Guyon, Leçons cliniques, 2 édition, page

qui se prolonge vers la cavité. L'incision périnéale ne permettant pas de le déloger quelque manipulation que l’on mit en œuvre, je fais la taille suspubienne sur une sonde introduite par la plaie périnéale et poussée vers la paroi antérieure. On peut dès lors atteindre la pierre. Elle avait la grosseur d’une noix anglaise et était contenue dans une poche qui communiquait avec la cavité vésicale par un petit orifice de la grosseur d’un crayon. Une partie d'os rugueuse était insérée à ce niveau et se projetait dans la cavité. Le cul-de-sac fut progressivement élargi, on introduisit des tenettes, on put briser le calcul et l'entraîner par morceaux.

La cavité vésicale semblait nettoyée.

Le lendemain, petit frisson. T. 102. Le malade alla à peu près bien jusqu’au 6 avril. À ce moment l’urine contenant encore beaucoup de pus; on remet les tubes. On en profite pour examiner avec soin la vessie pendant une éthérisation on ne trouve rien.

L'orifice du diverticule était tellement revenu sur lui-même qu’on ne put le trouver qu'avec peine. T. 102. Le lendemain et le surlendemain. Normale ensuite.

.À ce moment l'urine jusqu'alors abondante commence à diminuer. Elle contenait un peu d'albumine, mais cette quantité correspondait à celle que contenait le pus. Pas de dépôt.

Dès lors malgré tous les efforts, le malade décline, les urines diminuèrent peu à peu. Six semaines après le malade mourut.

Aulopsie. — Rien de particulièrement important en dehors des organes génito-urinaires.

La vessie était épaisse et enflammée. La muqueuse congestionnée et ulcérée par place. Peu de colonnes sur la paroi. Les uretères des deux côtés étaient dilatés on les fend directement en haut en incisant simultanément la vessie. Les incisions mirent à nu deux poches symétriques, accolées aux uretères placés un peu au-dessus et en dehors. Une de ces poches était celle qui contenait primitivement la pierre. On y voyait encore un petit fragment de calcul, l’autre était plus étroite et s’ouvrait dans la vessie par une ouverture plus petite. Elle contenait un petit calcul ayant le volume d’un haricot. Cette poche était plus intimement unie à l'uretère que celle du côté opposé.

L'examen attentif de la paroi postérieure révéla l'existence d’un

certain nombre d’autres poches semblables à la dernière, c'est-àdire s’ouvrant par un orifice étroit. Un examen sérieux n’y fit pas découvrir de pierre.

L’urèthre droit, les bassinets correspondant étaient dilatés et remplis de pus, rein ratatiné avec néphrite interstitielle et pyélonéphrite. Uretère gauche presque normal. Rein gauche pyélonéphrite légère. He

Cabot attribue la mort à la pyélo-néphrite qui pour lui serait due à la compression des uretères par les calculs contenus dins les diverticules qui leur étaient annexés.

La disposition symétrique des poches, l'épaisseur de leur paroi à la constitution de laquelle prenait part la unique musculaire lui ont fait penser que ces diverticules étaient congénitaux.

Il ajoute que dans un cas de ce genre la seule voie convenable est la voie hypogastrique. Quant à l'élargissement du collet, il faut l'obtenir par dilatation. L'incision exposerait à l’infiltration d'urine. Ait

O8s. VI (résumée). — Calcul enchatonné devant la prostate. Bazy. Annales des maladies des organes génilo-urinaires, 1882, page 681.— H..., 78 ans, lithotritie, avec aspiration et vérification négative en 1884. Deuxième lithotritie en deux séances en 1886. Troisième, quatrième et cinquième lithotritie à 18 mois d'intervalle.

La récidive rapide du calcul dans ce cas était due à la malpropreté du malade qui ne prenait aucune précaution pour garder les sondes dont il faisait journellement usage.

En juillet 1891, après avoir broyé rapidement une première pierre, M. Bazy trouve contre le col et au-dessus de lui un fragment que le bec du lithotriteur touchait dans les mouvements de droite et de gauche, mais qu’il ne pouvait saisir : l'extrémité ces mors l'effleurait simplement quand on ouvrait ou fermait l’instrument. On pensa aussitôt à un enchâtonnement ou plutôt à un encellulement du calcul dans, une loge située en avant de la prostate d’autant plus que l’aspiration faite après ces tentatives ne put. elle non plus, faire changer le calcul de place, ainsi que M. Bazy s'en assura dans la suite.

