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tion des artères ombilicales. L’aponévrose se .comporte comme dans la partie supérieure, elle passe sur la paroi vésicale (fig. 14), la contournant d’avant en arrière, semblant se perdre en arrière sur la partie latérale du péritoine ; mais arrivée là se réfléchit pour passer entre la vessie et le péritoine. En somme, cette aponévrose paraît constituer une gaîne dont la partie postérieure est renforcée par le péritoine dont on la distingue difficilement, Ce qui complique le trajet de cette aponévrose, c'est la présence des artères ombilicales oblitérées. Dans la première partie de leur trajet, les artères sont accolées à la vessie, la lame aponévrotique les applique purement et simplement sur la paroi vésicale, Plus bas (fig. 15 et 16), les artères s’écartent pour se.

. potter sur les parties latérales du bassin, elles entrai-

nent l’aponévrose ombilico-vésicale, qu’elles soulèvent en doigt de gant, de telle sorte que l’artère est placée entre deux feuillets, l'un antérieur, l'au-—

tre postérieur.

Les artères gagnent la branche antérieure de l’artère iliaque interne. Les deux feuillets du repli qui entoure l'artère ombilicale et qui se forme par soulèvement, aussi bien de la paroi vésicale vers la paroi, latérale du bassin, que de la paroi inférieure de l’excavation, vers la cavité pelvienne, s'écartent alors pour embrasserla branche antérieure des vaisseaux iliaques internes, puis ils se terminent en se fixant au bord antérieur de la grande échancrure

sciatique.

Ainsi disposée, l’aponévrose ombilico- vésicale forme dans les parties inférieures de l’excavation, une cloison transversale, qui complète la séparation du petit bassin en deux loges, telle que je l'ai conçue au débat : l’une antérieure, génitale et vésicale ; l’autre postérieure, rectale; et réserve latéralement une gaîne pour les vaisseaux iliaques internes.

La cloison est transversale ; elle est de plus inclinée de telle sorte que sa face antérieure regarde fortement en bas et suit pendant quelque temps un trajet presque parallèle à celui de l’aponévrose pelvienne supérieure. Il ne faut pas s'attendre à trouver là un feuillet dense et résistant; c’est simplement une lame celluleuse légèrement épaissie. Toutefois sa résistance est suffisante pour arrêter le doigt, quand on passe entre le feuillet ombilico-vésical et le fascia transversalis celluleux et qu'on cherche

à contourner la vessie en arrière.

L'aponévrose ombilico-vésicale, en arrière, le fascia transversalis celluleux qui constitue le feuillet postérieur de la gaîne des droits en avant, circonscrivent un espace qui est fermé en haut par l’accolement des deux feuillets, au voisinage des arcades de Douglas ; en bas, par la partie de l’'aponévrose du releveur comprise entre les deux plans précédents. Latéralement, en haut, au-dessus du détroit supérieur, la cavité n'a pas de limite précise ; en bas, elle est limitée par l'insertion du feuillet ombilicovésical, à la partie antérieure de la grande échan-

crure sciatique. C'est à l’espace ainsi circonscrit, qu’il faut réserver le nom de : cavité de Retzius, ou cavité prévésicale. Nous reviendrons sur ce point.

La description de l’aponévrose ombilico-vésicale n'est pas encore terminée. Il nous faut déterminer la signification de cette aponévrose et ses connexions inférieures. Avant d'aborder ce point, il nous faut étudier la manière dont se comporte l’aponévrose pelvienne supérieure ou aponévrose supérieure du releveur (fig. 17).

Nous avons vu que l’aponévrose pelvienne supérieure recouvrait le plancher musculaire formé par le releveur en avant; l’ischio-coccygien en arrière; et se prolongeait en dehors sur la partie supérieure de l’obturateur, en arrière sur la face antérieure du pyramidal.

Cette lame est composée de deux moitiés qui naissent en avant de la face postérieure du pubis, au niveau de son bord inférieur ou à son voisinage, et s’adossent de chaque. côté de la ligne médiane à un petit trousseau musculo-aponévrotique, qui de la face antérieure de la vessie, se porte vers le pubis, en décrivant une courbe à concavité supérieure. Les deux trousseaux sont les ligaments antérieurs de la vessie.

