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cences et de recessus plus ou moins nombreux. Enfin, l'infection nous fixera sur la facilité de l’intervention ; en d’autres termes, si l’amygdale est pédiculée ou enchatonnée. Pratiquement on peut considérer trois formes d’amygdales quant à leur siège::

1° celles dont on voit l'organe en entier;

2° celles dont on ne voit qu'une partie, et dont le pôle supérieur fait bomber la place qui correspond au recessus vélopalatin, et dont le pôle inférieur est pris en écharpe par la bandelette de Hiss;

3° les amygdales que l’on désigne sous le nom d’amygdales plongeantes, et dont le tissu adénoïdien pend le long de la gouttière glosso-pharyngienne.

Quoi qu’il en soit, ni la grandeur, ni la forme et n1 le siège des amygdales nous importent : l'élément essentiel, qui fera l'objet de nos investigations, c'est l’in-. fection.

Nombreux sont les moyens par lesquels on peut rechercher le degré d'infection d'une amygdale. Nous n’en citerons que quelques-uns qui nous paraissent les plus simples et n’exigent qu'une instrumentation peu compliquée.

En plaçant l’abaisse-langue sur le deuxième tiers moyen de la langue, on produit un réflexe qui se traduit par da contraction du glossostaphylin et du pharyngostaphylin. Cette contraction musculaire exerce sur l'amygdaie une pression bilatérale d’arrière en avant, la faisant saillir et pivoter en dehors. Si à ce moment on observe bien l'amygidale, on voit surgir des anfractuosités amygdaliennes, une sérosité, du pus ou du caseum. Lorsque le malade a dis réflexes trop

vifs, l’amygdale ne rend pas ses secrets. L'acte de rotation et de contraction est, en effet, trop rapide. Le malade à des nausées, se retient, ferme la bouche. Dans ce cas, nous avons recours à une légère cocaïne-adrénalisation à l’aide d’un vaporisateur. C’est alors, que Von pourra se servir d'instruments Spéciaux, que nous décrirons, après avoir examiné les pourtours de l’amygdale. Nous constaterons souvent les stigmates d’infections récentes, se traduisant par des ponts fibreux, des hyperplasies muqueuses et surtout par des néovaisseaux. Ces derniers se trouvent sur les piliers antérieurs et sur le pôle inférieur de l’'amygdale. Au niveau du voile du palais, nous aurons à noter une rougeur et un état granuleux de la muqueuse. Alors, nous pouvons conclure que l’amygdale est infectée.

Nombreux sont les spécialistes qui emploient des instruments pour examiner l'amygdale. Nous ne CTOYOnSs pas devoir nous étendre sur leur description, nous contentant de citer ceux dont nous nous servons:

1° le stylet; 2° le porte coton:

3° le releveur des piliers et les abaisse-langues.

Le stylet, d’un métal malléable, ayant une extrémité mousse et légèrement renflée, est porté vers l’amygdale dans les recessus et les Cryptes. On peut ainsi non seulement se rendre compte du degré d'infection, — car on ouvre des microabcès, — mais également de la profondeur des cryptes. Le Stylet, légèrement courbé à

angle droit, servira également à explorer le recessus vélopalatin.

Le porte coton est chez nous d’un emploi courant. En imprimant une légère pression sur l’amygdale, on fait sourdre soit des sérosités transparentes, soit du pus ou du caseum. Le coton se charge et s’imprègne ainsi de ces différentes rétentions. En portant ce coton devant le nez du malade, on convaincra souvent ce ‘dernier de la provenance de son haleine fétide, ce qui le décidera plus facilement à se faire extirper les amygdales. À

Nous nous servons également du releveur du pilier antérieur pour explorer l’amygdale. Nous agissons ainsi pour exprimer cet ongane de son contenu. L’abaisse-langue servira pour la même manœuvre, qui consistera à prendre appui sur un endroit situé à peu près à un centimètre en dehors du bord libre du pilier antérieur.

