ANATOMIE
Pour protéger l'organisme contre les infections venues du dehors, nous trouvons, au croisement des voies aérienne et digestive, un cercle lymphatique désigné par WALDEYER en 1885 sous le nom de grand cercle lymphatique du pharynx. Ce cercle se compose des amygdales palatines, de l’amygdale linguale, de l’amygdale de Gerlach et de l’amygdale pharyngée, le tout formant un ensemble lymphatique dont les divers éléments sont reliés entre eux par des traînées lymphoides. Au point de vue pathologique il semble cependant que les 2 amygdales palatines et l'amygdale pharyngée jouent le rôle principal. Après avoir mentionné les formations lymphoïdes rappelons brièvement les notions anatomiques concernant l'amygdale palatine.
L'amygdale palatine est placée entre le pilier antérieur en avant, et le pilier postérieur en arrière. Sa face interne ou buccale est libre, tantôt convexe où plane, et se trouve en rapport direct avec tous les liquides et solides qui passent de la bouche dans le pharynx. Sa face externe où hilaire est appliquée par l'intermédiaire du muscle amygdaloglosse à la tunique fibreuse du pharynx. Cette tunique fibreuse du pha-
rynx est doublée, à cet endroit, par Îles constricteurs supérieurs et moyens. En avant de l’amygdale se trouve le pilier antérieur renfermant le glossostaphylin et en arrière le pilier postérieur contenant le pharyngostaphylin.
Les artères de l’amygdale abordent cette glande au niveau de sa capsule fibreuse. Elles proviennent, soit de la linguale, soit de la pharyngienne inférieure, ou de la palatine supérieure et inférieure. Les artérioles qui pénètrent dans l’'amygdale sont terminales. Le sang reflue par des petites veines également dirigées vers la face externe ide l’amygdale, pour former, avec le plexus pharyngé, le plexus tonsillaire.
Les lymphatiques, si bien décrites par mon maître, le professeur RETTÉRER, et récemment par SCHLEM- MER, sont des lymphatiques centrifuges et descendent vers les relais ganglionnaires, situés au niveau de l'angle du maxillaire inférieur.
Quant à l'innervation de l'amygdale, elle dépend d’un plexus appelé plexus tonsillaire, formé à la fois par le lingual et le glossopharryngien.
Les loges pré- et rétrostylienne ne sont pas en rap” port direct avec l’amygdale ; elles en sont séparées par l’aponévrose péripharyngienne.
Les rapports entre l’amygdale et les carotides interne et externe ont été bien décrites par Île professeur SEBILEAU ; en faisant des coupes successives, Cet auteur constata que le pôle palatin était tout proche de la carotide interne, tandis que le pôle hyoidien ou inférieur de l’'amygdale se rapprochait de la carotide
C’est donc à ce niveau que résidera le danger *#
externe.
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de l’amygdalectomie. Parfois, il existe des anomalies en ce qui concerne l’artère faciale, qui peut envoyer üne boucle vers l'extrémité inférieure de l’amygdale.
Les rapports de l’amygdale avec les vaisseaux, tout en étant d’une importance capitale pour la technique opératoire, ne peuvent que guider le spécialiste dans le choix d'une méthode sûre et donnant peu de danger d’hémorragies.
ÉTIOLOGIE.
L’étiologie de l’amygdalite chronique relève de facteurs si multiples que leur classement nous a paru assez difficile. Si l’on parle d'amygdalite chronique, l’image des cryptes et des récessus infectés, remplis de caséum, vient immédiatement à notre esprit. Cependant c’est un non-sens que de ranger parmi les facteurs étiologiques l’aspect morphologique des amygdales, car ces dernières ne se présentent à nous que dans un stade d'évolution. Autrement dit « la fonction créant l’organe » nous devons rechercher avant tout les causes d'infection produisant les néoformations amygdalliennes comme facteur étiologique de l’amygdalite chronique. Dans un stade ultime les récessus et les cryptes ne seront qu'un facteur adjuvant de l’essaimage bactérien et de l’absorption toxique grâce à leur rôle de vase clos favorisant la pullulation des microbes.
