OBSERVATIONS
Observation I.
M. A..., habituellement bien portant, a depuis deux ans de la cons tipation opiniâtre. Il se soigne depuis celte époque en se faisant tous les trois jours un grand lavage rectal.
Depuis un mois il a le lendemain de son lavage une selle liquide. Depuis quinze jours enfin, il ressent quelque chose qu’il ne définit pas bien mais qui lui paraît anormal.
Ayant constaté l’existence d’un néoplasme rectal, M. le Dr Hartmann propose l’amputation périnéale du rectum.
L examen des urines permet de constater l’existence d’une glycosurie légère : le malade n’urine que 600 grammes chaque jour et le dosage indique 5 grammes de glucose par litre.
Opération. — Assisté de M. le Dr Desnos, deM. Godineau, interne de son service, et de M. le Dr Bourbon, M. le Dr Hartmann pratique le 16 février 1900 l’intervention.
Fermeture de l’anus par une soie faufilée, nouée et dont les chefs conservés longs sont tenus dans les mors d’une pince.
Incision partant du périnée antérieur, encerclant l’anus, se continuant en arrière jusqu’au coccyx sur lequel elle empiète.
On pénètre dans les fosses ischio-rectales et on place quatre pinces sur de petits vaisseaux qui saignent. Section du releveur et du raphé ano-coccygien en avant du coccyx.
Résection de la dernière pièce de celui-ci.
Décollement pré-sacré avec les doigts.
On charge ensuite successivement d'arrière en avant les faisceaux du releveur et on les sectionne.
A ce moment pour débarrasser le champ opératoire on lie à la soie deux des vaisseaux du périnée et on enlève les quatre pinces, car les deux autres vaisseaux ne donnent plus de sang.
On décolle ensuite en avant le rectum de la prostate avec l’ongle. L’abaissement est gêné par les tractus latéro-rectaux. On les charge sur le doigt et on les sectionne à petits coups de ciseaux ; on s’arrête de chaque côté en voyant un petit vaisseau qu’on pince et qu’on lie au catgut.
Continuant alors le décollement en avant on arrive enfin sur le fond du cul-de-sac de Douglas qu’on reconnaît facilement et qu’on ouvre aux ciseaux. On saisit la lèvre antérieure de la brèche péritonéale avec deux pinces, et une lanière de gaze portée sur une pince est placée dans le cul-de-sac.
Une large valve à hystérectomie vaginale relève la prostate et les tissus environnants. On sent facilement la tumeur rectale épaisse et résistante au milieu de la graisse péri-rectale abondante à ce niveau. L’abaissement du rectum se fait progressivement et on constate que rien ne l’attire en haut lorsqu’on abandonne la traction.
On place sur le rectum, au-dessus de la tumeur, deux pinces de Kocher entre lesquelles on sectionne ; une compresse légèrement imbibée de solution de sublimé protège la partie déclive du champ opératoire.
On enlève la pince qui oblitère le rectum et un liquide chocolaté, sanieux s’écoule ; on fait avec des tampons de gaze la toilette rectale puis on fixe le rectum à la peau par des points perforants à la soie qui traversent toute l’épaisseur des tuniques rectales. Egalement à la soie on fait en avant et en arrière du rectum un point qui charge outre les plans périnéaux la tunique externe du rectum qui n’est donc point perforée à ce niveau.
En avant et en arrière réunion des téguments avec des crins. De plus on comble en avant la grande cavité périnéale par quelques catguts profonds qui rapprochent les débris des releveurs.
En arrière on place un petit drain pré-sacré.
En avant une lanière de gaze remonte sur la face antérieure du rectum.
Un gros drain est placé dans le rectum ; un tampon iodoformé plat isole ce drain de la ligne de suture recto-cutanée.
Guérison opératoire rapide sans incidents.
Revu le 16 octobre 1900, le malade a déclaré que peu de temps après l’intervention il a remarqué que le rectum commençait a sortir. Ce prolapsus s’accentuait de plus en plus.
A cette époque le rectum sort dès que le malade est debout : il ne peut rentrer spontanément. Aussi lorsque le malade s assoit, il se colle aux fesses : ce tait a été constaté souvent à 1 occasion des gaide-robes.
De plus depuis quelques mois le malade perd un peu de sang par le rectum de temps en temps.
Le 23 octobre 1 900 : état satisfaisant ; le prolapsus rectal n’a pas augmenté.
