C. La .MEMBRANE DU TYMPAN
C’est une cloison qui sépare le conduit auditif externe de la caisse du tympan; elle termine le conduit auditif en dedans et elle constitue la paroi externe de la caisse du tympan; elle reçoit des parties constituti\es et des vaisseaux de ces deux régions : à sa surface externe elle est recouverte par un prolongement de la peau du conduit auditif, en dedans elle est tapissée par la muqueuse de la caisse du tympan. La situation et la composition de la membrane tympanique nous expliquent pourquoi elle participe en règle générale aux maladies du conduit auditif et à celles de l’oreille moyenne et, réciproquement, comment une myringite essentielle doit s'étendre dans
OREILLE EXTERNE
l'un et dans l’autre sens, en subissant certaines modifications, de sorte qu’il est relativement rare de la rencontrer seule et sans complications. 11 résulte aussi de ces rapports que la membrane tympanique doit présenter dans sa couche externe, qui appartient au conduit auditif, des altérations caractéristiques, dans le cas de maladie de celui-ci, et qu’il en est de même pour sa couche interne
lorsque la caisse du tympan est malade, que l’état de l’une et de l’autre de ces cavités se reflète sur la cloison qui les sépare et qu’il n’est pas rare que l’on puisse reconnaître des affections anciennes de ces parties par 1 inspection de la membrane tympanique. L’examen de celle-ci est le point le plus important, sous le rapport du diagnostic, dans l’étude des maladies de l’oreille ; il est indispensable, pour bien les reconnaître et en juger sainement, de connaître exactement les altérations de la membrane du tympan et leur signification. En général,
1 examen de cette membrane seule permet de diagnostiquer la cause la plus fréquente de la diminution de l’ouïe, le catarrhe chronique de l’oreille moyenne.
L’inspection de la membrane du tympan, en nous fournissant des renseignements précis sur l’état des parties profondes de 1 oreille, est sous ce rapport d’une haute importance pratique, puisque cette membrane est parfaitement accessible à nos moyens d’investigation et, qu’en s y prenant convenablement, on peut l’examiner aussi minutieusement que n’importe qu’el organe situé superhciellement, comme la cornée par exemple. J’ai eu soin de dire « en s’y prenant convenablement, » car je pense avoir démontré, dans mon mémoire déjà cité, que les mé-
thodes employées jusqu’à présent sont loin de conduire à un résultat satisfaisant. C’est au manque d’une bonne méthode d'exploration qu’il faut attribuer en grande partie comment il se fait que très-peu de médecins sachent examiner l’oreille convenablement, et que l’otologie soit restée jusqu’à présent bien en arrière des autres spécialités. Cet état de choses ne changera que lorsqu'on aura généralement adopté pour l’exploration de la membrane du tympan une méthode vraiment bonne et satisfaisante. J ose croire que celle que j’ai fait connaître remplit toutes les conditions nécessaires : au lieu des spéculums brisés universellement employés (spéculum de Kramer, etc.), je me sers du spéculum cylindrique de W ilde et j éclaire les parties profondes au moyen d un miroir concave, qui réfléchit fortement la lumière solaire diffuse.
Pour bien juger des altérations dont un organe est susceptible il faut, naturellement, connaître parfaitement son état normal. Vu la grande importance que présente, au point de vue pratique, la connaissance exacte de la membrane tympanique, nous l’étudierons avec d autant plus de soin que ce sujet est très -brièvement tiaité môme dans les meilleurs ouvrages d anatomie descriptive et d’histologie, et, qu’à vrai dire,- les anatomistes n’ont pas l’occasion de décrire exactement toutes les particularités que présente la membrane du tympan,
L’anatomiste ne connaît la membrane tympanique que par ses recherches sur le cadavre. Mais de même qu une description de la cornée, faite d’après 1 état qu elle présente quelques jours après la mort, ne nous terait connaître que très-imparfaitement les propriétés de celle
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membrane, on ne peut se contenter de semblables recherches pour la membrane auriculaire'; à cause de sa finesse, du peu d’épaisseur de la couche épidermique qui la recouvre, de son degré de courbure, qui dépend de l’action d’un muscle strié, le tenseur du tympan, elle présente, sous plusieurs rapports, un tout autre aspect pendant la vie que sur le cadavre. Veut-on savoir où l’on aboutit en étudiant la membrane du tympan sur de vieilles pièces desséchées, il suffit de se rappeler ce que beaucoup d’anatomistes ont dit depuis deux cents ans, de l’existence d’une ouverture prétenduement normale , d’un trou de Rivini, qui n’est, d’après Hyrtl , qu’une déchirure accidentelle causée par la dessiccation de la membrane à demi macérée.
Comme nous l’avons vu, il est indispensable que le médecin praticien connaisse bien l’aspect et les caractères de la membrane tympanique à l’état sain, sans cela pas de diagnostic possible dans les maladies de l’oreille.
« Mais combien de médecins qui n’ont jamais vu la membrane tympanique pendant la vie ! Tout ce qu’ils en connaissent, ils l’ont appris par des descriptions ou sur des préparations qu’on leur a montrées pendant le cours de leurs études d’anatomie (Wilde). » Si les descriptions des anatomistes sont inexactes, parce quelles ont été faites d après l’état cadavérique, il faut adresser des reproches analogues à celles qui ont été données par un grand nombre d’otologistes, qui auraient pu être mieux informés. Deux des médecins auristcs les plus en vogue de nos jours enseignent, l’un, que la membrane' °du tympan, qui est d’un gris de perle et légèrement trans-
parente à l’état sain, est «hyaline,» l’autre, quelle est tout à fait « incolore et parfaitement transparente » et, à propos du diagnostic de la surdité nerveuse il ne se préoccupe nullement de la teinte blanche et de l’opacité quelle peut présenter, comme si ces apparences étaient compatibles avec l’état sain. Faut-il alors s’étonner si l’otologie ne progresse pas, lorsque les premiers éléments d’un bon diagnostic sont encore à trouver.
Le « trou de Rivini » n’a pas été découvert, ni décrit d’abord par l’anatomiste de ce nom (1717), mais par Marchetti de Padoue en 16a2, puis par deux professeurs d’anatomie à Baie, Glaser (1680) et Emmanuel Kônig (1682). Fr. Ruysch et Valsalva (1704) cherchèrent à démontrer qu’il n’existait pas chez l’homme d’ouverture normale de la membrane tympanique; Berres, le prédécesseur de Hyrtl à Vienne, adopta l’opinion ancienne et donna une description très-detaillec du trou de Rivini. Comme la membrane tympanique n’est pas complètement close au commencement de la vie fœtale d’après Ifuschke, il se pourrait qu’il restât une ouverture chez l’adulte, suite d un arrêt de développement comme pour le bec-de-lièvre ou la gueule-de-loup. Moimême je possède les os temporaux d un individu, où il existe, au bord supérieur de la membrane du tympan, de chaque côte, une ouverture de trois millimètres de diamètre, qui, d’après sa régularité parfaite des deux côtés, et en l’absence de tous les signes qui permettraient de conclure à une perforation suite d’ulcération, peut être regardée comme une anomalie congénitale. Des cas de ce genre doivent être fort je n’en connais pas d’autres dans la littérature médicale.
La membrane du tympan est située à l extrémité du conduit auditif externe et fixée dans un cercle osseux, interrompu en haut seulement. Sans cette ouverture supéi ieure du cadre osseux, on pourrait comparer très-exactement la disposition de la membrane du tympan à celle dun
verre de montre. L’anneau osseux est un os distinct du temporal chez le foetus et chez l’enfant nouveau-né, cet os tympanique s’ossifie plutôt que les parties voisines.
Chez le fœtus, la membrane du tympan a d’abord une direction horizontale, elle fait partie alors de la base du crâne ; chez le nouveau-né elle est très-légèrement oblique, au point quelle semble être la continuation de la paroi supérieure du conduit auditif externe. Peu à peu, à mesure que la tête se développe, la membrane tympanique se redresse et, chez l’adulte, elle finit par former, avec la paroi inférieure du conduit auditif, un angle aigu, avec sa paroi supérieure, un angle assez ouvert, mousse et arrondi, de \ 40° en moyenne. Ce dernier angle est sujet à de grandes variations, ainsi qu’il est aisé de s’en convaincre en examinant une série nombreuse de crânes et d os temporaux. Je pense qu’il existe un rapport constant entre l’angle du tympan, la position de la portion écailleuse du temporal et le développement en largeur et en longueur de la base du crâne, de manière qu’il serait peut-être possible de déduire de l’obliquité plus ou moins grande de la membrane du tympan, des indices sur le degré de développement du sphénoïde et de la base du crâne en général.
Chez un sourd-muet, âgé de 35 ans, dont les rochers temporaux m avaient été envoyés par un collègue, qui avait désigné le sujet comme atteint d’une espèce de crétinisme, la membrane du tympan formait avec la paroi supérieure du conduit auditif un angle de 1 67" sa posi tion ressemblait donc à celle qu’elle affecte ’ chez les enfants Ne possédant que la portion médiane de la base
ANATOMIE DE l’oEEILLE.
du crâne, il me fut impossible de déterminer l’angle des os temporaux et de la selle turcique et s il y a\ait eu soudure prématurée et arrêt de développement des os. Quoiqu’il en soit, cet état de la membrane du tympan est très-remarquable, et Virchow, dans ses belles recherches sur le crétinisme et le développement de la base du crâne, indique, en plusieurs endroits de son travail, une certaine relation entre le crétinisme et la surdi-mutité. (Pour m'assurer si cette position de la membrane tympanique était constante chez les crétins, ou seulement accidentelle, j’examinai tous les crânes de crétins que renferment les collections anatomiques de Wurzbourg; mais ces préparations macérées et desséchées ne me permirent pas de me faire une opinion précise à ce sujet, toutefois, la première supposition me paraît la plus fondée).
La forme de la membrane du tympan est tout aussi variable que la coupe transversale du conduit auditif. Elle est plus arrondie chez l’enfant , généralement allongée chez l’adulte; son contour supérieur et postérieur se prolonge quelquefois en une pointe obtuse, ce qui donne à la membrane une forme obcordée, le plus souvent elle est ovale.
