CHAPITRE III

Procédé de Hartmann.

C’est ainsi que renseigné sur l’anatomie de la région, l’on pourra aborder le rectum et en pratiquer l’amputation par la voie périnéale, d’une façon méthodique.

Manuel opératoire. — Quelques précautions sont indispensables, qui permettront de mener à bien cette intervention et d’obtenir des succès opératoires. Le Dr Hartmann les résume de la façon suivante : « Rechercher et obtenir l'asepsie avant , pendant et après T opération. »

Avant l’opération : on l’obtiendra en faisant prendre au malade des purgations répétées pendant quelques jours et en lui faisant de grands lavements évacuateurs. Le régime lacté sera un bon adjuvant en assurant une asepsie intestinale relative mais suffisante.

La veille de l’opération on constipera le malade en lui faisant prendre du sous-nitrate de bismuth d’abord puis des pilules d’extrait thébaïque.

Quelques chirurgiens font un anus iliaque préalable et font de grandes irrigations de solutions antiseptiques pour désinfecter le rectum de haut en bas.

Pendant Popération il est de toute nécessité pour ne pas infecter le tissu cellulaire pelvien d’extirper le rectum « comme une poche septique ». Pour cela il faut le libérer et l’énuciéer de sa loge en évitant de l’ouvrir ou de le crever.

linliii en limitant le champ opératoire par des compresses stérilisées, on évite l’infection en cas de perforation accidentelle de la cavité rectale.

Après l’opération il faut maintenir avec soin la constipation pendant cinq ou six jours de façon à éviter l’infection des lignes de suture. Le repos absolu et l’isolement éviteront enfin au malade tout effort brusque qui pourrait être préjudiciable pour la ligne de réunion rectopérinéale.

C’est une modification du procédé qu’emploie Quénu et qui a été décrit rapidement plus haut.

Le premier temps consiste à fermer l'orifice anal par une suture en bourse avec un gros fil de soie ; l’anus étant fermé, le rectum est transformé en une poche close qu’il va falloir enlever d un bloc, sans l’ouvrir.

Le deuxième temps est constitué par l’incision cutanée.

Commencée à la racine des bourses ; d’abord médiane, elle continue en arrière la direction du bulbe de l’urèthre et contourne l'anus, en arrière redevenue médiane elle va au coccyx quelle découvre jusqu’au-dessus de l’articulation sacrococcygienne.

A ce moment on résèque le coccyx après l’avoir ruginé sur

ses deux laces et avoir désinséré les ligaments qui s’y attachent.

'troisième temps : De la sorte on peut facilement décoller toute la face postérieure du rectum d’avec la face antérieure concave du sacrum sans perdre de sang puisqu’il n’y a pas à ce niveau d’autre tronc vasculaire que le pédicule, sacré moyen qui n a que peu d importance.

Ln restant bien au contact du massif sacré on laisse accolés au rectum les ganglions envahis; s’il en existe plus liant

de suspects, on les enlève avec la meme facililé,car le décollement peut être remonté jusqu’au promontoire.

Quatrième temps : La libération de la face postérieure étant achevée, on attaque la libération de la face antérieure : pour cela on sectionne le raphé ano-bulbaire près du bulbe, et on entame les fibres du transverse superficiel.

Du doigt aidé de l’extrémité des ciseaux mousses, on amorce le décollement dans l’espace prérectal ; mais on est obligé de sectionner une bande musculaire unissant la face antérieure du rectum à l’urèthre à son émergence de la prostate, c’est le muscle recto-uréthral.

Au-dessus de lui on chemine dans l’espace décollable qui sépare le rectum de la face postérieure de la prostate. A ce moment, lorsque le décollement se fait en pleine loge prérectale, cette opération est facile : on isole sans perte de sang le rectum de la prostate, des vésicules séminales^t de la face postérieure de la vessie dans le triangle inter-séminal jusqu’au fond du cul-de-sac de Douglas.

Le rectum est donc ainsi libéré en avant et en arrière.

Latéralement il est fortement maintenu par les fibres latéro-rectales du releveur de l’anus doublé en haut de l’aponévrose sacro-recto-génitale avec le pédicule hémorroïda moyen.

Cinquième temps : Il est facile alors de profiter de la brèche postérieure béante pour introduire son index gauche et charger les faisceaux du releveur d’arrière en avant. On coupe ensuite avec les ciseaux dans la même direction et on place quelques pinces sur les points qui donnent des jets de sang. Si cette section du releveur est faite près du rectum, loin de la gaine hypogastrique et de ses vaisseaux, cela sai-

gne très peu et une ou deux pinces suffisent habituellement.

Après les releveurs on sectionne les aponévroses sacrorecto-génitales à petits coups de ciseaux jusqu’à ce que le rectum se laisse abaisser.

Sixième temps : Alors le cul-de-sac péritonéal apparaît en avant et latéralement, on l’ouvre et à partir de ce moment la mobilisation du rectum est facile. 11 pend comme un battant

Kig. 2. — Ablation périnéale du rectum.

Le rectum fermé au niveau de l’anus par une ligature à la soie, est attiré en bas et en arrière. Le décollement antérieur est terminé ; on voit au fond de la plaie, bridée latéralement par les faisceaux antérieurs des releveurs, la prostate, les vésicules séminales et le cul-de-sac péritonéal recto-vésical qui bombe dans la plaie (H. Hartmann, Chirurgie gastro-intestinale).

de cloche à la partie postérieure de la brèche périnéale ; on peut en attirer si on le veut et sans crainte, 20, 30 centimètres et plus. L’hémostase qu’on assure facilement se fait en

Fig. 3. — Ablation périnéale du rectum.

La loge pré-rectale a été ouverte ; en arrière le rectum est décollé de la concavité sacrée ; le coccyx est réséqué ; l’intestin ne tient plus que par les releveurs et les aponévroses sacro-recto-génitales. Pendant qu’un aide attire à droite le rectum, le chirurgien sectionne d’arrière en avant le releveur, que son index gauche, introduit par la brèche postérieure, charge et amène sous les yeux (H. Hartmann, Chirurgie gastro-intestinale).

plaçant quelques pinces à la partie postérieure sur les branches terminales des artères hémorroïdales supérieures.

Septième temps : Quand la palpation du boudin rectal aura permis de constater qu'on est bien au-dessus de la tumeur à extirper, on fait la coprostase en plaçant deux pinces à mors élastiques sur le rectum et on coupe transversalement entre elles. On a pris la précaution de garnir le périnée d’une compresse de gaze trempée dans une solution de sublimé pour éviter la contamination de la plaie par les quelques gouttes de liquide intestinal qui pourraient tomber.

L’opération est terminée ; il reste maintenant à traiter le bout supérieur du rectum et à traiter la brèche périnéale.

Huitième temps : Pour cela par quelques points perforants on affronte la muqueuse rectale à la peau de chaque côté.

En avant et en arrière un point non perforant soutient le cylindre rectal et le fixe profondément sans crainte d’infection. Quelques points cutanés auront au préalable rétréci modérément la plaie périnéale.

Le pansement consiste à placer un drain dans le décollement postérieur, un drain et une mèche de gaze dans le décollement antérieur où il existe une assez grande cavité ; enfin un drain dans le rectum est isolé de la ligne de suture cutanéo-muqueuse par une compresse enroulée autour de lui.