Rudinger. Hand uch der topographischen Anatomie

vessie. Incisant transversalement le péritoine sur la paroi antérieure du rectum chez l’homme, sur la face antérieure de l’utérus chez la femme, immédiatement en arrière du cul-de-sac rétro-vésical, il suffit d'introduire le doigt sous la séreuse pour la décoller largement dans les tiers ou la moitié inférieure de la face postérieure de la vessie.

La facilité avec laquelle le décollement s'effectue m'a toujours fait penser que l'insertion de l’aponévrose prostato-péritonéale sur le cul-de-sac rectovésical était moins intime quene l’ont dit les auteurs. De’fait j'ai dit que cette lame se prolongeait en pattie devant le péritoine, entre lui et la vessie.

Quand on attaque le péritoine en avant et latéralement on a beaucoup de peine à le soulever. Par la traction directe, le décollement est même impossible, On n'arrive qu’à déchirer soit le péritoine, soit la face antérieure de la vessie. Si l’on veut séparer séreuse et muscle, il faut user d’un artifice.

Le péritoine est maintenu par l'insertion de l’aponévrose ombilico-vésicale. Là où se forme le cul-desac, vient se fixer à la séreuse un feuillet de l’aponévrose qui, ainsi que je l'ai dit à propos du cul-desac, limite avec le péritoine et la paroi un espace triangulaire où s’accumule du tissu graisseux ou lamelleux.

Si avec le bec d’une sonde cannelée, ou le bistouri, on vient à effondrer la lame fibreuse qui limite cet espace en avant, immédiatement au-dessous du culde-sac péritonéal, on rompt les liens qui fixent le

-péritoine, celui-ci peut dès lors être notablement refoulé. Toutefois le péritoine adhère encore, il faut prudemment avec la sonde cannelée décoller la séreuse dans l’étendue de 5 centimètres environ. À partir de ce point, si on est resté dans la couche celluleuse périmusculaire, on décolle le péritoine avec la plus grande facilité partout, si ce n’est latéralement, au niveau du point où le péfitoine se réfléchit. Latéralement comme en avant, le cul-de-sac est fixé par un feuillet de l’aponévrose allantoïdienne.

En résumé, le péritoine adhère à la vessie circon: férenciellement au niveau du point de réflexion de la séreuse. Ces adhérences doivent être sectionnés en avant ct latéralement si on veut libérer le péritoine. En avant, un point est remarquablement adhérent, c’est la partie qui entoure la base de l’ouraque. Cependant, même à ce niveau, le péritoine est disséquable. En arrière l’adhérence est faible.

Dans tout le reste de son étendue, Le péritoine est séparé de la vessie par un tissu cellulaire lamelleux que je considère comme un prolongement de l’aponévrose allantoïdienne.

Cette couche intermusculo-péritonéale est mince, je ne l’ai jamais vu infiltrée de graissemême chez les sujets gras. Mais il est facile de rompre les mailles de ce tissu et par suite de décoller le péritoine : j'ai dit que cette notion était importante au pointde vue de la résection de la paroi vésicale. |

Ce n’est pas là le seul résultat pratique de ces recherches. Dernièrement dans le service de Necker

M. Albarran, professeur agrégé de la Clinique, remplaçant M. Guyon, a tiré de ces recherches dont il a bien voulu me demander les résultats une application nouvelle.

J1 s'agissait d’un malade chez lequel M. Albarran avait diagnostiqué un kyste du petit bassin, kyste occupant le cul-de-sac recto-vésical, M. Albarran eut l’idée d’aller l’ouvrir en passant après incision à l’hypogastre entre le muscle vésical et le péritoine. L'opération ne fut pas malheureusement poursuivie parce que dès les premiers coups de bistouri on reconnut qu'il s'agissait d’une péritonite tuberculeuse circonscrite. Ce n’en est pas moins une voie

qu’on pourrait suivre à l’occasion.

O8s. IV (personnelle). — Tumeur rétro-vésicale formée probablement par une péritonite tuberculeuse enkystée du petit bassin et prise pour un kyste rétro-vésical. Opération par la voie suspubienne.

Le nommé Aban... Maurice, âgé de 27 ans, entre à l'hôpital Necker, salle Velpeau, le 14 septembre 1893.

Rien à noter dans les antécédents héréditaires. Le père et la mère sont vivants et bien portants. Le malade n’a jamais eu qu'un frère et une sœur to1s deux sont bien portants. Lui-même a toujours joui d’une bonne santé. Il ne tousse pas, n’a jamais craché de sang. Rien aux poumons. Les digestions se sont toujours faites normalement. 16 à 18 jours avant d’entrer à l'hôpital, le malade tombe à califourchon sur le dos d’un enfant ; deux jours plus tard, c’est-à-dire le 1°* septembre, le malade est pris subitement, sans cause, de fortes coliques. Il éprouve de vives douleurs dans la région hypogastrique. Ces douleurs reviennent par accès d’un moment à l’autre spontanément. La marche, la station debout, le toucher, les exagèrent. En même temps une constipation

aosolue s'établit. La température n'a pas été prise À cette époque mais le malade affirme qu'il avait une fièvre assez intense.