Le 23 janvier 1904 : le prolapsus est contenu par un bandage. Il n’y a pas de récidive.
En avril 1904 : le malade garde assez bien les matières, mais il a un peu de prolapsus rectal qu’il contient avec un bandage analogue à celui du prolapsus hémorrhoïdaire.
Observation II.
M. R..., 37 ans, vient nous trouver de la part deM. le Dr Ricoux. lldit que le début de son affection remonte au mois d’août 1898. A cette époque il eut de la diarrhée sans coliques pendant 7 ou 8 jours : les selles qui se renouvelaient trois fois par jour ne contenaient point de sang.
Après cette période, l’état de bonne santé persiste jusqu en mai 1899. Alors réapparaît la diarrhée avec des tiraillements dans les mollets ; les selles se répètent 5 ou 6 fois par jour, elles sont accompagnées de quelques douleurs et de coliques, elles ne sont point hémorrhagiques. On ordonne du bismuth qui détermine une amélioration passagère suivie d’une rechute ; on donne alors du lait. A cette époque le malade ressentit quelques démangeaisons anales.
Vers le mois d 'août il aperçut pour la première fois un peu de sang dan* *es selle*.
Depuis octobre et novembre les garde-robes contiennent parfois uniquement du sang en l’absence de matières. Quelquefois des efforts répétés n’arrivent à expulser qu’un peu de sang mêlé à des gaz. Le malade a un peu maigri depuis 2 ou 3 mois. Depuis 6 mois il éprouve une pesanteur au fondement.
Antécédents héréditaires. — Le malade ne peut donner de renseignements sur son père. Sa mère est âgée de 84 ans.
Antécédents personnels. — Il a une bonne santé. Mais depuis vingt ans il a la gravelle.
Il a eu trois enfants dont un est mort en naissant, un second est mort huit jours après sa naissance et un troisième est bien portant.
Etat actuel le 16 février 1900. — On constate l’existence d’une large ulcération épithéliomateuse abords surélevés, à fond excavé, irrégulière, commençant immédiatement au-dessus de l’anus et remontant à 6 ou 7 centimètres environ, occupant toute la demi-circonférence antérieure.
Urines: volume des 24 heures, 1200 centimètres cuhes ; elles ne contiennent ni albumine ni glucose.
Opération le 27 février 1900. — M. le Dr Hartmann pratique avec l'aide de MM. Godineau et Bourbon l’amputation périnéale du rectum.
Fermeture de l’anus par un fil de soie faufilé sous la muqueuse de la marge. Incision circulaire. On décolle tout d’abord en avant du rectum, mais on reste trop près de la prostate entre elle et l’aponévrose prostato-péritonéale.
Puis libération de la face postérieure ; pour cela section des fibres musculaires qui s’insèrent au coccyx et décollement précoccygien.
Enfin section des fibres latérales du releveur de l’anus d’arrière en avant en les chargeant sur le doigt et en les coupant avec les ciseaux.
Le décollement et l’abaissement sont un peu difficiles par suite de l’état scléro-adipeux des tissus péri -rectaux où sont en arrière des ganglions infiltrés.
Arrivé à une certaine hauteur et ayant constaté qu’il y a une chaîne de ganglions jusqu’au promontoire, on s’arrête, on coupe le
rectum entre deux pinces et on le lixe à la peau par quelques points. Quelques ganglions néoplasiques ont donc dû être abandonnés.
Guérison opératoire rapide.
Mais au bout de trois mois le malade était en pleine récidive.
Le 14 mal 1900 il entre à l’hospice d’Ivry, salle Broca.
Le Ui on pratique le premier temps de l’anus iliaque.
Le 18 on ouvre l’anse intestinale au thermocautère.
Guérison sans incidents. Le malade sort le 8 juin 1900.
Observation III.
Mlle Geneviève F..., âgée de 23 ans, après avoir perdu pendant 8 jours un peu de sang trois ou quatre fois par jour à l’occasion de garde-robes, a été prise le 27 octobre 1901 au sortir d’un dîner chez une amie pendant qu’elle mettait son chapeau, d’une grave hémorrhagie. A ce moment elle sentit qu’il coulait quelque chose et elle perdit connaissance bien qu’elle n’ait pas eu la moindre douleur.
L'hémorrhagie énorme sur le plancher fut évaluée à plusieurs litres. Trois quarts d’heure après le sang s’arrêta après l’application locale de glace. Elle resta au lit 15 jours, très faible. Depuis cette époque, elle a constamment envie d’aller au cabinet et elle rend comme de l’eau en abondance.
