LS CR

devient possible de leur assigner des limites et des insertions précises.

Les fibres transversales, qui sont les plus nombreuses, s’attachent en dehors sur l'aponévrose du muscle iliaque avec lequel elles se confondent, tandis qu’en dedans, elles viennent se rendre sur le bord externe du tendon du muscle droit auquel elles s'unissent d’une manière intime ; inférieurement elles adhèrent à l’arcade crurale profonde.

Les fibres verticales sont plus rares que les premières : ce sont elles qui dirigées parallèlement au muscle droit viennent se continuer avec la portion gimbernatique de l’arcade crurale qu’elles contribuent à renforcer.

Ce fascia indiqué pour la première fois en 1806 par À. Cooper et Hesselbach, sous le nom de fascia transversalis, sous lequel l’a aussi désigné M. Cloquet (Thèse inaugurale, 1817) a été de sa part l’objet d’une description spéciale. »

Après avoir dit que ce fascia peut être faiblement développé, Richet ajoute : « On observe parfois entre cette lame fibreuse et le péritoine, une couche assez dense, qu’on a décrite comme fascia iransversalis, en rapportant les fibres précédentes à l'aponévrose du muscle transverse. Déjà Cloquet avait essayé de mettre en garde contre cette méprise, mais Thompson qui a particulièrement insisté sur ce point, propose de donner le nom de vrai fascia fransversalis au plan fibreux qu’on rencontre d’abord au-dessous du transverse, réservant le nom

de fascia transversalis à la lame profonde qui le double.

Afin d'éviter toute équivoque, je donne le nom de fascia transversalis fibreux au plan aponévrotique, dont je viens de donner la description, réservant le nom de fascia transversalis celluleux à celui que je vais maintenant étudier.

Au-dessous du fascia transversalis fibreux on trouve souvent, mais non toujours, une lamelle celluleuse plus ou moins épaisse, contenant une graisse jaunâtre, au milieu de laquelle rampent l’artère et la veine épigastrique. Cette couche celluloaponévrotique, dont les limites sont difficiles à préciser, descend des régions supérieures de l'abdomen, sous forme d’une couche adipeuse, qui devient de plus en plus dense, au fur et à mesure que l’on approche de l’arcade de Fallope : en ce point elle contracte quelque adhérence avec Ia face abdominale de ce ligament, surtout au niveau de la portion gimbernatique de cette arcade et de là descend dans le bassin pour se continuer dans le fascia iliaca.

En dedans, elle passe derrière le muscle droit et se continue avec celui du côté opposé (Ligament sus-pubien de Breschet. Dictionn. en 30 vol., page 38); en dehors elle se perd dans le tissu cellulaire de la fosse iliaque. Au niveau du canal crural, elle contribue à former en croisant l’ouverture abdomi- : nale de l’entonnoir, la septum crurale de J. Cloquet. »

En relisant cette description, il me semble que

toute la disposition de la gaîne des droits est complètement exposée’ Le feuillet postérieur de la gaîne des droits est le fascia transversalis celluleux. En suivant le feuillet postéro-inférieur de la gaîne des droits latéralement, on le voit se prolonger vers la fosse iliaque et s'Y perdre en se transformant en tissu graisseux. En bas, il se comporte dans la majorité des cas, vis-à-vis du pubis, comme vis-à-vis de l'arcade crurale, c’est-à-dire qu'il y adhère, tout en se prolongeant plus bas.

Cette signification du feuillet postérieur et inférieur de la gaîne des droits se tire de l’examen direct du cadavre. Il suffit de décoller avec précaution le feuillet postérieur du bord externe de la gaîne, car il faut savoir que ce feuillet est mince et que c’est derrière les droits qu'il a son miximim d'épaisseur.