La constipation persista pendant trois jours, mais sauf les coliques, la perte d’appétit et un très léger degré de ballonnement elle ne s'accompagna pas de symptômes gastriques graves, Pas de nausées, pas de vomissements. Pas de hoquet.

Devant cette constipation les médecins appelés se décident à donner des purgatifs. On donne d'abord à deux jours d'intervalle deux doses d'huile de ricin sans résultat. Une troisième dose parvient à vaincre la constipation, le malade rend des selles abondantes. Une quatrième purgation avec l’eau Humyadi Jannos produit même un léger degré de diarrhée.

A la suite de ce traitement les douleurs diminuèrent ; le malade se sentait soulagé, quand survint également sans cause, trois jours avant l'entrée à l’hôpital, une rétention d'urine pour laquelle le malade fut sondé. La sonde ne fit évacuer qu'une quantité peu considérable d'urine. Les troubles de la miction persistant le malade vient à la consultation de l’hôpital Necker et entre dans le service.

A son entrée le malade se plaint de douleurs à l’hypogastre survenant par accès et réveillées par la pression. De plus, il ne peut uriner sans sonde.

En palpant la région hypogastrique on sent profondément et assez vaguement une tumeur modérément saillante que l’on prend pour la vessie distendue par l'urine. Le cathétérisme pratiqué immédiatement ne permet d’évacuer qu’une faible quantité d'urine. Cependant en palpant l’abdomen on éprouve toujours audessus du pubis la sensation d’une masse légèrement résistante mal limitée et assez difficile à sentir. En pratiquant le palper bimanuel on sent nettement dans le cul-de-sac postérieur une tumeur lisse, arrondie, modérément tendue, dépressible et flasque, cette tumeur placée sur la ligne médiane occupe un siège élevé. On ne peut la sentir qu’en introduisant profondément le doigt, et en déprimant le périnée. Sa partie déclive siège à environ 3 à 4 centimètres de la base de la prostate. On la suit avec le doigt jusqu’à 6 centimètres environ de celle-ci. Par le palper hypogastrique on sent la tumeur qui refoulée par le doigt rectal remonte à environ trois travers de doigt au-dessus du pubis.

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La vessie étant vide et un béniqué introduit dans sa cavité Le doigt rectal reconnait que l'urèthre prostatique est libre dans toute son étendue.

En abaissant le pavillon de la sonde on sent le bec de l’instrument saillant entre le pubis et la tumeur, celle-ci occupe donc un siège rétro-vésical. Une deuxième preuve de ce fait est donnée par ce qui se passe quand on laisse ressortir du liquide préalable ment injecté dans la vessie. La pression de la paroi hypogastrique active l'écoulement du liquide, la pression du doigt rectal est au contraire sans influence.

En raison de ces symptômes on conclut à l'existence d’un kyste rétro-vésical et en raison tant de ces connexions que de son développement considérable à un kyste hydatique, en faisant seulement des réserves à cause de la mollesse de ses parois. Le malade est gardé en observation, au repos, cathétérisé seulement de temps à autre.

Les douleurs diminuent, l'appétit revient, le malade retrouve la santé, sauf quelques troubles de la-miction. Mais par crainte des complications ultérieures soit du côté des reins (hydronéphrose), soit du côté de l’intestin (obstruction) M. Albarran se décide à une opération. Dans une leçon clinique faite avant l'opération, après avoir discuté le diagnostic, M. Albarran passe en revue les différentes voies ouvertes pour atteindre le kyste. La voie périnéale conseillée par Roux etsuivie par Segond quelques années auparavant est éliminée à cause de la distance considérable du kyste et du danger d’opérer au fond d’un entonnoir profond, une affection dont le diagnostic restait hésitant, la voie sacrée n’offre vers la vessie qu'un chemin étroit et parsemé d’écueils. La voie transpéritonéale est dangereuse, étant donné l’adhérence habituelle de ces kystes et l'incertitude où l'on était de pouvoir extirper la totalité de sa paroi. M. Albarran résolut donc de tenter le décollement du péritoine pré et sus-vésical afin d'arriver sur le kyste, de l’inciser et de le drainer.