Depuis deux mois elle perd du sang à nouveau et depuis trois mois elle souffre avant d’aller à la garde-robe , y va péniblement et est soulagée.
Les garde-robes dans les deux derniers mois n’ont été obtenues qu’avec des purgations. Pendant tout le cours de la dernière année elle a constamment pris des laxatifs. Dans ces derniers mois un amaigrissement considérable s’est produit.
Antécédents héréditaires . — Son père est un peu lymphatique ; sa mère a une bonne santé. Une sœur a des accidents nerveux ; trois frères et une sœur sont morts en bas âge.
Antécédents personnels . — Elle a toujours été maladive. Fièvre typhoïde à 10 ans ; puis elle a eu vers 14 ou 15 ans un engorgement ganglionnaire cervical qui n’a pas suppuré mais a duré longtemps.
A toujours été enrhumée ; est sujette aux maux de gorge, et ne s’est guère bien portée qu’à Singapour. Réglée régulièrement sauf dans ces derniers temps où ses règles sont venues après 15 jours de retard puis ont manqué complètement le mois dernier. Elle les attend encore à la date de cet examen.
Exainen. — Au toucher vaginal, la paroi postérieure est soulevée par une tumeur dure qui remonte presque jusqu’au cul-de-sac rétroutérin. Le col petit, mobile, est manifestement indépendant. Au toucher rectal presque immédiatement au-dessus du sphincter, le doigt pénètre dans une cavité anfractueuse dure, développée en avant et se terminant profondément en cul-de-sac. Pour trouver le canal intestinal il faut aller plus en arrière ; l’index s’engage alors dans un défilé rétréci, inégal, s’enfilant sur le doigt pendant que la malade pousse.
Opération. — Le 30 septembre 1902, le Dr Hartmann aidé de MM. Lecène et Cunéo pratique l’amputation périnéale du rectum avec résection du vagin .
Une soie en bourse est placée autour de l’anus.
Incision curviligne en avant de l’anus se recourbant sur les côtés de celui-ci, l’encerclant puis se continuant par une queue postérieure jusque sur la partie latérale gauche du coccyx.
Décollement en arrière, résection du coccyx et libération du rectum jusqu’au-dessus de la tumeur.
En avant on rase le vagin et on sectionne les adhérences avec les ciseaux. Arrivé à la partie moyenne du vagin la séparation est impossible. On ouvre alors le rectum et on sectionne franchement le vagin qu’on résèque jusqu’à deux centimètres du col.
Ouverture du cul-de-sac péritonéal et section des adhérences latérales du rectum.
Abaissement du rectum et section au-dessus de la tumeur entre deux pinces.
Fixation du rectum à la partie postérieure de la plaie après ligature des vaisseaux.
Suture imparfaite du vagin dont il ne reste plus que la paroi an-
térienre par quelques points au catgut réunissant suivant une ligne transversale la perte de substance.
Quelques catguts rétrécissent la plaie.
Un drain dans le décollement postérieur.
Une mèche de gaze et un drain en avant.
Le résultat opératoire immédiat est bon.
La guérison survint rapidement, mais la malade présenta au bout de peu de temps une récidive rectale avec envahissement du vagin et
de la fesse droite.
Le 13 juin 1903, M. le Dr Hartmann aidé de M. Cunéo fait un anus iliaque.
Guérison opératoire rapide.
Mais la cachexie s’accentue ; le néoplasme s’étend et la malade meurt en décembre 1903.
Observation IV.
Mlle G..., 38 ans, nous est adressée par le Dr Marie, pour des troubles de la défécation avec selles sanglantes et amaigrissement.
Les premiers symptômes qui aient attiré l’attention remontent à un an et demi. La malade rendit à cette époque plusieurs fois du sang par l'anus. Ge sang rouge précédait ou accompagnait l’évacuation des matières sans se mêler à elles. Les matières étaient, du reste, petites et vrillées, faciles à isoler par conséquent. En même temps il y eut des coliques dans le bas-ventre avec sensation de tiraillement à l’anus.
Ces accidents se répétèrent à plusieurs reprises pendant une huitaine de jours, puis cessèrent. Mais il persista, à partir de ce moment, de la constipation. De temps à autre il y avait des coliques ; les matières étaient quelquefois accompagnées de glaires d’odeur fétide et le plus souvent la malade, sans avoir de douleurs vraies, ressentait des tiraillements dans le bas- ventre, principalement du côté droit, avec irradiations dans les reins et la cuisse droite.