Le diamètre vertical de la membrane du tympan est de 9 à 1 0 millimètres chez l’adulte, le diamètre horizontal, de 8 à 9 milimètres Chez le fœtus, ces diamètres sont proportionnellement beaucoup plus étendus que chez l’adulte; en effet, la membrane du tympan acquiert a peu près son développement complet dans les derniers mois de la vie fœtale. Pour bien me rendre compte du développement de la membrane du tympan chez le fœtus, j ai
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mesuré l’anneau tympanique osseux sur une série d’embryons de trois à neuf mois, appartenant aux collections anatomiques de Wurzbourg. M. le professeur Koelliker voulut bien m’indiquer l’âge de chaque embryon, qu’on avait oublié de mentionner, et je mesurai moi-même la longueur du corps de chacun d’eux. Chez un fœtus de onze semaines, longueur du corps, 56 millimètres, la hauteur de la membrane du tympan était de 2 millimètres, sa largeur de 1 1/4 millimètre ; à quatorze semaines, longueur du corps, 84 millimètres, les dimensions de même nom correspondaient à 3 et 2 millimètres ; à seize semaines, la longueur du corps étant 114 millimètres , elles étaient de 4 1/2 et de 3 millimètres ; à vingt semaines, la longueur du corps étant de 1 55 millimètres, elles étaient de 7 et de 5 1/2 millimètres; à vingt-deux semaines, la longueur du corps étant de 220, elles étaient de 8 et de 7 ; à vingt-quatre semaines, longueur du corps, 290, 8 1/2 et 8; au septième mois, longueur du corps, 335, 9 et 8; à huit mois, longueur du corps, 370, 8 1/2 et 8 ; au neuvième mois, longueur du corps, 450, 9 3/4 et 8 1/2. Le diamètre vertical plus étendu à sept mois qu’à huit, prouve qu’il existe sous ce rapport de grandes différences d’après les individus, de meme que l’on rencontre chez l’adulte l’extension du con-
tour supérieur de la membrane tympanique.
Le manche du marteau se démarque à la surface de la membrane du tympan sous la forme d’une ligne jauneblanchâtre, qui s’étend du pôle supérieur jusqu’au delà du centre du tympan, en partageant cette membrane en deux moitiés, antérieure et postérieure, dont la dernière
est un peu plus grande que l’autre. A l’origine du manche du marteau, près du pôle supérieur de la membrane tympanique, on remarque l’apophyse externe, processus brevis mallci, petit cône obtus, qui se dirige en dehors vers le conduit auditif externe. Le manche proprement dit est dirigé un peu en dedans, vers l’intérieur de la caisse du tympan, ce qui rend la membrane tympanique concave en dehors et convexe en dedans. Le point le plus concave correspond à l’extrémité élargie du manche du marteau, et cet endroit, situé un peu plus bas que le centre de la membrane, a reçu le nom d’ombilic du tympan. Nous pouvons évaluer le degré de courbure de la membrane d’après la direction du manche du marteau, qui s’avance plus ou moins vers l’intérieur de la caisse du tympan. Lorsque la membrane tympanique devient plus concave, ce qui n’est pas rare dans les maladies de l’oreille, 1 os prend une direction plus oblique en dedans et apparaît alors en raccourci, l’apophyse externe paraît plus rapprochée de l’observateur ; quand, au contraire, la concavité du tympan diminue, le manche du marteau se dessine comme une ligne plus étendue, plus distincte et sa direction est moins oblique.
Sur le cadavre, la membrane tympanique me paraît être un peu plus concave; le manche du marteau est attiré plus avant vers l’intérieur de 1 oreille moyenne, ce qui est dû probablement à la rigidité cadavérique du muscle tenseur du tympan.
Il est très-difficile d’évaluer des angles quand on ne peut pas les mesurer directement au moyen du rapporteur ou qu’il est impossible d’en obtenir une coupe de profil. La meilleure méthode, en ce cas, con-
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siste à établir un système de lignes parallèles, à les fixer, et à déterminer d’après elles la valeur de l’angle cherché. Tout récemment je suis parvenu à mesurer beaucoup plus facilement l’angle du tympan au moyen i d’un instrument très-simple mais très-ingénieux, construit expressément dans ce but par mon ami, M. W. Hess, professeur de mécanique à l’école industrielle .—Les anatomistes modernes, Arnold, Huschke, Hyrtl, Krausc, H. Meyer, M. J. Weber, désignent sous le nom d’ombilic, de dépression ombilicale du tympan, un endroit situé au centre de celte membrane, où 1 celle-ci est plus concave. Quelques otologues ont désigné dans ces derniers temps sous le nom d’ombilic , la saillie que forme l’apophyse externe du marteau, ainsi que le faisaient les anatomistes anciens. L’emploi d’un même terme pour désigner des choses différentes doit entraîner i une confusion qu’il importe d’éviter; il ne saurait du reste exister de doute quant à l’objet auquel la dénomination d’ombilic s’applique le mieux. L’ombilic chez tout le monde, sauf chez les enfants atteints de hernie ombilicale et chez les femmes enceintes, est une dépression résultant d’une cicatrice, un véritable enfoncement. Les Anglais, Toynbee par exemple, désignent souvent le manche du marteau sous le nom d’apophyse longue du mari teau, long process of the malleus , tandis que nous réservons cette dénomination à l’apophyse antérieure ou de Folianus, qui n’existe que chez les enfants et qui se dirige d’arrière en avant vers la fente de Glaser.
Nous ferons observer, en passant, que Erhard, dans son Traite d Otiatrique rationelle , avance que la membrane tympanique a une direction qui se rapproche plus de la Arerticale chez l’enfant que chez I adulte, et que le manche du marteau s’insère au tympan selon une t' direction oblique d’arrière en avant.
La couleur de la membrane du tympan est d’un gris clair, brillant. Wilde l’a comparée à celle de la peau de baudruche, Rau plus exactement à celle de la perle. Sa finesse et son peu d’épaisseur rendent le tympan translucide, mais non transparent, et sa coloration propre est modifiée par celle des parties profondes. On distingue souvent, à son reflet jaunâtre, la paroi de la caisse du tym-
pan opposée à la membrane, plus souvent c’est la branche verticale ou longue branche de l’enclume, qui se trouve derrière le manche du marteau, parallèle à celui-ci et à une petite distance de la face interne du tympan , quelquefois même il est soudé avec elle. Quand la muqueuse qui tapisse la membrane tympanique en dedans, ou celle de la caisse tout entière est injectée, le tympan présente une teinte rouge pâle. Il revêt une teinte jaune bien prononcée lorsqu’il recouvre un dépôt de cette couleur, un exsudât en voie de désorganisation graisseuse. Eufin, la membrane tympanique peut, selon les cas pathologiques, présenter les colorations les plus variées depuis le blanc jusqu’au gris, et du jaune au rouge vif.
L’éclat de la surface externe de la membrane tympanique s’altère ou disparaît dès que l’épiderme est recouvert d’un enduit, soulevé ou ramolli. Il en est toujours ainsi sur le cadavre, ou l’épiderme delà membrane tympanique subit une macération analogue à celle de 1 épi— theléon de la cornée ; la même chose s’observe aussi après l’injection dans l’oreille d’un liquide, tel que de 1 eau, de l’huile, etCj, chaque fois qu’un trouble des fonctions de nutrition détermine une exsudation de liquide qui ramollit et imbibe les couches superficielles de la membrane du tympan. Sa surface paraît alors plus ou moins male, légèrement trouble ou blanchâtre, 1 épiderme est soule\é et détaché comme sur des préparations conservées dans l’alcool. L’éclat de la membrane tympanique augmente dans certains cas de rétraction de la membrane en dedans, on reconnaît alors aussi que sa tension a augmentée.
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Le tympan à l’état sain présente, outre le léger éclat commun à toute sa surface, un endroit constant, parfaitement limité, qui réfléchit fortement la lumière. Ce reflet i lumineux, tout particulier, se montre toujours à la région antérieure et inférieure de la membrane, sous la forme d'un triangle équilatéral, dont la hase, large de 1 1/2 millimètre , correspond au bord du tympan et le sommet, à la dépression ombilicale, un peu au-devant et en dessous de l’extrémité du manche du marteau. Ce « triangle lumineux, » c’est le meilleur nom qu’on puisse lui donner, a une grande importance au point de vue du diagnostic des affections de l’oreille, car son aspect, ses dimensions, tantôt plus grandes, tantôt plus petites, les modifications qu’il subit quand on insuffle la caisse du tympan, fournissent de précieux renseignements sur l’état de la membrane tout entière et sur son degré de courbure. Toute altération du triangle lumineux implique une altération du tympan, notamment de sa surface, de sa courbure, déterminée par une modification de sa texture, le plus souvent par des maladies ou des anomalies de sa i surface interne ou muqueuse, et de la caisse du tympan. Dans 1 examen de la membrane lympanique chez les malades, il faut faire spécialement attention au triangle lumineux, car c’est ainsi que l’on peut reconnaître des anomalies qui échappent autrement au médecin, ou que celui-ci ne parvient à découvrir qu’avec beaucoup de peine. Ce n’est qu’après l’avoir bien étudié dans tous ses détails qu on peut se prononcer relativement à l’état du tympan et au genre d’alfection dont le malade est atteint Ce triangle lumineux, qui présente une certaine ana-
lo°le avec le reflet de la cornée, sein mieux connu u une époque ultérieure et présentera alors plus d’intérêt pour le diagnostic des maladies de l’oreille que maintenant. Wilde (1) le considère comme l’indice de la convexité de la moitié antérieure du tympan ; il prétend quelle n’est pas concave et quelle réfléchit à sa partie la plus saillante un point lumineux brillant — a spcck of bright light. — Je ne puis accepter cette proposition, formulée d une manière aussi absolue : la partie supérieure de la moitié antérieure du tympan est quelquefois fortement attirée vers l’intérieur de l’oreille moyenne, en devenant ainsi très-concave, sans que le triangle lumineux subisse un rapetissement sensible, et de plus, la région centrale de la membrane tympanique, à laquelle appartient une partie du triangle, est certainement concave. La moitié intérieure de la membrane est au contraire légèrement convexe en dehors, ainsi qu’on le voit clairement Fig. I\ , le reflet lumineux y est généralement moins marqué lorsque le tympan tout entier est dévié en dedans, il devient plm> apparent quand on fait bomber la membrane en dehors, en insufflant la caisse du tympan. A l'état pathologique, la membrane tympanique peut présenter d’autres points brillants, qui réfléchissent fortement la lumière, de situation, de forme et detendue très-variables; ils proviennent d’altérations de la forme ou de la texture de la membrane. On les rencontre surtout lorsque le tympan est retiré en dedans en divers endroits et qu’il a contracte des adhérences avec des parties de l'oreille moyenne, ou
(1) Aurai Surgcry, p. 211.