I] nous semble intéressant d'ajouter deux moyens d'investigation qui nous ont donné des renseignements utiles :

1° l'exploration au doigt;

2° la succion avec une clochette de verre.

La manœuvre du doigt nous renseignera non seulement sur le degré d'infection de l’amygdale, mais nous donnera aussi une notion anatomo-pathologique in vivo. En effet, si l’amygdale est turgescente et molle, nous pouvons affirmer d'avance qu’elle est constituée en majeure partie d’un tissu lymphoïde hypertrophié et qu’elle est très pauvre en stroma conjonctival. Au contraire, si J'amygidale se présente à notre doigt comme une masse dure, cédant difficilement à la pres-

sion, nous pouvons affinmer que cet organe est dans un stade de cicatrisation ou autrement dit riche en tissu conjonctival. Le doigt peut, en. outre, délimiter facilement les connexions de l’'amygdale et des piliers et donner ainsi des indications opératoires particulières pour chaque cas.

Quant à la succion de l’amygdale à l'aide de la clochette de verre, elle nous permettra de recueillir, presque stérilement tout ce que l’amygdale contient dans ses cryptes. Ce prélèvement possède un double avantage, car tout en nous montrant le contenu de l’'amygdale, on peut établir un diagnostic de la flore bactérienne, en l’envoyant au laboratoire.

Un mode qu'on emploie régulièrement pour déceler bactériologiquement l'infection microbienne, c’est le frottis. On est souvent tenté de croire que le prélèvement des mucosités sur l'amygdale est très facile. Il nous semble, au contraire, que pour faire un frottis, il faut avoir l'habitude d'évoluer sur une muqueuse à réflexes vifs sans souiller l'instrument. Nous ne pensons pas qu'il soit utile d’insister sur la stérilité du matériel à employer. Cependant, une remarque s'impose: Le prélèvement fait, il faut qu’il parvienne aussitôt au bactériologiste. Car bien Souvent on se trouve en présence d'associations microbiennes qui se détruisent après un certain temps de repos, où qui prennent un développement rapide étouffant le véritable agent pathogène. I] faut, en outre, exiger du laboratoire deux investigations: l’une. l'examen direct, qui pourra se faire immédiatement, l'autre. l'examen de la culture, réclamant un délai de 24 heures. Nous étudierons ultérieurement, dans le chapitre des con-

sidérations.bactériologiques, les renseignements que le laboratoire nous fournira. Après les divers examens de l’amygdale, il reste à nous occuper des investigations ressortant de la compétence du médecin interniste. Que faut-il demander ? En principe, deux questions: l'une visait la maladie elle-même, l’autre ayant en vue notre thérapeutique. L’amygdalite chronique, que le spécialiste a constatée, at-elle un retentissement général? En d’autres termes, est-ce que les symptômes d'une autre maladie prédominent et font passer la cause étiologique au second plan? C’est ainsi que le médecin interrogera soigneusement le malade quant à ses troubles du tube digestif, de l’appareil circulatoire (rhumatisme articulaire, aigu ou chronique), et de l'appareil broncho-pulmonaire. Enfin un examen qui est capital-et dont ce travail montre l’importance, c’est l'examen rénal. Il rechenchera l’albuminurie tout en éliminant les causes des différents troubles rénaux. Il sera souvent amené à considérer une albuminurie comme idiopathique, orthostatique. En réalité, cette albuminurie ne rélève que d’une infection amygdalienne. Le diagnostic d’albuminurie secondaire une fois établi, le médecin suivra sa marche clinique qui va vers la guérison, c’est-à-dire vers la cicatrisation des lésions rénales. Il pourra même établir que certaines bactériuries très violentes sont d'ordre amygdalien. Par l'examen des urines, il posera le pronostic qui. est, en général, favorable.

La seconde question, qui intéresse le spécialiste, est en rapport avec l'intervention qu’il veut pratiquer. On demandera au médecin d'établir le temps de saignement, le temps de coagulation et le nombre des pla-

quettes. Le moindre trouble relevé par ces examens nous donnera des indications précieuses pour le traitement pré- et postopératoire de cette diathèse. En tout cas, l'intervention ne devra pas être reculée, si l'examen général indique un trouble même sérieux du rein, ce dernier pouvant être imputable à l'infection amygdalienne. a.

ue

CONSIDÉRATIONS BACTÉRIOLOGIQUES.