Nous avons vu que l’aponévrose du releveur se détachait de la face postérieure du pubis, de l’épine sciatique et dans l'intervalle de la face interne de l'aponévrose de l’obturateur; la ligne d’insertion

étant renforcée à ce niveau par l’arcus tendineus

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fasciæ pelvis de Henle. Toutes les fibres qui composent cette aponéviose se portent en convergeant vers le rectum et la prostate.

Ariivée au niveau de la prostate, l'aponévrose se divi serait d’après Paulet et Sarrazin en trois lames, d’après la majorité des auteurs et à monavis en deux seulement (#2. 17). La lame moyenne admise seulement par Paulet et Sarrazin, passerait entre la vessie et la prostate. Une lame inférieure descend sur la paitie latérale de la prostate et va s’insérer sur le feuilletsupérieur de l’aponévrose moyenne du périnée C’est elle qui sépare la prostate du bord interne du releveur et constitue l’aponévrose latérale de Denonvilliers, elle se prolonge enavantentrele bordinterne du releveur et le plexus de Santorini jusqu’au pubis; en atrière jusque sur les parties latérales du rectum dont elle sépare le sphincter interne, du releveur et du sphincter externe. Ce feuillet descendant joint à la partie qui surmontele releveur forme l’aponévrose pelvienne chirurgicale de M. Rogie. Une lame enfin monte obliquement c’est l'origine inférieure de l’aponévrose ombilico-vésicale. Elle monte sur les parois de la vessie en avant, comme en arrière sur le rectum, elle constitue ainsi avec l’aponévrose du releveur un eutonoir fibreux. Cette lame est l’aponévrose pelvienne anatomique de Rogie. Cette réflexion de l’aponévrose du releveur sur la vessie se voit fort bien sur le cadavre ouvert latéralement, En suivant avec le doigt, l’'aponévrose supérieure du releveur on voit une série de fibres

se jeter sur les parois dela vessie et former une couche qui se prolonge à la surface de l’organe.

Cette disposition est connue, elle est bien décrite par M. Sappey,; elle est décrite par Jarjavay, par Henle, par Luschka. Seulement les auteurs précédents admettent que la vessie possède une tunique celluleuse propre, assez épaisse. Aïnsi ces auteurs sont amenés à dire que les fibres réfléchies s’arrêtent bientôt en se confondant avec cette tunique celluleuse. C'est cette même couche celluleuse que M. Pierre Delbet regarde comme constituant un plan aponévrotique prévésical, faisant partie de l’aponévrose ombilico-vésicale. Dans sa description, M. Pierre Delbet estime que cette aponévrose s’arrête le long des parois vésicales, au niveau du point où passe l’artère ombilicale, n'existant qu’en avant et au-dessous d'elle.

A mon avis ce même feuillet existe tout autour de la vessie. En avant et latéralement on voit nettement, ainsi que je l’ai dit, des fibres se détacher de l’aponévrose supérieure du releveur, formant gaîne autour de la vessie. En arrière, le même plan existe, c’est lui qui constitue l’aponévrose prostatopéritonéale. Seulement, il n’a pas partout la même épaisseur. Très résistant en avant, il est plus mince latéralement, tandis que rencontrant en arrière les vésicules séminales, il les engaîne. Là il est renforcé par un trousseau musculaire lisse, dont les fibres s'épanouissent en éventail vers Les vésicules. Quoique mince entre les vésicules et le cordon de l'artère ombilicale, il n’en existe pas moins.

Voyons maintenant où se termine ce feuillet:

réfléchi, en haut. En avant, nous avons vu qu'il se prolonge sous forme de feuillet ombilico-vésical au-delà des cordons de l'artère ombilicale; latéralement et dans toute la partie postérieure, cette aponévrose se prolonge en remontant jusqu’au niveau du point où le péritoine se réfléchit sur les parois vésicales. Là ce feuillet se dédouble ; son plan superficiel adhère intimement au péritoine, venant se fixer sur lui,au niveau de son point de réflexion, tandis que son plan profond, devenu plus mince et plus ferme, se continue sur la vessie, à la paroi de laquelle il adhère. Ainsi, insérée par son feuillet superficiel sur le péritoine, cette aponévrose, intimement adhérente à l’aponévrose dureleveuren bas, fixe le péritoine sur le plancher pelvien. Elle joue vis-

‘ à-vis du péritoine, le rôle de brides vis-à-vis d’un

bonnet. La disposition décrite par Denonvilliers existe non-seulement en arrière, mais encofe tout autour de la vessie; ainsi nous revenons à une conception, analogue à celle de Barkow.

