OBSERVATION Î

Epithélioma de la paroi postérieure de la vessie. Néphrite ascendante consécutive. Taille hypogastrique. Rupture de la paroi néoplasiée au moment de la distension de la vessie par l'injection boriquée, Observation recueillie par Perregaux, interne des Hôpitaux, dans le service de M. Blum et publiée dans les Archives générales de médecine. Janvier 1893,

page 74.

Le nommé B... Etienne, 53 ans, employé à la Compagnie P.- L.-M., entre à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Blum, le 9 mars 1892.

Le malade est marié, sans enfants. Sa femme jouit d’une bonne santé.

Sa constitution a toujours été robuste ; sa jeunesse s’est passée à la campagne. Le malade est à Paris depuis l’âge de 26 ans, employé à la Compagnie P.-L.-M.

Ses antécédents morbides ne révèlent rien de particulier. Il y a un an environ, le malade qui, jusque-là, n'avait éprouvé aucun trouble urinaire, fut pris à la suite d’un repas plus copieux que de coutume, d’une pollakyurie intense; en l’espace d’une heure il fut obligé d’uriner cinq à six fois. Cet accident, qui tout d'abord se calma sans cependant disparaître complètement, reprit bientôt une nouvelle intensité, et les mictions ne tardèrent pas à s'établir toutes les demi-heures, aussi bien le jour que la nuit. Les urines devinrent troubles avec dépôt blanchâtre. La miction elle-même se fit dès le début douloureuse, la sensation de brûlure s’exagérant surtout à la fin de chaque jet. De plus dès cette époque, il se produisit à plusieurs reprises des arrêts brusques dans l'émission de l’urine. Les dimensions du jet semblaient conservées.

Depuis le début de la maladie, tous les phénomènes qui précèdent n'ont cessé d'aller en s’aggravant. Il y a un mois, les urines sont devenues sanguinolentes ; il y aurait même eu à ce moment des hématuries abondantes qui auraient duré trois jours et qui auraient été constituées par du sang pur rejeté en jet à plusieurs reprises. Avec les pissements de sang ont débuté des douleurs de

rein, douleurs qui depuis n'ont cessé de faire souffrir le malade. Les urines, d’ailleurs, se sont modifiées dans ces derniers temps, etle malade ne cesse aujourd’hui de rendre à chaque miction quantité de membranes blanchâtres, sans forme déterminée, et qui, lors de leur passage dans l’urèthre, déterminent de fréquents et brusques arrêts du jet.

L'état général a décliné beaucoup depuis un mois ; le malade a maigri d'au moins 1$ kilogrammes, dit-il. La perte de l'appètit, l'insomnie déterminée par la douleur et la pollakyurie, les souffrances rénales, tout cela a provoqué une diminution graduelle et rapide des forces. Le malade n'a quitté son travail que la veille de son entrée à l'hôpital.

Acluellement l'aspect est celui d’un homme amaigri, mais non cachectique. Le malade est porteur d’une hernie inguinale gauche survenu il y a quatorze ans, à l'occasion d’une chute et pour laquelle il s’est toujours servi d’un bandage. Cette hernie est réductible ; les efforts de la miction provoquent sa facile sortie.

On ne relève pas de traces de strume, de syphilis, de nervosisme ni d’athérôme. L’alcoolisme est nié; on peut noter toutefois un certain tremblement des mains.

Les divers appareils, cœur, poumons, tube intestinal, paraissent normaux. La langue est sèche ; il y a de l’anorexie et de la constipation. Pas de céphalalgie, pas d’angoisses, pas de troubles visuels. La température est normale (37°, 2).

Appareil génilo-urinaire : les testicules ne présentent rien de particulier. La prostate n’est pas grosse. Le canal de l’urèthre offre à noter : un hypospadias peu accentué, et un léger rétrécissement au niveau de la région bulbeuse, permettant le passage d’une olive n. 18. La même olive poussée dans l’urèthre postérieur amène du muco-pus ; introduite dans la vessie, elle détermine de la douleur par son contact avec la paroi postérieure. Le cathétérisme ne ramène absolument rien: les sondes, quelles qu’elles soient, ne donnent issue à aucune goutte de liquide, et cependant la ve distendue fait à l’hypogastre une saillie remontant jusqu à ten entre le pubis et l’ombilic. L’acide borique poussé par une seringue est retenu dans la vessie et ne revient pas à travers la sonde. Celle-ci est en effet ençcombrée de membranes qui

dé,

it à

oblitèrent sa lumière dès que le liquide urinaire tend à évacuer la véssie.