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bien lorsque son épaisseur et son élasticité ont subi localement des modifications importantes, par suite d’exsudats, de dépôts, ou par le développement de brides à sa face interne. Ces points brillants anormaux n’apparaissent souvent que lorsqu’on insuffle la caisse du tympan ; nous rappellerons que souvent alors le triangle lumineux, qui paraissait tout à fait régulier avant l’insufflation, subit des modifications de nature variée ; ainsi il peut paraître plus grand, moins éclatant, brisé selon l’une ou l'autre direction, etc.
Le triangle lumineux, pour autant que je sache, a été décrit d abord par W ilde de Dublin, et indiqué plus tard par Toynbee sous la dénomination de « triangular shining spot » . Aucun otologue allemand, à ma connaissance, ne l’a bien vu ni décrit avec quelque détail, et nul d’entre eux n y a certainement attaché d’importance. Il paraît que cest Erhard qui l’a vu le premier en Allemagne, mais d n’en indique pas exactement la position. Il dit, p. 208 de son Traité d’otiatrique rationnelle, que la membrane tympanique paraît plus brillante au-dessous et dans le voisinage de 1 extrémité inférieure du manche du marteau, et quil existe en cet endroit un cône lumineux, ha défectuosité des méthodes employées jusqu’à présent pour examiner et étudier la membrane du tvmpan explique comment il se fait qu’un point aussi important an passé inaperçu. On voit par là combien d’altérations de a membrane et de la caisse du tympan ont dû échapper a 1 observation clinique, en augmentant ainsi le nombre < es surdités nerveuses » telles que les diagnostiquent encore des praticiens qui font autorité en Allemagne
Sur le cadavre, il est naturellement impossible de constater les propriétés de la membrane tympanique, dont il a été question en dernier lieu • aussi les anatomistes varient beaucoup quant a la coloration du tympan par exemple. Huschke dit qu’elle est blanchâtre; Krause et Weber, blanc-rougeâtre, etc. On ne peut rien demander aux anatomistes sous ce rapport. J’ai déjà dit un mot des erreurs commises par plusieurs otologues, qui devraient cependant être mieux informes (V. § il). Pour prévenir l’objection, que l’apparition du triangle lumineux dépend d’un mode particulier d’éclairage, je rappellerai que Toynbee, Wilde et moi, nous nous servons chacun d’un éclairage different. Toynbee emploie un miroir concave et la lumière du gaz, j’emploie un miroir concave et la lumière diffuse, Wilde fait tomber directement dans l'oreille un rayon solaire ou la lumière vive du jour.
L’épaisseur de la membrane tympanique est très-peu considérable, elle équivaut à peu près à celle du papier de poste mince. De là résulte que la membrane est translucide, ainsi que nous l’avons fait observer précédemment, et quelle subit facilement des solutions de continuité, soit par une ulcération, soit par des violences extérieures. L’air, violemment poussé par le conduit auditif externe, peut déchirer le tympan, c’est ce quon observe assez souvent chez les artilleurs qui se trouvent près de la bouche de la pièce quand elle fait feu. J’ai constaté la même chose à différentes reprises à la suite d un soufflet, tout autre endroit, du corps me semble préférable à la région de l’oreille si l’on veut absolument employer les corrections manuelles. Chaque fois que j ai examiné une déchirure du tympan, produite par l’une ou 1 autre des causes citées, quelle fut récente ou ancienne, elle se • trouvait derrière le manche du marteau, elle était paia -
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lèle à celui-ci et dirigée de haut en Las. Dans les cas décrits par différents auteurs, on a constaté la même chose pour les déchirures et les cicatrices, suites de déchirures de la membrane du tympan , de sorte que la lésion survient en règle générale à un endroit constant.
Il semble que l’on oublie le plus souvent dans la pratique le peu d’épaisseur du tympan, sans cela on ne le « sonderait » pas si souvent pour s’assurer de son état et, spécialement, s’il n’est pas lacéré. Les explorations de ce genre, faites comme elles le sont ordinairement, sans éclairer suffisamment les parties profondes , sans une connaissance exacte de l’anatomie de la région, sont non-seulement insuffisantes, mais souvent nuisibles, car on peut blesser ou perforer le tympan avec la sonde, d’autant plus que les parois du conduit auditif et la surface de la membrane tympanique sont très-sensibles et que les malades exécutent souvent, pendant qu’on les sonde, des mouvements irréfléchis. Toutefois on ne peut se passer de la sonde dans quelques cas , tels sont les abcès du conduit auditif, les tumeurs diverses, dont le spécialiste le plus exercé ne reconnaît pas toujours immédiatement la nature, les polypes, dont il faut connaître le trajet et le point d’origine pour les opérer convenablement. Dans tous les autres cas, la simple inspection suffit presque toujours, en employant, bien entendu, les instruments nécessaires et un éclairage convenable. Il est facile ainsi de s assurer si la membrane tympanique est intacte ou déchirée, et quel est son état en général ; on y parvient bien plus difficilement avec la sonde et l’on court | nsque de produire une perforation là où il n’en existe pas
anatomie de LOREILI.E
encore. Je crois que l’emploi de la sonde est contreindiqué même, quand il y a. carie de 1 oreille. L exploration au moyen de la sonde ne peut rien nous apprendre de plus que ce que nous apprend l’inspection des parties, d’un autre côté, cette exploration est très-souvent douloureuse pour le malade, et, malgré les plus grandes précautions , elle peut léser les organes ramollis et entraîner ainsi des suites graves. On na poui s en convaincre , qu à examiner sur un rocher carié , comme il en existe dans toutes les collections anatomiques, combien est mince la cloison fragile qui sépare la caisse du tympan du labyrinthe, et sur laquelle on arrive directement avec la sonde dans le cas de perforation du tympan. En la louchant, quelque prudence qu’on y mette, si les Ob bont . ramollis, rien n’est plus facile que d’ouvrir une communication entre l’oreille moyenne et le limaçon ou le vestibule ; le pus, une fois parvenu dans le labyrinthe, peut , propager la maladie à travers le conduit auditif interne jusqu’aux membranes d’enveloppe du cei veau.
Quand on emploie la sonde, il faut se rappeler exactement le trajet du conduit auditif, la résistance des pai tieb, et toutes les particularités qui se rapportent à l'anatomie de la région ; il est surtout nécessaire de bien éclairer les parties profondes, alin que l’œil du chirurgien guide sa main et que la sonde, promenée au hasard, ne cause pas île dégâts. Celui qui ne peut satisfaire à ces conditions, doit se garder de chercher à s’instruire pai des moyens aussi incertains et se rappeler que le médecin, quand i ne peut pas être utile, est au moins obligé a ne pas faite de mal. Chaque année je constate dans ma pratique des
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cas bien évidents de lésions déterminées par des explorations imprudentes de l’oreille, et une fois la terminaison a été fatale.
Une autre propriété de la membrane du tympan , importante au point de vue pratique, c’est son élasticité. Elle lui permet de supporter une assez forte pression, de dehors en dedans, avant de se rompre ; des adhérences anor- ' males peuvent l’entraîner plus profondément en dedans, •sans qu’elle se déchire ou se détache de ses insertions. Nous pouvons nous assurer de nos yeux chez tous nos malades que le tympan résiste à une assez forte pression atmosphérique agissant de dedans en dehors et quelle bombe alors à l’intérieur du conduit auditif. Ce phénomène s observe en faisant faire au patient un mouvement d expiration, le nez et la bouche étant fermés, ou mieux encore, en examinant la membrane tympanique lorsqu’on projette un courant d’air comprimé à travers la sonde dans l’oreille moyenne au moyen d’une pompe foulante, ou qu un aide souffle par le cathéter. Lorsque le courant est intense, la voussure de la membrane tympanique est la plus forte à son bord antérieur et postérieur ; quand il n’a qu’une intensité moyenne, c’est le bord postérieur et supérieur qui fait saillie et en cet endroit apparaît alors un large reflet lumineux mal défini ; souvent aussi, mais pas toujours, le manche du marteau se déplace et la membrane tout entière se porte en dehors.
L’étude des mouvements de la membrane tympanique déterminés par l’insufflation et les douches d’air, est
très importante au point de vue du diagnostic, car ou peut déduire du mode d’après lequel ils s exécutent et des modifications qu’ils font subir au tympan, une série de conclusions relatives à l’état de la membrane ellemême et à ses rapports avec l’oreille moyenne. Ce n’est pas ici le lieu de traiter de tous les cas particuliers qui peuvent se présenter. Je me bornerai à faire observer qu’il n’est pas rare de voir certaines parties de la membrane tympanique rester immobiles, paraître rétractées en dedans et plus concaves, au lieu de participer au mouvement général de déplacement en dehors. Nous devons en conclure à l’immobilisation de ces parties, à des adhérences développées entre elles et 1 oreille moyenne. Beaucoup d’autres altérations, 1 existence de brides à la face interne du tympan , 1 épaississement ou l’amincissement partiel de cette membrane, se reconnaissent le mieux de cette manière. On distingue presque '■ toujours après des insufflations, répétées, les vaisseaux qui côtoyeut le manche du marteau, sous la forme d une k bande rouge plus ou moins large, qui recouvre quelquefois en partie le manche. Le plus souvent on peut i suivre leur trajet depuis la paroi supérieure du conduit auditif jusqu’à la membrane du tympan. Si les vaisseau* sont déjà gorgés de sang par une cause pathologique, il& le deviennent ordinairement davantage lorsque le malade distend lui-même la membrane tympanique en insufflant de l’air dans 1 oreille moyenne. Si l’on employé la sonde pour l’insufflation, l’injection très-souvent diminue ou disparaît.