L'examen de la flore microbienne est capital dans la question de l’amygdalite chronique et de ses rapports avec les lésions rénales.

A notre avis, l'examen bactériologique de chaque amygdale doit être pratiqué, car la clef du problème pathogénique réside, en effet, dans la constatation de cette flore microbienne.

Nombreux sont les auteurs, et en particulier les anglo-saxons, qui ont étudié, au point de vue bactériologique et clinique, la flore microbienne buccale et pharyngée.

Les auteurs tels que Werr, Davis, MACLAY et PILOT prouvent, à l'appui de leur statistique, que tous les microbes se rencontrent à l’état de saprophite dans la bouche et le pharynx. Une constatation est à retenir: lorsqu'un individu est porteur de germes, en particulier du straptocoque, il est un danger pour lui-même et pour son entourage. L'étude de BEvAN sur les porteurs de streptocoques hémolytiques (dans les agglomérations, camps et casernes) est concluante: l’amygdalectomie totale s'impose, car il faut supprimer le comt plice hospitalier des germes pathogènes.

Passons aux renseignements que nous fournit le laboratoire et qui sont de deux sortes:

1° l'examen direct du frottis, qui nous donnera le résultat quantitatif et morphologique ;

-2° lexamen après culture de 24 heures qui nous

donnera lui un résultat qualitatif et spécifique.

La confrontation des réponses bactériologiques avec l'examen clinique est toujours nécessaire. Les microbes que l’on peut trouver ‘sur les amygdales sont par ordre de fréquence : le Streptocoque, l'entérocoque, le pneumocoque, le fusiforme, le catarrhalis, le Staphylocoque, le pseudodiphtéritique de HOFFMANN, Je diphtéritique vrar ou bacille de LOEFFLER, le bacille de Kocx et des spirilles.

Nous sommes sur ce point entièrement d’accord avec la statistique de Nezzy Warrx.

Cependant nous tenons à signaler Je peu d'importance des statistiques publiées, étant donné qu'en d’autres lieux et dans d’autres climats on trouvera la prédominence d’autres microbes.

- Bien entendu, le prélèvement ne doit pas être fait dans une période aiguë où toujours il y a prédominence d'un certain groupe microbien. On ne trouve jamais un microbe à l’état pur dans une arrière-gorge, En effet, il y a toujours une association microbienne, Maclay relève dans sa Statistique : 21 fois du staphylocoque et du pneumocoque, 3 5 fois du Streptocoque -et du «pneumocoque, 15 fois du Staphylocoque, pneumocoque, diplocoque, et 24 fois du Staphylocoque et du Streptocoque. . | rc

, Ce sont des associations microbiennes, qui sont sou: vent si dangereuses et qui, résistant aux traitements médicaux, entretiennent l'inflammation lente.

De ce fait, les travaux de WooD, si démonstratifs pour certains, n’ont qu’un intérêt relatif, car cet auteur ne se place pas dans les conditions morpholegiques et expérimentales qui conviennent à la question amygda+ Hienne. Cet auteur montre cependant d’une façon parfaite le trajet que suit le nncrobe pour pénétrer dans l’amygdale, en suivant le chemin que lui a ouvert scn adversaire, le lymphocyte.

L'association microbienne, et surtout l’état symbiotique qui en résulte et que l’on rencontre sur le vivant, ne peut pas être reproduit par: le laboratoire. Il serait nécessaire d’instituer un contrôle de la virulence pour chaque microbe de l'association, comme le fait WALDAPFEL par exemple.

L'association microbienne prend une importance ca-

pitale quand on passe à l'acte chirurgical. Il nous paraît, en effet, préférable de diminuer la virulence microbienne avant d'intervenir chirurgicalement sur les amygdales. D'autre part, nous estimons indispensable d’opérer à froid, c’est-à-dire en dehors de tout état aigu ou rechauffé.