De plus, M. Bazy avait remarqué dans les dernières opéra-

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tions qu'il avait faites au malade, qu’à chaque refoulement dans la vessie du liquide soit par la seringue, soit par l'aspirateur, il se montrait au-dessus du pubis une tumeur de la grosseur d’un petit œuf de poule d'autant plus visible que le malade était maigre : depuis longtemps il ne mettait plus en doute l’existence dans ce point d'une cellule ou tout au moins d’une zone où la paroi vésicale était plus faible et préparé: à la formation d'une cellule. Etant donnée la gravité de l’état général, M. Bazy pense que Ja taille est la seule ressource.

Le malade, déjà très affaibli, fut opéré par le procédé ordinaire. Le calcul était logé au-deSsus du col serré entre le lobe antérieur de la prostate et la paroi antérieure de la vessie.

La prostate hypertrophiée uniformément, faisait dans l’intérieur de la vessie une saillie annulaire en cul de poule au centre de laqu:lle était l’orifice vésical. Cet anneau proéminent presque de 1 centimètre dans la vessie laissait entre lui et la paroi une rigole. C'est dans cetre rigole au-dessus du col qu'était logé le calcul. Long de 2 centimètres environ il débordait l'anneau de 1 centimètre environ de sorte que le lithotriteur le sentait facilement dans les mouvements de gauche à droite mais ne pouvait le saisir en se mouvant d'avant en arrière. Cette disposition était facile à constater grâce au jour que donne la taille hypogastrique. On comprend par cet examen que mêne en l'absence de cellules, le calcul eût pu rester dans cette position malgré les remous formés par l'aspiration: à ce niveau la paroi vésicale est en rapport avec la fac postérieure du pubis qui la soutient. Ce rapport était rendu plus intime par le développement de la prostate.

La vessie est lavée est drainée avec les tubes. Le malade épuisé succomba le troisième jour.

MUQUEUSE VÉSICALE

La face interne de la vessie est entièrement tapissée par une muqueuse. Cette muqueuse présente une couleur grisâtre sur le cadavre, mais rouge foncé sur le vivant. |

Lisse quand la vessie est dilatée, elle est mamelounée et peut même présenter une série de plis quand la paroi musculaire est revenue sur elle-même.

La muqueuse reste constamment lisse au niveau du trigone. Elle est remarquable à ce niveau par sa couleur blanche qui a fait croire à certains auteurs que cette région était de nature cartilagineuse (r). Mercier s'est déjà élevé contre cette conception. Dans son ensemble elle fait une légère saillie dans toute la portion que recouvre le trigone. te Au niveau de l’orifice vésical de l'urèthre, la muqueuse vésicale se continue directement avec la muqueuse de l’urèthre. On n'admet plus aujourd’hui,

-le repli circulaire décrit par Amussat, répli que cet

auteur avait désigné à cause de sa forme sous le nom de valvule pylorique. *

1. Montfalcon. Dict. des sciences médicales, 1871, t. 57, page 389 et Por-

tal, Anat. médicale, t. 11, page 398. ol

L’urèthre s'ouvre généralement dansla cavité vésicale par un orifice cirulaire. Dans certains cas cependant il peut avoit la forme d'une fente transversale, on peut encore voir une petite saillie s’élever du milieu du bord postérieur de l’orifice qui prend alors l'aspect d’un fer de lance.

Que la lèvre postérieure de l’orifice prenne un développement exagéré, elle formera une sorte de repli surmontant l'orifice uréthal. C'est ce que Lieutaud le premier a décrit sous le nom de luette vésicale. Cruveilhier la nie absolument. Barïkow au contraire l’a observé dans la moitié des cas. Le repli serait tantôt situé en arrière, tantôt surles parties latérales. Jamais il n'occupe la lèvre antérieure. Barkow fait remarquer que normalement elle n’est pas constituée comme on l’a dit, par un prolongement prostatique, la prostate étant séparée du col par l’anneau cervical élastique (sphincter vésical). D'autre part, c'est à ce niveau que Mercier a décrit sa fameuse valvule musculaire.