Le 2$ septembre, le malade étant endormi et les précautions ordinaires prises, on introduit dans le rectum un ballon de Petersen qu'on dis'end à 2$0 grammes. La vessie est garnie avec 1$0 grammes de liquide et les coich2s superficielles sont incisées comme dans une taille hypogastrique ordinaire, La

face antérieure de la vessie est mise à nu, le péritoine refoulé. Sans qu'il soit nécessaire de soulever davantage Je péritoine on aperçoit une masse brunâtre, mollasse, cette masse ne présente pas les caractères ordinaires de l'intestin, sa mollesse cependant ne rappelait pas non plus l'aspect habituel d’un kyste. Après une certaine hésitation le ballon retiré, le doigt d’un aide introduit dans le rectum et soulevant légèrement cette masse, on se décide à l’ouvrir. La cavité ouverte a une apparence rouge framboisée qui rappelle celle de l'intestin. Pas une goutte de liquide ne s'échappe par lincision, mais ilne sort pas non plus de matières fécales. L'examen histologique que je pratiquai extamporanément, d’un morceau enlevé montra qu'il s'agissait de l'intestin. Cette anse adhérait au péritoine. La plaie intestinale est fermée avec soin par un double étage de sutures au catgut. On incise alors franchement le péritoine un peu plus haut, Mais l’exploration la plus attentive ne permet pas de reconnaître la présence d'une tumeur nettement limitée. On en conclut que la saillie que l'on a prise pour une tumeur était probablement formée par un péritoine enflammé au milieu duquel sont prises et agglutinées des anses intestinales.

On referme le ventre. Drainage de la plaie cutanée. Les suites furent bonnes. Pas de température, pas de fièvre. L'alimentation est reprise dès le troisième jour. Le malade guérit de l'intervention en dix jours sans accident. Il persiste de petites douleurs abdominales et un peu de gêne dans la miction. La tumeur reste toujours appréciable. Le 10 octobre, le malade est encore dans le service mais sur le point de retourner chez lui.

CAVITÉ VÉSICALE

La cavité vésicale reproduit en sens inverse la configuration extérieure de l'organe : elle a la forme d’un ovoïde à grosse extrémité inférieure, à grand axe oblique en bas et en arrière. Cet ovoïde est irrégulier, déformé sur la ligne médiane, en avant par la saillie de la symphyse pubienne, en arrière par la saillie du rectum.

Latéralement à droite et à gauche de la saillie rectale, deux dépressions se forment, la droite est généralement la plus prononcée.

En bas et en avant on aperçoit l’orifice vésical de l’urèthre. C’est à cette région que les auteurs donnent improprement le nom de col. Comment estelle constituée? D'après Lieutand il y aurait là une sorte de dépression ifundibuliforme véritable canal intermédiaire à la cavité vésicale et à l’urèthre : Hoffmann accepte cette description. IL fait remarquer que Henle tout en niant la dépression la représente sur les figures 257 et 258 de son Traité.Mercier a bien montré, contrairement aux auteurs précédents, que l'orifice vésical de l’urèthre s'ouvre de Div

avec la paroi vésicale. Cette opinion est partagée pat Cruveilhier, Civiale, Sappey, Kohlrausch, Gegenbaur, Pansh, Brosike et la plupart des auteurs modernes (1). Elle est seule conforme à la réalité.

Dans la station debout chez un adulte, le col représente la partie la plus déclive de la vessie. Cependant Henle, sur une coupe verticale antéropostérieure de sujet congelé, a trouvé la partie déclive formée par la paroi antérieure. Sur un sujet congelé que j'ai pu examiner, la même disposition paraissait exister. Mais c'était 1à une apparence tenant à ce que le trait de scie avait sectionné la vessie obliquement et plus haut en avant qu’en arrière. Normalement les parois forment des plans inclinés qui descendent en convergeant vers le col. Si beaucoup d'auteurs ont décrit en dehors de l’état pathologique une portion déclive en arrière de l’orifice uréthral, c’est qu'ils n’ont pas pris soin d'orienter d’abord leur bassin.

AS HCOnter-cncanmibré ten dehors du colon aperçoit deux autres orifices plus petits. Ce sont les orifices des uretères (2). Ces orifices sont quelquefois difficiles à distinguer. Quand la vessie est vide en effet, il est ordinaire de voir un petit prolongement muqueux les recouvrir. Voici des repères qui

r. Voir aussi sur le col. Marin Y. Grantdos. Thèse de Paris, 1856.

2. Parfois, mais exceptionnelleme.t, un uretère est double et v ent s’ouvrir dans la vessie par c'e.x ori:ce:. Ceux-ci sont als.s situés immédiatement à côté l’un de l’autre (Hoffmann Lehrbuch der anat. der Mens:hen.