Les reins sont gros : on les perçoit par le ballottement. Les uretères ne sont pas appréciables à travers la paroi abdominale. Les urines sont troubles, sanguinolentes ; elles laissent déposer une couche assez épaisse contenant du muso-pus et uné grande quantité de fausses membranes d’aspect blanchâtre, sans forme bien déterminée. Elles sont abondantes (3 litres en vingt-quatre heures), et contiennent une certaine quantité d’albumine (1 gramme au tube d'Esbach). Pas de sucre. |

14 mars 1892. — L'état général du malade s'aggrave ; la langue se sèche ; il y a, de temps à autre, dans la journée, des frissons. La température au-dessous de la moyenne pendant le jour présente une légère exacerbation le soir. L’état local est de plus en plus mauvais: le malade se plaint de ne cesser de souffrir et d’envies incessanfes d’uriner, chaque miction étant particulièrement douloureuse et ne donnant issue qu’à quelqués gouttes d'urine Sanguinolente. A la fin de chacune des nombreuses: mictions, il y a des épreintes vésicales excessivement PÉRBIÈS: La tail:e hypogastrique est décidée.

Le 17. — Opération. Chloroforme : dès le début, le malade est agité, le sommeil vient difficilement. La période d’éxcitation passée, li respiration se fait pénible, rapide, anxieuse ; aussi l'anesthésique n’est-il administré que goutte à goutte. Le: ballon de Petersen est introduit dans le rectum et gonflé sans difficulté ; on y inject: 250 grammes d'eau. On se met égalément'en devoir de dilater la vessie au moyen de l’eau boriquée ; mais à peine y a-ton fait entrer une centaine de grammes de liquide que le piston de la seringue rencontre une certaine résistance : à ce moment l'agitation du malade recommence. Pensant à une simple contraction vésicale due au réveil de l’opéré, on insiste et on presse lentement sur le piston : la résistance cède aiors tout à coup, et on introduit, comme de coutume, la quantité d'eau boriquée suffisante pour compléter un total d’environ deux seringues (environ 320 gr.).

L'incision est alors faite au-dessus du pubis: après avoir traversé la paroi abdominale, on arrive sur la face antérieure de la

, DELBET 4

vessie, mais, contrairement à ce qui se présente en pareil Cas, celle-ci ne paraît pas dilatée ; elle est petite, profondément située, et pour l'inciser force est d’aller avec deux pinces la chercher dans la profondeur.

Sitôt ouverte une quantité de fausses membranes mèlées à de la matière gélatiniforme, grisâtre, s'échappe; le doigt introduit ramène à grand peine ce magma gluant qui exhale une odeur nauséabonde; on fait passer un courant d’eau boriquée à travers l’urèthre pour entraîner tout cela au-dehors par la plaie cutanée. La situation profonde de la paroi postérieure de la vessie empêche de l'atteindre avec le doigt pour l’explorer.

La suite de l'opération se fait normalement ; les tubes sont mis en place, mais bientôt nouvelle particularité, le liquide injecté en quantité par un des tubes jumeaux ne ressort qu’en bavant par l’autre tube, rien ne s'échappe au pourtour de la plaie cutanée, Ceux-ci sont néanmoins fixés en place, et l’on reporte le malade dans son lit, en décidant, pour remédier au mauvais fonctionnement des tubes; d'installer un courant continu d’eau boriquée. I] est 11 heures 1/2. Sitôt de retour au lit, le malade se réveille et porte immédiatement ses mains au creux épigastrique se plaignant de ressentir « une barre » qui l’opprime et cherchant à écarter un poids imaginaire qui gêne sa respiration. En effet, celle-ci est difficile, le malade est très légèrement cyanosé. Malgré tout, le courant continu est établi à travers les tubes, mais, cette fois encore, la sortie du liquide est difficile et incomplète.

Au bout d’une heure environ, l’agitation du malade devient plus

grande ; il ressent dans tout l'abdomen une douleur intolérable ; son ventre est considérablement ballonné. La respiration devient de plus en plus pénible; le pouls, rapide, se fait très petit. On arrête alors tout lavage.

Mais rapidement du délire survient avec paroles incohérentes et idées de suicide : on est forcé de maintenir au lit le malade qui veut à toute force s'échapper. La peau est chaude et sèche, la teinte violacée du visage s’accentué.

