NUS

Ce sont deux petits muscles de forme pyramidale, comme l'indique leur nom, qui montent de la partie antérieure et supérieure de la symphyse pubienne et de la païtie correspondante du pubis où ils naissent par de courtes fibres aponévrotiques, vers les parties latérales de la ligne blanche qu'ils atteignent à une hauteur variable et le long de laquelle ils se terminent en s’amincissant. Krause leur décrit une gaîne spéciale, dédoublement de feuillet antérieur de la gaîne du droit. Les muscles sont, en effet, engaînés dans une toile celluleuse, mais mince et nullement comparable à la gaîne du droit. On a beaucoup discuté sur le rôle des pyramidaux. Parsons(2) estime qu’en abaissant l’ombilic ils diminuent la tension de l’ouraque et permettent ainsi à la vessie de se contracter. Mais on remarquera que pendant la vacuité de la vessie sur le cadavre l’ouraque n’est nuliement tendu. Brôsicke le considère comme le rudiment d’un muscle chargé de soutenir la poche ventrale chez les marsupiaux. La grande variabilité dans la dimension de cet organe est bien le caractère d’un appareil en dégénérescence atavique. Quoiqu'il en soit de leur origine ils jouent actuellement chez l'homme un double rôle. Pour la ligne blanche, ce sont de véritables haubans. Par leur contraction, ils l'empêchent de se dévier latéralement, par exemple, sous la poussée des viscères pendant l’effort; ou bien

1. Parsons. Description de La vessie urinatre de l’homme et des parties qui

en dépendent. Paris, 1743, page 43.

= la ramènent dans sa situation normale quand elle a été déplacée, par exemple, dans l’inclinaison unilatérale du tronc. Pour la paroi ce sont des auxiliaires des droits particulièrement dans les cas pathologiques : M. Guyon a bien voulu nous communiquer une observation intéressante à ce sujet : Il s’agit d’un malade atteint d’éventration. Le bistouri travaillant sur la ligne médiane a rencontré dans la partie inférieure de la région, les pyramidaux intacts, mais étalés devant la paroi etobliques en haut eten dedans jusqu’à la ligne médiane sur laquelle ils continuaient de se fixer. Au contraire les droits étaient rejetés en dehors. Les insertions des pyramidaux sur la ligne blanche, l'indépendance des droits et de cette même ligne explique ce quise passe dans ce cas. Piliers du canal inguinal et aponévrose qui recouvre la face antérieure des droits, sont des dépendances de l’apoônévrose d'insertion du grand oblique. II semblerait donc, comme le dit Armand (r) dans sa thèse, que ces deux parties devraient faire cofps l'unévavec-l'autres lmensestnaentousdu moins il est fréquent de voir les piliers inguinaux passer devant la partie inférieure de la gaîne des droits, constituant un plan plus superficiel. Latéralement la partie profonde de la paroi est constituée par les tendons aplatis et unis du petit oblique et du transverse, doublant l’aponévrose du

1, Armand. De l’incision verticale et de la transversale dans la cystotomie.

Thèse de Paris, 1893.

grand oblique et au-dessous de ces muscles par le fascia transversalis fibreux. Tous ces plans se terminent au niveau du ligament de Fallope. Celui-c1 appartient à la région par son extrémité interne. Du bord inférieur de ce ligament se détache en bas, le

ligament Gimbernat.

Il n’y a aucun organe important à signaler dans cette région. Seule l’artère épigastrique offre quelqu'intérêt. Située en bas, très en dehors, elle vient gagner la face profonde des muscles droits, au-dessus du point qu'atteint la vessie dans son état de moyenne dilatation, mais elle émet deux vaisseaux. L'un longeant la face profonde du ligament de Gimbernat va s’anastomoseravec l’artère obturatrice, et peut être assez développé pour représenter l’origine de ce vaisseau (1) ; l’autre rampe sur le bord supérieur du pubis en arrière des droits etva s’anastomoser avec celui du côté opposé. Nulle part je n’ai vu signaler que la blessure de ce vaisseau, d’ail. leurs peu important, ait amené un écoulement sanguin gênant dans une opération de taille (2). Sa situation déclive, le soustrait le plus souvent à l'action du bistouri.