L’état persista sans grande modification jusqu’en janvier 1903, époque où les hémorrhagies reparurent. Les selles étaient alors
Sautelct 3
diarrhéiques, se répétaient 5 à 6 fois par 24 heures et le sang était mélangé aux matières. Il y avait en même temps de faux besoins et plusieurs fois par jour la malade se présentait à la garde-robe pour arriver à n'évacuer qu'un peu de sang.
Ces accidents sont presque continus depuis lors. La malade ne reste plus guère plus de 2 ou 3 jours sans rendre de sang et pendant ces périodes elle ne rend que des matières enrobées de glaires. L’appétit a diminué, les digestions sont pénibles, le poids a diminué de 5 kilogrammes pendant les cinq derniers mois.
Le père et la mère sont bien portants ; un frère a eu une pleuré-* sie ; la malade n'a jamais eu comme maladies que celles de l’enfance (rougeole, etc.) et une crise d'anémie vers l'âge de 18 ans. Elle est vierge et n’a jamais présenté d’accidents spécifiques.
Au moment de son entrée à T hôpital, le 12 juillet 1903, elle présente les symptômes suivants.
Malade pâle, amaigrie, à ventre souple, non ballonné. Rien de particulier à l’examen extérieur de l’anus. Le doigt, introduit dans celui-ci, ne trouve rien dans le canal anal ni dans la portion d’intestin immédiatement sus-jacente : mais vers la partie supérieure de l’ampoule, il est arrêté par une sorte de relief annulaire qui à sa périphérie donne la sensation veloutée d’une muqueuse normale. Au centre il pénètre dans un canal dur et inégal, dont le calibre correspond à celui de l’index. En arrière il n’arrive pas à dépasser la limite supérieure de la lésion, mais en avant il atteint des parties saines, peut accrocher la limite du rétrécissement et lui imprimer quelques mouvements dans le sens vertical. Latéralement et en arrière la tumeur semble à peu près fixe.
En faisant placer la malade dans le décubitus latéral on atteint partout la limite supérieure du bourrelet et l’on constate, en arrière du rectum, en avant du sacrum, la présence de deux ganglions du Volume d’un pois.
Ces diverses explorations sont douloureuses et déterminent uil léger saignement.
On ne constate pas d’augmentation de volume du foie, pas de signes de généralisation i
Opération. — Le 18 juillet 1903 la malade est anesthésiée par M. Ha bon neix, externe du service; avec l’aide de l’interne Français on pratique I amputation périnéale du rectum.
L anus est fermé par une suture en bourse avec un fil de soie faufile sous la muqueuse de la marge. Il est encerclé par une incision circulaire se continuant avec une queue qui se dirige obliquement <mi arrière et a gauche et s’arrête sur la partie latérale gauche du coccyx. Résection de celui-ci. Décollement de tout ce qui se trouve (mi avant du sacrum, section des releveurs d’arrière en avant, Décollement du vagin. Drès du cul-de-sac péritonéal une adhérence fibreuse s 1 mplan tant sur le vagin ne peut être décollée avec le doigt et doit etre sectionnée avec les ciseaux. Le Cul-de-sac péritonéal prérectal e^t ouvert puis I incision agrandie par deux débridements latéraux.
Une valve est placée dans le péritoine ouvert, exposant la face anterieure du rectum. Ecrasement puis ligature du méso-rectum. X°us appliquons sur I intestin, au-dessus de la tumeur, deux pinces a mors élastiques. Section du rectum entre ces deux pinces. Le bout supérieur abaissé est amené vers la partie postérieure de la plaie cutanée et fixé a ses deux lèvres, droite et gauche, par des points perforant toutes les tuniques de l’intestin. En avant et en arrière un point traverse les lèvres de la plaie, chargeant au passage le rectum sans le perforer.
Quelques points rétrécissent la plaie en avant et en arrière de la zone de fixation de 1 intestin. Un drain et une mèche iodoformée Mini placés dans le décollement antérieur, un drain en avant du sacrum. Enfin un troisième drain est insinué dans la lumière de l intestin, encerclé par un tampon d’ouate iodoformée qui le sépare de la ligne des sutures. Gaze et ouate par dessus.
Guérison sans incident.