Il n’y a pas si longtemps encore qu’il existait de grandes controverses
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sur la possibilité d’insufller de l’air dans la caisse du tympan, lorsque la membrane tympanique était intacte. Un médecin publia une longue et savante dissertation, dans laquelle il essaya de démontrer que, d’après les lois de l’hydrostatique, il élait impossible de faire pénétrer de l’air dans la caisse par la trompe d’Eustache, quand la membrane tympanique n’était pas lésée. Un autre avança, en 184b, qu’il est nécessaire de perforer le tympan pour rendre possible des injections d’air ou de liquide dans l’oreille moyenne. D’autres encore contestèrent cette opinion en s’appuyant sur des expériences faites au moyen d’appareils qui imitaient les dispositions de l’appareil auditif et sur des arguments empruntés à la physique. Tous ces raisonnements sont superflus, puisqu’il est facile de s’assurer sur le vivant comment les choses se passent.
Il est très-douteux que la membrane tympanique présente des mouvements en rapport avec le pouls artériel ; je n’ai jamais observé rien de semblable, malgré les recherches les plus minutieuses et l’emploi d’un excellent éclairage. Mais ce qui est remarquable c’est, aussitôt que le tympan est perforé, que la bulle d’eau ou de mucus qui se forme à l’ouverture présente des pulsations isochrones avec les battements du cœur. L’habile observateur Wilde, qui signala le premier ce phénomène, pense que ce mouvement est communiqué à la membrane par les nombreux vaisseaux qui lui appartiennent. Mais il semble, si cette explication est juste, que le tympan non perforé devrait présenter des pulsations analogues, surtout quand ses vaisseaux sont gorgés de sang. Cependant jo n’ai jamais observé quelque chose de ce genre, même quand la membrane tympanique était fortement injectée, et les malades, dans ces cas, n'accusent pas l’existence de symptômes subjectifs, « de pulsations, de bourdonne-
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ments » d’une manière constante, comme il y aurait lieu de s’y attendre.
Les pulsations de la bulle liquide du fond de l’oreille fournissent souvent des renseignements précieux pour le diagnostic ; car il n’est pas toujours facile, à cause du gonflement des parties ou des altérations quelles ont déjà subies, de décider s’il existe une communication anormale entre le conduit auditif et la caisse. Les pulsations d’une bulle d’eau ou de pus, qu il est facile de distinguer parce qu elle réfléchit fortement la lumière, permettent de certifier que la perforation existe. Mais les pulsations peuvent manquer , par exemple quand la perforation est très-étendue, on ne peut donc conclure de leur absence à l’intégrité de la membrane.
Quant à sa structure, la membrane tympanique est formée, comme on le sait, par trois couches : une lame fibreuse moyenne, la lame propre ou fibreuse de la membrane du tympan, une lame interne, fournie pai la muqueuse de la caisse du tympan, et une lame externe, fournie par la peau qui tapisse le conduit auditif. 11 enlie donc dans sa composition trois des tissus les plus impoitants de l’économie : la peau, le tissu fibreux et une muqueuse. Cette structure, et la situation de la membrane tympanique, qui constitue la cloison qui sépare deux cavités voisines, le conduit auditif et la caisse, expliquent pourquoi les altérations pathologiques de cette membrane sont si nombreuses, et pourquoi elle participe le
OREILLE EXTERNE
plus souvent aux affections clés régions adjacentes (1).
La couche externe de la membrane lympanique n’est pas seulement constituée par de l’épiderme, comme on l’a cru pendant longtemps, elle renferme des éléments dermiques ; la peau du conduit auditif se replie en arrivant au tympan et se continue à sa surface. Ceci a lieu pour toute l’étendue de la membrane, partout ou elle touche au conduit auditif ; mais le tissu cutané est plus abondant à sa région supérieure, oh une lame assez épaisse de tissu cutané se porte de la paroi du conduit à la membrane tympanique ; un examen attentif montre quelle se compose de tissu cellulaire renfermant de nombreuses fibres élastiques, beaucoup de vaisseaux et une branche nerveuse relativement très-forte. Cette lame cutanée côtoyé le manche du marteau jusqu a l’ombilic ; à partir de ce point, ses divers éléments s’étendent en rayonnant et se ramifient du centre vers la circonférence du tympan.
La surface externe de la membrane tympanique, le derme, est la région qui renferme le plus de vaisseaux et de nerfs. Les maladies de cette région, qui sont si fréquentes chez les enfants, sont le plus souvent très-clouloureuses ; elles sont ordinairement accompagnées du développement de cellules libres, de pus, etc. L’otite si douloureuse des enfants, suivie d’otorrhée, est très-souvent une inflammation de la couche cutanée du tympan, qu’elle soit
(t) Consulter pour des détails plus étendus sur l’histologie du tympan
et 1I’»uteuLdans lu Journal de Zoologie de Koelliker
vi ... • t.ü ' ’ . c1, Ccrlach, Éludes micrographiques de mor-
pkologie humaine. Erlangcn, 1858, p. 54 à GL
primitive ou que la maladie se soit étendue du conduit auditif à la membrane tvmpanique Une suile fréquente de ces inflammations c’est l’épaississement de la couche cutanée; le tympan paraît alors moins concave, privé de son éclat et de sa coloration normale ; le manche du marteau est devenu invisible, ou l’on n’en distingue plus que la portion la plus saillante, la petite apophyse ou apophyse externe, l’osselet, au lieu d apparaître sous forme d’une ligne blanchâtre, est masqué par la peau, très-épaissie en cet endroit. Dans la myringite chronique, lorsque la vascularisation de la membrane tympanique est très-prononcée, la membrane, avec sa couche cutanée épaissie, présente uue surface d’un rouge uniforme, couverte de granulations , lorsqu’on abandonne ce mal à la nature, quelques-unes de ces granulations peuvent augmenter de volume, se transformer en polypes, finalement déterminer ainsi une otorrhée plus abondante et des altérations graves de l’oreille. Tous ces phénomènes, aisés à constater, s’expliquent par l’existence a la surface externe de la plaque fibreuse de la membrane tympanique, près de sa couche épidermique, d 'éléments de tissu conjonctif, très-disposés à la multiplication, à 1 hypertrophie ; ils sont surtout abondants chez les enfants, mais on constate aisément leur présence chez les adultes. La couche externe du tympan ne possède ni glandes, ni papilles
La couche interne de la membrane tympanique, sa couche muqueuse, est ordinairement formée de plusieurs couches d’épithéléon pavimenteux, à l’état normal elle est excessivement mince. Certains étals pathologiques,
par exemple, le catarrhe de l’oreille moyenne, cette affection si fréquente, peuvent modifier la couche interne du tympan, qui acquiert souvent une épaisseur considérable. L’épaississement commence toujours au bord de la membrane, à l’endroit ou la muqueuse de la caisse se replie sur le tympan, là ou la couche muqueuse de celui-ci a naturellement la plus grande épaisseur. Comme l’épaississement de la couche externe ou cutanée du tympan se manifeste plus tôt et d’une manière plus marquée près du manche du marteau, en dérobant plus ou moins celui-ci à la vue, le catarrhe de la caisse du tympan et les altérations de texture qui en résultent pour' la membrane tympanique , affectent , par contre , davantage la région périphérique de la couche interne de la membrane; elle paraît moins translucide, d’un gris opaque; elle peut même présenter une bordure blanche, tout à fait opaque, tandis que, au centre, elle est peu altérée sous le rapport de sa teinte et de son aspect , et que sa face externe n’a rien perdu de son éclat, que le manche du marteau est resté parfaitement visible, etc. D’après l’anatomie, on a toutes raisons de croire que la couche muqueuse de la membrane tympanique ne devient jamais malade isolément, qu’elle ne peut que participer à des affections de la muqueuse de la caisse ; de sorte que les altérations qu’il est facile de reconnaître pendant la vie à la face interne de la membrane tympanique, nous permettent de conclure à des altérations de même nature de la muqueuse de la caisse.
Gerlach a observé à la zone marginale de la couche muqueuse de la embrane tympanique, de nombreuses élevures microscopiques, « que
» l’on peut considérer comme des papilles ou des villosités de la » muqueuse. Elles ont tantôt une forme arrondie, qui rappelle celle des i) papilles de la langue, tantôt elles sont formées par des prolongements » cylindriques de la muqueuse, comme les villosités intestinales. J’ai » vainement cherché à y découvrir des fibres nerveuses, ce qui me porte D à les considérer plutôt comme des villosités que comme des papilles,
» d’autant plus qu’il y en a qui ne tiennent à la muqueuse que par un » pédicule filiforme. »
La couche moyenne, couche fibreuse, du tympan, lamina propria, est formée par des fibres d une nature j spéciale, les unes rayonnées, les autres circulaires, qui constituent deux plans distincts, faciles à isoler 1 un de l’autre, et dont chacun ne contient qu’une espèce de
fibres.
Le plan externe est formé de fibres rayonnées, qui partent du manche du marteau pour se porter vers la périphérie du tympan , (couche de fibres rayonnées). Le plan interne, qui correspond à la caisse du tympan, est formé de fibres concentriques, qui manquent au bord extrême de la membrane, qui acquièrent leur plus grand développement dans la région qui suit immédiatement pour redevenir plus rares vers le centre (1).
(4) J’ai cru d’abord, avec les observateurs qui ont étudié avant moi la structure du tympan, Wharton Jones et Toynbce, que les fibres rayonnées s’étendaient jusqu’à la périphérie, que c était meme a qu c étaient plus développées. C’est une erreur, comme le professeur Ocrlac l’a démontré le premier cl comme on peut s’en assurer faedemen p 1 la simple inspection de la membrane tympanique séchcc et tenue « jour. Au microscope il est beaucoup plus difficile de se rendre ( omp c l’état des choses, parce que la zone marginale de la muqueuse t\ mp nique est souvent légèrement épaissie, ce qui masque jusqu a un ecr ai point la structure rayonnée que la couche fibreuse présente dans ce
OREILLE EXTERNE
La couche des fibres concentriques adhère intimement à la muqueuse de la membrane tympanique, il est plus facile de la séparer de la couche des fibres rayonnées que de celle-là. il semble que sa nutrition dépend en grande partie de la muqueuse, aussi participe-t-elle presque toujours aux maladies et aux altérations de la muqueuse de la caisse, pour peu quelles aient une certaine importance. C’est ainsi que la dégénérescence tendineuse et crétacée de la membrane tympanique, qu’il n’est pas rare de rencontrer dans des cas de catarrhe chronique très-prononcé de l’oreille moyenne, correspond presque toujours sous le rapport de l’étendue et de la forme du tissu altéré à la couche de fibres circulaires ; elle se manifeste dans une zone du tympan située entre le bord externe et le centre de cette membrane.