En arrière de ces différents plans se trouvent des ‘amelles aponévrotiques engaînant le droit, mais

1. Krusche. Anat. Untersuchughen uber die Arteria Obturatiora. Th. de Dorpat 188;. — Cette anomalie existerait dans 20 0/0 des cas.

2. Un cas est signalé cependant dans la thèse de Broussin, Paris, 1882.

Gb nous les étudierons seulement en décrivant les rapports aponévrotiques de la vessie, afin de ne pas scinder cette dernière question.

L'étude de la constitution exacte de certaines parties de la paroi abdominale a pris de l'importance depuis que Trendelenburg a réinstauré la taille transversale de Ledrain. Cette taille expose-t-elle aux éventrations? Si elle expose aux éveatrations, peut-on évitercet accident en ménageant une partie du muscle droit ? Ce sont là des questions à l’ordre du jour. Nous insisterons donc un peu sur les détails anatomiques qui peuvent servir d’argument pour ou contre la méthode. Une partie de cette étude a été faite déjà par Armand.

Armand s’est demandé d’abord quelle était la largeur du muscle droit, IL a fait quelques mensurations sur le cadavre,

Voici ses résultats présentés sous forme de tableau :

Largeur des muscles droits (1) (Chiffres en centimètres).

frsujet H.|2° sujet H.

musclé

Der. 75 | Taillér,67 Sa ler 72] T. 7,0 NT. Ur, S20INT, 1.59

3° sujet H.]}4° sujet F.|$° sujet F.|6* sujet F.

Au niveau de lal 2.75 2.75 2.75 3 3-25 7.5s 0 symphys»®, A un travers.del 2.7$ 2.75 2.75 3-50 3-25 380 |

doigt au-dessus.

A deux travers de doigt au-dessus

VS Vs vs .

D A Vs n (où © Vs Ve [e] Us Us NI

1. Armand donne la largeur additionnée des deux droits. Pour rendre ses résultats comparables aux miens, j'ai divisé ses chiffres par deux, sans tenir compte de la petite diiférence qu'il peut y avoir d'un côté à l’autre Thèse de Paris, 1893, page 30,

J'ai repris moi-même ces recherches sur un certain nombre de sujets. Voici les résultats que j'ai

obtenus, notés en centimètres.

Largeur des muscles droils.

oo,

HOMMES FEMMES ee ——— —— Rs II | HI | IV V VI VII VII IX X IX IV I 70 ans robust.|36 ans|6s ans ie LL ans|;8 ans 36 ans/adulte maigie|49 ans} grand |maigre|maigre|maigre 34 ans a T.1,$4|maïgre|40 ans| a, se | mes | sommes |. | cause | commons | mcm | comme | comm conmemmx | memes EXTA x | ee! Au ni-| 1.7 | 2 2 PNA 10 le At ee 222 47 3-2 veau de :

la symphyse.

Ce tableau confirme en grande partie celui d’Armand. Il en diffère cependant pat quelques points. La largeur des droits au niveau du pubis m'a paru en général moins considérable qu’à Armand ; contraire ils m'ont paru s’élargir plus rapidement en montant, caril faut savoir, pour comparer les deux séries de chiffres, qu’un travers de doigt ne représente pas moins de 2 centimètres et par conséquent la troisième ligne horizontale de ma série, correspond à la seconde de celle d’Armand. Ces mensurations sont d’ailleurs difficiles ; car il faut ouvrir la gaîne, ce qui n'est pas sans altérer la largeur du muscle. De plus sur le bord externe du tendon

RP EEE.

viennent se jeter une série de fibres aponévrotiques qui le prolongent et en masquent les limites exactes. Des chiffres cités plus haut, on peut conclure que les muscles droits au point de vue de leur form=, se partagent en deux variétés. Dans la première le muscle naît par un tendon étroit; elle appartient surtout à l’homme. Dans la seconde il naît par un tendon large ; elle appartient surtout à la femme, il y a bien entendu, des exceptions. Cependant la largeur du tendon du muscle droit chez la femme paraît liée à la prédominance des dimensions transversales du bassin dans ce sexe, comme la largeur de la vessie elle même.