Au point de vue didactique, ainsi qu’au point de vue pratique, nous distinguons trois grands facteurs étiologiques : “4
1° les facteurs microbiens d’origine générale ;
2° leg facteurs microbiens venant du voisinage ;
3° les facteurs adjuvants — personnels où alimen-
taires. :
La grande étiologie de l’'amygdalite chronique est
l'affection aiguë des amygdales. En effet, c’est à ce Moment que le tissu amygdalien réagit de la plus forte manière, car il est attaqué dans ses éléments cellulaires. Constamment nous trouvons au déclin d’une angine aigué, des néoformations, des vascularisations nouvelles, des réactions hyperplasiques de la muqueuse et du stroma tant lymphoide que conjonctif. Quand l'atteinte est plus forte et en particulier en présence de processus ulcératifs, ces ulcérations se comblent, mais sous la poussée de régénération, le tissu de granulation ne progresse pas d’une façon coordonnée. L’amygdale, qui a passé par une période inflammatoire aiguë, est marquée au fer rouge. Si cette inflammation persiste quelque peu, si la virulence du microbe diminue, toutefois sans disparaître, si l'organisme ne réagit pas favorablement, les conditions particulières seront constituées: l’amygdale devient chroniquement infectée.
Ce processus est réalisé dès lle jeune âge chez un grand nombre d'enfants ; les maladies contagieuses infantiles y contribuent pour une large part. Ces enfants auront une convalescence lente et dans leur arrière-gorge nous trouverons de grosses amygdales. D'ailleurs, les traités des maladies infantiles sont unanimes à signaler [le danger des amygdailes encore infectées après les affections générales éruptives (scarlatine, néphrite). Nombreux sont les cas de complications générales à départ amygdalien, quand on croit Pincendie éteint.
Ces infections générales créent en effet ce qu'on appelle le terrain. Nous ne saurions trop insister sur la
question du terrain ; beaucoup de malades nous diront qu'ils ont vu se ralentir, voir disparaître les troubles de l’arrière-gorge au cours d’un traitement général approprié. Ce facteur étiologique, à savoir l'infection aiguë évoluant sur un terrain affaibli, constitue, à notre avis, un danger pour lès habitants des grandes villes. C’est ainsi que, dans l'hôpital de Strasbourg, la plupart des enfants traités pour amygdalite chronique sont originaires d’agglomérations industrielles. D'autre part, si l'on ajoute aux affections prédisposantes la syphilis héréditaire, comme l'ont montré Huminez, NozécourT, MARFAN et CASTAIGNE, on comprend aisément que toute affection aiguë aura non seulement un effet local, mais général.
Parmi les facteurs de voisinage il faut considérer l'infection buccale, et en particulier dentaire, comme très importante. M. le professeur CANUYT insiste sur le rôle des affections dentaires dans la genèse des infections amygdaliennes, voire périamygdaliennes. Il est évident que les amygdales s’infectent quand elles baignent constamment dans une salive qui véhicule des microbes venant des caries dentaires, et des gingivites. L'infection des amygdales se fait bien entendu par voie de contact, de contagion et non par voie lymphatique. SCHLEMMER a montré que les amygdales ont un courant uniquement centrifuge. Nombreux sont les malades, et en particulier les enfants chez lesquels, après un traitement dentaire, on voit disparaître Ja fréquence des poussées inflammatoires de l’arrièregorge.
Quittons la voie digestive pour jeter un regard sur la voie aérienne. Souvent, pour ne pas dire toujours,
il y a coexistence chez les enfants et même chez les aclultes, d'amygdales infectées et de végétations adénoiïdes. Ces dernières forment en effet le premier barrage lympathique efficace contre lequel vient butter le courant d'air chargé de microbes. Le résultat en est leur infection et leur suppuration. Inutile de dire que cette épée de Damocles est suspendue constamment au-dessus des amygdales et que la moindre réaction adénoïdienne retentira sur ces dernières. Nous insistons particulièrement sur la présence des végétations chez les adultes, facteur étiologique que l'on néglige trop souvent.
