EXAMEN DU MALADE

Quand un malade vient nous consulter pour une affection de l’arrière-gorge, deux éventualités peuvent se présenter: ou bien le malade se plaint de troubles récents, ou de manifestations anciennes. Le malade se présente donc à nous dans la période aiguë de son affection, où dans la période non moins importante de calme relatif.

En tout cas, un examen du malade s'impose, et cet examen doit être méthodique et minutieux. Le médecin doit avant tout savoir écouter, interroger et voir. En effet, si l’on classe les examens de toutes sortes, que nous allons décrire, sous ces trois rubriques, le diagnostic sera souvent facile à établir.

1° Les symptômes subjectifs sont d'une importance capitale. Le médecin doit en tenir le plus grand compte.

Le patient nous dira qu'il est gêné pour avaler, qu’il a des picotements dans l’arrière-gorge surtout marqués au deuxième temps de la déglutition. Il nous décrira toutes sortes de sensations plus ou moins imagées, conformes à son degré d'intelligence. Ces sortes de malades s'observent, en général, très bien et ils nous donnent souvent des détails curieux et fort intéressants. Tel sujet nous dira, qu’il sent venir de temps en temps les prodromes d’une crise d’angine aiguë,

tel autre aura des sensations de chatouillement dans ; ses oreilles, qui témoignent d’une recrudescence des phénomènes infectieux au niveau des amygdales. Il y a aussi des malades qui comptent leurs angines. Le timbre de la voix nous renseigne souvent sur le volume des amygdales, sans avoir pratiqué l'examen endoscopique.

En général, tous ces sujets qui présentent des troubles amygdaliens ne connaissent leurs troubles rénaux que par le hasard d’un examen général approfondi.

2 Après avoir écouté le malade, interrogeons-le. Quoique les conséquences de l’amygidalite ne soient pas du ressort du spécialiste, il faut rechercher dans le domaine de la médecine générale les preuves de l’essémage de l’infection amygdalienne.

Les troubles gastro-intestinaux allant du simple malaise gastrique aux colites et à l’appendicite doivent être soigneusement passés en revue. D'autre part, n’omettons pas de demander les malades, s'ils ont été atteints de rhumatisme articulaire aigu ou chronique avec ou sans complication cardiaque.

Insistons, en outre et particulièrement, sur l'importance de l'examen urinaire, car la lésion rénale est la complication la plus fréquente des angines aigués ét celle non moins tenace des troubles amygdaliens chroniques.

Nous saurons également en interrogeant les sujets, l’étiologie de leurs angines à répétition. Les uns se plaignent de leur nez, d’autres d'une gêne respiratoire légère. On ne saurait trop insister sur l'importance de l'interrogatoire du malade, surtout quand il s ’agit d'enfants et de personnes ayant dépassé la quarantaine,

Car Souvent ls nous donneront, eux-mêmes, des indications et surtout des contre-indications opératoires.

3" Après l’interrogatoire, inspectons le malade. Comme nous le dirons plus loin, le porteur de l’amygdalite chronique est souvent un malade qui s’ignore. I! ne se plaint pas toujoûrs. Il a, en général, l'aspect fatigué. Néanmoins, le manque d’autres signes extérieurs ne doit pas nous empêcher de penser à une atteinte profonde et sournoise.

La palpation externe a son importance. En effet, on constate chez les enfants porteurs d’amygdalite chronique le long de leur jugulaire des ganglions hypertrophiés, durs et roulant sous. les doigts. Ne nous contentons pas de palper la gouttière présternocléidomastoidienne, mais recherchons avec soin les ganglions sous-angulomaxillaires. C’est le premier relai de l’infection venant de l'amygdale. Ces ganglions ne manquent presque jamais même dans les cas, où l'infection semble peu importante, toutefois ils témoignent d’un déversement de toxines dans le courant lymphatique et attestent que l'organisme réagit contre l'infection n cette réaction est parfois insuffisante surtout dans les angines aiguës extrêmement graves.

