MOYENS DE FIXITÉ DE LA VESSIE MOBILITÉ

La vessie est fixée par le péritoine, par ses aponévroses, par ses ligaments propres, par ses adhérences avec les organés voisins.

Du péritoineje nediraique quelques mots, devant étudier spécialement sa disposition. Je rappelle seulement qu'il passe sur le sommet et la face postérieure de la vessie et qu'il l’applique plus ou moins étroitement contre la symphyse. Arrivé au niveau du plancher .pelvien, chez l’homme, le péritoine forme deux replis à concavité postérieure qui longent la partie latérale du rectum et vont se terminet sut la paroi postérieure du bassin. Ils ont été décrits par Cruveilhier et Tillaux. On leur a donné le nom de ligaments postérieurs de la vessie, mais ce sont là de simples replis péritonéaux, incapables de s’opposer aux déplacements de l'organe.

Quant aux aponévroses, je suis entré dans des développements sufüsants à ce sujet, pour n'avoir pas

besoin d’y revenir. Je rappelle seulement que l’apo-

névrose pelvienne en se réfléchissant pour se conti-

nucr avec le fascia allantoïdien, adhère intimement

à la vessie et constitue ainsi le plus puissant moyen

de fixité de l’organe.On exprime la même idée en disant que, latéralement la vessie est fixée par ses adhérences aux aponévroses latérales de la prostate

puisque nous ayons admis, qu’atrivée au voisinage

de la prostate, l’aponévrose pelviennese dédoublait

une partie descendant pour former la paroi latérale

de la loge prostatique, l’autre remontant pour se

continuer avec l’aponévrose allantoïdienne. D’après Cruveilhier, on verrait en outre, parfois, des fibres

venant du releveur, monter sur les parties latérales

de la vessie. Chez la femme les deux aponévroses

qui de la partie postérieure et latérale du pubis, se

rendent auxfaces latérales du vagin et du col,jouent. le même rôle.

I1nous reste donc à étudier les ligaments propres de la vessie et ses adhérences avec les organes voisins.

Les ligaments propres sont au nombre de cinq: trois supérieurs; deux antérieurs.

Les ligaments supérieurs sont : l’ouraque et les deux artères ombilicales oblitérées.

L'ouraque est un cordon, d'apparence fibreuse, qui relie le sommet de la vessie ou une partie voisine du sommet, à la cicatrice ombilicale., L’ouraque représente la partie supérieure de la vésicule allantoïde, transformée et rétractée, c’est en somme une partie, un prolongement de la vessie. Les rapports

intimes des deux organesexpliqueraient pour Spiegel, les douleurs ressentiesàl’ombilic parles calculeux.Le calcul tire sur l’ombilic par le cordon etle déprime. Riolan le jeune atteint lui-même de la pierre n’a jamais éprouvé ces sensations (1). On décrit en général l’ouraque comme un cordon plein. Cependant Luschka (2), a fait remarquer après Veiels(3),et Krause admet cette disposition, que l’ouraque ne s’oblitère ordinairement pas, et qu’il est creux, au moins dans une partie de son étendue, pouvant atteindre sept à huit centimètres. Toutefois ce canal ne communique pas avec la cavité vésicale. Au point d'implantation de l’ouraque sur la vessie, on voit bien sur la face interne de la vessie, un petit pertuis ou un petitprolongement muqueux de un millimètre et demi de profondeur, mais ce pertuis setermine encul-de-sac. La persistance d’un canal au centre de l’ouraque est intéressante, parce qu'elle explique le développement de certains kystes séreux de la région hypogastrique.

Anormalement, le canal de l’ouraque peut persister dans toute son étendue. Il y a alors fistule urinaire ombilicale congénitale. Littre, J. 1e Petit, Cheselden, Beclard, l'ont signalée (4). Delagenière en a, dernièrement, publié un cas. Dans certaines

1. Cités par Van Beeckhowen de Wind, page 9, 2. Luschka, A ratomie des menschlichens Becken, page 225. 3. Veiels. Tubingen, 1862 (cité par Luschka).