La malade quitte l’hôpital le 28 septembre, ayant une continence presque parfaite.
Observation V.
Mme E..., 42 ans, présentait de la constipation habituelle, et avait des hémorrhoïdes depuis l’âge de 20 ans environ. Ges hémor-
rhoïdes la gênaient de temps à autre. Il y a six ans on lui fait une dilatation de l’anus.
En janvier 1903, les douleurs reviennent de nouveau, constantes ; la malade est alors obligée de rester assise sur quelque chose de dur. Elle éprouve des envies fréquentes d’aller à la garde-robe. On lui fait d’abord des piqûres de morphine, puis le 17 avril on pratique une nouvelle dilatation de l’anus.
Quelques jours après quand la malade se lève elle se retrouve avec les mêmes douleurs.
Les envies d’uriner deviennent de plus en plus fréquentes, presque constantes. On l’envoie alors à la campagne prendre des douches. Elle ne mange plus du tout ; elle reste assise sur le bord des chaises. Elle prend des purgatifs et pendant les vingt-quatre heures suivantes elle se présente à la garde-robe sans pouvoir rendre autre chose que des peaux et un peu de sang, et parfois ne rend rien.
L’amaigrissement à ce moment est considérable.
Antécédents héréditaires . — Son père est mort à 82 ans ; il avait eu une bonne santé. Sa mère est une cardiaque souffrant de troubles digestifs, elle ne prend que de la Revalescière.
Elle a un frère qui est bien portant et une sœur maladive.
Antécédents personnels. — Jamais elle n’a eu de maladies graves.
Examen. — Au toucher rectal on trouve une volumineuse tumeur dont le doigt atteint difficilement les limites, tumeur qui laisse indemne la plus grande partie de la paroi antérieure du rectum ; sa consistance est inégale, elle présente une friabilité toute particulière.
Les urines contiennent des traces fortes non dosables d'albumine, elles ne contiennent point de glucose.
Opération. — Le 24 août 1903, le Dr Hartmann pratique, aidé de M. le Dr Cunéo, l’amputation périnéale du rectum.
Suture en bourse autour de l’anus avec une grosse soie.
Incision circulaire autour de l’anus se terminant par une queue sur la partie latérale gauche du coccyx.
Résection du coccyx.
Décollement en arrière à la face antérieure du sacrum.
Dissection en avant du rectum qu’on sépare de la vulve et du
vagin.
Effondrement latéral des fosses ischio-rectales : on sectionne les releveurs.
En avant il est difficile d’inciser le péritoine.
Après examen on constate que le cul-de-sac péritonéal tout entier a été décollé et que le clivage remonte très haut, passant entre la face postérieure du vagin et la face antérieure du péritoine. On ouvre ce cul-de-sac. 11 est alors facile de s’orienter et d’abaisser le rectum.
Quelques ganglions contenus dans le méso-rectum sont enlevés. On sectionne le tractus intestinal au-dessus de la tumeur entre deux pinces et on suture le bout supérieur à la peau par des crins perforants, des catguts non perforants ayant préalablement fixé les tuniques externes du rectum aux tissus voisins.
On referme par des catguts perdus profonds la plus grande partie de la plaie béante antérieure et on place un petit drain en arrière du rectum.
Les suites sont simples. La guérison opératoire survint sans incident rapidement.
La malade revue en avril 1904, c’est-à-dire huit mois après l’intervention, ne présentait pas trace de récidive.
Observation VI.
M. R..., 48 ans, ménagère, nous est adressée par notre collègue le l)r Mathieu, qu’elle était allée consulter pour des troubles digestifs, et entre le 1er février 1904 dans notre service de l’hôpital Lariboisière.
Cette femme raconte qu’il y a 7 à 8 ans elle a commencé à avoir
des maux d’estomac. Le soir, plusieurs heures après son dîner, elle éprouvait à l’épigastre une sensation de gêne et de pesanteur ; pas de vomissements ni d’autres troubles de la digestion.
Il y a deux ans, étant à l’hôpital Saint-Louis en traitement pour de l’eczéma, elle remarqua pour la première fois la présence de sang dans les garde-robes. Vers la même époque les troubles dyspeptiques, qui
avaient disparu depuis plusieurs années, reparurent. En même temps survint de l’amaigrissement. Pendant assez longtemps, les symptômes intestinaux se bornèrent à un peu de constipation et à la présence du sang d’une manière intermittente dans les garde-robes. Depuis 7 à 8 mois, l’émission des matières est, d’une manière régulière, précédée de l’expulsion de matières glaireuses mêlées de sang, le tout présentant une teinte marron foncé et ayant une odeur fétide.
