Drappier, Thèse de doctorat, Paris

sions adoptées ou combattues ont été le point de départ des controverses.

Scarpa (1) écrivait en 1826 : « J'ai examiné avec grande attention, surf un grand nombre de cadavres, la situation spéciale et relative des parties qui se trouvent intéressées dans cette première partie de la taille hypogastrique (ponction et première incision de la paroi) ; j'ai observé qu'il existe constamment entre la face interne de l’os pubis, ainsi que dans une certaine étendue au-dessus du bord de cet os et la cavité du péritoine, là où cette membrane remonte derrière la paroi postérieure de la vessie, pour tapisser la face interne des muscles abdomipaux, un espace considérable rempli de tissu cellulaire lâche, extensible et graisseux, qui maintient le péritoine écarté du pubis et de l'insertion de la ligne blanche à cet os.

IL suffit de réfléchir un instant à cette disposition pour voir qu’il était nécessaire qu'un tissu cellulaire extensible fût interposé dans ce point pour faciliter l'élévation de la vessie au-dessus du pubis, quand elle est pleine d’urine et conséquemment qu'il dût exister entre le péritoine, le bord supérieur du pubis et l’attache de la ligne blanche, un écartement proportionnel au volume que présente alors la vessie. Ce tissu existe chez tous les sujets même les plus maigres et chez ceux qu'ont affaibli une longue maladie. »

1. Scarpa. Traité de l'oération de la faille, traduit par Ollivier, chez

Gabon. Paris, 1826. Taille hypogastrique, p. 52.

J'ai tenu à citer cette remarque de Scarpa, parce qu'il paraît être le premier qui ait signalé la présence d’une masse de tissu cellulaire lâche, vraie séreuse prévésicale. Depuis, ce tissu a été décrit partout. Il suffit d'ouvrir un cadavre, pat l'incision médiane antérieure, pour en constater l'existence. Ce que l’on constate aussi, c'est que ce tissu cellulaire lâche: est feutré, formé d’une série de lames superposées, disposition que l’on retrouve chaque fois que du tissu cellulaire sépare deux organes que leurschangements de volume ou de situation exposent à des glissements répétés l’un vis-à-vis de l’autre. Dans un cas j'ai pu, entre la face postérieure de la paroi abdominale antérieure et la paroi antérieure de la vessie, isoler quatre couches aponévrotiques. — Je signale ce fait, parce que la facilité avec laquelle on crée dans cette région des lames aponévrotiques explique comment tant de descriptions diverses ont pu être données. C’est dire que dansune question de ce genre, la technique a une importance capitale.

C’est Retzius, anatomiste suédois, qui le premier a étudié avec détail cette région. D'après Retzius, il y a entre la face postérieure des droits et la face antérieure du péritoine dans la région hypogastrique deux feuillets aponévrotiques. Le premier, superficiel, double la face postérieure des muscles droits et descend vers la symphyse où il se fixe. Le deuxième, profond, double le péritoine, passe avec lui derrière la vessie et va s’insérer au plancher pelvien. La vessie glisse entre ces deux feuillets. — Ces

deux feuillets limitent plus qu’une fente, car d'après Retzius, ils adhèrent en dehors au bord externe des muscles droits, — Ces deux feuillets Retzius les a nommés et malheureusement il a employé deux termes à peu près semblables : l’'antérieur est le fascia transversalis; le postérieur : le fascia transversa. Ce dernier nom prête à la confusion, il est surtout mal défini. Où lui a donné diverses significations; c’est ainsi qu’on a pu croire que ce terme désignait l’aponévrose d’insertion du transverse, ou bien était synonyme de fascia transversalis. Aujourd’hui depuis le mémoire de Leusser, on sait, comme le fait remarquer M. Pierre Delbet, que le fascia transversa n’est autre que le fascia propria de Velpeau, c’est-à-dire : le tissu cellulaire lâche qui double et renforce le péritoine.

Luschka (x), signalant le mémoire de Retzius, rappelle que la question des aponévroses périvésicales fut à la même époque reprise par Hyrtl (2). Hyrtl, plein d’admiration pour le travail de Retzius, en accepte les conclusions complètement, sans en changer une ligne, et déclare que toute recherche, après celle de Retzius, serait un.« Zlias post Homerum >». Luschka, contrairement à Hyrtl, n'adopte pas les idées de Retzius, il estime que « Quandoque bonus dormitat Homerus ».

