ALLAITEMENT DES ENFANTS NÉS AVANT TERME

GAVAGE

Une autre question d’une très haute importance est celle qui a trait à l’allaitement des enfants nés avant terme; cet allaitement étant difficile à bien diriger, nous devons dire quelles sont les précautions et les soins particuliers qu’il réclame.

Les recherches entreprises depuis longtemps par Tarnier sur ce sujet Pont conduit à la pratique suivante dont il a donné communication à l’Académie de médecine, le 21 juillet 1885.

Dès le premier jour, on essayera de mettre les enfants au sein de leur mère ou d’une nourrice ; s’ils sont trop faibles ou refusent de teter, on pourra leur faire couler du lait dans la bouche, et celui de femme, donné pur, sans aucun coupage, est préférable à tous les autres. Quand le lait de femme fera défaut, on le remplacera par du lait d’ânesse, non bouilli, que l’on coupera par moitié avec de l’eau distillée ; on ajoutera trois grammes de sucre pour 100 grammes d’eau. Si on n’avait à sa disposition ni lait de femme, ni lait d’ânesse, on y suppléerait tant bien que mal par un

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mélange fait avec un quart de lait de vache et trois quarts d’eau sucrée dans la proportion que nous avons indiquée plus haut. Mais ici, le lait de vache bouilli vaut

mieux, à ce qu’il nous a semblé, que le lait cru, et celui que I on fait cuire au bain-marie, en vase clos, serait meme préférable à celui qui a bouilli à l’air libre. Voici donc comment il faudrait procéder : on verserait le mélange de lait de vache et d’eau sucrée dans un vase

appelé marmite américaine , et on mettrait le tout dans un bain-marie d’eau bouillante, où on le laisserait pendant une demi-heure. Dès que la marmite serait retirée de 1 eau bouillante, on décanterait le liquide afin de ne pas lui laisser prendre un goût métallique.

Quel que soit le lait employé, on le donne à l’enfant avec une petite cuiller. Quand l’enfant est très petit, 8 grammes de liquide suffisent pour un repas, mais cette quantité sera portée de 10 à 15 grammes si l’enfant est moins chétif. Les repas seront au moins de 12 en 24 heures.

11 arrive souvent que l’enfant né avant terme boit lort mal : il bave et rejette ainsi la plus grande partie du lait qu’on lui présente. L’alimentation est alors insuffisante, 1 enfant dépérit et diminue rapidement de poids. C’est dans ces circonstances qu’on peut songer à l’alimenter avec une sonde.

Gavage. — En 1851, dans une communication à l’Académie, cà propos des enfants nés dans un état de débilité très grande et de ceux ramenés à la vie par l’insufflation pulmonaire, Marchant (de Charenton) (1)

(1) Dr Marchant (de Charenton). Gazette médicale de Paris 1851, p. 824.

écrivait : « Dans tous ces cas, je me propose d’employer l’alimentation artificielle à l’aide d’une sonde en gomme élastique, portant le n° 14 de la filière Charrière. L’introduction de la sonde dans l’œsophage n’est ni dangereuse, ni difficile chez l’enfant . Par ce moyen, on pourra détruire la faiblesse de l’enfant en le réconfortant par des aliments et assurer une vie à laquelle des intérêts puissants sont souvent attachés et que l’humanité nous commande de conserver » (1).

En Italie, Rizzoli eut recours à l'introduction d’une sonde dans l’estomac pour alimenter un monstre qui avait été extrait vivant. Voici comment le professeur Calori, rapporte le fait (2). « On donna au monstre, n’ayant rien d’autre sous la main, de l’eau sucrée ; le professeur Rizzoli lui en versa une petite cuiller dans la bouche et il l’avala... On répéta d’autres fois cette expérience, mais l’eau ayant aussi pénétré dans le larynx, on ne peut dire quels signes de dégoût le monstre donna à ce moment. Voulant néanmoins continuer à le nourrir, on lui injecta dans l’estomac, à l’aide d’une sonde, du lait de vache mélangé d’eau, qu’il conserva fort bien. »

Quelques années plus tard, en 1865, E. F. Fabbri (3) parlant d’un enfant atteint de cyanose soigné par lui

(1) Le procédé conseillé par le D1 2 3' Henriette, qui consiste à injecter avec une seringue du lait dans une fosse nasale, n’est pas à proprement parler un procédé de gavage. Henriette, Bull, de l’Académie de médecine de Bruxelles. 1852-1853, T. XII, p. 63.