La manière dont les droits se comportent en montant en est en quelque sorte la preuve.

Les tendons étroits s’'épanouissent rapidement. Les fibres internes adossées à la ligne blanche montent vetticalement ; les fibres externes, au contraire, se portent presque horizontalement en dehors, longeant le bord supérieur de la branche horizontale du pubis. Les tendons larges sont composés de fibres parallèles et leur largeur reste partout à peu près la même. Il s’en suit qu’à quelques centimètres du pubis, les droits ont sensiblement la même largeur, quel que soit leur mode d'insertion inférieure. C’est dans le bassin que les différences sexuelles s’accusent et c’est dans leur partie pubienne que les droits sont le plus différents. Il y a par conséquent un rapport entre les deux faits. J'ai toujours constaté cette disposition, depuis que mon attention est

attirée sur ce point. C'est une conclusion qui se dégage plus encore des chiffres d'Armand et cela parce qu’il a pris ses mesures supérieures loin de la symphyse à 4 centimètres environ du plan osseux.

Toutes choses égales d’ailleurs, les muscles droits à tendon large ne sont accompagnés que par un petit muscle pyramidal ; les muscles droits à ten-° don ramassé, sont recouverts, au contraire, par un pyramidal développé.

Je ferai remarquer encore que les fibres musculaires font suite aux fibres tendineuses à quelques millimètres seulement au-dessus de l’origine du muscle en dedans, et à 3 ou 5 centimètres du plan osseux en dehors : disposition qui peut être utilisée pour relever latéralement les extrémités de l’incision de la taille transversale.

Ainsi le grand droit présente à 5 centimètres de la symphyse une largeur à peu près semblable dans les deux sexes. Près de son extrémité inférieure, au contraire, il se rétrécit chez l’homme et reste étalé chez la femme. |

Si l’on veut se faire une idée des différences sexuelles que présente le muscle, c’est à la partie moyenne de la portion effilée, qu’il faut le considérer. Si on se reporte aux chiffres que j'ai donnés plus haut, on verra qu'à 2 centimètres au-dessus de la symphyse, la largeur du droit oscille chez l'homme aux environs de 3 centimètres (moyenne — 3,2) et chez la femme, aux environs de 3 centimètres 1/2 (moyenne = 3,6) (il faut faire abstraction du sujet

Desert 10

II, ce cadavre est celui d’une jeune fille dont le bassinétait incomplètementdéveloppé). Mais pour les hommes, le chiffre 3 centimètres est un maximum, tandis que le chiffre 3 centimètres 1/2 est pour les femmes un minimum.

Nous aurons à invoquer ces chiffres, quand nous discuterons la valeur des principaux procédés de taille. À ce moment ces connaissances théoriques nous seront utiles. Cliniquement ils perdent de leur importance. Sur Le vivant plutôt que de s’en rapporter à des moyennes, il est préférable d’aprécier directement la largeur des droits, par la saillie que forment les muscles quand le malade couché fait effort pour soulever le tronc.

Dans le même ordre d'idées, il est intéressant de connaître la situation exacte des piliers inguinaux de part et d'autre de la ligne médiane. Il est évident que leur section dans une taille transversale affaiblit toujours la paroï et qu’il faut autant que possible éviter de les léser.

. Armând a trouvé les piliers internes des orifices inguinaux externes à la distance suivante de la ligne médiane.

Distance qui sépare les piliers internes de la ligne médiane.

(La mesure est prise à un travers de doigt de la symphyse).

F. Sujet II.

memes | | mnenmncs consent

H. Sujet IL | H: Sujet Il. | H. Sujet TI. F. Sujet I. F. Sujet III.

Aimand fait remarquer que ses chiffres sont loin

de ceux de Franc, qui donne comme distance séparant les deux orifices inguinaux : 9 à 11 centimètres” Voici de mon côté les chiffres que j'ai obtenus.

Dislance qui sépare le pilier interne, de l'orifice inguinal externe de

ta ligne médiane :

— a HOMMES FEMMES A EE AS EEE nn.