Peu à peu les symptômes se modifièrent : 7 ou 8 fois par jour il y avait des envies d’aller à la garde-robe, ces envies n’aboutissant qu’à l’émission d’une cuillerée à café à une cuillerée à soupe de matières glaireuses ; cette émission était pénible et nécessitait des efforts considérables. En même temps la constipation s’installait d’une manière définitive. La malade n’arrivait à avoir une garde-robe que tous les 4 à 5 jours et sous forme de débâcles provoquées par des purgations suivies de lavements ; ces débâcles s’accompagnaient de l’expulsion de masses glaireuses et de douleurs abdominales. Amaigrissement de 22 kilogs.
Antécédents héréditaires . — Dans les antécédents héréditaires on relève que la grand’mère est morte d’un néoplasme de l’estomac.
Antécédents personnels . — Bronchite à 25 ans, eczéma depuis 2 ans. A 24 ans grossesse à terme suivie d’accidents éclamptiques. Pas de syphilis.
Etat actuel. — Rien à l’examen extérieur de l’anus. Le toucher rectal montre que le canal anal est sain de même que la partie inférieure de l’ampoule rectale*
A 4 centimètres au-dessus du sphincter le doigt est arrêté par une tumeur qui occupe toute la périphérie du rectum. Cette tumeur est ulcérée dans presque toute son étendue ; elle donne la sensation de bourgeons durs et inégaux. La périphérie fait relief par rapport à la muqueuse rectale voisine ; son bord éversé est lisse et velouté sur sa face externe comme la muqueuse rectale ; il est rèche, inégal et ulcéré sur sa face interne. Le doigt qui explore l’ulcération finit par y trouver un orifice dans lequel il s’engage à frottement sans pouvoir en atteindre les limites, bien que lorsque le malade pousse, elle coiffe le doigt de ce canal inégal et ulcéré.
La tumeur semble mobile. L’exploration détermine un léger sai¬
gnement.
Par le toucher vaginal on sent à travers le cul-de-sac postérieur la saillie cylindroïde et inégale que forme la tumeur rectale.
Les ganglions inguinaux sont petits ; la palpation de l’abdomen réveille une légère douleur dans la fosse iliaque gauche ; l’estomac est dilaté.
La malade est amaigrie ; sur le corps on trouve une éruption eczémateuse.
Urines 700 cc. : jaune clair ; I) = 1015 ; urée zz 1 l gr. 32 pour 1.000 ; pas de sucre ; traces impondérables d’albumine.
Opération. — Le 10 février 1904 avec Laide de M. Cresson, M. le Dr Hartmann fait l’amputation périnéale du rectum. Autour de l’anus fermé avec une soie faufilée sous la peau de la marge, on fait une incision circulaire, qui se continue en arrière avec une queue sur la partie latérale gauche du coccyx.
Résection de celui-ci avec la cisaille.
Décollement postérieur du rectum en enfonçant les index le long de la concavité sacrée et en remontant aussi haut que les doigts peuvent aller.
Décollement du vagin en avant après section avec les ciseaux des parties fibreuses qui réunissent la région ano-rectaleà la partie postérieure de la région vaginale.
Ce décollement est poursuivi très haut en raclant de très près la paroi vaginale. On éprouve quelques difficultés pour ouvrir le péritoine.
Section des releveurs sur le doigt.
Finalement après avoir constaté, en pratiquant le toucher vaginal, que l’on est plus haut que Je col utérin, on effondre en arrière, on ouvre le péritoine et on constate alors qu’ayant décollé trop en avant nous étions passé entre le fond du cul-de-sac de Douglas et le
col utérin.
Par un débridement rétrog péritonéal, puis ou sectionne fibreux qui fixent le rectum.
rade on ouvre largement le cul-de-sac latéralement le péritoine et les replis
Abaissement de celui-ci.
Section au-dessus de la tumeur entre deux pinces à mors élastiques.
Quelques points non perforants fixent la face antérieure du rectum à la portion antérieure de la brèche périnéale, quelques points latéraux et postérieurs complètent ce premier étage de sutures.
Le rectum est ensuite fixé à la peau et au vagin.
Un drain en arrière.