J'étudierai la disposition exacte du feuillet qui se prolonge sous le péritoine, en décrivant les Tapports du péritoine et de la vessie. J'ai écrit en tête de ce chapitre : « Feuillet allantoïdien, aponévrose ombilico-vésicale. » Je crois, en effet, qu’il y aurait intérêt à accoler ces deux noms, dont l’un rappelle la situation du feuillet, l’autre ses connexions. Ilne faut pas oublier, en effet, que ta gaîne que nous venons de décrire, renferme à la fois, vessie et

2 177 — artère ombilicale, c’est-à-dire le pédicule de la vésicule allantoïde. Pour comprendre la disposition du feuillet aponévrotique, il p'est même tien de meilleur que de se figurer le développement de ces parties. De l'extrémité de l'intestin postérieur, part un bourgeon, qui en se développant, forme la vésicule allantoïde; à ce bourgeon s’accolent les deux artères ombilicales. Situé primitivement sur le plancher pelvien, le bourgeon entraîne en s’élevant, une partie du mésoderme quirecouvre le futur plancher pelvien et aux dépens duquel se développe l’aponévrose du releveur; autrement dit et pour simplifier, l’allantoïde en s’élevant se coiffe de l’aponévrose du releveur et l’entraîne jusqu’à l’ombilic, tendue sur les artères ombilicales; ces artères, d'abord situées sut le plancher pelvien, s'élèvent également en soulevant latéralement l’aponévrose du releveur d’où la formation de deux cloisons, placées de champ (fig. 16). |

En arrière et au-dessus de cet appareil, on voit se développer le péritoine, tandis qu'en avant se forme la paroi et ses aponévroses.

Ces quelques mots feront comprendre, je pense, la disposition de l’aponévrose allantoïdienne ou ombilico-vésicale.

C'est dans cette intention que je les écris et non pour donner le mode de formation réelle de cette lame aponévrotique, question qu’un embryologiste seul pourrait trancher et dont mon incompétence

en matière d’embryologie ne me permet pas d’indi-

quer la solution, autrement que d'une manière hypothétique. :

J'ai exposé ici la disposition des aponévroses, telle que je la comprends depuis mes études sur le cadavre. Dans ces dernières années, cette question a donné lieu à une série de travaux intéressants. Je n’entreprendrai pas un historique qui allongerait et surchargerait ce chapitre.

Je renvoie les lecteurs qui voudraient se rendre compte des étapes parcourues aux mémoires originaux. Je dirai seulement quelques mots des opinions émises par les divers auteurs, afin qu’on puisse se rendre compte des grands traits des principales descriptions.

Tous les auteurs, Retzius, Hyrtl (1), Wenzel-Gruber (2), Pauzat (3), Gérardin (4), Bouilly (5), Leusser (6), Charpy (7), Pierre Delbet (8), admettent en arrière des droits, un feuillet aponévrotique mince, et tous, sauf M. Pierre Delbet qui ne tranche pas la question, en font une dépendance du fascia transversalis. J'ai spécifié qu'il s'agissait du fascia transversalis celiuleux.

1. Hyril. Silzungsberichte der Kaïserlichen Academie in Wien, 1858. S. 250.

2. Wenzel-Gruber. Virchows Archi», Bd, XXIV. Sr182 3. Pauzat. Gazelle médicale, 1880, page 448.

Gérardin. Thèse de Paris, 1870.

. Bouilly. Thèse d’agrégation. Paris, 1880.

. Leusser. Arch, fur Klinische Chirurgie, 188$, T. XXXII. . Charpy. Revue de chirurgie, 1888, page 117.

. Pierre Delbet, Des suppuralions pelviennes, page 14 et suivantes,