INDICATIONS

1° Chirurgie de guerre. — À l'heure actuelle, la majorité des blessures du membre inférieur est causée par des mines. Ces explosions déterminent un broyement du pied ; au point de vue osseux, le tibia est généralement respecté mais © déshabillé », avec dislocation des parties molles remontant très haut et rendant souvent impossible la conservation de la jambe ; dans ces conditions, l’amputation basse de cuisse est nécessaire. Cependant, il nous paraît dangereux de faire systématiquement une amputation à lambeaux suivie de sutures, même fort espacées, sur des membres aussi profondément infectés d'emblée. Sans doute, la péniciline pourra-t-elle permettre une moins grande prudence des opérateurs en ce qui concerne la fermeture immédiate des moignons.

Le blessé de l'observation n° I était extrêmement choqué. Une amputation de cuisse immédiate eût été plus grave qu'une amputation de jambe. Cette dernière ne pouvait être réalisée d'une manière satisfaisante, car les dilascérations musculaires remontaient trop haut : il a donc été amputé ( en saucisson » à la partie supérieure de la jambe et, malgré une très importante suppuration consécutive, une amputation à lambeaux de Callander pratiquée un mois après, a cicatrisé per primam.

Nous laissons volontairement de côté les indications banales telles que : fractures ouvertes, plaies vasculaires

res

à la partie supérieure de la jambe, etc. Dans tous les cas où l’amputation basse de cuisse est indiquée, nous donnons la préférence au procédé de Callander.

Nous faisons remarquer que, chez un choqué, le Callander peut, à la rigueur, être réalisé à l’anesthésie locale, mais les procédés modernes de déchoquage doivent permettre de se passer de cette complication.

2° Chirurgie de la pratique civile. — Nous n’insisterons pas sur les indications banales de l’amputation de Callander, telles que : traumatismes ouverts de la jambe vus précocement, plaies vasculaires, tumeurs, infections basses. En somme, cette opération nous paraît recommandable toutes les fois que les téguments sont intacts, que la circulation est bien assurée et que l'infection des parties molles n’a pas dépassé les limites de la jambe. Le gros point qui mérite une discussion, c'est l'extension de ce procédé aux amputations pour gangrène, particulièrement les gangrènes séniles et les gangrènes diabétiques. Dans tous ces cas que, selon nous, il ne dissocie pas suffisamment, Callander vante son procédé et déclare avoir obtenu avec lui des résultats bien supérieurs, au point de vue mortalité, à ceux qu'il avait avant son emploi. Notre expérience est bien modeste, mais deux de nos observations nous permettent de discuter la valeur du procédé.

Gangrène diabétique. — Dans notre observation n° II, il s’agit d’une diabétique de 60 ans présentant une gangrène par artérite, avec abolition des oscillations au-dessous du genou, sphacèle des orteils, œdème du pied et de la partie inférieure de la jambe. A l'opération, l'artère poplitée a été trouvée thrombosée. Cependant, il n’y a pas eu de sphacèle des lambeaux mais élimination de quelques portions de

tendon sphacélées (probablement tendon rotulien). Plus d'un mois après, la plaie n’est pas encore complètement cicatrisée. Il s’agit, il est vrai, d'une diabétique sévère, conservant une glycosurie importante malgré le traitement insulinique et le régime. Aurait-on obtenu mieux avec un procédé classique ? Cela est difficile à déterminer, mais nous pensons qu'il faut être prudent dans l'indication du Callander pour des cas de ce genre.

Gangrène sénile. — Il s’agit d’un sujet âgé, avec des osaillations abolies, sphacèle d’un orteil et des traînées de lymphangite remontant jusqu'à mi-jambe. Il est certain que l'indication du procédé de Callander était mauvais, d'autant plus que l'artère poplitée était complètement bouchée. Dans la suite, il n'y a pas eu de sphacèle cutané, mais une nécrose massive de tout le tendon rotulien conservé, ce qui a obligé à une réamputation circulaire plus haute. Nous pensons que, chez les artéritiques âgés, le résultat vital prime le résultat fonctionnel et qu'il faut s'abstenir du procédé ténoplastique. Ce n'est pas, selon nous, pour des raisons cutanées, mais pour des raisons musculaires. L'amputation circulaire a l'avantage de montrer l'état d'irrigation des muscles et ce renseignement capital est impossible avec le procédé de Callander. Si le choc opératoire est moindre chez un malade fragile, il ne convient pas pour l'éviter de négliger la question de l'irrigation musculaire qui reste au premier plan.