I I III IV V NI VII | VII IX X I Il JII IV

| Au ni-| 2.s LAS NE os NÉ NE 1 PNA SE MÉTIER 3

veau de [

la sym-

jphyse.

|A 1 cent. DEC NIME Dan ln 22e 2 07 und | Me 2.040247) IE NI 2 0 ISA

au-des-

sus.

LA 2 cent. 5.5 415.3|6 4.3 | 3.5 | 3.6 | 3.7 1-5. | 5 7 4.5

au-des-

Isus. |

Ce tableau paraîtra en désaccord avec les notions courantes. Il est dit dans tous les livres classiques que les piliers internes des orifices inguinaux s'entrecroisent sur la ligne médiane. Leur distance devrait donc être égale à o au niveau de la symphyse.

. Ce désaccord est facile à expliquer. Les piliers s'entrecroisent sur la ligne médiane, mais cet entrecroisement se fait surtout en avant de la face antérieure de la symphyse. Or, les mensurations sont prises sur le sujet dans la position opératoire, c'est-à-dire

dans le décubitus dorsal; comme la face supérieure dela symphyse est oblique en haut et en arrière, ceîte disposition rejette le point de repère (partie

accessible la plus élevée de la symphyse) à une cettaine hauteur, à un centimètre environ au-dessus du bord antérieur de la face supérieure. À ce niveau les piliers ne s’entrecroisent pas.

On voit par les mensurations que j'ai prises et par celles d'Armand, que l'éloignement des piliers internes croît très rapidement; que d’une manière générale, ces piliers sont plus écartés chez la femme, mais’ que leur distance absolue varie beaucoup d’un sujet à l’autre; cependant on peut admettre qu’à 2 centimètres de la symphyse ou un travers de doigt, ils sont au minimum à 3,5 centimètres de la ligne médiane chez l'homme et à 4 centimètres chez la femme; leur distance moyenne est de 4 centimètres, 26 chez l’homme et de 4,75 chez la femme. Il y a de grandes variétés individuelles et il est par suite impossible de dire, a priori, quelle est leur distance; il est facile d’ailleurs de la déterminer en explorant les trajets. À un travers de doigt de la symphyse, lieu ordinaire de la section dans la taille transversale; ils sont assez éloignés pour que l'opérateur ait peu à craindre leur blessure; plus haut leur écartement croît à ce point que la ligne horizontale passant à 3 ou 4 centimètres de la symphyse, ne les atteindrait qu'aux limites de la paroi abdominale antérieure. De tous ces faits on peut conclure que la lésion des piliers internes dans la taille transversale est facile à éviter, tout en faisant une incision suffisante pour se donner du jour.

Portion ostéoligamenteuse. — Cette portion est

formée par les pubis, l'articulation interpubienne et les parties molles qui les entourent immédiatement. Nous ne traiterons pas ici des rapports qu'affecte le pubis avec le plancher-périnéal ; nous réservons cette question pour l’étudier avec la paroi inférieure de la loge.

Sur le vivant, dans la station debout, l4 paroi ostéoligamenteuse est masquée en partie par là saillie des cuisses. Dans cette situation, elle a la forme d'une dépression angulaire dont la base est supérieure et répond au point d'insertion des droits, tandis que le sommet est inférieur et répond à la pattie la plus élevée des organès génitaux.

Dans le décubitus dorsal : les cuisses légèrement écartées, cette région se montre dans toute son étendue, sa partie inférieure présente alors sensiblement la même dimension que la supérieure.

Nous avons signalé parmi les couches qui recouvrent la symphyse en avant : la peau recouverte de poils ; le tissu cellulo-adipeux sous-cutané ; le ligament suspenseur de la verge chez l'homme et du clitoris chez la femme. :

Dans sa partie inférieure, la symphyse et les ligaments qui la recouvrent, entrent en rapport avec l’angle que forment la portion périnéale et la portion libre de l’urèthre. Cet angle, dit angle uréthral, répond, pour M. Sappey, à la partie inférieure de la symphyse. Quand le sujet est debout, que le pubis a son inclinaison normale, il est cer- | tain que la ligne qui rase le bord inférieur de la