Tamponnement iodoformé en avant.
Un drain rectal. Guérison opératoire.
Observation VII.
M. A..., 55 ans, a ressenti les premiers symptômes de son affection actuelle il y a 6 mois environ ; à cette époque en effet il commença à être constipé et fit usage de laxatifs et de lavages intestinaux.
Cependant il pouvait aller spontanément à la garde-robe et ses selles n’occasionnaient pas de douleurs.
Les matières présentent depuis un calibre plus petit que normalement, mais cette constatation est difficile à faire, car le plus souvent le laxatif est nécessaire.
Dès le début de sa maladie il a rendu par l'anus une seule fois une quantité de sang qu’il évalue à un verre à bordeaux.
Mais depuis il constate parfois dans les selles un peu de sang.
Malgré un appétit normal, le malade a maigri depuis un an.
De plus il ressent d’une manière notable des douleurs au niveau du coccyx.
Antécédents personnels . — A eu dans l’enfance une coxalgie droite terminée par ankylosé vicieuse. Il a été soigné il y a 18 mois pour un calcul vésical traité par la lithotritie.
Actuellement il revient de Plombières où on l’avait envoyé comme arthritique.
Examen. — Au toucher on trouve à 6 centimètres au-dessus de l’anus, un épaississement en forme de bourrelet qui arrête le doigt. En poussant un peu on engage l’index dans ce rétrécissement qu’on
arrive mais difficilement à dépasser. Le contour interne de la partie rétrécie est inégal : sa hauteur est de 3 centimètres environ. Cette tumeur annulaire semble mobile sur les parties voisines.
L’urine examinée ne contient ni albumine, ni sucre, mais de boxalate de calcium en assez grande quantité.
L’amputation périnéale du rectum est pratiquée le 2(.) septembre 1903 par M. le l)r Hartmann aidé de MM. Cunéo et Cresson.
Ayant dans l’idée de conserver le sphincter, on fait, après avoir fermé l’anus par une ligature en surjet faufilée sous la muqueuse de la marge, une incision circulaire prolongée en arrière par une queue un peu oblique à gauche, côté opposé à l’ankylose coxo-fémorale.
Section médiane postérieure du sphincter. Le décollement se fait péniblement.
On enlève en avant une mince lame de la face postérieure de la prostate, mettant à nu les vésicules séminales et finalement ouvrant le péritoine.
En arrière et latéralement décollement et section progressive des adhérences très difficiles.
La muqueuse rectale est déchirée en arrière.
Abaissement du rectum. Suture à la peau par des crins, un drain en avant, un drain en arrière, un drain dans le rectum.
L’épithélioma siégeant au fond du cul-de-sac vésico-rectal se continuait vers la prostate, adhérant intimement aux parties voisines.
Le résultat fut le suivant : mort cinq jours après l’opération, probablement de cellulite pelvienne.
Obs. VIII. — Cancer du rectum. — Amputation 'périnéale.
Guérison .
Mad. X..., 46 ans, nous est adressée par le Dr A. Martin (d’Issoudun). Les premiers troubles du côté du rectum remontent à cinq ans. A ce moment, au retour d’un voyage en Corse, elle fut prise d’une diarrhée sanguinolente qui se produisait chaque matin et s’accompagnait de douleurs dans les reins et dans la cuisse droite. Un médecin consulté parla d’hémorroïdes internes et conseilla divers traitements locaux.
De juillet 1900 au commencement cle Tannée 1902 la malade alla bien. Elle recommença à souffrir vers le mois de février 1902. Les garde-robes devinrent difficiles, et devaient toujours être provoquées avec de la magnésie, etc. Cet état persista sans grande aggravation pendant un an. En mars 1903, à cette constipation rebelle vint s’ajouter un écoulement de sanie et de sang qui accompagnait les garde-robes et de Tamaigrissempnt.
Depuis juin 1903 l’amaigrissement et la faiblesse ont augmenté d’une manière considérable, la malade ne peut plus rien faire ; elle passe la plus grande partie de la journée couchée après avoir passé toute la matinée à prendre des lavements qui n’arrivent à provoquer une évacuation que difficilement malgré l’ingestion quotidienne de magnésie, de pilules purgatives et même d’eau de Carabana.
En même temps il y a de fausses envies de garde-robes et des douleurs presque constantes dans la région anale, douleurs qui ne se calment qu’imparfaitement à la suite de suppositoires contenant trois centigrammes de morphine.