Erlangen, 1 80. Tome II, p. 615).

peuvent permettre de les retrouver. D'après mes mensurations, ils sont sur une ligne transversale placée à 30 millimètres en arrière de l’orifice du col facile à trouver en introduisant une sonde dans l’urèthre et à 9 millimètres de la ligne médiane. On peut mettre aisément l'orifice uréthral en évidence par l’artifice suivant. Déprimer avec le doigt la paroi vésicale au-dessus et en dehors du lieu présumé de leur abouchement, c’est-à-dire à 4 centimètres en dehors et en arrière du col. La muqueuse glisse en arrière.standis que l'uretère fixé à la partie inférieure de la vessie reste immobile. On voit alors se former de part et d'autre de l'orifice de véritables freins, au milieu desquels il suffit de glisser une petite sonde pour la voir pénétrer dans l’uretère. Sur le vivant cette recherche est facilitée par la descente continuelle de l’urine qui vient former au niveau de l’orifice uréthral une gouttelette brillante.

L'espace compris entre les deux orifices urétéraux en arrière, les uretères et le col latéralement, forme une région bien distincte.

Cette région a été figurée dans le traité de Graaf, Bidlow, Cowper, mais sans qu'aucun d’eux ait particulièrement attiré l’attention sur elle. Morgagai et Santorini la signalent vaguement. C’est en somme Lieutand qui le premier insiste sur son importance et lui donne le nom de trigone vésical.

La surface du trigone est circonscrite latéralement et surtout en arrière par les bourrelets de la muqueuse qui correspondent aux faisceaux musculaires

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qui unissent les uretères au col et entre eux. Le bourrelet intermédiaire aux deux uretères porte le nom de saillie ou bourrelet inter-urétéral. IL décrit une courbe à concavité postérieure et formerait une saillie assez notable pour que Tuchmann (1) ait pu proposer de le prendre comme point de repère, dans une manœuvre qui a pour but de saisir avec un instrument spécial un uretère et de le fermer.

La figure qu'affectent ces saillies est d’ailleurs variable; c’est tantôt un iriangle équilatéral à bord convexe en dehors, tantôt un triangle à bord concave, tantôt enfin une sotte d’Y dont la branche inférieure se termine dans l’orifice vésical de l'urèthre en se prolongeant jusqu’au vera montanum

L’orifice vésical de l'urèthre est compris tout entier dans le trigone qui le déborde latéralement et en avant de quelques millimètres.

Le trigone est une dépendance de l’appareil uréthral.

Luschka et Barkow, Gegenbaur, rappellent que dans le cas d'absence d’un rein et d’un uretère la moitié correspondante du trigone fait défaut; mais une preuve plus convaincante de l'indépendance relative de cette région et du corps de la vessie a été donnée par Passavant (2). Il a pu observer un

1. Tuchmann. Sur la ferme!ure des uretères. Deutsche Zeitschrift für chirurgie, Tome V, 1874-75, page 62 à 94, et Wienëèr medicinische Wochensgle.

chrift, n. 31et 32, 1874.

2. Passavant. T'hcilpeises getrennisein des Trigonum von der Blasenwand.

Arch. fur pathologische anat. de Virchow. Berlin, T.. MUNPp 4e

Enr UN) es

cas dans lequel le trigone tout entier s'était isolé du reste de la paroi vésicale et était libre dans la cavité de la vessie : La bandelette latérale gauche s’était rompue à son insertion uréthrale et s’engageait par intermittence dans le col produisant de temps à autre des rétentions. De plus, fait intéressant pour la physiologie des uretères, l’uretère de ce côte était dilaté.

Le trigone répond à la partie antérieure de Ja paroi vaginale (1) chez la femme et à la base de la prostate chez l’homme. Ce rapport avec la prostate fait que c’est à ce niveau qu'on voit se produire les déformations consécutives à l’hypertrophie prostatique. Celle-ci a généralement pour effet d'élever le trigone en masse ou dans une partie de la circonférence de l’urèthre. Les parties avoisinantes de la vessie paraissent par suite déprimées en cul-de-sac. Dans ces conditions, c’est surtout la partie placée en arrière du muscle interuréthral qui semble s’encaver et s’enfoncer. Cette région constitue alors une sorte de cul-de-sac dans lequel l'urine s'accumule et où peuvent venir se loger les calculs. C’est à cette partie que les cliniciens donnent le nom du bas-fond.

La formation de la dépression serait facilitée au dire de Tuchmann (/oco citato), par l’absence à

1. La porton du vagin qui répond au trigone présente un aspect spécial, Ce triangle vaginal forme le triangle de Paw:ick. — Voyez Rousseau. Thèse de Paris, 1893, page 37.

215093 — ce niveau des fibres musculaires sous-muqueuses et transversales. Dans un càs que j'ai observé dans le service de M. Guyon, une poche s'était formée à ce niveau qui descendait le long de toute la face postérieure de la prostate (1).

Les altérations de forme tenant à l'hypertrophie de la prostate ne sont pas lesseules modifications du type normal que l’on puisse rencontrer. Normalement la face interne de la vessie est sensiblement lisse : elle est absolument lisse, au niveau du trigone : (2) elle présente un aspect légèrement reticulé dans les autres parties.