On peut s’assurer de l’existence de la double couche fibreuse du tympan, à l’œil nu, en l’examinant à la lumière incidente, le rocher enlevé et la portion écailleuse du temporal avec la membrane tympanique tenue contre le jour ; il est préférable cependant d’étudier la
l'egion ; il en est de même des portions de tissu arrachées avec l’anneau tendineux du tympan, qui recouvrent le bord de la couche fibreuse.
l’on excise l’anneau pour éviter l’obstacle^ on enlève le plus souvent en meme temps les parties avoisinantes de la membrane tympanique, ce qui place les fibres circulaires les plus développées à la marge extérieure delà membrane. C’est ainsi que les observateurs qui ont précédé Gcrlaeh se sont trompés.
Cependant les fibres circulaires s’étendent jusqu’au bord externe du tympan a sa région supérieure, elles s’étendent en dehors au delà de apophyse externe ou eourtc apophyse du marteau, en dedans elles s’arrêtent a une certaine distance du manche. Sur ce point, je maintiens les opmmns que j’ai consignées dans ie Journal zoologiquc de Kœlliker et
' v)Il oicuülu ,
anatomie de l’oreille.
structure de la couche fibreuse à un grossissement faible. Ce double plan de fibres a évidemment pour effet d’augmenter en deux sens opposés la solidité et la résistance
de la mince membrane du tympan.
Les fibres propres du tympan, aussi bien les fibres rayonnées que les fibres concentriques, ont une forme rubanée, à contours bien nets, elles réfractent vivement la lumière et elles sont évidemment de nature spéciale. Entre elles se trouvent de nombreuses cellules allongées, à plusieurs prolongements, disposées très -régulièrement, présentant fréquemment un noyau bien distinct ; ce sont des éléments de tissu conjonctif, qui affectent des dispositions différentes, tant sous le rapport de la position des cellules que sous le rapport de la direction de leurs prolongements, pour les deux plans de la couche fibreuse. Les coupes faites à travers le tympan, examinées au microscope, présentent, surtout chez les enfants chez qui les cellules sont très-apparentes, un aspect magnifique . un tissu parcouru en tous sens par un réseau très-fin de cellules avec leurs ramifications, plus beau que celui que l'on voit sur des sections de la cornée ou d un tendon. (Chez le nouveau-né, les fibres de la membrane propre du tympan sont beaucoup plus minces, elles ressemblent davantage à du tissu conjonctif et elles réfractent moins fortement la lumière que chez l’adulte. Les cellules intei stitielles apparaissent très-facilement et en grand nombre
par l’action de l’acide acétique.)
La membrane du tympan offre une grande analogie avec la cornée, sous le rapport histologique : beaucoup de descriptions et de dessins d’ulcérations et d autres
OREILLE EXTERNE
affections de la cornée, telles que les donnent His et d’autres, rappellent l’aspect que le tympan présente au microscope pour des affections semblables La lame fibreuse de la membrane tympanique possède encore un appendice de nature particulière, une couche supplémentaire, qui jusqu’à présent avait échappé aux anatomistes, parce qu’elle est ordinairement recouverte par le corps et l’apophyse longue de l’enclume ( Voir Fig. II). Il existe à la surface interne de la membrane, à la région supérieure de sa moitié postérieure, un repli, de 3 à 4 millimètres de long et de 4 millimètres de large (C), qui naît près du cercle osseux dans lequel est enchâssée la membrane du tympan, et qui s’étend jusque contre le manche du marteau (M. M.). Il en résulte une cavité assez grande, ouverte en bas, que j’ai désignée sous le nom de bourse postérieure de la membrane tympanique (a.). La corde du tympan côtoie en arrière le bord libre de ce repli (Ch. T.). Il n’est pas rare de trouver sur le cadavre cette poche remplie de mucosités. Comme il existe sur ce point deux surfaces muqueuses, très-rapprochées 1 une de l’autre, lés affections catarrhales de la caisse peuvent déterminer la formation d’adhérences totales ou partielles, altérations que l’on peut reconnaître pendant la vie, par les changements survenus à la région postérieure et supérieure de la membrane du tympan. Pour bien voir ce repli muqueux et la bourse qu’il forme,
«I faut examiner la surface interne du tympan encore adhérent à la portion écailleuse du temporal, la pyramide ou tout au moins la paroi supérieure de la caisse, ainsi que l’enclume que l’on détache de son articulation
avec la tète du marteau (C. M.). Le repli en question concourt à maintenir le marteau en place, cet osselet devient bien plus mobile dès que le repli est incisé. La bourse postérieure de la membrane du tympan présente la même structure que la lame fibreuse propre ; elle est foiméede fibres de même nature, ce qui démontre quelle e»t une partie intégrante de l’autre, quelle naît comme elle de l’anneau tympanique, ainsi qu on peut s en assuiet chez les enfants nouveau-nés; tandis que la corde du tympan sort d’un os voisin, mais distinct par sa genèse de l’anneau tympanique.
Il existe une autre cavité, analogue à la bourse postérieure, à la face interne du tympan, au-devant du marteau , mais cette bourse antérieure de la membrane du tympan [b.) n’est pas formée par un repli de la lame fibreuse, mais par une petite saillie osseuse diiigée vers le col du marteau, et par les organes qui plongent dans la fente de Glaser ou qui en émergent — le ligament antérieur, la corde du tympan, l’artère tympanique inférieure, et, chez les enfants, la longue branche du marteau. La bourse antérieure est plus petite en tous sens que la postérieure (1).
La membrane tympanique est fixée dans la portion écailleuse du temporal par un cercle de tissu cellulaire compact et de couleur blanchâtre. La plupait es auteurs l'ont désigné à tort par le terme d’anneau carli-
(1) Voir la description détaillée de cette bourse, que j*ai signalée le premier, dans un travail déjà cité, p OS. Journal dota Soc, de de J bourg, année 1856. Compte rendu des séances, p. ->9. Archives a chou), 1859, t. XMI, p. 25.
OREILLE EXTERNE
lagineux ; Arnold l’appelle anneau fibreux, et Gerlach, bourrelet circulaire de la membrane du tympan. Il entoure presque entièrement la membrane, en s’insé- : rant en dehors à l’anneau tympanique osseux. Comme ce dernier, il est interrompu en haut, des deux côtés de l’apophyse externe du marteau, à l’endroit où la membrane tympanique se replie pour se continuer avec la peau du conduit auditif et où elle est moins solidement fixée. Une pression trop forte , agissant de dedans en dehors, à la périphérie du tympan, par exemple une douche d’air poussée avec violence, détacherait la membrane tympanique plus facilement en haut que partout ailleurs.
Gerlach s’exprime ainsi, à propos du tissu conjonctif spécial qui constitue la lame fibreuse du tympan : « Il lient le milieu entre le tissu con- » jonctif fîbrillaire et le tissu conjonctif homogène de Reichert, son
* étude serait vraisemblablement d'une grande utilité pour arriver à la ” solution de la question si controversée de la nature du tissu conjonctif.
» Il est impossible d’y découvrir la moindre trace de fibrilles qui ten-
* draient à caractériser les fibres du tympan comme des faisceaux de » tissu conjonctif fin. »
Sur des coupes de la membrane tympanique chez les enfants, où l’on peut le mieux étudier les éléments fibreux, j’ai trouvé plusieurs fois des relations constantes entre les corpuscules de tissu conjonctif et l’épithéléon ; il semblait que l’épilhéléon de la face interne de la membrane du tympan envoyât des prolongements dans l’épaisseur du tissu propre, ou, que les ramifications de ces corpuscules se trouvassent immédiatement en rapport avec les cellules épithéliales.
Quand on comprend mal et que l’on se contente d’études superficielles, d peut^en résulter des erreurs vraiment risibles. C’est ainsi qucErhard,'
P- oiô de son Olialrique ralioncllc, dit : « La monographie la plus " r6ccmc ct une dcs meilleures sur la structure du tympan est celle qu’a publiée Gerlach dans scs études micrographiques. Il confirme en ’ genCral lcs assertions de de Troeltsch : la lame moyenne, ou lame de
ANATOMIE DE DOUEILLE.
t> tissu propre, ressemblerait beaucoup à la cornée et serait composée de » corpuscules fusiformes, tandis que les replis en forme de bourse de la » couche muqueuse se présenteraient comme des villosités tres-deve- » loppées. » Je pense que le professeur Gerlach aura dû être très-flatté qu’on lui ait fait dire que la membrane du tympan est constituée par des corpuscules fusiformes, et fait confondre les bourses de la membrane tympanique, décrites par moi, Erhard les appelle des replis de la muqueuse, qui ont une étendue de plusieurs millimètres, avec les villosités qu’il a découvertes, dont les plus grandes ont un dizicme de ligne de largeur et une longueur de douze centièmes de ligne, et qui existent sur toute la surface interne du tympan, sauf à la région centrale.
Vaisseaux de la membrane tympanique. Elle possède deux réseaux vasculaires provenant de sources différentes, qui ne communiquent, d’après Gerlach, qu a sa périphérie par des anostomoses capillaires. Les vaisseaux externes parcourent la couche cutanée , les vaisseaux internes, la couche muqueuse ; la lame fibreuse en est complètement privée.
il est très -difficile de bien injecter les vaisseaux du tympan. Mais on rencontre très-souvent sur le cadaue. surtout chez les enfants, des injections naturelles fort distinctes de l’un ou de l’autre réseau, et les faits de ce qenre, que l’on observe aussi jusqu’à un certain point pendant la vie, sont très -intéressants et fort instructifs. Quoique la lame fibreuse ne possède pas de vaisseaux, la puissance régénératrice de la membrane est cependant assez considérable. Des ulcérations ou des perforations traumatiques récentes guérissent ordinairement d ellesmêmes, pourvu qu’on écarte les influences nuisibles, et les perforations anciennes peuvent diminuer ou dispa
OREILLE EXTERNE
raîlre sous l’influence de moyens très-simples, propres à enlever et à diminuer la sécrétion purulente, fournie par les bords de la plaie. Aussi, n’est-il pas rare de rencontrer dans la pratique des traces de perforations cicatrisées. La membrane tympanique, en ces endroits, paraît amincie, excavée, les bords de la dépression sont nettement limités. J’ai étudié très-attentivement sur le cadavre la cicatrice d’une perforation de la grandeur d’une lentille. ( Mémoire cité, p. 16).