23 avril 1904. — Malade très amaigrie, ayant un faciès terreux un peu jaunâtre, d’apparence cachectique, exprimant la douleur.
L’examen extérieur de l’anus ne fait rien constater de particulier. L’index, introduit dans le rectum, rencontre, à trois centimètres et demi au-dessus de la limite supérieure du sphincter une masse bourgeonnante, inégale, dure, dans laquelle il s’engage sans pouvoir en dépasser les limites. Cette tumeur, dont on atteint aussi la partie inférieure par le toucher vaginal, présente une certaine mobilité.
Opération. — Le 26 avril 1904, la malade étant anesthésiée par le Dr Bourbon, nous pratiquons, avec l’aide de nos internes Cresson et Français, Y amputation périnéale du rectum .
L’anus ayant été fermé avec une soie faufilée au-dessus de la peau de la marge et la région ayant été soigneusement désinfectée, nous faisons au niveau de la marge de l’anus une incision circulaire que nous prolongeons par une queue postérieure jusque sur la partie latérale gauche du coccyx.
Section de la peau et du tissu cellulo-graisseux sous-cutané, mise à nu du coccyx avec la rugine, puis résection de cet os avec la cisaille.
Avec la rugine nous amorçons le décollement de la face antérieure du sacrum que nous continuons avec deux doigts jusqu’au promontoire.
Nous revenons alors en avant, sectionnons avec le bistouri les attaches antérieures du sphincter, et les adhérences fibreuses sousjacentes, puis, avec l’index, nous décollons la face postérieure du vagin jusqu’au cul-de-sac péritonéal.
Latéralement nous coupons avec les ciseaux les releveurs soulevés avec le doigt gauche d’arrière en avant; deux vaisseaux saignant, l’un à droite, l’autre à gauche sont pinces puis liés.
Nous ouvrons largement le péritoine sur la ligne médiane antérieure, dans le cul-de-sac recto-utérin, puis nous le sectionnons d’avant en arrière sur les parties latérales du rectum. Le méso-rectum est sectionné à son tour, des pinces étant placées sur les vaisseaux qui saignent.
Tl est alors facile de constater, en rétractant avec une grande valve les parties antérieures que le rectum présente un étranglement circulaire semblable à celui que produirait la striction d’une ficelle, au niveau du point où de sous-péritonéal il devient franchement intrapéritonéal. A gauche cette partie rétrécie se continue avec une masse indurée. Nous faisons porter la section en dehors de cette masse pinçant les vaisseaux qui saignent, puis continuons la libération du rectum jusqu’au moment où il se laisse facilement amener et sans traction au contact des lèvres de l’incision cutanée. Une de nos pinces à mors élastiques est alors placée sur lui et nous le sectionnons sur un lit de compresses de gaze trempées dans du sublimé.
Nous essayons de placer sur lui quelques points non perforants au catgut, mais comme les tuniques un peu enflammées semblent friables, nous nous contentons d’assurer la fixation à la peau par une série de points perforants les uns au catgut, les autres au crin de Florence. Cette fixation est complétée en avant et en arrière par deux crins non perforants, qui traversent les lèvres, droite et gauche, de l’incision cutanée et chargent au passage le rectum pour pénétrer sa cavité.
En arrière du rectum reste un espace juste suffisant pour insi-
nuer un drain qui remonte au devant du sacrum et une petite mèche iodoformée intermédiaire à ce drain et au rectum. En avant nous refermons le péritoine avec des catguts qui affrontent le lambeau de péritoine rétro-utérin à la face antérieure du rectum. Nous rétrécissons la grande brèche antérieure avec une série de catguts, qui ramassent les débris des releveurs, et les parties fibreuses latéro-rectales, suturant le tout au devant du rectum.
Un crin cutané rétrécit la partie antérieure de la plaie ; une mèche de gaze iodoformée tamponne mollement le reste.
Un drain est placé dans le rectum, la ligne de suture recto-cutanée est saupoudrée avec de fiodoforme. Puis le tout est recouvert avec de la gaze stérilisée et de l’ouate.
Les suites opératoires sont des plus simples ; la température atteint son maximum le 4 mai : 38°. A partir de ce moment elle reste normale. Les drains, mèches, etc., sont progressivement retirés et la malade repart en province guérie le 30 mai, complètement métamorphosée. Elle ne souffre plus, a des garde-robes régulières et a engraissé d’une manière considérable.