* Quels sont maintenant les microbes que l'on peut déceler au niveau des amygdales, susceptibles d’infecter le rein ? Presque toujours ce sont des streptocôques hémolytiques ou verdissants. Cette notion est universellement reconnue. D'ailleurs ces microbes peuvent en même temps causer les lésions de l’endocarde ou des séreuses articulaires.

D'autre part, ils nous amènent tout naturellement à

parler des toxines. Ces dernières sont faciles à mettre en évidence chez ce microbe. La toxine — produit de sécrétion — est au microbe ce que le parfum est à la fleur, en d'autres termes, chaque microbe sécrète une substance spécifique à lui, ayant elle-même des caractères propres. Ces toxines s’élaborent lentement, modifient le milieu intérieur du malade en se déversant constamment dans le courant lymphatique. Elles s’'éliminent lentement également, soit par le filtre rénal ou par l'intestin. Il est naturel que ces produits toxiques lèsent plus où moins les cellules là où ils passent. C’est la pathogénie la plus plausible de la lésion rénale lorsqu'on admet une toxémie endo- ou exogène. Il peut y avoir des cas où il y a bactérémie et bactérurie précédant de peu de temps l'apparition des phénomènes toxiques purs.

On admet donc que c’est le streptocoque hémolytique ou verdissant qui cause les lésions rénales.

Mais cette constatation n’est pas ume loi. Cependant, dans d’autres climats il y a d’autres microbes, dont la virulence n'est pas moindre, et qui peuvent léser le rein.

On peut donc admettre que tout microbe à virulence exagérée, siégeant sur où dans l'amygdale et sécrétant une toxine nocive, peut causer des dégâts plus ou moins grands au filtre rénal.

Tout autre est la question d’un microbe ayant pénétré dans la circulation et donnant par métastase des localisations inflammatoires du rein. II s'agira alors de phénomènes aigus accompagnés le plus souvent d’hyperthermie et de réaction leucocytaire sanguine intense.

CONSIDÉRATIONS ANATOMO-PATHOLO- .

GIQUES DE L'AMYGDALE.

L'étude anatomo-pathologique de l’amygdale palatine doit être envisagée à deux points de vue différents : |

1° dans celui des modifications de l'amygdale considérées par rapport aux modifications de l'organisme entier et notamment de tout le système lymphoiïde ;

2° dans celui de l'affection amygdalienne elle-même considérée dans les différents stades de son évolution.

1° Le problème anatomo-pathologique de l’amygdale peut se confondre chez l'enfant et chez l'adolescent avec celui de la défense de l'organisme contre les infections en général, aussi bien microbiennes que parasitaires. Il faut donc, dans beaucoup de cas, considérer l'hypertrophie de l'amygdale comme l'hypertrophie de n'importe quel organe lymphoide de l’économie.

En effet, les grosses amygdales ne sont pas toujours dues à l'infection locale bien limitée à la région périamygdalienne. De même que la furonculose du cou peut

engendrer chez les enfants des adénopathies douloureuses du pli inguinal, les maladies générales retentissent sur tous les ganglions et formations lymphoides ainsi que sur les amygdales. Un autre facteur, non négligeable et qui relève également de la pathologie générale, c’est le retentissement de la syphilis héréditaire et de la tuberculose sur l'accroissement de tout le système lymphoïde. |

On pourrait ranger ces états d'hypertrophie lymphoide, d'ordre général parmi les causes prédisposantes de l’amygdalite chronique (CasraIGNE, Hurri- NEL), car le terrain joue certainement un rôle dans léclosion d’une affection chronique de l’amygdale : il ne faut pas oublier que l'infection y laisse des séquelles ndélébiles. I faut donc distinguer l’hypertrophie amygdalienne et l’amygdalite chronique. Ce dernier terme doit être réservé à une entité pathologique et cette entité existe même chez l'enfant.