1. Luschk2. Anatomie d.s menschlichen Bauchs. Tubingen, 1803. 2. Hyrtl. Sizungs berichte der Kaiserlichen. Académ'e in Wien, 11, 1858,

page 250.

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Si l’on veut se rendre compte du trajet des divers feuillets aponévrotiques, il faut avoir une bonne technique. Après avoir employé divers procédés, avoir étudié les aponévroses du sacrum vers la paroi antérieure; de la paroi antérieure vers la vessie, enfin par les parties latérales, je crois aujourd’hui qu’il faut étudier ces aponévroses de deux manières : Dans la première, on couche le sujet sur le côté, on ouvre largement la paroi latérale, et on scie l’os iliaque verticalement, en arrière près de l’échancrure sciatique, en avant à quatre ou cinq centimètres du pubis. On a peu de jour, mais on peut se donner de l’espace, en luxant les extrémités des segments osséux au niveau de leur articulation avec la moitié intacte du bassin; ce déplacement violent distend les feuillets aponévrotiques, mais ne modifie pas leurs connexions. — Sur ce premier sujet on étudie la disposition des divers plans aponévrotiques d’avant en arrière; puis on suit les plans de haut en bas et de bas en haut. — Sur un deuxième sujet, on ouvre avec précaution la paroi antérieure et soulevant chaque couche:l’une après l’autre, on la suit vers les côtés, de manière à se rendre compte de la disposition qu’elle affecte latéralement.

Prenons le premier sujet (#g. 11) : après avoir ouvert le bassin, par sa partie latérale, ainsi qu’il a été dit, on va à la recherche de la face postérieure de la symphyse. On applique le doigt immédiatement derrière l'os, et on cherche à décoller en remontant et en maintenant la

T4 pulpe du doigt vers le pubis. Ce décollement est facile, car on se trouve dans un tissu cellulaire lâche. Si on examine les parties à ce moment, on constate que le doigt est séparé en avant de la face postérieure des droits, par un plan aponévrotique. Pour ne pas amener de confusion, nous désignerons ce feuillet, ainsi que l'a fait M. Pierre Delbet, sous le nom de feuillet postérieur de la gaine du droit ; ce nom ne préjuge en rien de sa nature. |

En arrière du doigt, on a en bas la vessie ; en haut le péritoine. Il est assez difficile de se rendre compte si le doigt est en contact direct avec ces organes, ou s’il en est séparé par une aponévrose. Je dirai immédiatement que cette aponévrose existe ; elle a été appelée par M. Farabeuf : aponévrose ombilico-vésicalé. Je la désignerai sous ce nom, ou sous celui d’aponévrose allantoïdienne ; je dirai tout à l'heure pourquoi. L'existence de cette aponévrose ne peut être démontrée sur un sujet dont la paroi latérale seule est ouverte ; elle peut cependant être soupçonnée. En effet, si on suit avec le doigt, en allant de dehors en dedans, la face supérieure de l’aponéyrose pelvienne, on voit manifestement se détacher de celle-ci, au moment où elle atteint la vessie, un prolongement qui va tapisser les parties latérales du viscère et remonte vers le péritoine. Quant à l'espace dans lequel se meut le doigt, c'est un espace rempli de tissu cellulo-adipeux

lâche : c’est là ce qui constitue la cavité prévésicale. Cet espace sépare deux systèmes absolument distincts: en avant, la paroi et ses aponévroses, en arrière, la vessie et ses aponévroses. On pourrait appeler le feuillet postérieur de la gaîne du droit: aponévrose pariétale, et le feuillet qui tapisse la vessie : aponévrose viscérale.

L'étude du premier sujet nous a donné une vue d'ensemble des pians.

L'étude du deuxième sujet pratiquée d’avant en arrière, va nous permettre d'étudier chacun de ces plans.

J'ai décrit avec la paroi antérieure de la loge vésicale les différentes couches qui recouvrent le grand droit; j'ai donné la disposition même du muscle, je n’y reviens pas.

Après avoir enlevé les plans superficiels, après avoir fendu longitudinalement le feuillet aponévrotique qui recouvre le droit en avant, disséquer ce muscle, le couper transversalement à petits coups et le détacher avec précaution des parties sur lesquelles repose sa face profonde. On relève alors les deux segments des muscles en haut et en bas et on met à nu un plan aponévrotique continu, qui s'étend de l’ombilic au bord supérieur de la symphyse: cette lame, c’est le feuillet postérieur de la gaîne des muscles droits.