4. Cités par Sirus Rirondi. Leçons sur les maladies des organes génilo-uri— natres (1878).

gites conditions la communication de la cavité de l’ouraque et de la cavité vésicale paraît pouvoir se réta: blir et l'urine se frayer un passage jasqu’à l’ombilic. La persistance de la communication entre la vessie et l’ouraque serait même fréquente au dire de Hoffmann (1). Ball (2) a apporté à l'Académie de Médecine d’'Irclande l'histoire etles piècesanatomique d’un malade, qui à l'âge de 10 ans vit la cicatrice ombilicale se rouvrir etl’urine s’'écouler par l’ouraque redevenu perméable à la suite d’une oblitération de l'orifice vésical de l'urèthre par des polypes. L'ouraque présente des parois épaisses. Sa longueur est d'environ 12 centimètres. Il se continue jusqu’au niveau de l'ombilic qu'il atteint dans les premiers temps de la vie. Peu à peu la rétraction qui s'exerce sur sa circonférence s'exerce aussi longitudinalement, et on voit l’ouraque se terminer alors à quelque distance de la cicatrice, ens’épanouissant sur la face profonde de la paroi abdominale. Chez le fœtus ou chez l'adulte, quand la vessie est vide, l’ouraque descend directement de la cicatrice ombilicale vers le sommet de la vessie et constitue ainsi un véritable ligament suspenseur. Mais chez l'adulte, quand la vessie est demi distendue, l’ouraque descend d’abord devant la paroi antérieure de l’organe, pour se réfléchir ensuite et remonter sur cette paroi, jusqu’au voisinage du

1. Hoffmann. Lehrbuch der Anatomie de Menschen. Erlangen, 1880. 2. C. B. Ball. Pervious Urachus with remarquable Diseases of Blaïder. The Dublin Quaterly Journal of Medical Sciences, 1884. Tome 77, page8r.

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sommet. Dans ces conditions, il ne joue plus le rôle de ligament vrai.

Les deux artères ombilicales sont comme l’ouraque deux débris embryonnaires. Comme lui, elles. descendent de la cicatrice ombilicale ou de son voisinage, naissant isolément, ou bien l'une d’elles venant s'appliquer à son origine contre l’ouraque. Elles divergent en descendant, de sorte que dans leur ensemble elles forment un triangle à base inférieure atteignent ies parties latérales de la face antérieure de la vessie demi-dilatée, rampent le long de ses parois, plus rapprochées de la base que du sommet, et après avoir parcouru toute leur étendue, se terminent en se portant en dehors pour se jeter dans la branche antérieure de l'iliaque interne. Dans cette dernière portion elles croisent le canal déférent et l’uretère en restant en dehors de ces conduits. Transformée en cordon plein dans la première partie de leur trajet, ces artères restent ordinairement perméables de la vessie à l'artère iliaque. Dans leur partie oblitérée, les artères ombilicales ont le volume d’une plume de corbeau.

Décrivant une courbe très prononcée à concavité supérieure, dans leur trajet le long de la paroi de la vessie, ces artères s’écartent d'autant plus que la vessie est plus dilatée. D’après Luschka, quand la vessie serait assez distendue pour dépasser la symphyse de 2 centimètres, elles se porteraient assez loin en dehors pour partager en deux l'orifice interne du canal inguinal.

Les cordons des artères ombilicales oblitérées paraissent surtout avoir pour but d'empêcher les déplacements latéraux de l'organe. |

Les moyens de fixité de la partie inférieure de la vessie diffèrent chez l'homme et chez la femme.

Chez l’homme, les ligaments inférieurs de la vessie sont représentés par les ligaments pubiovésicaux (1). Ces ligaments se composent d’éléments différents. Ce sont d’abord des fibres musculaires, qui se détachent de la partie inférieure de la paroi antérieure de la vessie ; elles font suite aux fibres longitudinales antérieures de la vessie, descendent sur la partie la plus élevée de la prostate, et se réfléchissant de bas en haut, en décrivant un cercle à concavité supérieure, viennent s’insérer à la face postérieure du pubis à l'union des 2/3 supérieurs avec le 1/3 inférieur, ou même plus bas. Latéralement on voit s’y joindre des fibres tendineuses, qui partent de la face antérieure de la vessie, au niveau du point où elle se continue avec la prostate ; enfin en dehors ce double cordon est prolongé par l’aponévrose du releveur. -Cette aponévrose se termine en effet en avant par deux cornes écartées sur la ligne médiane et va s’insérer au pubis. Ces deux cornes viennent

1. Ces ligaments sont admis aussi par Jurié qui les regarde comme la suite de fibres longitudinales antérieures de la tunique musculaire. Jurié. Beitrage zur Kenntnis des Baues und, der Verrichtung der Blase uid, des Harnrohres Medical Jahrbuch. Wien., 1873, page 415, c’est le ligament pubovésical de Henle. Levator prostalæ de Viner Ellis.

s’accoler au ligament pubo-vésical. De leur face inférieure, se détache dechaque côté, un feuillet qui descend, en se plaçant verticalement, pour s’insérer sur l’aponévrose moyenne. Ce feuillet complète en avant l’aponévrose latérale de la prostate.