L'infection venant des cavités nasales et buccales retentit dès le bas âge sur le système lymphoide connu Sous le nom de cercle de WALDEYER. Il est un fait connu que j'inflammation fait augmenter le tissu lÿmphoide, le crée même en certaines places, comme on le constate, par exemple, dans les gastrites chroniques. On peut dire que cette première réaction est un phénomène de défense.

Les premières infections sont, en général, bien supportées, grâce aux anticorps fournis par la mère dans la ie intrautérine. Mais il arrive un moment où, sous une poussée plus violente, le système lymphoïde est “ébordé et où l'organisme demande, soit à la moëlle, soit, comme dans la fièvre typhoïde, aux reins, à être

secouru dans sa lutte antimicrobienne.

P. CouRMonrT dit que si l’on voulait exprimer la virulence microbienne dans un langage mathématique on ne pourrait pas la représenter par un chiffre absolu, mais par le rapport suivant :

action pathogène du microbe

résistance de l'organisme.

On ne peut parler d’amygdalite chronique qu’à par! tir du moment où l’action pathogène du microbe égale la résistence de l'organisme. En outre, la défense des voies aérienne et digestive supérieures n’est pas uniquement confiée aux formations lymphoides qui s’y trouvent. HUGENSCHMIDT a démontré, en effet, que [a salive est bactéricide, mais qu'elle intervient plutôt comme cataliseur, car elle présente un chimiotactisme qui favorise la diapédèse des globules blancs à travers la muqueuse.

Nombreux sont les auteurs qui ont attribué un rôle bactéricide au mucus sécrété par la pituitaire. Quoique les fosses nasales soïent bien défendues en raison, même de leur structure anatomique, il est un fait connu que les microbes y pullulent tel que le méningocodue,, qui pénètre dans la boîte crantenne par la voie du nérf olfactif. |

Il ressort de cet exposé que les formations lymphoïdes du carrefour aéro-digestif ont à lutter pour résister à l'invasion microbienne.

Si l’amygdale a déjà fourni des efforts antérieurs, ou si le terrain a modifié sa résistence antimicrobrenne, on conçoit facilement qu’elle se défende mal et que ses portes soient fofcées. C'est ainsi que l’amygdalite chronique s’installe. , Lier RES

2° Etudions à présent la structure macroscopique et microscopique des amygdales hypertrophiées, puis des amygdales infectées.

L’amygdale hypertrophiée se présente en général comme une masse lisse, molle, à contours précis, recouverte par une muqueuse mince, et n'ayant pas d'autres adhérences à la loge amygdalienne que celles qu'elle présente par suite de sa structure anatomique. Parfois lamygdale est saillante, obstruant par son volume l'entrée de l’oropharynx ; au contraire il y a des cas où l’amygdale ne s’extériorise pas de sa loge, mais distend et remplit le recessus velopalatin. Si l’on pratique alors une coupe à travers ces amygdales, la Surface de section est d’une couleur pale et d’un aspect Kgèrement granuleux : si l’on passe le couteau sur la surface de section, on racle un peu de bouillie lymphoide.

À l'examen microscopique, nous voyons une muqueuse amincie, comme tendue, par suite de l’'hypertrophie ide l’organe, et présentant par places des cellules Iymphoides en migration, migration plus active qu’à l’état normal.

La structure générale de lamygdale est conservée, mais la disposition en lobules est plus difficile à reconnaître. On constate la présence de nombreux follicule clos, ces derniers sont hypertrophiés ainsi que le tissu lymphoide interfolliculaire. Les cloisons qui séparent chaque système péricryptique se sont ellesmêmes transformées en tissu lymphoiïde. Il ne reste donc plus pour reconnaître les séparations lobulaires qu’une vague démarcation. Chaque crypte a commencé à se combler elle-même, poussée par des néoformations

de tissu lymphoide dans les anciens espaces interfolliculaires.

Cet ensemble de lésions correspond à la forme clinique dite « hypertrophie moile de l'amygdale ».

