A fournir en trois exemplaires

2“ Causes qui motivent l’analyse (épidémie de source

à capter, appréciation d’une eau de boisson ).

3» Origine de l’eau (source, puits, galerie filtrante, rivière, eau de pluie recueillie dans une citerne ).

4® Point où l’échantillon a été prélevé (à l’origine d’une source ou au robinet d’une canalisation ?

dans un puits ou à la pompe qui

le dessert ? — ne jamais

recueillir le premier jet d\in robinet ou cVune pompe).

Si l’échantillon a été prélevé dans une rivière, un puits, un

réservoir, une citerne dire

s’il provient de la surface, ou du fond, ou d’un point intermédiaire.

Faire connaître la profondeur du

puits, du réservoir et la

hauteur de l’eau au moment du prélèvement. Indiquer la date du dernier nettoyage des citernes et réservoirs, dire s’il existe des poussières à la surface, des boues au fond.

5" Y a-t-il eu des chutes de pluie ou des fontes de neiges dans les jours qui ont précédé le prélèvement de l’échantillon ?

L’eau est-elle devenue trouble ?

Le niveau de l’eau est-il supérieur ou inférieur au niveau normal ?

6“ Causes de souillure permanantes ou accidentelles auxquelles l’eau paraît exposée.

7" Usages auxquels l’eau est destinée (boissons, cuisines, lavabos, abreuvage des chevaux ).

8“ L’eau est-elle bue sans épuration préalable ? Indiquer, s’il y a lieu, l’appareil d’épuration employé.

ANALYSE BACTÉRIOLOGIQUE 203

9® Température ambiante au moment du prélèvement de l’échantillon.

10® Température de l’eau au même moment.

11® Jour et heure du prélèvement.

12® Place et établissement que l’eau alimente.

13® Observations diverses.

[Signature du médecin chargé de prélever les échantillons.)

Vemballage des échantilloris et Vexpédition des colis seront faits suivant les’Jndications de la notice n® 35 du Règlement sur le service de santé de V armée à V intérieur^ chapitre ni, page 464.