Sur la ligne médiane, les ligaments pubo vésicaux sont séparés par un étroit espace, dans lequel se trouve du tissu cellulo-adipeux:; quelquefois cependant une lame conjonctive unit les deux ligaments antérieurs, qui méritent alors le nom de ligament pubo-vésical médian (1).

Entre ces ligaments et la lame, qui parfois les unit en havt; les aponévroses pubo-prostatiques, latéralement ; la face antérieure de la prostate, en arrière ; le feuillet supérieur de l’aponévrose moyenne du périnée, en bas, existe un espace cubique dans lequel est logé un important plexus veineux : c’est le plexus de Santorini, qui sépare ainsi la face antérieure de la prostate du pubis. Ce plexus reçoit en avant la veine dorsale profonde de la verge et en haut les veines antérieures de la vessie.

Inférieurement la vessie est fixée chez l’homme par deux organes avec lesquels elle affecte des rapports intimes : la prostate et le rectum.

La prostate entoure la partie originelle de l'urèthre adhère intimement par toute l'étendue de sa

1. En raison des connexions de ces ligaments avec la pros'ate, on les appelle parfois : ligaments pubo-prostatiques. Ce nom est mauvais, car il ne peut s'étendre à là femme chez laquell: la disposition est cependant

analogue.

face supérieure, à la vessie, et forme à l'organe, un large piédestal,

L'’adhérence existe non-seulement avec le tissu glandulaire, mais encore, ainsi que nous l'avons vu, avec l’aponévrose latérale, dont l’aponévrose ombilico-vésicale ou allantoïdienne peut être regardée comme un prolongement et enfin en arrière avec la lame, qui part de la paroi postérieure de la loge et monte engaînant les vésicules.

En arrière et en bas enfin, la vessie repose sur le rectum.

D’après quelques auteurs, les deux organes adhèlénts Je naimamais rencontré cette disposition et j'ai toujours pu, sur le cadavre, séparer vessie et rectum. Sur les coupes de sujets congelés, que j'ai éxécutées on voyait une notable distance entre les deux organes. Toutefois des connexions intimes sont établies par les aponévroses latérales de la prostate, qui se continuent en arrière, pour aller se fixer à la paroi antéro-latérale du rectum. |

Ainsi la vessie est suspendue par sa base, sur deux lames placées de champ, qui partent de la face postérieure du pubis ; se confondent par leur bord supérieur, en avant avec les ligaments pubovésicaux, longent la partie iatérale de la prostate — aponévrose latérale de la prostate — et enfin se terminent sur la paroi antérieure du rectum.

C'est là que je fais terminer ces aponévroses.

Disse (1), arrive de son côté au même résultat.

1. Disse. Anatomische Hefte de Merkel et Bonnet. 1 Heft 1891.

Denonvilliers prolongeait ce trousseau fibreux jusqu’à la concavité sacrée. On observe, il est vrai, quelques fibres qui se prolongent ainsi, jusqu’au sacrum, mais elles sont sans importance et surtout

sont très extensibles.

Chez la femme, la disposition générale est la même. Les ligaments pubo-vésicaux existent, surmontant un plexus de Santorini qui reçoit par sa partie antérieure, la veine dorsale du clitoris. Il n’y a pas ici de prostate, mais les ligaments antéro-postérieurs existent. Ils forment ce que M. Farabeuf appelle : l’aponévrose sacro-recto-génitalé ; c’est cette aponévrose que prolongent en avant jusqu’au pubis les ligaments pubo-vésicaux. En avant ces ligaments encadrent le vagin, qui remplace chez la femme, au point de vue topographique, la prostate de l’homme.