Cette opinion diffère de celle de M. Charpy qui fait du feuillet postérieur et inférieur de la gaîne la continuation, aïinsi qu’il résulte de, sa description du fascia: transversalis fibreux. À mon avis, l'opinion de M. Charpy méconnaît la disposition générale des aponévroses dans cette région. Voici ce que je veux dire :

Le fascia transversalis fibreux est, comme l'a bien compris M. Sappey, une aponévrose d’enveloppe pour la face profonde du muscle transverse. Elle dépend de ce muscle, lui adhère agsez intimement, l'accompagne dans tout son trajet. Dépendance du muscle, elle se fixe là, où il se fixe lui-

DELBET 22

même ; c'est ainsi qu'elle se fixe tout-à-fait en bas au bord externe du tendon du muscle droit, puis sur le pubis; c’est ainsi qu’elle est refoulée par le cordon avec quelques fibres du transverse, du côté des bourses, où elle va former, ainsi que l’a montré Bramann (1), la tunique fibreuse commune.

Le fascia transversalis celluleux est au contraire, une dépendance du péritoine. C’est le fascia sous péritonéal de Velpeau et voici comment je comprends sa formation : entre le péritoine et la paroi s'étend une couche cellulo-graisseuse d'importance variable ; par suite des glissements répétés du pétitoine sur la paroi le tissu s’épaissit en avant et en arrière. Le feuillet postérieur renforce l’aponévrose que nous décrirons tout à l'heure sous le nom d'ombilico-vésical ; le feuillet antérieur double la paroi, et forme le fascia transversalis celluleux Je feuillet postérieur de la gaîne des droits.

Veut-on une preuve de l'existence et de la situation relative de ces deux feuillets : qu'on considère ce qui se passe pour les vaisseaux. Jes artères suivent avant d'atteindre les organes qu'elles sont chargées d’irriguer, une couche lamelleuse, et l’on rencontre successivement, sur les parties latérales, la paroi avec le fascia transversalis fibreux qui en fait partie, puis les vaisseaux, enfin le fascia transversalis celluleux où fascia sous-péritonéal.

1. Bramann. Beilrag zur Lehre von der Descensus testiculorum und dem Gubernaculum Hunteri des Menschen. Arch. für Anatomie und Entwickelungs Geschichte von Hiss und Braune, 1884. L

RNCS

Je pense qu'ici tout le monde est d'accord pour admettre cette disposition. Il n’en est pas autrement au niveau des droits. On y voit trois couches : paroi dépourvue ici de fascia transversalis fibreux ; couche vasculaire (artère épigastrique et branches) enfin couche péritonéale avec le fascia transversalis celluleux.

C’est grâce à cette disposition, grâce à l’effacement du fascia transversalis fibreux, dont nous avons vu la raison plais haut, que l'artère épigastrique peut aborder la face profonde du muscle droit. ;

Cette conception paraît ne pas correspondre aux faits pathologiques, notamment à la marche des abcès de la cavité supra-pubienne. Les différences sont peut-être plus apparentes que réelles. Charpy, Pierre Delbet, ne disent-ils pas que le point faible de la gaîne répond précisément à quelques centimètres du bord supérieur du pubis, que c’est là que la gaîne se rompt dans les suppurations. Or, parcditæque le fascia transversalis celluleux, adhéraït légèrement à la face postérieure de l’adminiculum de la ligne blanche et si le pus peut décollér le feuillet de ses adhérences au bord postérieur de la ligne blanche, il pourra, à bien plus juste titre, le décoller de l'adminiculum.

D'ailleurs n’avons-nous pas vu Charpy lui-même, faire bon marché de cette progression du pus devant un fait anatomique bien constaté.

«Enfin, la disposition des aponévroses, telle que

je l’ai exposée, répond mieux à ce que nous savons de la disposition générale des vaisseaux et des aponévroses. Le feuillet fascia transversalis celluleux passe comme un pont sur les vaisseaux spermatiques, au moment où ils s'engagent dans l’orifice inguinal interne ; il passe comme un pont sur l’artère épigastrique, au moment où elle pénètre dans l’anneau de Douglas, dans ce que Velpeau a

appelé à si juste titre : le canal des droits.

