PL IL A. B. G
Pour découvrir entièrement Farticuiation , Fopérateur fait écarter les lèvres de la plaie par les doigts d’un aide ; alors , plaçant le tranchant du couteau sur la capsule , il la divise ainsi que les tendons des muscles qui l’entourent. La tête de l’humérus apparaît au dehors ; pour faciliter le passage de l’instrument sur la face interne de Fos du bras, il rapproche du tronc la partie inférieure de ce membre , et produit un écartement considérable à la partie supérieure qui abandonne complètement la cavité glénoïde.
Avant de terminer la section des chairs, Fopérateur attend qu’un aide ait pris dans les doigts le lambeau qui contient les gros vaisseaux , c’est surtout alors qu’il peut sans crainte séparer du tronc le bras malade; on forme ainsi une plaie ovalaire. (PL III.)
Procédé de Dupiaytren.
On place le bras en angle droit avec le tronc, et l’on porte le talon du couteau un peu au-dessous du sommet de Facromion. On coupe d’un seul trait toutes les chairs de la partie postérieure de l’épaule, ainsi que le bord postérieur de Faisselle. On met a découvert la partie postérieure
de l’article en relevant le lambeau. On ramène le coude
sur le tronc pour faire former une saillie à la tête de Fos où l’on divise les tendons et la capsule articulaire ; on fait passer le couteau sur la tête humérale d’arrière en avant , et l’on achève l’opération en taillant le lambeau antérieur qui renferme les vaisseaux. Béclard obtenait le même résultat, c’est-à-dire une plaie ovalaire.
MÉTHODE A LAMBEAUX
Procédé de Xiisfranc.
On fait asseoir le malade sur une chaise , un aide appuie contre sa poitrine la tête du patient. Le bras qui doit être enlevé est placé en demi pronation et rapproché du tronc, pendant qu’on dirige en dehors et en haut l’extrémité supérieure de l’humérus; le chirurgien se place au côté interne de l’épaule qu’il doit opérer, reconnaît la position des parties osseuses qui composent et qui entourent l’articulation; il plonge alors la pointe du couteau dans le triangle coraco-claviculaire près du point ou l’apophyse coracoïde s’unit à la cavité glénoïde. [PL IL 1. 2. 5.) 11 enfonce cet instrument dans la direction d’une ligne partant du point indiqué de l’apophyse coracoïde , passant sous l’acromion , et sortant à un demi pouce au-dessous du bord postérieur de cette apophyse , et de manière a ce que le plat de l’instrument forme avec l’axe de l’épaule un angle de quarante-cinq degrés ; il saisit et soulève le deltoïde, fait marcher horizontalement la lame du couteau, et, éloignant le bras du corps, il continue à tailler le lambeau supérieur et postérieur.
La partie supérieure de la capsule , le tendon du susépineux, le tendon externe du biceps , les tendons du sousépineux et du sous-scapulaire , ont été divisés en formant le premier lambeau ; ensuite l’opérateur place le couteau derrière la tête de l’humérus; l’écartement que l’on fait subir a cet os rend cette manœuvre très facile ; il peut ainsi tailler aisément un second lambeau antérieur et inférieur.
Il résulte de l'emploi de ce procédé deux lambeaux dont le premier est formé par le deltoïde , et le second renfermant les vaisseaux et les nerfs , par le grand pectoral , le grand dorsal , le grand rond , une partie du triceps et du coraco-brachial \
Pour exécuter ce procédé, l’opérateur agit de la main droite , s’il désarticule le bras droit, et de la main gauche, s’il s’agit du bras gauche»
deuxième Procédé de Esisfranc.
L’opérateur se place derrière le malade , embrasse le moignon de l’épaule avec la main , et plonge un long et étroit couteau au côté externe du bord postérieur de l’aisselle devant les tendons des grand dorsal et grand rond {PL IL G.), et parallèlement à l’humérus, la lame de l’instrument forme avec l’axe du moignon de l’épaule un angle de quarante-cinq degrés. La pointe du couteau s’avance dans l’épaisseur des chairs , jusqu’à ce qu’elle arrive sous la voûte acromienne , où elle est abaissée en relevant le manche du couteau ; l’opérateur pousse alors l’instrument qui divise la capsule articulaire, et vient sortir par le triangle coraco-claviculaire. {PL IL E.) Par le bout de la lame il coupe les attaches musculaires , en contournant la tête humérale , ce qui la dégage des obstacles qui la retenaient sous la voûte acromienne; le couteau marche alors facilement, et suivant le côté externe du bras, il taille à trois pouces de l’articulation un lambeau supérieur et postérieur qu’un aide relève aussitôt.
