Charpy. De la gaine des droits. Revue de chirurgie

seaux fibreux, transversalement étendus derrière le muscle droit et décrivant une courbe à concavité inférieure. Elles présentent deux extrémités. L’interne s’insère sur la ligne blanche, l’externe s’épanouit en éventail et les fibres qui la forment se perdent en s’éparpillant dans la partie voisine de l’aponévrose du transverse. Quelques-unes en nombre plus ou moins considérable descendentle long et en dehoïs du bord externe du droit, accolées à la face profonde de l’aponévrose d'insertion du transverse, jusqu’au pubis où elles s'insèrent.

Cette disposition générale de l’'aponévrose du transverse est admise par presque tous les auteurs. On s'est demandé pourquoi l’aponévrose du transverse disparaissait en arrière de la partie inférieure de la gaîne du muscle droit. Velpeau pensait que cette disposition avait pour but de rendre plus facile le glissement du muscle ; Bouilly, Brôsike, de permettre à la vessie ou à l'utérus gravide de se loger plus facilement. Gegenbaur donne une explication qui paraît plus plausible. Il estime que les arcades de Douglas tiennent à ce que la vessie est primitivement pendant la vie inira-utérine collée à la partie inférieure et postérieure de la paroi et empêche les aponévroses du transverse de se rencontrer.

Voici, à mon avis, l'interprétation qu'il faut donner de ce mode d’agencement des gaînes : le droit antérieur reçoit ses artères en haut de la partie terminale de la mammaire interne ; latéralement et en haut, de l'extrémité antérieure des intercostales.

EL E Son

T outes ces artères sont peu importantes et de plus traversent des anneaux aponévrotiques, contre lesquels la contraction du muscle les comprime. La véritable source d'irrigation du muscle est représentée par l'artère épigastrique, mais pour que le vaisseau restât constamment perméable, il fallait qu'il abordât le muscle directement sans perforer de plan fibreux. Or, grâce à la disposition de l’aponévrose du transverse, il n’en perfore pas.

Le fait n’est admis, ni par M. Pierre Delbet, ni par Charpy. Je crois cependant que la disposition est telle que je la décris. C’est l'artère épigastrique qui commande la disposition du feuillet postérieur de la gaîne du droit.

Le fait est frappant, quand on étudie la paroi antérieure par sa face postérieure : on voit l'artère venir se mettre à cheval sur le pilier externe de l’arcade et gagner la face postérieure du grand droit. Quand l'artère aborde le muscle sur un point élevé, l’arcade est elle-même située plus haut. Quand elle l’aborde près de l'insertion pubienne, l’arcade est située plus tas. En somme, l’arcade de Douglas est une formation analogue à celle de l’orifice inguinal interne, et on pourrait appeler « ori- . fice de Douglas >» l’orifice que circonscrivent le pubis, les arcades de Douglas et la ligne blanche. Orifice ou arcade de Douglas — orifice inguinal interne — orifice du canal ombilical de Richet,sont des formations de même ordre. En poursuivant

SE RADAT TT cette description, on verra que les analogies se multiplient.

Je reprends maintenant la description du feuillet postérieur de la gaîne des droits. |

Nous avons vu qu’en suivant avec l’ongle de bas en haut, la face antérieure de la partie inférieure de. la gaîne des droits, l’ongle accroche les arcades de Douglas.

En déprimant à petits coups le feuillet aponévrotique, qui à ce moment répond à la face dorsale de l'ongle, on le sépare de la face postérieure de l’arcade de Douglas:

Le feuillet mince qui constitue en bas, la paroi postérieure de la gaîne du droit, n’est donc pas un prolongement, comme on l'a cru longtemps, de l’aponévrose du transverse. Pour arriver à établir la signification de ce feuillet, il faut d’abord déterminer son trajetet ses connexions.

Si l’on suit le feuillet en dedans vers la ligne médiane, on voit qu'il se comporte vis-à-vis de la ligne blanche comme vis-à-vis des arcades de Douglas. Il ne faut pas oublier, en effet, que dans cette région, la ligne blanche est un septum fibreux résistant, s'étendant dans le sens antéro-postérieur, autant qu’il est nécessaire pour séparer complètement les muscles droits. Ses dimensions antéropostérieures sont d'environ 1 centimètre et demi.