Ce feuillet comprend deux portions qui semblent se faire suite mais appartiennent à des systèmes différents, une supérieure, forte et résistante ; l'autre

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inférieure,. plus faible. Entre les deux portions, et les séparant, la gaîne présente une série de fibres aponévrotiquestransversales blanches nacrées (fig. 19) plus fortes que les parties inférieures et que l’on accroche avec l’ongle quand on traîne l'extrémité de la pulpe de bas en haut sur la paroi, Ces fibres demi-circulaires à concavité inférieure partent de la ligne blanche et se-perdent en dehors en se recourbant en bas. Ces fibres forment les arcades semi-lunaires de Douglas.

M. Pierre Delbet déclare que les arcades semilunaires de Douglas n’ont pas l'importance qu’on leur a attribuée; qu’elles ne sont constantes ni dans leur forme, ni dans leur siège, ni dans leur existence. De leur côté Paulet et Sarrazin (1) estiment qu’en préparant le feuillet postérieur de l’aponévrose du transverse, on peut voir que cette lame présente dans sa portion sous-ombilicale, des fibres arciformes horizontales, auxquelles on peut conserver le nom d'arcade de Douglas, mais on constate aussi que cette aponévrose n'a pas à proprement parler de bord inférieur, elle s'amincit graduellement en bas devient celluleuse, et finit par se confondre avec le tissu sous-péritonéal.

Toutes ces opinions reposent sur des faits véritables, qu’il est facile d'expliquer. Au point de vue anatomique pur, les arcades n’en existent pas moins

” etavec une signification réelle. .

1. Paulet et Sarrazin, Traité d'anatomie tofographique, t. I.

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Voici comment elles sont constituées : quand on fait une coupe horizontale de la paroi abdominale antérieure, au-dessus de l’ombilic, on voit que l’aponévrose du petit oblique, parvenue au niveau du bord externe du droit antérieur, se dédouble, Un des feuillets passe en avant, l'autre en arrière du droit. Le feuillet antérieur se joint à la face profonde de l'aponévrose du grand oblique située en avant: le feuillet postérieur se joint à la face antérieure de l’aponévrose du transverse située en arrière. Ainsi les aponévroses des parois latérales se divisent en deux lames d’épaisseur égale, qui passent l’une en avant, l’autre en arrière du grand droit. Elles se prolongent sur les faces antérieure et postérieure de ce muscle. Arrivées au niveau de son bord interne, elles s’entrecroisent fibre à fibre d’un côté à l’autre. Cet entrecroisement constitue la ligne blanche.

Si l’onfait une coupe à 10 centimètres environ audessous de l’ombilic, la disposition change : aponé- vroses du transverse, du grand et du petit oblique, passent toutes devant le droit. IL y a donc un moment où les fibres postérieures du petit oblique et la totalité des fibres du transverse deviennent antérieures. C’est à ce moment que se forment les arcades de Douglas. Ces arcades représentent le bord inférieur de la partie de l’aponévrose du transverse qui passe derrière le droit; ces arcades se voient nettement par contraste, car à leur niveau, de résistant et développé qu’il était en haut, le feuil-

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let postérieur &e la gaîne devient faible et mince. Ce feuillet postérieur et inférieur faible a une autre signification que le feuillet supérieur fort, Nous

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aurons à établir quelle est cette signification.

Les arcades de Douglas se montrent sous deux aspects suivant les sujets (fe. 12). Elles se présentent, tantôt avec un bord net, bien marqué, tantôt comme formées d’une série d’arcs tendineux s’étageant les uns au-dessus des autres, dans une étendue de 2 à 3 centimètres. Charpy (1) dans la remarquable étude qu'il a consacrée à la gaîne des droits, décrit cette dernière disposition, comme normale et constante. Ce n’est pas ce qui résulte de mes recherches poursuivies sur quinze sujets. Charpy explique cette disposition en disant que l’aponévrose d'insertion du transverse, arrivée au voisinage du bord externe du droïit, au niveau du point où de postérieure elle va devenir antérieure, se dédouble pour l’engaîner, mais qu’en descendant, les fibres postérieures deviennent de moins en moins nombreuses, de sorte que l'aponévrose finit par passer toute entière devant le transverse. De cette disposition il résulte encore que l'aponévrose du transverse forme exclusivement la gaîne du droit, dans une certaine étendue. Celleci n’est jamais considérable.

Quoiqu'il en soit dans leur forme typique, c'est-àdire quand elles sont marquées par un bord net tranchant, les arcades de Douglas sont deux trous-