(2) L. Calori, Sopra uaa nuova specie di mostro nmano exencefalo vissuto trent’ore . Mem.dell’Accadem. delle Scienze di Bolognal8Gl, X, p. 530.

(3) E.-F. Fabbri, Cianosi in un neonato per enorme enfisema del mediastino. Rivista clinica di Bologna, 1865, p. 289.

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à l’hôpital des Enfants-Trouvés, de Bologne, dit : « Et comme, depuis plusieurs heures, l'enfant n’avalait plus le lait, bien qu’on le lui mît dans la bouche, on lui en injecta un peu dans l’estomac à l’aide d’une petite seringue et d’une sonde de gomme élastique introduite dans l’œsophage jusqu’à l’estomac; grâce à ce moyen, nous avons réussi dans l’hôpital des Enfants- Trouvés à maintenir en vie pendant huit jours des enfants qui ne pouvaient plus avaler. »

En 1870, E. Fabri (1) revint sur ce sujet, il a perfectionné la méthode, dit-il, en ajoutant au lait naturel une infusion d’arnica (3 sur 40) qui a pour propriété d’exciter les fonctions digestives de l’estomac. De plus, il surveille avec une attention spéciale l’état général de l’enfant qu’il traite par des excitants.

Belluzzi (2) publia, en 1874, l’observation d’un accouchement prématuré qu’il avait provoqué en 1870; l’enfant, né un peu après la fm du septième mois, pesait 1780 grammes; comme c’était pendantl’hiver, on le plaça dans une chambre à température élevée, enveloppé de flanelle, entouré de bouteilles d’eau chaude. « De plus, dit Belluzzi, on pratiqua V allaitement forcé en introduisant une sonde appropriée dans l’estomac et en injectant, à l’aide d’une petite seringue, du lait d’une jeune nourrice, accouchée récemment, lait qu’elle taisait sortir avec facilité et qu’on mélangeait avec une infusion d’arnica. L’opération réussit très bien; on conti-

(1) E. Fabbri, Nota alla Memoria dal titolo : Sul valore del parto premo.turo artificiale. etc., in Rivista clinica di Bologna, 1870, p. 1G0.

(2) C. Belluzzi, Intorno al parto prematuro. Bulletino dclle scienze mediche di Bologna, série V, vol. 18, Ottob. 1874, p. 257.

nua à introduire dans l’estomac le lait et l’arnica, et la nourrice ayant appris à la pratiquer assez bien, on put plus facilement la répéter avec la fréquence voulue. De plus, on donna des lavements de lait mélangé d’arnica. 1 uis, pour exciter 1 entant à exercer des mouvements de succion, on disposa un petit morceau de toile, de façon à 1 introduire dans la bouche, sur le morceau on faisait couler peu à peu du lait de femme et de l’infusion d arnica que l’enfant suçait. Le quinzième jour après la naissance, les forces de l’enfant s’étant accrues à l’aide de 1 alimentation décrite, on le mit régulièrement au sein de la nourrice; il continua à teter comme un entant à terme, sain et robuste. Le 18 février 1874 il est ani\e à sa 4° annee. » Cet enfant est devenu un homme, le regretté professeur Belluzzi possédait sa pliotogi aphie qu il avait bien voulu nous communiquer.

Belluzzi ajoutait dans son mémoire: « le Dr Ercol<mi I abbii a donc eu raison d’engager les médecins a pratiquer un semblable mode d’allaitement qu’il appelle très justement « allaitement forcé ».

Lu mai 1 884, M. de Saint-Germain a employé avec succès 1 allaitement par la sonde chez un nouveau-né qu’il ii\ail opéré pour un spina bifîda et qui se trouvait dans un état désespéré. Yoici ce que le chirurgien de l’hôpilal des Enfants-Malades a écrit à ce propos (1) : « En présence de cet état, je proposai le gavage. Je me souvenais des services que ce procédé d’alimentation artificielle m’avait rendus plusieurs fois à la suite de la tiachéotomie. Bien plus, durant mon internat dans le

(1) n<* Saint-Germain, Revue mensuelle des maladies de 1 enfance. Août 1884, p. 377.

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service de Legroux, en 1860, j’avais été plusieurs lois chargé par lui de gaver des enfants trop faibles pour teter, et je me souvenais parfaitement que, dans un nombre de cas assez nombreux, l’amélioration s’était produite sous la forme d’une véritable résurrection, car peu de jours après ce mode d’alimentation les enfants avaient pu être confiés à nouveau aux mères ou aux nourrices, dont ils prenaient le sein avec avidité ».

