songe aux erreurs que peuvent faire naître des statistiques incomplètes. À quel jour de l'affection en effet ont été examinés les malades ? Souvent ils entrent à l'hôpital au 10° et 12° jour de leur fièvre typhoïde, ayant déjà pu avoir une albuminurie passagère ; cet accident a duré quelques jours, et lorsqu'on veut prendre l’observation du malade les urines sont redevenues normales.

De plus, quel est le procédé d'examen employé? Alors que certains modes d'examen, tel que celui de Gubler, décèlent des traces d’albumine, d’autres, tel que l'emploi de la chaleur et d’un acide (cependant le plus généralement adopté), ne donnent des résultats qu'autant que l’'albumine est assez abondante. Cette idée ne nous est du reste pas personnelle, et a déjà été émise par le docteur À. Robin dans sa thèse inaugurale. C'est ainsi que M. R. Leconte, interne des hôpitaux de Rouen, ayant pu, pendant l’épidé-

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mie de 1892, examiner l'urine de 131 typhiques, a trouvé que 85 malades atteints de fièvre typhoïde n'ont jamais eu d'albuminurie ; 13 ont été atteints d’albuminurie passagère ou pyrétique, et 33 d'albuminurie persistante. L’urine de tous les malades était traitée chaque jour par la chaleur et l'acide azotique.

Aussi pensons-nous qu’on peut dans la fièvre typhoïde, sinon toujours, tout au moins dans le plus grand nombre des cas, déceler à un moment donné de l’albumine dans les urines des malades, à condition de se servir de réactifs très sensibles.

Mais l'albuminurie ne se montre pas dans les différents cas à la même époque, avec la même abondance, avec les mêmes caractères spéciaux et par conséquent avec la même valeur pronostique.

L'albuminurie du début, apparaissant à la fin du premier ou au commencement du second septenaire, peu abondante, ne durant que quelques jours, n’influence aucunement, croyons-nous, la marche de la fièvre typhoïde. C’est l’albuminurie de la période aiguë qu'on a signalée dans la plupart des pyrexies.

Au contraire un symptôme des plus graves est l'apparition tardive de l’albuminurie, apparition qui se fait en général dans le troisième ou quatrième septenaire ; elle annonce en effet que le rein estatteint, qu'il ne fonctionne plus normalement, que les principes toxiques, contenus dans le sang et si nombreux dans les fièvres, ne vont plus pouvoir s’éliminer que difficilement ; en un mot elle annonce qu'il faut craindre l’urémie avec tout son cortège de symptômes.

Les auteurs qui ont traité ce sujet avant nous se sont tous appliqués à indiquer un moyen propre à différencier exactement ces deux sortes d’albuminurie; nous reprenons, en les discutant rapidement, les différents signes sur lesquels ils se sont basés pour poser le diagnostic.

1° L’albuminurie, symptôme de néphrite, apparaît tard, le plus souvent entre le quinzième et vingtième jour de la fièvre typhoïde. C'est le caractère que nos devanciers ont fait le moins-ressortir. Il est vrai que cette albuminurie peut survenir plus tôt, qu’elle peut même succéder sans transition à l’albuminurie pyrétique. Dans les faits déjà publiés et dans nos observations on trouve des cas d’albuminurie apparaissant presque au début de la maladie (du 8° au 10° jour) persistant longtemps et suivie de mort. Cepentlant, si dans certains cas la date d'apparition de l’albuminurie ne permet pas d'affirmer l'existence d’une néphrite, dans d’autres au contraire, cet accident se montre au vingtième jour et le moment où il apparait permet d’affirmer que l’on est en présence de la forme rénale de la fièvre typhoïde. ;

20 L’albuminurie pyrétique ne persiste que quelques jours, celle qui nous occupe au contraire dure tout le temps de la maladie, persiste souvent dans la convalescence, parfois après la guérison, comme nous aurons l'occasion dele voir plus loin; mais ce caractère a l'énorme inconvénient de demander plusieurs jours pour permettre de confirmer le diagnostic.

3° Dans la néphrite typhoïde l’albumine se trouve toujours en quantité notable. Certes c’est ce que l’on rencontre le plus souvent, les quantités d'albumine varient entre

A0 centigrammes, 80 centigrammes, 1 gramme, 2 grammes, parfois même plus, et nous ne connaissons pas d'exemple qu'on ait vu apparaître dans une fièvre typhoïde des symptômes d’urémie avec seulement des traces d’albumine dans les urines. Seulement il peut arriver que l’albuminurie du début soit très abondante ; ce signe n’a donc de valeur qu’autant que le phénomène se montre tardivement. Faisons remarquer en passant que la quantité d’albumine n’est pas en rapport avec la gravité de l'affection : dans l’observation n° XIII, Charles: B.... entre environ au onze ou douzième jour de sa fièvre typhoïde avec 2 grammes 50 d’albumine par litre d'urine, cette albuminurie persiste pendant le cours de sa maladie, cependant aucun accident n’est à relever, son affection suit une marche normale. Par contre dans l’observation XXV nous voyons un malade qui n’a que 8 centigrammes d’albumine par litre d'urine et présente des accidents d'urémie.

4° Depuis 1880, M. le professeur Bouchard et ses élèves ont décrit deux sortes d’albumine : l’une serait le signe certain d’une néphrite, l’autre serait liée simplement à une altération du sang. Si l’on soumet une urine fébrile à l’action successive de la chaleur et d’un acide faible (acide acétique) on peut obtenir un coagulum qui a une tendance à gagner le fond du tube à expérience, en se précipitant en granulations plus ou moins grosses. D'autre fois le. coagulum ne se précipite pas et reste en suspension dans la partie du liquide qui a été chauffée. Dans le premier cas l’albumine est rétractile et l’on peut affirmer l'existence d'une néphrite; dans le second cas on peut éloigner l’idée de toute lésion du rein.

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Cette division n’a pas été acceptée par tous. Capitan a fait remarquer que les urines où il y a très peu d’albumine ne donnent pas en général un précipité rétractile ; de plus, avec une urine riche en albumine, on peut avoir, à volonté, un précipité rétractile en examinant l'urine sans y rien ajouter, ou un précipité non rétractile en étendant d'eau cette même urine. Enfin Lépine et Cazeneuve, de Rodet ont établi qu'une simple addition de sel ou d'acide acétique déterminait à volonté la rétraction ou la non rétraction de l'urine albumineuse. M. le professeur Brault, après avoir dit dans le 7'raité de médecine (1) qu'il a luimême pu constater la véracité de ces faits, ajoute : « T'outes ces raisons ne nous semblent pas infirmer les résultats obtenus par Bouchard sur les urines albumineuses fébriles. Le fait clinique conserve à notre avis son importance. Il est impossible, en effet, de ne pas voir le rapprochement quil yaentre ces faits signalés par Bouchard et ceux indiqués par Senator et Hoffmann, à propos de l’albuminurie dans les maladies fébriles. Si réellement la globuline représente la presque totalité de l’albumine urinaire dans la première période des maladies infectieuses, les résultats obtenus par Bouchard recoivent une explication naturelle. On sait que la globuline ne se rétracte pas, sous l'influence de la chaleur ou des acides, autant que la sérine et qu’elle peut rester à l’état de nuage. Les urines franchement non rétractiles seraient donc peut-être des urines dans lesquelles la globuline représenterait la plus grande partie de l’albumine en suspension. De Ià à conclure que

(1) Traité de médecine publié sous la direction de Charcot et de MM. Bou-

chard et Brissaut.