Dans la plupart des livres, on cite, parmi les moyens de fixité de la vessie chez la femme, les adhérences de cet organe au vagin, et l’on décrit la paroi supérieure du vagin sous le nom de cloison vésico-vaginale. Quelques auteurs même signalent - des adhérences entre la vessie et l'utérus. Luschka, par exemple, écrit : « En arrière, la vessie adhère plus ou moins au col de l'utérus et au vagin. » Henle (1) décrit entre la vessie et l'utérus, un feuil-

let aponévrotique ascendant, renforcé par une

1. Henle. Handbuch der Anatomie des Menschen. T. 2, page 915.

lamelle sagittale, souvent musculaire, qui part de la paroi postérieure de la vessie en dedans de l’orifice des uretères et se fixe au bord latéral de la moitié inférieure de la portion cervicale de l'utérus et du vagin. Il y a, en effet, entre la partie la plus élevée du vagin et le péritoine, une lamelle fibreuse qui complète la gaîne de la vessie chez la femme, et tient lieu de l’aponévrose prostato-péritonéale. Mais elle sert de mcyende glissement plutôt que demoyen de fixité. Cherchant à déterminer quelles sont les connexions exactes de la vessie au point de vue chirurgical, je n'ai trouvé cette disposition que d’une manière toute exceptionnelle. Quant on cherche à décoiler la vessie d’arrière en avant, voici ce que l’on constate. Dans quelques cas les plus rares, la vessie adhère à l’isthme de l'utérus sur la ligne médiane et la tentative de décollement est immédiatement arrêtée. Dans d’autres cas plus fréquents, on peut séparer la vessie de la partie la plus reculée de la face supérieure du vagin, dans une étendue de 1 à 2 centimètres. Si on continue alors à enfoncer le doigt en suivant la partie médiane de la face supérieure du vagin, on sépare les deux organes sur la ligne médiane jusqu'au niveau du muscle inter-urétéral. La vessie n’adhère au vagin chez la femme que dans l’étendue où elle adhère à la prostate chez l’homme. Quant à l’adhérence qui existe sur les partie latérales, elle se fait ià où passent les prolongements de l'aponévrose pubo-vésicale, c’està-dire aux aponévroses plus qu’au vagin. Cette dis-

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position reproduit donc la disposition de la vessie par rapport aux aponévroses latérales de la prostate.

En arrière du rectum, ces ligaments latéraux différents de ceux de l’homme, et se prolongent jusqu’au sacrum, fixant ainsi la vessie en arrière.

Tels sont les moyens de fixité de la vessie. Il faut y joindre, en outre, le plancher pelvien et particulièrement le releveur, dont quelques fibres se réfléchissent sur la vessie avec l’aponévrose, là où celleci forme l’origine de l’aponévrose allantoïdienne, enfin le tissu cellulaire qui de la face antérieure de la vessie se porte vers la face postérieure du pubis, tissu qui malgré sa laxité mérite d’être signalé comme on le verra plus loin.

Tous ces ligaments, toutes ces adhérences, n’arrivent cependant pas à immobiliser la vessie. :

La partie supérieure de l’organe peut se déplacer. Tous les auteurs ont vu le sommet de la vessie s'incliner latéralement. Les cas où la paroi antérieure de la vessie cède et descend dans une hernie ne sont pas rares. L’oùuraque, en effet, n’est tendu et encore légèrement, que si la vessie est vide. Quant aux artères ombilicales, elles peuvent être facilement refoulées.

La base n’est pas plus immobilisée. C’est une grosse erreur, d'après ce que j'ai pu voir, de dire avec quelques auteurs : « La vessie soumise à des

variations continuelles de volume, ne présente qu'un

crabe P ble

point fixe, c’est le col ». M. Pierre Delbet (1) s’est mieux exprimé, en disant que le col était relativement fixe. En réalité, le col est mobile. On peut accorder à Luschka (2), que sa mobilité est moindre que celle des autres parties, mais elle existe. Le fait n’avait pas échappé aux cliniciens : Guérin (3), avait déjà remarqué le peu de fixité de cette région, et la nécessité de la fixer pendant la taille périnéale. IL avait même inventé dans ce but un instrument.

Langer (4) a montré que le col se déplaçait en s'abaissant de 2 centimètres parallèlement à la symphyse, quand la vessie se remplissait. Disse (5), dans un long travail, où il étudie la situation du col aux différents âges et dans les deux sexes, n’arrive pas à montrer autre chose que l’extrême variabilité de situation de cet organe, variabilité dépendant du degré de réplétion ou de vacuité de l’organe ou des viscères voisins. L'examen des planches des atlas de Braune et Zweifel (6) de Saxinger (7) représentant des corps de cadavres de femmes mortes à la fin de la grossesse ou pendant l’ac-