Le réseau vasculaire externe de la membrane du tympan provient des vaisseaux de la peau qui tapisse le conduit auditif ; ils se continuent à la surface du tympan comme le fait la peau du conduit auditif, ainsi que nous l’avons vu plus haut Le passage des vaisseaux de l’une à l’autre région a lieu sur tous les points du pourtour de la membrane tympanique; ils forment une couronne de rameaux centripètes fins, qui participent le plus souvent aux injections vasculaires que l’on rencontre au fond du conduit auditif. Ces vaisseaux sont très-minces et leur injection est plus difficile à reconnaître que celle des vaisseaux du conduit auditif lui même. Quelquesbranchesplusfortess’étendent de laparoi supérieure du conduit vers la membrane du tympan ; elles sont placées immédiatement derrière le manche du marteau ou un peu plus en arrière, arrivent à l’ombilic, au centre de la membrane et se ramifient à partir de ce point, en rayonnant de dedans en dehors, pour s’anostomoser avec les vaisseaux périphériques. Ils sont très-souvent remplis de sang sur le cadavre et pendant la vie ; ils apparaissent presque toujours sous forme de lignes rouges quand on injecte de l’eau chaude dans
ANATOMIE DE LORKILLE
le conduit auditif ou que le malade insuffle à plusieurs reprises de l’air dans la caisse, ou bien quand on y introduit, à l’aide du cathéter, des vapeurs irritantes, des vapeurs ammoniacales, par exemple. (M. Bonnafont a observé que les sons aigus, en frappant la membrane du tympan, produisent le même effet (1)).
Le réseau vasculaire interne, celui de la muqueuse, provient des vaisseaux de la caisse du tympan, il est bien moins développé et moins important que le réseau externe.
Jusqu’à présent on avait généralement admis que la membrane tympanique recevait la plupart de ces vaisseaux de la caisse du tympan, que notamment les plus grosses branches naissaient près du manche du marteau, de l’artère stylo-mastoïdienne et se portaient de dedans en dehors. Je pense avoir démontré, le premier, qu’il n’en est pas ainsi et que la membrane tympanique doit surtout sa vascularité aux artères du conduit auditif (2). Ce fait a une haute importance pratique relativement à la question des déplétions sanguines dans les maladies de l’oreille , et en quel endroit il convient de les pratiquer. 11 est connu que l’on cherche toujours à faire les saignées locales dans une région qui se trouve en relation, sous le rapport de la nutrition, avec les organes malades. Or, comme on sait que le conduit auditif et la membiane tympanique reçoivent presque tous leurs vaisseaux de l'artère auriculaire profonde, qui est située derrière l’articulation temporo-maxillaire, au-devant du trou auditif.
(1) Gazette, medicale de Paris, 28 janvier 1842.
■(2) Journal de zoologie, tome IX, p. 07.
OREILLE EXTERNE
et qui donne d’abord des branches au Iragus et à la région antérieure du conduit, comme on sait de plus que la veine principale de l’oreille interne, la veine auriculaire profonde, est située au même endroit, il faut en conclure que dans toutes les inflammations du conduit auditif et de la membrane du tympan, une application de sangsues à l’entrée et au-devant de l’oreille, sera beaucoup plus efficace que si on la fait à l’apophyse mastoïde, ainsi qu’on eu a l’habitude dans toutes les inflammations de l’oreille indistinctement. Cet aphorisme est confirmé par l’expérience. Les affections les plus douloureuses de l’oreille sont celles du conduit auditif et de la surface externe du tympan. Quelques sangsues, appliquées au-devant de l’entrée de l’oreille, soulagent bien moins que si on les applique en nombre double ou triple derrière l’organe; Wilde avait déjà attiré l’attention sur ce point. Il n’est pas rare d’avoir l’occasion de comparer les résultats des deux méthodes sur le même individu. Il n’existe peutêtre pas d’affection inflammatoire ou l’application de quelques sangsues, en un lieu convenable, calme aussi rapidement les plus vives douleurs, que les inflammations de l’oreille externe.
D autres relations réclament notre attention quand il s’agit des troubles de la nutrition des parties profondes, d inflammations de la caisse du tympan et des os voisins. Nous verrons plus loin que ces parties reçoivent leur sang de diverses sources, de l’artère tympanique, qui pénètre dans la caisse par la fente de Glaser, près de l’articulation temporo -maxillaire , de l’artère stylo-mastoïdienne, qui pai court le canal de Fallope, au-dessous du niveau de l’ou-
verture de l’oreille; enfin, il existe une grande quantité de petites branches vasculaires (vasa emissaria Santorim) qui percent l’apophyse mastoïde et se distribuent au tissu osseux, avoisinant. Dans les affections profondes, il faut par conséquent que les émissions sanguines locales soient pratiquées sur plusieurs points, et pour une déplétion prompte il convient de donner la préférence à la sangsue artificielle d’Heurteloup, appliquée à la région mastoïdienne (1 ) .
Je ne puis laisser d’indiquer quelques précautions, sans lesquelles on ne saurait parvenir à une appréciation correcte de 1 utilité des déplétion> sanguines faites, comme je viens de le dire, dans les phlegmasies du conduit auditif et de la membrane tympanique. D'abord, il faut marquer a l’encre les endroits où il convient d’appliquer les sangsues, sans cela on trouvera le plus souvent le lendemain , les traces des piqûres loin des endroits d’élection. Il faut bouclier l’oreille avec de la ouate, pour empêcher l’introduction d’une sangsue ou celle d’une certaine quantité de sang, ce qui ne pourrait qu’aggraver le mal. L’écoulement de sang consecutif est souvent trop abondant et de trop longue durée, il convient d indiquera ceux qui entourent le malade le moyen pour l’arrêter. Enfin, s’il y a de l’otorrhée, on ne négligera pas de couvrir les piqûres d’emplâtres, jusqu’à parfaite guérison, car l’irritation de ces petites plaies pourrait amener un érysipèle de la face. Je fais ces recommandations, qui paraîtront sans doute insignifiantes, à ceux qui ne se sont pas occupes du traitement des maladies de l’oreille, parce que j’ai pu observer les accidents
qui surviennent quand on les néglige.
Je ferai observer encore ici que, d’après les recherches de Luschka i -), il existe souvent à l’os temporal, entre le conduit auditif externe e l’articulation lemporo-maxillairc, une ouverture plus ou moins grande,
ttl Nous ferons observer que la sangsue artificielle, peu emplojée en Belgique^produil aussi de ul-bo„s dlc„ d™, les ) et les inflammations des parties profondes de ai . b
(2) S. Luschka. Das Foramen juguler' spunum undder Sulciu petroso-squamosus des Memchcn. Journal de médecine ratwnelle,
OREILLE EXTERNE
qui livre passage à une veine ( foramen jugularem spurium), c’est un reste de la grande veine qui existe chez le fœtus, qui sort en cet endroit de la cavité crânienne et qui est le principal canal de dérivation de celle-ci.
La peau de la membrane du tympan, qui est la partie la plus vasculaire de cette membrane, renferme aussi la plupart des nerfs : le tronc nerveux principal descend de la paroi supérieure du conduit auditif avec les artères les plus développées du tympan, côtoie le manche du marteau, en restant pendant tout son trajet, à une petite distance de la surface de la membrane. Il naît du nerf temporal superficiel ou auriculo-temporal , rameau sensitif de la troisième branche du trijumeau, c’est lui qui donne a la surface externe de la membrane du tympan son ; exquise sensibilité. Je ne suis pas parvenu à découvrir de nerfs dans la couche mucjueuse ni dans la lame propre du tympan. Gerlach a observé quelquefois dans la première des fibres nerveuses minces et dépourvues de moelle. Somme toute , la couche muqueuse est trèspauvre en nerfs, tandis que la peau du tympan en est abondamment pourvue et très-sensible. Ceci s’accorde avec ce que nous apprend la pratique des vives douleurs qui accompagnent toujours l’inflammation de la surface externe du tympan, au lieu que la muqueuse peut subir les altérations les plus graves sans que le sujet accuse des douleurs d’oreille.
Les sympathies qui existent le plus souvent entre les douleurs d’oreille et celles des dents, au point qu’il est parfois difficile de le distinguer les unes des autres, s’ex-
pUquent le mieux, selon moi, par les rapports étroits qui unissent le nerf au riculo -temporal, qui se distribue au conduit auditif et à la membrane du tympan, et le nerf dentaire, qui fournit un rameau au maxillaire inférieur. Us sont placés l’un à côté de l’autre et ils naissent tous deux de la branche inférieure du trijumeau. C’est ainsi quon peut s'expliquer aussi l’action calmante d’instillations dans l’oreille d’eau de Cologne contre les maux de dents ; pour le dire en passant, elles déterminent souvent le développement de furoncles à l’intérieur du conduit auditif. Une otalgie, coexistant avec des douleurs dans les dents rie la mâchoire supérieure, indique ordinairement une t inflammation catarrhale delà caisse et de l’antre dHighmor, les nerfs dentaires se trouvant recouverts, comme on sait , par la muqueuse qui tapisse cette dernière cavité, et qui est toujours affectée dans la rhinite.
La membrane tvmpanique est très-sensible a 1 action du froid. Des injections ou des instillations de liquide^ froids dans l’oreille occasionnent très-souvent des \er-tmes et une sensation de défaillance, tandis qu un esi meilleurs moyens contre les douleurs d oreille, consiste à remplir le conduit auditif d’eau tiède ; il faut pic eier l’eau aux huiles diverses que l’on a l'habitude d introduire dans l’oreille, elle est plus efficace et elle ne salit nas comme l’huile. Tous les liquides que Ion a eut injecter ou instiller dans l’oreille, doivent être préalablement chauffés ; comme beaucoup de myringttcs se dec aèrent à la suite de bains de mer ou de riviere, il fane rai conseiller à tout le monde de se boucher les oreilles acec de la ouate avant de prendre des bains, surtout quant
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température est fraîche. En touchant le tympan avec un corps mince, un pinceau par exemple, on produit un fort bourdonnement dans l’oreille.
La corde du tympan, qui longe la surface interne de la membrane tympanique, ne paraît pas lui donner de filets nerveux.
