DIRECTION DE LA VESSIE

: Sur le cadavre qu’il suppose congelé pendant la rigidité cadavérique et sectionné, Henle a vu que le grand diamètre de la vessie, long de 7 centimètres, était obliquement dirigé en bas et en avant, avec une inclinaison de 45 degrés (fig. 4).

L'orifice de l’urèthre était situé sur la paroi inférieure, près de l’angle antérieur, et la ligne qui prolongeait la portion pfostatique de l’urèthre coupait le long diamètre à l'union de 1/5 antérieur et des 4/5 postérieurs. IL pense que la vessie, en se remplissant, doit se distendre ensuite vers le sommet et que l'orientation du grand diamètre change.

Sur le cadavre, j'ai vu, quand la vessie se dilate, la paroi postérieure refoulée en arrière dans toute son étendue, la partie inférieure de cette paroi subit seulement un refoulement plus considérable que la partie supérieure. Je ne suis donc pas tout à fait de l'avis de Henle.

La différence des résultats obtenus par Henle s'interprète facilement. Sur un cadavre de femme,

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dont j'avais injecté la vessie au suif, j'ai trouvé la disposition signalée par Henle, mais dans ce cas l'injection de 400 grammes de suif n'avait nécessité aucun effort, preuve que la paroi n'avait conservé aucune élasticité. Le sujet était couché sur le dos : dans ces conditions, on dut admettre que la masse d'injection déprimait par son poids la paroi postérieure. Le même fait s’est produit sans doute dans le cas de Henle ; dont le sujet avait peutêtre même une vessie à parois flasques. C’est une déformation artificielle. Il suffit d’ailleurs d'examiner sa figure pour s’en convaincre.

Sur un sujet homme, que j’aiinjecté, la vessie était fortement rétractée, la direction du grand axe est telle que l’ont donnée Cruveilhier et Sappey : oblique en baseten arrière, presque horizontale quand le pubis a son inclinaison normale. Cette inclinaison fait de l’orifice uréthral la partie la plus déclive.

L'obliquité de l’axe devient plus prononcée, quand distendue par l'urine, la vessie a franchi le détroit supérieur et s'élève dans la cavité abdominale. Son axe est alors exactement celui du détroit supérieur, comme le dit Cruveilhier.

Pour Sappey, la direction de la vessie est assez bien représentée par une ligne allant de lhypogastre à la partie moyenne du plancher pelvien.

Quain donne à peu près les mêmes repères. Pour lui, cet axe part d’un point intermédiaire âu pubis et à l’ombilic et aboutit au coccyx. , |

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Il y aun fait qui est passé ordinairement sous silence par les anatomistes et qui cependant présente un grand intérêt clinique : L’axe de la vessie n'est pas toujours dans un plan antéro-postérieur, régulièrement vertical. Le développement inégal des recessus laterales amène une déviation de l’axe dans sa partie inférieure, mais de plus, le sommet même est souvent placé en dehors de la ligne médiane.

Celse avait déjà remarqué que, tandis que la partie inférieure de la vessie s'incline à gauche, la partie supérieure s'incline ordinairement à droite. Cette disposition a été vérifiée depuis par Falconet, Tarin, Düchner et enfin Treyeran (1). Cruveilhier et Sappey ne l'ont pas retrouvée. Hyrtl, Henle, l'ont au contraire constatée, et M. Guyona vu la vessie distendue, s’incliner à droite. Il a même fait rémarquer que la disposition de la vessie plus élevée sur la partie latérale que sur la ligne médiane dans ces cas, expose à des erreurs et peut faire prendre la vessie pour une tumeur. Cette déviation de la vessie à droite a été attribuée à la présence du rectum à gauche. Cette explication est plausible, car si l’on sait que le rectum peut occuper la partie droite du bassin, il est vrai aussi que le sommet de la vessie peut s’incliner à gauche.

À côté de ces déviations, il faut signaler l’asymé-

1. Treyeran. Paris, 1802, Parallèle des diverses méthodes proposées pour l'extraction des calculs.

ee.

trie de la vessie. Elle est rare chez l’homme, ordinaire chez la femme. Sur 35 femmes Barkow a trouvé la vessie asymétrique 31 fois, et dans or cas cette asymétrie était notable, L’asymétrie est le plus souvent consécutive et d'ordre pathologique. Quel: quefois aussi, elle est congénitale et peut atteindre toute une moitié de la vessie. Dans ce cas, il est ordinaire de voir l'embouchure d’un des uretères déplacée.

LOGE VESICALE.

Vide, la vessie est triangulaire et présente deux faces : l’une antéro-inférieure, l’autre postéro-supérieure. *e

Pleine, elle a la forme d’un ovoïde, aplati d'avant en arrière. Nous avons vu qu'on pouvait lui considérer une face antérieure, une face postérieure, deux faces latérales, une basé et un sommet.

Ces divisions appliquées à l'étude des rapports de la vessie sont commodes pour la description, mais elles obligent à mettre sur le même plan des organes d’ordre différent et d'importance pratique très

diverse.

- La vessie est, comme tout l'appareil urinaire, placée en dehors du péritoine, dans l’espèce humaine.

Chez; l’homme, le péritoine se détachant de la paroi abdominale antérieure pour gagner le plancher pelvien, laisse en avant de lui, la vessie, en arrière, les anses intestinales.