Il faut également palper la région sousmaxillaire et surtout la région sous-angulomaxillaire par voie interne et externe (méthode bimanuelle). C’est là, au niveau de la région précitée, que l’'amygdale est le plus proche de la peau; c’est son endroit de projection. 5° Après avoir inspecté et palpé, passons à l’endoscopie. N'insistons pas sur l'opportunité d’un examen O. R. L. complet, car lui seul revèlera les étiologies de l’amygdalite. Cet examen devra être méthodique.

Nous devons, avant de porter nos investigations sur les amygdales, explorer les arcades dentaires et la langue. C'est dans les dents cariées, sous les appareils de prothèse, que pullulent les microbes. L’étiologie dentaire et gingivale, qui explique les insuccès que l’on peut obtenir après l’acte chirurgical sur les amygdales, est trop souvent méconnue.

Laissons de côté la description des amygdales, nous en parlerons ultérieurement.

Notons, qu'au cours ide cet examen, on est très souvent frappé par l'haleine fétide du malade, qui avouera que parfois, le matin, il crache de petites matières jaunâtres de mauvaise odeur,

6° Il] importe de ne pas se borner à l’endoscopie buccale seule.

Nombreuses sont les mères qui vous amènent les enfants en disant: mon petit a de grosses amygdales ; opérez-le? Dans ce cas, il faut avant tout, faire un examen complet, ne se laisser forcer la main d'aucune manière. C'est ainsi que souvent nous découvrirons soit une rhinite croûteuse ou syphilitique, soit une affection rechauffée de l'oreille moyenne, ou bien simplement la présence de végétations adénoïdes infectées et suppurées. L'examen méthodique doit toujours être fait. Nous inspecterons les fosses nasales, et si ces dernières nous paraissent être obstruées, nous n’hésiterons pas à pratiquer cet examen après badigeonnage à la cocaïne adrénaline, qu’on emploie avec prudence, surtout lorsqu'il s'agit d’un enfant (toxicité de da cocaïine). C’est ainsi que nous y trouverons parfois la cause de l'infection amygdalienne. Lorsqu'on constate une traînée purulente sur la paroi postérieure du pha-

rynx, il faut penser à la présence d’un foyer nasal, sinusien ou auriculaire. Quant à l'examen des oreilles, il peut également fournir des indications étiologiques lorsqu'il nous met en présence d’une affection chronique à évolution lente (cholesteatome), où d’une otorrhée muqueuse, ou enfin d’une affection aiguë. En outre, il y a lieu d'examiner avec soin la base de la langue, qui souvent peut donner des symptômes analogues à ceux de l’amygdalite chronique. Nombreux sont les malades qui se plaignent de troubles vagues de l’arrière-gorge, qui rappellent en tout l’amygdalite chronique. Leurs symptômes subjectifs ne regresseront qu'après un traitement approprié de l’amygdale linguale. Le larynx, l'espace sousglottique et les bronches ne doivent pas être oubliés, car souvent les suppurations chroniques de ces muqueuses peuvent retentir sur l’arrière-gorge; n’omettons pas non plus le toucher digital du cavum, une méhode plus exacte que la rhinoscopie postérieure. Elle nous renseignera sur la présence de végétations, sur leur étendue et sur leur connexion avec la trompe d'Eusracxe. De même, elle nous donnera des indications sur l’état des queues de cornets et sur les amygdales latérales (amygdales des fossettes de ROSENMüLLER).

Après l'examen O. R. L. passons à celui de l'amygdale. Avant tout, il faut savoir voir et distinguer les différentes parties anatomiques qui avoisinent cet organe. Les amygdales sont petites ou grandes et situées plus où moins haut entre les deux arcs que forment les piliers antérieurs et postérieurs. Elles sont lisses, comme recouvertes d’un voile transparent, ou elles sont d'un aspect framboisé, remplies de turges-