Depuis le 22 mars 1884, Tarnier pratique le gavage (Thèse de Berthod, Paris 1887, p. 65), chez les nouveaunés qui ne peuvent ni teter, ni boire à la cuiller. L’instrument dont il se sert est un diminutif de celui que Faucher et Debove ont employé pour le lavage de l’estomac et le gavage chez l’adulte, et voici comment il décrit (1) ce procédé d’alimentation : L’appareil de gavage se compose tout simplement d’une sonde uréthrale en caoutchouc rouge (n° 14 ou 16 de la filière Charrière). Au bout de cette sonde on ajuste une cupule en verre qu’on trouve chez tous les fabricants d’instruments de chirurgie et chez tous les herboristes, où elle est vendue sous le nom de bout de sein artificiel du Dr Bailly (fig.10). On peut aussi faire usage d’un petit entonnoir en verre, gradué (fig. 11). — Avec ces appareils rien n’est plus aisé que de gaver un enfant : Celui-ci étant placé sur les genoux de la personne qui va procéder au gavage, la tête légèrement soulevée, la sonde est mouillée, puis introduite jusqu’à la base de la langue, et l’enfant, par des

mouvements instinctifs de déglutition, la fait pénétrer jusqu’à l’entrée de l’œsophage; on pousse alors douce-

(1) Tarnier, Académie de médecine, séance du 21 juillet 1885.

ment la sonde pour lui faire parcourir toute la longueur de l’œsophage, où elle chemine très facilement. Après un trajet de 15 centimètres environ, y compris la bouche et l’œsophage, l’extrémité de cette sonde arrive dans l’estomac. On serre la sonde entre deux doigts et on verse le liquide alimentaire dans la cupule ; quand on cesse de pincer la sonde, le lait pénètre par sa pesanteur dans l’estomac et la cupule se vide ainsi que la sonde qui lui fait suite. Puis on retire la sonde, mais il faut le faire par un mouvement assez rapide car, si l’on procédait lentement, le liquide alimentaire suivrait la sonde et serait rejeté par régurgitation.

Fig. 10. — Instrument pour le gavage des nouveau-nés.

Le nombre de repas et la quantité de lait ingéré doivent varier avec l’âge et les forces de l’enfant, aussi bien au début que pendant le cours de l’allaitement par le gavage. On peut formuler, en règle générale, que les repas seront d’autant plus nombreux que la quan-

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tité de lait ingérée à chaque gavage sera plus petite et que l’enfant sera plus jeune et plus faible. Huit grammes de lait toutes les heures suffisent pour un gavage lorsque l’enfant est très petit et qu’il est né loin du terme de la grossesse (Tarnier).

Avecl’appareil décrit plus haut (fig.10), quand on pince la sonde entre deux doigts, afin d’empêcher l’écoulement du lait, et qu’on fait tomber ce liquide dans la cupule, celle-ci contient environ 8 grammes de lait lorsqu’elle est remplie jusqu’au point où elle s’évase brusquement. Quant à l’aliment qu’on doit choisir pour le gavage des enfants, Tarnier pense que le lait de femme est préférable. La nourrice, en pressant sur son sein, peut faire couler directement son lait dans la cupule de verre. A défaut de lait de femme, on emploierait du lait d’ânesse ou même, au pis aller, du lait de vache que l’on couperait comme nous l’avons dit.

Il faut avoir soin, après chaque repas, de laver minutieusement l’appareil en y faisant passer un courant d'eau, et de le maintenir en permanence dans de Teau très propre, ou mieux dans une solution d’acide borique contenant 40 grammes de cette substance pour un litre d’eau.

« Avec des gavages trop copieux, il se produit un phénomène très curieux : l’enfant augmente rapidement de volume et. de poids ; mais cette augmentation est due à un œdème considérable de tout le corps de l’enfant. Comme cet œdème disparaît avec une alimentation plus modérée, on peut l’expliquer par une hypernntrition. Mais si, au lieu de diminuer la quantité du liquide alimentaire, on la maintenait, et surtout si on l’augmentait, on ne tarderait pas à observer des indi-

gestions, et les enfants succomberaient avec de la gastrite et de l’entérite : là est le danger le plus grand. Pour réussir, il faut que le lait soit ingéré en petite

Fig. 11. — Appareil gradué pour le gavage des nouveau-nés.

quantité à chaque repas, sauf à multiplier les repas » (Tarnier).