8 Lisfranc, Noui\ Procédé opérai, pour V amputation du bras, 181î>*
Le chirurgien place le talon de l’instrument sur la cap-» suie articulaire j la divise du talon vers la pointe , et se trouve bientôt derrière la tète de l’humerus qu’il vient de séparer de la cavité glénoïde. Il rase cet os en longeant sa face interne jusqu’à trois pouces au-dessous de l’articulation; un aide placé derrière l’opéré glisse les mains audessus du couteau, et comprime l’artère axillaire qui se trouve dans le lambeau antérieur que l’opérateur achève lorsque la compression est faite.
Cette manière d’opérer doit être appliquée au bras gauche; si au contraire on veut désarticuler le bras droit et que l’on doive se servir de la main droite , au lieu de se placer derrière le malade , l’opérateur se place en avant et entre dans l’articulation par la face antérieure.
Procédé de Onsenoort.
Ce chirurgien se sert d’un couteau {PL I ,fig. 5) à deux tranchants courbé sur les faces , long de sept pouces , et large de sept lignes , ayant la forme d’un arc de quatrevingt-quinze degrés, d’un cercle dont le rayon est de 1 1 5 millimètres , qui est le degré de courbure répondant à la cavité formée par la partie supérieure de l’humérus et de la partie antérieure et interne de l’acromion. La face convexe est pleine ; la concave est divisée dans toute sa longueur par une crête obtuse \
On place le bras de manière à être en rapport avec l’acromion, en fléchissant le bras à angle obtus et le faisant soutenir par un aide. L’opérateur s’empare du bras par
1 Mémoire sur la désarticulation du bras.
sa partie moyenne, et l’éloigne du corps en formant un angle de trente degrés.
On fait asseoir le malade sur une chaise : un aide placé derrière lui le soutient , et est chargé de soulever avec les doigts les muscles de la région externe et supérieure du bras.
Si on enlève le bras droit, l’opérateur, prenant le couteau de la main droite , commence l’incision a un pouce et demi au-dessus de l’attache inférieure du deltoïde ; il rencontre l’humérus et porte rapidement le couteau vers l’acromion , la concavité de l’instrument rasant la convexité de l’os du bras. Lorsqu’il est arrivé sur la face supérieure de l’articulation, il y dirige le tranchant de la lame de manière a diviser la capsule et à traverser l’articulation, ce qu’il exécute en portant le couteau parallèlement à la clavicule, et en écartant la tête de l’humérus de la cavité glénoïde par le rapprochement du coude vers le tronc; l’instrument est alors facilement porté sur la face interne de l’humérus, ce qui permet de tailler un lambeau interne qu’un aide saisit entre les mains, afin de comprimer les vaisseaux avant d’achever la section de ce lambeau.
Si on doit enlever le bras gauche, l’opérateur forme le lambeau externe jusqu’au bord de Facromion qui doit lui servir de guide pour pénétrer dans l’articulation. Il amène le bras en avant, et divise la face postérieure et externe de la capsule , ce qui permet d’éloigner la tête de l’humérus de Facromion ; il traverse l’articulation et achève l’opération , comme clic est décrite plus haut.
Procédé de ILarrey.
On lait asseoir le malade-, on le tient immobile et on écarté le bras du corps en angle droit. L’operateur place le talon du couteau un demi pouce en avant du sommet del’acromion, coupe hardiment toutes les chairs jusqu’au bord postérieur de l’aisselle , taille un lambeau qui permet en le relevant de mettre à découvert la face postérieure de la capsule articulaire; le coude rapproche du corps fait faire une saillie à la tête humérale, sur laquelle on incise les tendons et la capsule par sa face postérieure. La tête de l’humérus est contournée avec le couteau , et l’opération est achevée en taillant un lambeau antérieur qui renferme les vaisseaux comprimés par un aide avant la division complète des parties molles.
Dupuytren opérait cette désarticulation en formant le lambeau postérieur de dehors en dedans , commençait l’incision près de l’attache inférieure du deltoïde et remontait vers l’articulation; il continuait l’opération comme M. Larrey.
Delpech attaquait horizontalement l’articulation par sa face postérieure, ne formait aucun lambeau externe et achevait l’opération par un lambeau interne qu’il ramenait vers l’acromion pour fermer la plaie.
Onsenoort a exagéré les avantages de son procédé qu’il préfère , à cause :
1° De l’exécution rapide;
2° De la conservation de deux lambeaux externe et interne;
3° De la facilite que Ton a de voir les parties profondes en incisant de dehors en dedans ;
4° Enfin de ce que Ton n’intéresse aucune partie osseuse avec la pointe du couteau.