À 3 heures de l'après-midi, l'agitation tout à coup fait place à la prostration ; en quelques instants, la peau se refroidit et la température tombe au-dessous de la normale ; le regard devient fixe,

terne; le pouls filiforme, incomptable ; la respiration courte et très rapide et à 3 heures et demie, le malade meurt conservant u n faciès asphyxique.

Le18 à 4 heures, aulopsie.

À l'ouverture de l'abdomen quiest en état de tension extrême, un jet de liquide très légèrement louche s'échappe. L'incision est achevée, et alors on peut constater que toute la cavité péritonéale est remplië du même liquide dont la quantité est reconnue de 3 litres et demi.

Le thorax ne présente rien de particulier à noter. Les poumons sont tous deux emphysémateux, surtout au niveau du bord antérieur, Le cœur n’a pas d2 lésions, mais la paroi du ventricule gauch : est très épaissie ; elle mesure, au niveau de la partie médiane du bord gauche, 2 centimètres 1/2. La cavité ventriculaire du mène côté est plus petite que de coutume. Rien à noter à l'estonac. Les intestins sont normaux : on les déroule et on débarrasse la cavité abdominale. On peut alors. observer les lésions suivantes de l'appareil génito-urinaire.

La vessie est petite, profondément située. Sur sa face antérieure et au-dessous du cul-de-sac antérieur du péritoine, on voit la section nette de lataille. Soulevée par sa base de façon à étaler son cul-de-sac péritonéal postérieur, elle présente dans ce cul-de-sac même au milieu de sa face postérieure et en plein tissu ramolli, une ouverture irrégulière, petite, laissant à peine passer une sonde cannelée. Cette ouverture, véritable rupture, donne la clé des divers phénomènes précédemment relatés.

L'appareil urinaire est alors isolé en son entier et extrait de la cavité abdominale.

Les reins sont gros : ils mesurent 13 centimètres de long sur 8 centimètres de large et 4 centimètres d'épaisseur ; leur surface est unie ; ils sont légèrement décolorés. Le hile de’ chacun d'eux donne naissance à un bassinet très dilaté qui lui-même se continue par un uretère augmenté de volume, cette augmentation est irrégulière et se traduit par des dilatations en chapelet, présentant jusqu’à cinq centimètres de circonférence ; des rétrécissements s’interposent entre les dilatations.

La vessie est petite, globuleuse, résistante au toucher, surtout à sa partie supérieure.

A la coupe, les organes présentent les particularités suivantes. Les reins, incisés dans le sens de leur longueur, sont pâles, décolorés ; la substance corticale se confond avec la substance médullaire. Une grande quantité de tissu graisseux occupe la partie centrale etle bord adhérent. Vers le bord libre, quantité de loges remplies d’un liquide jaunâtre, trouble, représentant les calices extrêmement dilatés, quelques-unes de ces loges seraient assez vastes pour loger un œuf de pigeon. ,

La vessie dans sa moitié inférieure est à peu près saine, elle offre à cet endroit le type des vessies à colonnes. Son bas-fond est augmenté de profondeur par suite d’une légère hypertrophie de la prostate. Les orifices d'entrée des uretères sont dilatés et se laissent pénétrer facilement par une grosse sonde cannelée.

Dans la moitié supérieure, la paroi en avant est dure, infiltrée, épaissie. En arrière, eile est occupée par un noyau brun-jaunâtre faisant saillie dans la cavité vésicale. Ce noyau a une largeur de s centimètres et une épaisseur de 3 centimètres. Il occupe toute l'épaisseur de la paroi vésicale, et se retrouve avec ses mêmes caractères sur la face postérieure de la vessie, dans le cul-desac recto-vésical, dont le feuillet péritonéal antérieur est d’ailleurs altéré sur-toute la surface correspondant à la tumeur.

Au toucher, on reconnaît que la tumeur est constituée par un tissu se laissant facilement pénétrer par la pression du doiot et qui, en cela, pourrait être comparé au tissu splénique. A sa partie tout-à-fait supérieure, on remarque du côté de la cavité vésicale, un petit cul-de-sac, sorte de perte de substance qui se continue par un orifice de communication avec le cul-de-sac postérieur du péritoine. C'est là que siège la rupture vésicale, origine des accidents qui ont amené la mort.

Un petit ganglion, de la grosseur d'une noisette, se trouve accolé à la terminaison de l’uretère droit, sur la face externe de la vessie. =

L'examen micrsocopique de la tumeur et du petit ganglion a

révélé qu’il s'agissait d’un processus épithéliomateux.