OREILLE MOYENNE
À. Caisse du tympan.
D’après nos connaissances actuelles, la surdité résulte, le plus souvent, de modifications pathologiques de la membrane qui tapisse la caisse du tympan ; il est donc indispensable de bien la connaître. Pour mieux nous orienter, nous étudierons ses diverses parois l’une après 1 autre, en indiquant, au fur et à mesure, les considérations pratiques auxquelles donnent lieu les particularités quelles présentent.
Des six parois de cet hexaèdre irrégulier, nous avons déjà appris en grande partie à connaître l’une d’elles la paroi externe. Elle est constituée, en effet, par la membrane tympanique, les deux bourses de celle-ci, et deux osselets de l’ouïe, le marteau et l’enclume. La longue branche de l’enclume est parallèle au manche du mar-
teau, mais nG descend pas aussi bas. Nous avons déjà vu que l’enclume, aussi longtemps quelle reste en place, cache presque entièrement la bourse postérieure de la membrane du tympan, qui avait jusqu’à présent échappé pour ce motif aux anatomistes. La distance entre la branche descendante de l’enclume et la bourse postérieure est de 1 millimètre à 1 1/2; il n’est pas rare qu’il se développe des adhérences entre ces parties, et que, sous certaines conditions, on puisse diagnostiquer pendant la vie des altérations survenues à la région interne et supérieure de la membrane du tympan.
Chez le fœtus et chez l’enfant nouveau-né il existe un repli muqueux, ordinairement parcouru par des vaisseaux, entre la branche verticale de l’enclume et le man- *che du manteau ; cette disposition, quand elle existe chez l’adulte, doit être considérée comme pathologique, il pourrait se faire aussi que cette anomalie résultât d un arrêt de développement.
Outre les deux bourses du tympan et l’insertion du tenseur de la membrane au marteau, la paroi externe de ' la caisse présente encore à étudier la corde du tympan . formée par le nerf facial (fig. II), qui sort de l’os près de l’origine de la bourse tympanique postérieure, côtoie le bord libre de celle-ci, derrière la branche descendante de l’enclume, croise le col du marteau près de 1 insertion du tenseur de la membrane du tympan et concourt à former la bourse antérieure en sortant de la caisse par la fente de Glaser. La corde du tympan est un cordon de couleur blanche, visible à l’œil nu, d’un demi-millimètre d’épaisseur.
OREILLE MOYENNE
Quant au tendon du tenseur du tympan, sa portion tendineuse proprement dite s’insère au col du marteau immédiatement au-dessous de la corde du tympan ; il envoie un prolongement d’un tissu moins résistant en haut et en avant, le long du bord libre de la bourse antérieure. Le muscle lui-même, dans sa gouttière osseuse, est enveloppé d’une couche assez épaisse de tissu cellulaire, qui se continue autour du tendon et lui forme une gaine dans son trajet à l’intérieur de la caisse du tympan. En attirant le muscle on fait mouvoir la membrane du tympan et surtout la portion moyenne du cordon fibreux qui s’étend à l’intérieur de la caisse ; on voit sur sa coupe transversale, à un faible grossissement, que le tissu fibreux central est enveloppé d’une gaine cellulaire lâche et nettement limitée sur sa section par une ligne circulaire qui la sépare du tendon.
Au-dessus de la tête du marteau existent ordinairement des cellules osseuses remplies d’air (fig. I), qui s’étendent chez les individus jeunes, à une certaine distance au delà de la membrane du tympan en dehors, de manière qu elles correspondent à la paroi supérieure du conduit auditif osseux. Or, comme l’inflammation etlasuppuiation s étendent ordinairement de la caisse du tympan à toutes les cavités qui communiquent avec celle-ci, c’est par cette voie que les affections de la caisse peuvent se transmettre au conduit auditif externe. J’ai, en effet, obsei\é plusieurs fois dans les cas de catarrhe purulent de 1 oreille moyenne, des collections de pus sous la peau de la paroi supérieure du conduit auditif osseux, qui présentaient tous les caractères d’abcès par congestion ; la peau était soulevée sur une grande étendue et faisait saillie sans former dans le conduit une tumeur acuminée. Dans un cas, une incision que je pratiquai à la tumeur, donna issue à une assez grande quantité de pus mal lié, mêlé de mucosités, tel qu’en fournit ordinairement la mu-
queuse de la caisse; il en résulta immédiatement une amélioration si marquée de l’ouïe, que je fus encore plus porté à croire que le pus provenait de la caisse et s était frayé un chemin jusque là.
A la paroi postérieure de la caisse se trouve 1 ou\ erture, ou les ouvertures qui conduisent aux cellules mastoïdiennes, à des lacunes osseuses, aériennes, qui sont plus ou moins immédiatement en rapport avec 1 apophyse mastoïde. Tout près de là, quelquefois sans en être même séparé par une lamelle osseuse mince, se trouve le nerf
facial, qui, dans cette région , est peu éloigné de 1 extérieur
de l’oreille. Vient ensuite le sinus transverse delà dure-
mère, séparé de la paroi postérieure de la caisse par une j
couche osseuse formée en grande partie pardudiploé; i on sait que les phlegmasies de l’oreille peuvent dev enir mortelles en s’étendant à ce canal veineux; un des grands mérites de Lebert est d’avoir attiré l’attention sur ce point dans ces derniers temps.
La paroi inférieure, le plancher de la caisse du tym-l pan, présente une épaisseur variable, des saillies et des enfoncements, et n’est pas constamment formée par les mômes portions de la pyramide du temporal, souvent elle est mince au point detre transparente, alors e ei constitue la voûte de la cavité qui renferme le golfe de la veine jugulaire interne. Sauf Toynbee, personne, juqu’à présent, n’avait signalé les rapports qui existent entre ce vaisseau et l’oreille moyenne, bien qu ils présentent le plus grand intérêt pour les chirurgiens et es anatomistes. Aucune région de la caisse du tympan n és plus exposée, d’après les lois physiques, à l’action dele-
OREILLE MOYENNE
tère du pus, qui s’amasse et qui stagne, que le plancher de cette cavité; la stagnation du pus est d’autant plus facile en cet endroit, que les ouvertures d’écoulement, l’embouchure de la trompe d’Eustache et l’entrée des cellules mastoïdiennes, sont situées au-dessus de son niveau. Le pus en se décomposant, doit avoir nécessairement une action nuisible sur la muqueuse avec laquelle il se trouve en contact et plus tard sur l’os que celle-ci recouvre; il peut en résulter un ramollissement de nature inflammatoire de ces tissus et des ulcérations. Aussi rencontre-t-on, le plus souvent, la carie au plancher de la caisse. L’érosion d’un os si près d’une veine, la jugulaire interne, ne saurait être une affection de peu d’importance, d’autant plus que la lame osseuse, qui recouvre la veine, est très-mince, percée d’un canal étroit parcouru par le nerf tympanique (N. de Jacobson fourni par le Glossopharyngien) et traversée par une petite artère. Bien plus encore, il arrive que le plancher de la caisse présente normalement, si l’on peut s’exprimer ainsi, plusieurs ouvertures, à travers lesquelles la muqueuse de l’oreille moyenne se trouve immédiatement en rapport avec les parois de la veine jugulaire interne, ainsi queToynbee en cite plusieurs exemplesdans son catalogue, p. 44 et 45 (1 ). Dans ce cas, il n’existe aucun obstacle à l’extension de la phlegmasie de l’un organe à l’autre. On peut affirmer qu’il n’est pas rare du tout que l’on doive rapporter à cet endroit l’origine d’une thrombose, d’une infection purulente générale ou d’une hémorrhagie de l’oreille. Si l’on ne
(1) .4 descriptive catalogne of Préparations illustrative of Diseases of the liar, irithr Muséum of Joseph Toynbce. London , 1 8t»7.
possède, jusqu’à présent, que fort peu de renseignements sur les altérations dont cette région est susceptible, il faut en chercher la cause bien moins dans leur rareté, que dans l’absence d’investigations convenables ; l’origine de la jugulaire interne, surtout le golfe qui est recouvert par le plancher de la caisse du tympan, et la face inférieure de la pyramide du temporal ne sont presque jamais examinés dans les autopsies. Or, il peut survenir dans cette région des lésions graves, par suite desquelles une inflammation de l’oreille peut se terminer par la mort, sans qu’elles soient reconnues et signalées. Pour s’assurer que ce n’est point là une idée théorique, qu’il en est réellement ainsi, il n’y a qu’à ouvrir l’ouvrage de Toynbee, on y trouve différents cas (803, 807, 812, 813 et 835) de transmission d’une affection de l’oreille à la jugulaire interne par suite de carie de la caisse du tympan. Dans un de ces cas (812) il paraît qu’il y aurait eu hémorrhagie de l’oreille par érosion de la veine. Moimême j’ai fait connaître un fait de carie de la caisse, où le canalicule tympanique était devenu si large, qu’on pouvait y introduire une sonde ordinaire ( Archiv . de Virchow, t. XVII, p. 63 et 65).
L’extrémité antérieure de la caisse du tympan (on ne saurait la désigner, à proprement parler, comme une paroi), se rétrécit pour recevoir l’extrémité interne de la trompe d’Euslache, en laissant passer le muscle tenseur du tympan, qui pénètre en cet endroit dans l’oreille
moyenne. Il est assez remarquable que ce muscle et son congénère, le muscle de l’étrier, sont tous les deux renfermés dans une gaine osseuse, et que leurs tendons seuls traversent librement la caisse du tympan.
En avant et en dehors, près du bord antérieur delà membrane tympanique, se trouve la fente de Glaser; cette fissure , qui nous rappelle la composition primitive du temporal, résultant de la réunion de plusieurs centres d’ossification, permet aux maladies de s’étendre de l’oreille à l’articulation temporo-maxillaire et à la parotide, et réciproquement. Cette extension a lieu le plus facilement' chez les enfants, chez lesquels la fente de Glaser est large. Les parotides, les otites, qui sont des complications assez fréquentes de la fièvre typhoïde et des fièvres exanthématiques, doivent être considérées plutôt comme le résultat d’un catarrhe de la cavité buccale, qui s’est propagé d’une part à l’oreille à travers la trompe dEustache, et, d’autre part, à la glande salivaire par le conduit de Sténon (1).