Quand le gavage est bien dirigé, le lait introduit dans l'estomac n’est pas vomi ; les enfants le digèrent bien et leurs garde-robes sont ordinairement jaunes. Malgré

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cela, presque toujours ils perdent de leur poids pendant les premiers jours (voyez PL I et III) ; puis, après quelques oscillations dans l’augmentation ou la diminution de ce poids, celui-ci finit par prendre une marche régulièrement ascendante. On peut alors espérer un succès définitif.

Lorsque le nouveau-né semble être un peu plus fort, on alterne le gavage avec l’allaitement au sein (gavage mixte).

Quand l’enfant né avant terme est devenu assez fort pour teter, pour peu qu’il faiblisse et que sa nutrition reste en souffrance, il devient utile, indépendamment des tetées, de le gaver encore trois ou quatre fois par jour ; c’est ce que Tarnier appelle le gavage de renfort , parce qu’il entretient chez l’enfant la vigueur nécessaire pour bien teter et bien digérer.

Avec ces différentes combinaisons on peut arriver progressivement à la suppression du gavage, sauf à y revenir à la moindre apparition d’un trouble des fonctions digestives.

Quoique l’application du gavage soit de date récente, on peut considérer, d’après les résultats favorables obtenus à la Maternité, dans quelques autres hôpitaux et même en ville, que cette méthode d’allaitement est nettement indiquée chez l’enfant né avant terme, faible ou chétif, lorsqu’il n’a pas la sensation de la faim ou qu’il manque de forces pour la satisfaire.

C’est grâce à l’emploi de la couveuse et du gavage, qu’on est parvenu, dans ces dernières années, à élever des enfants qui n’avaient pas plus de six mois ou de six mois et quelques jours de vie intra-utérine. Nous allons en rapporter trois exemples pris parmi les nombreux

faits observés à la Maternité et nous y joindrons les tracés du poids des enfants. Les deux premiers faits sont extraits de la thèse du Dr Berthod (1).

Observation I. — Garçon né au terme de six mois et une semaine, le 21 août 1884, à la Maternité. Poids au moment de la naissance, 1.500 grammes. Il est placé dans la couveuse et gavé avec du lait de femme. Son poids tombe à 1.300 grammes et oscille pendant quelques jours autour de ce chiffre, puis il s’élève progressivement. L’enfant, à partir du 7 septembre, tette la nourrice et n’a plus besoin d’être gavé; il sort bien portant de la Maternité le 30 octobre 1884. Il pesait 2.250 grammes (voyez PL I).

Observation II.— Fille née en ville, le 19 mai 1885, au terme de six mois et une semaine. On la nourrit pendant quelques jours avec de l’eau sucrée et on l’apporte à la Maternité le 23 mai ; elle pesait alors 1.100 grammes. File est placée dans la couveuse et gavée avec du lait de nourrice; son poids s’élève progressivement. A partir du 15 juin, l’enfant tette ; elle sort de la Maternité le 3 août bien portante et pesant 1.730 grammes (voyez PL II).

Observation III. — Marguerite, fille du capitaine M..., née en ville, au terme de six mois, le 16 juillet 1887. On l’apporte à la Maternité le même jour, elle pesait 1.180 grammes. Cette enfant étant extrêmement chétive, d’une consistance gélatineuse, presque translucide, M. Tarnier pense qu’il sera impossible de l’élever; elle est cependant placée dans la couveuse et

(1) P. Berthod, La couveùse et le gavage à la Maternité de Paris. Thèse de Paris, 1887.

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gavée. Son poids tombe à 1.050, puis à 900 grammes, il s’élève ensuite progressivement. L’enfant est emportée en très bon état le 19 août, elle pesait alors 1.520 grammes, et nous sommes en mesure d’ajouter qu’au 21 octobre son poids était de 2.300 grammes. La couveuse avait été constamment maintenue à la température de 30 à 33 degrés (voyez PL III).

Les résultats obtenus sont donc remarquables et la méthode est appelée à rendre de grands services.

Aussi terminons-nous ce qui est relatif à ce sujet par une considération qui nous paraît intéressante : la loi française admet que l’enfant est viable quand il a six mois ou cent quatre-vingts jours de vie intra-utérine, mais les médecins, il y a quelques années à peine, étaient unanimes à déclarer qu’au point de vue clinique l’enfant n’avait aucune chance de vie s’il naissait avant sept mois révolus. Aujourd’hui, au contiaire, grâce à 1 emploi de la couveuse et du gavage, on peut dire, preuves en main, que l’époque de la viabilité au point de vue clinique arrive à se confondre avec 1 époque de la viabilité légale. Ajoutons même que M. Tarnier ne désespère pas complètement d’arriver un jour à élever des enfants nés un peu avant la fin du sixième mois.

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