Au Jieu de se présenter sous la forme d’hypertrophie: simple adénoidienne, l’amygdale, dans un stade plus avancé, se montrera sous da forme d’hypertrophie dure. Macroscopiquement on trouve des amygdales volumineuses, dures au toucher et surtout criblées danfractuosités d’où sort du caseum à la pression.

Si l’on examine microscopiquement ces amygdales on trouve souvent les mêmes lésions que dans l’hypertrophie molle.

L’épithélium de revêtement prend par endroits l’aspect d'une muqueuse chroniquement infectée. Une infiltration exagérée de leucocytes sera le caractère prédominant des lésions de la muqueuse et de la sousmuqueuse (preuves expérimentales de Woop).

On trouve également dans cette forme une multitude de vaisseaux sillonnant la muqueuse. Ces derniers sont des empreintes d’inflammations aigués.

Cependant la transformation lymphoide des cloisons interlobulaires ne s’est pas produite. Ces dernières sont plus accentuées qu’à l’état normal. Le tissu conjonctif est plus épais et plus dur. La structure de l’'amygdale normale est bien conservée et même exagérée par endroits. Les cryptes sont plus profondes. La profondeur est due à deux causes : l'allongement des cryptes par l’hypertrophie du tissu péricryptique et J’enfoncement des recessus par déstruction du tissu épithélial du fond des cryptes.

Cette forme peut servir de base de déscription à ce

que l’on appellé en clinique « l'’amygdalite chronique ». Elle est caractérisée par une structure amygdalienne réunissant à la fois les empreintes de luttes et de défaites antimicrobiennes. Mais les amygdales chroniquement infectées deviennent scléreuses. Les pertes de substance résultant des ulcérations aiguës ne se régénèrent pas. On trouvera donc des images microscopiques différentes pour la même affection chnique. Ceci ne doit pas étonner l’anatomo-pathologiste, car l'infection amygdalienne joue le rôle prépondérant dans cette affection.

Pour poser le diagnostic d’amygdalite chronique il faut toujours rechercher sur me vue microscopique quelques caractères fondamentaux. Ce sont :

1° les réactions adénoidiennes dans un stade hypertrophique ou atrophique ;

2° les réactions plus où moins avancées du stroma ;

3° la profondeur plus ou moins grande des cryptes amygdaliennes.

. Nous ne parlerons pas des formations kystiques ou des micro-abcès que l’on peut rencontrer dans les amygdales. Leur pathogénie relève de celle de tous les micro-abcès de l’économie.

‘En résumé, l’amygdalite chronique passe au point de vue anatomo-pathologique par trois stades qui sont: * 1° l’hypertrophie amygdalienne simple :

2° l'hypertrophie amygdalienne avec infection cryptique et péricryptique ;

3° l'involution amygtdalienne où stade’ d’atrophie adénoïdienne, mais présence d'infection chronique.

Voyons à présent quelles sont les manifestations rénales produites par l’infection d’origine amygdalienne. Ici les documents directs manquent complètement : Il n’y a pas d’autopsies, où bien celles-ci ont été trop tardives et les modifications cadavériques masquent les sions réelles. Cependant on peut jusqu'à un certain point reconstituer la lésion rénale grâce aux données fournies par les examens d’urines.

Toute néphrite d’origine amygdalienne où pharyngée passe par un premier stade : l’hématurie. Nous trouvons au point de vue urinaire des faits semblables dans les intoxications aiguës chimiques. En même temps que cette hématurie, il y a parfois bactériurie, cette dernière pouvant même précéder l'apparition du sang dans les urines. Où se passe le phénomène hémorragique ? Nous pensons que c’est au niveau du glomérule que se trouve la lésion première. Dans d’autres cas, il y a présence de cylindres hyalins témoignant d'une néphrite épithéliale. Il faut remarquer que la présence de ces cylindres persiste dans les urines, même quand la lésion semble se cicatriser rapidement. Il existe cependant des formes plus graves, dans lesquelles nous avons trouvé, à l’examen urinaire, des cylindres granuleux. Ceci correspondrait à une atteinte rénale évidemment plus grave ; les malades pouvant faire une néphrite hydropigène ou azotémique. Enfin lorsque les infections amygdaliennes persistent, nous avons pu observer une augmentation notable de l’urée sanguine au point d'amener le coma urémique.