Une longue et acerbe polémique s'est élevée entre Mercier et Civiale au sujet de la valvule musculaire, l’un et l’autre réclamant la priorité de sa découverte. Civiale reproche à Mercier d’avoir simplement rappelé une disposition signalée avant lui par Rhodius, Bonnet, Saviard, Morgagni, Lieutaud, Deschamps, Hunter, Sœmmerig et Ch. Bell. Civiale rappelle ensuite qu’il a mentionné dans son Traïté de la lifhotritie, 1827, page 50, à propos du lobe d’Everard Home, un repli membraneux.. Il

v’en est pas moins vrai que tout ce qui a été écrit avant Mercier sur ce sujet est, sauf peut-être une communication de Gutherie (1834), vague et confus, que c’est Mercier qui a principalement attiré l’attention en 1836, qui a résumé une série de publications sur ce sujet dans ses Recherches sur les maladies des organes génito-urinaires, Spécialement considérées chez les hommes âgés (Janvier 1841). D'ailleurs l'existence même de cette valvule a été misé “en douté ‘par beaucoup d'au teurs. | |

Il y a à ce sujet un certain nombre de points à fixer.

Personne ne peut mettre en doute la présence de la luette de Lieutaud. Il y a sur la partie postérieuré de la circonférence de l’orifice vésical de l’urèthre une légère saillie : celle-ci est due au soulèvement de la muqueuse par les fibres les plus antérieures du plan uréthral venant se terminer sur le veru montanum. Mais il ne faut pas confondre cette production avec la valvule.

À l’état normal iln’existepas de valvules capables, comme le croyaient certains auteurs, de fermer l'orifice vésical pendant l'intervalle des mictions. La vessie est formée. par la tonicité de son sphincter.

A l’état pathologique, le seul d’ailleurs visé par Mercier, il peut y avoir d’après cet auteur deux sortes de valvules : des valvules prostatiques et des

valvules musculaires.

« Dans certains cas, on trouve de véritables’ val-

DeEzget 30

« vules dit Marin ŸY Granados (1), mais plus sail- « lantes (que les musculaires) et d’une texture diffé- « rente. En effet, si on pratique une coupe antéro- « postérieure, on trouve à peine quelques fibres « musculaires sous lesquelles le tissu prostatique se « présente immédiatement. Or, dans ces cas, les « granulations sus-montanales sont plus nombreu- « ses, la prostate toute entière se trouve hypertro- « phiée. Dans d’autres cas, la lèvre postérieure de « l’orifice uréthro-vésical peut former une proémi- « nence assez considérable pour dépasser de 8 à 10 « millimètres le niveau de la paroi postérieure du « canal de l’urèthre et constituer ainsi une véritable « valvule adhérente par sa base. Libre par son bord, « placée presqu’à angle droit, cette valvule est « constituée par du tissu musculaire à fibres trans- « versales ; les fibres de la paroi vésicale suc- « cèdent sans interruption aux fibres de la valvule ». Pour Mercier, cette valvule serait consécutive à la contraction fréquente des fibres les plus élevés du sphincter, contraction qui finirait par porter la muqueuse et ces fibres en avant.

Parmi les auteurs modernes, lä plupart admettent la valvule prostatique, mais nient la valvule musculaire et l'identifient à la valvule prostatique. Dittel (2), regarde l’existence d’une valvule comme rare en dehors de l'hypertrophie prostatique. Vir-

1. Marin. Y Granados. Th. de Paris, 1856, page 14. 2. Dittel. Medicinisches Jahrbuch, XIV, 1867.

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chow (1) admet qu’elles peuvent se former chez les gens âgés, et empêcher le cathétérisme et la miction.

Socin de son côté estime qu'elles peuvent se former en dehors de l’hypertrophie par rétrécisse ment. Eigenbrodt (2) a présenté un cas non douteux de valvule du col. De tous ces faits il faut conclure avec M. le professeur Guyon (3) que la valvule du col est exceptionnelle en dehors de l'hypertrophie prostatique, mais que cesendant elle ne saurait être mise en doute. Les faits rapportés par les auteurs précédents le prouvent et Poppert (4) vient de publier récemment une observation qui me paraît absolument concluante.

O8s. VII. — Il s'agit d'un malade âgé de 24 ans. Ce malade a éprouvé pendant l'enfance à diverses reprises de la gêne de la miction, puis les accidents ont disparu.

Actuellement il se présente à la clinique chirurgicale de Giessen pour une rétention d'urine.

Les tentatives de cathétérisme sont infructueuses, on sent que le cathétérisme vient butter au niveau du col contre un obstacle membraneux. On pratique alors le toucher rectal et on sent la prostate gonflée grosse comme une petite pomme. Ne pouvant pénétrer dans la vessie par le cathétérisme on se décide à faire la ponction de la vessie. On parvient alors à passer avec peine une bougie et une sonde à la suite. Le malade est pris de fièvre. Il se forme une fistule sus-pubienne et le malade meurt.

1, Virchow. Die kraukhaften Gesckiwuls'e Bd III.