Il divise, en somme, la cavité pelvienne, en deux parties : l’une antérieure, constitue la loge vési-

Art — cale, l’autre postérieure : la loge recto-intestinale. Les dimensions relatives des deux espaces varient suivant l’état de plénitude ou de vacuité des organes. Quand la vessie est vide, la loge vésicale est réduite à une simple fente, adossée à la face postérieure du pubis. Quand la vessie est surdistendue, la loge vésicale occupe presque à elle seule tout le petit bassin; elle ne laisse latéralement qu’un petit espace aux vaisseaux hypogastriques et en arrière un étroit espace au rectum; en haut, elle empiète sur la

” partie antéro-inférieure de la cavité abdominale.

Chez la femme, entre les deux loges, vient s’interposer l'utérus et ses annexes fixées aux parois latérales de l’excavation, par le ligament large. La présence de cet appareil diminue d’autant la loge vésicale.

La loge vésicale présente une paroi antérieure musculaire et osseuse. Une paroi postérieure péritonéale, une paroi inférieure et deux parois latérales musculaires et ligamenteuses.

Dans la loge vésicale, la vessie est placée, au mi-

lieu de feuillets aponévrotiques et cellulaires. L’ure-

tère lui est accolé dans une partie de son trajet, plus ou moins étendu, suivant l'état de plénitude ou de vacuité du viscère. Elle affecte, en outre, des rapports intimesavec le canal déférent chez l’homme.

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PAROI ANLÉRIEURE DE LA LOGE VÉSICALE. :

La paroi antérieure de la loge vésicale est constituée d’une manière différente dans sa partie supérieure et dans sa partie inférieure. Musculo-aponévrotique en haut, elle devient ostéo-ligamenteuse en bas.

Les deux régions présentent cependant quelques couches communes; ce sont : la peau et le. tissu: cellulo-adipeux sous-cutané.

La peau est souple et relativement peu épaisse dans la partie supérieure. Elle est plus développée dans la partie inférieure. Elle ne présente rien de particulier, si ce n’est sa couleur un peu plus foncée que dans les régions voisines. La coloration brune s'accentue sur la ligne médiane, elle est surtout marquée chez la femme pendant la grossesse. On aperçoit, sur la peau de cette région, chez la femme qui a eu des enfants, chez une malade atteinte d’une tumeur abdominale volumineuse : de petites stries connues sous le nom de vergetures.

La peau est recouverte de poils très abondants. dans la partie inférieure de la région, au pourtour des organes génitaux; elle est riche en glandes sébacées.

Tout à fait en bas, la peau entre dans la constitution des organes génitaux-externes qui appattiennent à la région par leur partie la plus élevée.

La couche cellulo-adipeuse sous-cutanée a une importance variable, en général elle est assez développée et atteint en moyenne six millimètres. D'après Richet, Tillaux, Hyrtl (1), on pourrait lui distinguer deux couches, formant deux fasciss, l’un superficiel plus particulièrement chargé de graisse et l’autre profond. Les fibres de ces deux fascias s’entrecroisent sur la ligne médiane avec celles du côté opposé. Quelques-unes se fixent à la ligne blanche, d’autres viennent s’insérer à la face profonde de la peau. Il en résulte que celle-ci est légèrement adhérente sur la ligne médiane aux aponévroses et par suite légèrement déprimée. Dans le tissu cellulo-adipeux sous-cutané rampent des artérioles et des veinules, sans importance, branches ‘des tégumenteuses abdominales.

Au-dessous de cette couche apparaît l’aponévrose, l'enveloppe du grand oblique et les fibres ligamenteuses propres de la paroi.

On trouve encore cependant dans la partie inférieure de la région, placée à la face profonde de la peau et adhérente au plan profond : une couche de tissu fibro-élastique, que sa couleur blanc-jaunâtre, son aspect mat et la direction verticale et légèrement rayonnée des fibres qui la composent, permettent facilement de reconnaître. Cette couche forme le ligament suspenseur de la verge chez l’homme,

du clitoris chez la femme. Les fibres supérieures recouvrent en bas la partie musculo-aponévrotique

1, Hyrtl. hrbuch der anat. des Menschen, 188$, page 477.

de la paroi abdominale dans une étendue de deux. à trois centimètres.

Partie fibro-musculaire de la région antérieure. — La paroi est constituée à son niveau par'une série de lames aponévrotiques rubannées représentant les tendons aplatis du muscle grand oblique. Chacun de ces rubans a en moyenne un demi centimètre de largeur. Tous descendent obliquement des parties latérales de la paroi abdominale, les inférieurs s'insèrent en bas sur toute l'étendue du bord pubien, les supérieurs s’entrecroisent simplement sur la ligne médiane, faisceau à faisceau. De cet entrecroisement résulte une sorte de raphée médian, auquel on donne le nom de ligne blanche. Sur le vivant, quand on a coupé les couches superficielles, on met assez aisément cette ligne en évidence : l’ongle traîné sur la paroi en accroche le bord. La ligne blanche occupe généralement la ligne médiane, cependant M. Quenu a montré qu’elle était souvent déviée vers la droïte. Large au-dessus de l’ombilic, elle est étroite dans la région qui nous occupe, mais se pro. longe par sa face profonde, sous forme d’une lame placée de champ de un centimètre environ d’étendue dans le sens antéro-postérieur.

Les tendons antérieurs des grands obliques placés de chaque côté de la ligne médiane, forment par leur ensemble une grande sangle aponévrotique. Cette sangle est interrompue immédiatement au-dessus et en dehors du pubis par le cordon spermatique qui, chez l’homme. traverse la paroi