Etudions à présent les rapports entre l’amygdalite chronique et les néphrites : si lon supprime le foyer

d'infection le rein guérit. L’intoxication produite par l'infection chronique de l’amygdale nous semble être la clef du problème. Quoique les décharges bactériennes aient été signalées, nous ne croyons pas que la lésion rénale soit due à ces agents pathogènes. Nous pensons au contraire que ces néphrites doivent être assimilées à celles produites par les toxiques ; mais que dans des cas spéciaux elles pourraient se compliquer de néphrites suppuratives et surtout de néphrites interstitielles.

L'AMYGDALITE CHRONIQUE CHEZ LES ENFANTS ET SES RAPPORTS AVEC LA NÉPHRITE.

Dans un hôpital bien organisé, où les différents services collaborent d’une façon parfaite, tout enfant présentant des troubles rénaux dont on ne trouve pas la cause, doit être examiné au point de vue oto-rhinolaryngologique.

Les enfants que nous avons eu à examiner furent des malades touchés, à des degrés divers, par une atteinte rénale. En effet, chez les uns il s'agissait d’une simple albuminurie, très fruste, cédant rapidement à un traitement médical ; chez d’autres au contraire il s'agissait d’urémie avec phénomènes toxiques très étendus.

Dans les antécédents d’un tel malade on relève souvent soit une rougeole soit une scarlatine datant de quelques mois ou même de quelques années. D'autre part la mère raconte que depuis cette atteinte, l’enfant a le sommeil agité et qu’il est secoué de temps en temps par des contractions nerveuses.

Chez d’autres enfants, on relève des quintes de toux qui interrompent leur sommeil. D'autres enfin dorment la bouche ouverte, et présentent de temps en temps une légère élévation de la température.

Lorsqu'il s’agit d’un enfant plus âgé, la mère attire notre attention sur le fait que son enfant répugne aux jeux, que tout le fatigue, qu’il est peu éveillé et qu’il se plaint en outre de fréquents maux de tête. Ces diverses manifestations sont souvent imputées à tort par les parents au surmenage intellectuel. D'autre part l’enfant maigrit et devient pâle. Ses yeux se cernent. Il ne peut plus se tenir debout, il commence à vomir, en un mot, il a l'aspect fané. Chez tous ces malades, les urines sont parfois sanguinolentes. Le médecin appelé, diagnostique une néphrite soit hématurique, albuminurique simple ou avec retentissement général. Le traitement médical habituel donne souvent des résultats. Les urines contiennent moins d’albumine. Toutefois un léger écart ide régime, ou une fatigue font reparaitre les mêmes symptômes. C’est alors que devant l’insuccès de la thérapeutique le médecin spécialiste commence ses investigations étiologiques. Il est frappé par la présence d’amygdales infectées, fortement hypertrophiées, faisant sourdre du pus à la pression. Parfois l’origine amygdalienne ne se révèle qu’à une nouvelle poussée angineuse, et c’est alors que le diagnostic de néphrite d’origine amygtdalienne s'impose.

L'enfant n’a pas fréquemment d'angine, cependant il présente des ganglions volumineux du cou, une véritable adénopathie cervicale. Ce sont ces poussées amygdaliennes frustes, qui sont les plus mauvaises. I] y a pullulation constante de microbes.

Dans tous les cas l’hérédité a son importance. Come dit à cet effet dans lle traité des maladies infantiles : « Les enfants scrofuleux, lympathiques ou issus de

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parents lymphatiques, arthritiques ou tuberculeux, sont prédisposés à J’hypertrophie amygdalienne. Cependant. on la rencontre aussi chez des enfants vigoureux et bien portants. Les atteintes répétées d’amygdalite catarrhale préparent le terrain à l’hypertrophie. La maladie est parfois héréditaire : elle peut être une manifestation arthritique. »