Arrivés à quelques centimètres du pubis, les faisceaux fibreux qui constituent le bord postérieur de la ligne blanche s’éparpillent et vont se fixer en

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divergeant à la lèvre postérieure du bord supérieur du pubis. L'ensemble de ces fibres forme un plan triangulaire dont la base est au pubis, le sommet à la ligne blanche. Les bords, légèrement concaves, regardent en haut et en dehors. Le plan aponévrotique s'étale derrière et à quelque distance de la face postérieure des droits : c'est ce que les auteurs allemands appellent l’adminiculum linæ albæ : c'est ce que Breschet a décrit sous le nom de ligament sus-pubien. Ce sont les fibres les plus rapprochées du pubis, qui constituent le /ijgamentum pubis arcuatum superius. Une excavation ou mieux une dépression creusée au centre de la face postérieure du plan triangulaire, marque ce qui appartient à la ligne blanche et ce qui appartient au ligament.

J'ai dit plus haut que le feuillet postérieur et inférieur de la gaîne des droits se comportait vis-à-vis de la ligne blanche comme vis-à-vis des arcades de Douglas, c'est dire qu’il=adhère au bord postérieur de la-ligne blanche; mais qu’en déprimant la face antérieure du feuillet avec une certaine insistance, on arrive à la décoller. Toutefois dans la partie tout à fait inférieure, des adhérences intimes s’établissent.

En bas, ce même feuillet postérieur et inférieur de la gaîne se juxtapose à la face postérieure et aux bords du ligament sus-pubien, comme à la face postérieure des arcades de Douglas.

De cette disposition, il résulte qu’il y a une gaîne spéciale à chaque muscle. Comment se termine Île

os

feuillet au niveau du pubis? Krause, M. Pierre Delbet le font insérer à la lèvre postérieure du bord supérieur du pubis. M. Charpÿ lui donne les mêmes insertions, cependant Charpy reconnaît que dans quelques cas, il descend sur la partie la plus élevée de la face postérieure du pubis. D'après mes dissections, je crois son mode de terminaison variable. Tantôt ce feuillet se fixe au bord supérieur du pubis, tantôt, et c’est le cas le plus fréquent, il descend derrière la face postérieure du pubis jusqu'au plancher pelvien (fig. 11).

Latéralement enfin, le feuillet postérieur et inférieur de la gaîne des droits, vient passer sur la bandelette fibreuse qui descend de la partie externe de l’arcade de Douglas et lui adhère légèrement.

Le feuillet postérieur de l’aponévrose du p:tit oblique confondu avec l’aponévrose du transverse en haut, l’aponévrose que nous venons de décrire sous le nom de feuillet postérieur de la gaîne du droit en bas, forment la paroi postérieure de la gaîne du muscle droit; gaîne dont l’aponévrose du grand obli. que et la moitié antérieure de l’aponévrose du petit oblique en haut, la totalité des aponévroses des muscles larges en bas, forment la paroi antérieure. La gaîne est fermée, en dehors et en haut, grâce à la continuité des aponévroses des muscles larges : en dehors et en bas grâce à l’adhérence du feuillet postérieur et inférieur de la gaîne au pilier externe de l’arcade de Douglas ; en bas, puis en dedans grâce à

l’adhérence du même feuillet au pubis, puis à la ligne blanche.

Dans cette gaïne, le muscle droit n’est pas à nu: il est séparé des parois par son périmysium.

D’après M. Charpy (1), «le périmysium, après avoir revêtu les deux faces du droit, quitte le muscie. au niveau de ses bords et s'étale en deux ailero ns, qui vont se fixer aux angles de la coulisse fibreuse. On les voit bien surtout à partir de la ligne de Douglas, d’abord simples, ils vont en se rétrécissant et en se condensant pour se confondre avec les attaches latérales du tendon. »

Ces ailerons ne sont que des produits artificiels, qui-vrésultent dela technique de M. Charpy.

M. Charpy, pour démontrer les gaînes et les espaces, fait des injections soit en avant, soit en arrière du muscle. Ce procédé est mauvais. Dans une région quelconque du corps, l'injection d'eau dans le tissu cellulaire a pour effet de distendre certaines mailles, d’en effacer d’autres; de créer en somme par refoulement des feuillets aponévrotiques là où il n’en existe pas. Ilfaut reconnaître d’ailleurs que M. Charpy a été au-devant de l’objection. « En quelque point de la nappe conjonctive, milieu extérieur du muscle, que l’on pousse une injection, on peut, en variant la quantité ou la force, circonscrire ou disséminer la masse g'latineuse. » Quant aux

faits pathologiques, quant à l'influence de la