Si nous poussons encore plus loin nos investigations, nous verrons qu'une muqueuse nasale sécrétante facilite l'apport microbien aux amygdales. La ventilation nasale, ne se faisant pas correctement, il est naturel que la stagnation des sécrétions favorise la pullulation microbienne et que ce bouillon de culture se déverse dans le naso-pharynx, et sur les amygdales en particulier, pendant la nuit. Beaucoup de malades se réveillent le matin en éprouvant les prodromes d’une angine.
Inutile d’insister sur le rôle d’édluse formé par les cavités pneumatiques infectées qui déversent à chaque inpiration rapide leur pus vers le pharynx. La coexistence d’une amygdalite chronique et d’une sinusite est un fait banal.
Plus rare est l'étiologie auriculaire de l'amygdalite. Nous avons pu observer plusieurs cas d'otorrhée se drainant par la trompe d'EusTacne et infectant les amygdales.
Toutes ces étiologies, que nous venons d'énumérer, convergent vers deux affections amygdaliennes : l’une
aiguë, l’autre chronique, cette dernière n'étant que !a continuation d’un état inflammatoire atténué.
Un autre facteur étiologique très personnel, variant d’un individu à l’autre, nous parait intéressant à être relevé.
En effet, chez certains sujets la muqueuse de larrière-gorge s'’irrite très facilement après la déglutition d'aliments, tel que les noix et les amandes. À notre avis cette irritation est à mettre sur le compte d'une sensibilité particulière de la muqueuse pharyngée.
En outre les biscuits et certaines poudres, en particulier le charbon, peuvent être également la cause de cette irritation amygdalienne dont nous venons de parler.
Nous avons en effet connaissance d’une personne chez laquelle se produit une poussée amygdalienne, lorsqu'elle consomme, 24 heures auparavant, certains biscuits dit «demi lune». Ces phénomènes s’accentuent encore si ces friandises ont été absorbées et trempées dans un liquide tel que le thé ou le café au lait.
Ce facteur étiologique ne nous semble pas encore être suffisamment mis en lumière. Outre ces poudres, ces débris de biscuits et de noix, beaucoup d’autres substances alimentaires peuvent se loger dans l’amygdale. C'est l'évidence même, qu'après un nettoyage soigné de la cavité buccale, et en particulier des dents, on y trouve toujours dans leurs interstices et défectuo-— sités des matières en voie de putréfaction. On brosse tous les jours ses dents, on se rince souvent la bouche, mais on ne nettoye jamais ses amygdales. Quant le bole alimentaire franchit l’isthme de l’oro-pharynx de par la déglutition même, les amygdales se rapprochent
et prennent contact avec lui. Elles exercent en même temps une pression sur ce bol alimentaire et s'en imprègnent. En comparant l'odeur des résidus provenant des interstices dentaires avec celle du caséum que l’on exprime des amygdales, on est frappé de leur analogie. Dans un article récent, CaRNEvare Rizzr insiste particulièrement sur les « ferments et les pseudoferments parasites et commenceaux des cryptes amygdaliennes ». Cet auteur pense que chaque espèce de champignon contribue, pour une large part, dans la pathogénie des maladies de l'amygdale. En effet, les champignons buccaux créent un terrain favorable à tous les germes qui viennent solliciter Pamygdale, ag- Sravant aussi les affections et retardant leur guérison. La crypte amygdalienne forme un réceptacle dans lequel sont mêlés des débris alimentaires, les ferments et les microbes. C'est donc un milieu de culture, un milieu de putréfaction logé dans un tissu richement vascularisé. Dans une thèse récente Mile O. JouBLor identifie les ferments que l’on trouve sur l’amygdale. L’amygdale constitue ainsi une éponge infectée, située à l'entrée des voies aérienne et digestive, elle est reliée, par suite de phénomènes d'absorption, à Ja circulation générale par le courant lymphatique.