Quant à la rapidité de l'exécution , le second procédé de Lisfranc l’emporte sur celui de Onsenoort ; l’importance que ce chirurgien attache avec raison à la position des lambeaux , est le résultat de plusieurs observations : il dit avoir vu après la bataille de Waterloo, a l’hôpital de Louvain où le baron Larrey était prisonnier de guerre , les extirpations de bras que ce chirurgien fit , par sa méthode , sur des Français et des Prussiens , guérir plus lentement que celles qui avaient été opérées par Onsenoort. II fit la meme observation sur des Anglais, opérés par la méthode de Gutherie. En Espagne et en Portugal , où il était chargé du service des ambulances des grands quartiers-généraux de l’armée impériale, 41 put constater que les opérés de M. Larrey guérissaient plus lentement. On peut donc, d’après ces observations, établir cette règle que, chaque fois qu’il est possible, il faut choisir un procédé donnant pour résultat un lambeau externe et un interne. On obtient cet avantage par le procédé de Dupuytren qui n’offre pas, comme celui de Onsenoort, les difficultés attachées a la manœuvre du couteau courbe et qui permet d’attaquer l’articulation lorsqu’elle est mise à découvert en relevant le lambeau.
Pour exécuter le premier procédé de Lisfranc , il faut traverser l’épaisseur des tissus , par l’espace triangulaire décrit plus haut : c’est une difficulté que l’on peut vaincre
lorsque le moignon de l’épaule n’est pas assez tuméfié pour cacher la fossette triangulaire que l’on voit à sa face interne; mais, lorsque le gonflement est considérable, il est fort difficile de retrouver le point où l’on doit plonger la pointe du couteau : c’est du reste le seul obstacle que l’on rencontre à Inexécution de ce procédé si brillant. Lisfranc a donné le conseil, dans ces cas d’œdême considérable du moignon de l’épaule, de suivre avec le doigt la clavicule jusqu’à son extrémité scapulaire et d’enfoncer le couteau à six lignes en dehors et en dessous.
C’est au second procédé de Lisfranc que nous donnons la préférence dans les amphithéâtres. La ponction qu’il faut faire en avant du muscle grand dorsal pour amener la pointe du couteau dans le triangle coraco-acromien est difficile pour ceux qui ont peu l’habitude de l’instrument; mais quel est le chirurgien qui oserait exécuter une grande opération sans qu’elle lui soit devenue facile par de nombreuses répétitions P Ce premier temps est d’ailleurs le seul qui offre quelques difficultés ; l’opération est achevée avec une promptitude remarquable et donne pour résultat deux lambeaux, l’un antérieur, et l’autre supérieur et postérieur. Cependant nous devons ajouter que le second procédé de Dupuytren , a sur celui de Lisfranc , le grand avantage de former un lambeau interne et un externe , qu’il est plus facile à exécuter puisque l’on taille d’abord le premier lambeau , ce qui permet de mettre a découvert la capsule que l’on peut attaquer sans hésitation; mais il faut plus de temps pour terminer l’opération. {PL II, F. F.)
Les autres procèdes de la méthode à lambeaux et les méthodes ovalaire et circulaire, sans offrir les mêmes avantages , sont néanmoins de grandes et précieuses ressources que le chirurgien tient à sa disposition pour venir au secours de malheureux dont les mutilations sont quelquefois telles que le choix d'une méthode n’est plus possible.
Pansement.
L’opération étant achevée , il faut réunir les lèvres de la plaie et les tenir en contact par de nombreux points de suture. Il faut aussi laisser une ouverture près de la cavité glénoïde. On sent combien la position des lambeaux est importante et quelle influence elle doit exercer sur la guérison ; si on a conservé un lambeau externe , le point le plus déclive de la plaie est naturellement audessous de Facromion à cause de la position du malade couché dans son lit. Les liquides trouvent alors un facile écoulement ; si on a conservé un lambeau postérieur, ou si on a opéré par la méthode ovalaire, le pus séjourne sur le lambeau postérieur ou est enfermé dans la plaie d’où il sort difficilement.
Quelque méthode que l’on ait employée , il faut dans tous les cas chercher à créer un écoulement facile aux liquides de cette vaste plaie.
On ajoute aux points de suture des bandelettes agglutina! ives que Ton recouvre d’une compresse fenêtrée et, enduite de cérat; on rassemble sur ce moignon un gâteau de ouate que l’on Fixe par une serviette pliée en triangle.
PL. JD
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PLANCHE IIL
Çîiûie résultant îre l'amputation orapnla-ljumeralc,
par la mrtljobe mmlatri.
Planche de Scontteten.
A. Tendon du muscle sous-scapulaire.
B. B. Muscle deltoïde.