FEUILLET ALLANTOIDIEN. — APONÉVROSE OMBILICO-

VÉSICALE

En continuant la dissection d'avant en arrière, on tombe en arrière du fascia transversalis celluleux dans l’espace prévésical rempli et un tissu celluloadipeux plus ou moins abondant. Ecarter ce tissu en grattant avec le manche d’un scalpel, après avoir légèrement distendu lavessie par uneinjection d’environ 250 grammes. La partie supérieure de la vessie s'élève en coupole au-dessus de la symphyse. À première vue dans certains cas, en regardantavec quel qu’attention dans d’autres, on distingue dans la vessie deux zônes, l’une supérieure, l’autre inférieure. Dans la zône supérieure, le contour est vogue, diffus. Le toucher montre qu’on est séparé de l’organe, par une série de couches. La zône inférieure est remarquable, au contraire, par un aspect brillant, poli; cet aspect est bien marqué surtout sur

AAC e—

le vivant, quand on pratique la taille hypogastrique, M. Guyon a attiré l'attention sur cette apparence, et a montré qu'on pouvait l'utiliser comme point de ‘repère : tant qu’on ne distingue pas cet aspect brillant, on n'est pas encore sur la vessie. | La zône supérieure correspond à cette portion de la vessie, devant laquelle descend le cul-de-sac péritonéal; la zône inférieure est, au contraire, dépour- : vue de péritoine.

Regardons la face superficielle du péritoine, un peu au-dessus de la vessie, on voit descendre à sa surface 3 cordons : un médian, c’est l’ouraque, c’està-dire la partie rétractée et oblitérée du pédicule allantoïdien et deux latéraux, ce sont les artères ombilicales oblitérées. Or, ces artères ombilicales sont primitivement très rapprochées du pédicule allantoïdien; un léger interstice seul les en sépare. La rétraction du pédicule en haut, la formation de la vessie, en bas ; amène la disposition que l’on rencontre chez l’adulte: séparation des artères et du pédicule, en haut; accolement de l'artère à la: paroi vésicale, en bas. | Quand on regarde de près ces ofganes, on voit qu’ils ne sont pas simplement posés sur la face externe (la plus rapprochée de la peau) du péritoine mais qu'ilssont fixés sur lui par unfeuillet celluleux assez résistant. Pour préparer ce feuillet, le meilleur procédé, à mon avis, consiste à dénuder prudemment avec une sonde cannelée, un point de l'artère ombilicale oblitérée, puis quand cette dénu-

dation est effectuée, à glisser la sonde, le long et en dehors du cordon de l'artère. Ramenant la pointe vers la ligne médiane, on décolle à petits coups, un feuillet celluleux mince et cependant assez résistant. Le décollement une fois commencé se poursuitavec les doigts. Entre ce feuillet et le péritoine se trouvent quelquefois de petits pelotons graisseux ou de tissu cellulaire opalescent. Le fait est déjà noté par M. Pierre Delbet. s

Le trajetde cette aponévrose, à laquelle M. Farabeuf a donné lenom de feuiilet ombilico-vésical, a été bien décrit par M. Pierre Delbet. Les recherches que j'ai faites m’ont cependant conduit à des conclusions qui diffèrent de celles de cet auteur, par quelques points de détail. Je signalerai ces divergences dans ma description.

Poursuivant le décollement commencé, on met en évidence,une aponévrose qui, d'une part, monte vers l’ombilic et d’autre part descend vers le ,plancher pelvien. En haut, elle cesse, là où cessait Pot raque, et les artères ombilicales, c'est-à-dire à l’ombilic ou à son voisinage; en bas, elle descend jusqu'aux ligaments antérieurs de la vessie se fixe sur l’aponévrose du releveur ou se continue avec elle.

Latéralement, l’aponévrose déborde légèrement les artères ombilicales en haut et vient se perdre sous forme de tractus celluleux sur la face extérieure du péritoine,

En bas, au niveau de la vessie, la disposition est plus compliquée. Faisons momentanément abstrac-