Lorsque les ganglions lymphatiques situés dans 1 épaisseur de la parotide, les ganglions auriculaires antérieurs, augmentent de volume, ils sont souvent le point de départ de tumeurs variées, que l’on rapporte fréquemment à la glande salivaire elle-même. Il n’est pas rare de rencontrer dans les affections inflammatoires de 1 oreille, des douleurs à la région parotidienne, qui dépendent moins d’une altération de la glande que d’une inflammation sympathique des ganglions lymphatiques.
1» a,S“°Ss8fl5 th*"p T-ss.^"' Anna,l's <lo|,|l“Pilal *>
ANATOMIE DE l’orEILLE
La partie supérieure de la portion osseuse de la trompe d’Eustache, que l’on peut considérer comme faisant partie de la cavité du tympan, est en rapport en dedans avec le canal carotidien, et n’est séparée de la carotide interne que par un feuillet mince, souvent même incomplet, qui constitue à la fois la paroi interne de la trompe et la paroi externe du canal carotidien (Fig. II). Le voisinage immédiat de cette grosse artère, qui fournit à l’oreille moyenne quelques petites branches qui passent à traAeis le feuillet tj osseux en question , ainsi que quelques filets nen eux , peut présenter de grands dangers dans le cas de carie du rocher, puisque la paroi supérieure de la portion osseuse de la trompe participe à toutes les affections de 1 la caisse du tympan et que, dans toutes les phlegmasies ■ de l’oreille moyenne, sa muqueuse est gonflée, hyperémiée et couverte de matière sécrétée II n’est pas rare que la carie envahisse cette région. Des hémorrhagies plus ou moins intenses de 1 oreille sont fréquentes dans la carie, elles peuvent très-bien provenir de l endroit en question. M. Marc Sée a publié, dans le Bulletin de la • Société anatomique de Paris (1856, p. 6), un cas d hémorrhagie artérielle grave et répétée de 1 oreille dans le cours d’une otorrhée chronique, ou 1 autopsie démontra quelle provenait de l’érosion de la carotide interne. 'D’autres praticiens ont du. observer des cas analogues . Ilenderson Hardie a fait connaître déjà en 1833, deux cas d’hémorrhagie grave de l’oreille, où Syme fit la ligature de la carotide. Dans l’un des cas, celui dun jeune garçon qui perdait d’abord du pus et ensuite du sang par la bouche et l’oreille, pendant le cours d'une angine
OREIt.LE MOYENNE.
violente (sore throat ), l’hémorrhagie s’arrêta après l’opération et le malade fut sauvé. Dans l’autre, le résultat fut moins heureux. Un enfant de 11 ans , atteint d’otite purulente pendant une fièvre scarlatine, fut pris tout à coup d’une forte hémorrhagie de l’oreille droite ; comme elle se répéta continuellement six jours de suite, Syme fit de nouveau la ligature de la carotide. L’écoulement sanguin devint insignifiant, mais l’enfant mourut deux jours plus tard, après avoir présenté des symptômes cérébraux. On constata l’existence d’une petite ouverture entre la paroi postérieure de la caisse et l’extrémité du sinus transverse, l’hémorrhagie provenait de ce point et non pas de la carotide (1). J’ai observé une hémorrhagie grave et répétée, provenant du sinus transverse, dans le cours d’une otite interne aiguë, qui avait amené rapidement le ramollissement et l’ulcération du tissu osseux derrière la caisse du tympan, et ou la maladie se termina par l’infection purulente et la mort. Nous avons déjà fait observer que les hémorrhagies de l’oreille peuvent provenir aussi de la veine jugulaire interne. L’artère méningée moyenne pourrait donner lieu à des hémorrhagies graves, dans le cas ou la carie aurait attaque la voûte de la caisse du tympan. Cependant je n’en connais jusqu’à présent pas d'exemples. De légères hémorrhagies de l’oreille surviennent chez les personnes qui gravissent de hautes montagnes ; les plongeurs de profession
(1) Cases of the clinical pratice of professor Syme, reporledby J . Henderson Hardie ( Edimb . med. and surgis, journal, t. XXXIX), reproduit. par Wharlon Joncs dans son article : « Ear and hearing, diseuses °/ * Cyclopœdiaof praclical surgery, t. IX. London, 1841.
y sont exposés aussi, d’après Wilde; cet auleur rapporte encore qu’il s’écoule très-souvent du sang par les oreilles, comme il s’en écoule par le nez, la bouche, les yeux et les parties génitales, chez les pendus, mais qu’il n’en est pas toujours ainsi dans le suicide par strangulation La membrane du tympan se rompt vraisemblablement dans la plupart des cas de ce genre ; sa rupture, suivie de l’écoulement d’un peu de sang, n’est pas rare non plus chez les artilleurs. Enfin, après l’otorrhée, la cause la plus fréquente des hémorrhagies de l’oreille c’est la présence de tumeurs polypeuses de l’oreille externe ou moyenne.
Rektorzik a décrit dans les Comptes rendus de l’Academie de Vieitne (t. XXXII, 1888, n°23, page 466) un sinus veineux, qui enveloppe la carotide à l’intérieur de son canal osseux, et qui reçoit la plus grande partie de son sang du sinus caverneux, avec lequel il est directement en rapport. Il reçoit en outre quelques veines du diploé du rocher. Les veines auxquelles il donne naissance se jettent dans la jugulaire interne.
La paroi supérieure, la voûte de la caisse du tympan, est recouverte à sa face externe par la dure-mère, elle sépare l’oreille moyenne de l’intérieur du crâne. Dans les observations de carie du rocher, c’est presque toujours la voûte du tympan qui est ramollie, cariée ou perforée, permettant ainsi à la maladie de s’étendre de 1 oreille a l’encéphale, sous forme de méuingile ou d’encéphalite , cette dernière donne lieu le plus souvent à la formation d’abcès dans la substance cérébrale, mais il existe ordinairement une couche de tissu cérébral sain entre 1 abcès et le rocher qui est le point de départ de la maladie. A ce
OREILLE MOYENNE
point de vue, l’étude de la voûte du tympan présente : une grande importance pour la pratique, et les nombreuses anomalies dont elle est susceptible, et sur lesj; quelles Hyrtl a attiré l’attention dans ces derniers temps, méritent un examen sérieux (1). La voûte du tympan est d’une épaisseur très- variable, sa texture est très-souvent celluleuse au lieu d’être compacte, fréquemment elle est amincie au point d’être devenue transparente, quelquefois même elle est percée de trous, que l’on pourrait facilement confondre avec des perles de substance déterminées par la carie. A cause du voisinage de la dure-mère, ces anomalies peuvent avoir une grande influence sur la santé et la vie d’un individu atteint d’inflammation ou de suppuration de l’oreille moyenne : il n’est pas rare que, par suite de la disparition du tissu osseux sur quelques points, la muqueuse de la caisse et la dure-mère se touchent immédiatement et qu’il n’existe aucun obstacle à l’extension de la maladie de l’une à l’autre. Il existe encore une autre disposition anatomique qui explique comment la voûte du tympan remplit si souvent un rôle important dans la transmission des affections de l’oreille à la cavité crânienne. Elle est le siège de la gouttière pétreuse supérieure , qui sépare la portion écailleuse du temporal du rocher, à travers laquelle, chez l’enfant, la dure mère envoie un prolongement vasculaire à la caisse du tympan, et à travers laquelle passe, chez l’adulte, une série de vaisseaux minces, branches de l’artère méningée moyenne, qui se portent de la dure-mère à l’oreille
la dt:,l!sccncc spontanée de la mû te du tympan et des cellules
ANATOMIE DE LOUEILLE.
moyenne et à la muqueuse qui en tapisse 1 intérieur (1).
Ce sillon et les rapports de continuité qui en résultent, est plus apparent chez les enfants ; cependant il existe aussi chez les adultes, chez lesquels il est plus ou moins distinct, souvent même il est encore visible à un âge très-avancé. Cette solidarité vasculaire de la dure-mère et de la caisse du tympan explique pourquoi, dans les hyperémies de l’oreille moyenne, les vaisseaux méningés qui y correspondent apparaissent le plus souvent élargis et gorgés de sang sur le cadavre ; cest \ iaisemblablement en grande partie pour ce motif que les affections ! inflammatoires et purulentes de la caisse, 1 otorrhée clno- j nique et surtout le simple catarrhe aigu, sont fréquemment compliqués de vertiges et d’autres symptômes, que l’on a considérés jusqu’à présent comme se rapportant à une affection du cerveau plutôt qu’à une maladie de l’oreille, mais qui dépendent de cette dernière cause, ainsi que le démontre leur diminution ou leur dispaiition complète sous l’influence d’un simple traitement local.
Voyez, outre ce qu’a dit Hyrtl des perforations de la voûte du t> mpan, les observations de Toynbee, pages 42-44. de son catalogue déjà cité, où il rapporte une série de faits de ce genre. André Retzius en a fait : connaître tout récemment plusieurs (Schmidt’ s Jahrbücher fur gesammte ■ ■mcdicin, 1859, N° il, p. 155). Au reste, il est facile d’en trouver des • exemples en examinant les os temporaux conservés dans la première t collection anatomique venue.
Luschka (2) compare ces altérations et ces perforations du rocher aux
(1) Hvrtl donne une description détaillée de ces vaisseaux importants dans ses « Mittheilnngen ans dem Sezirsnale, » Journal autrichien
médecine pratique, 185!), n° 9.
(2) Die Foveae glandulares und die Araehnoidealzotten der nu Schàdelgrube. Virchoiu’s archiv, t. XV11I, (1860), p. Ibu.
OREILLE MOYENNE
fossettes glandulaires, produites par les granulations de Paccliioni ; il pense que les perforations de la voûte du tympan résultent de la même cause.
La paroi la plus intéressante delà caisse du tympan, c’est la paroi interne, opposée à la membrane tympanique, que l’on appelle aussi paroi labyrinthique, à cause de ses rapports avec l’oreille interne ou le labyrinthe. Elle constitue la limite entre l’oreille moyenne et l'oreille interne, les parties les plus importantes de cette dernière se trouvent dans son voisinage immédiat. Cette paroi de la caisse comprend les ouvertures qui font communiquer les organes destinés à recueillir les sons et ceux qui les perçoivent, l’appareil nerveux ; ce sont la fenêtre ovale et la fenêtre ronde, dont la premièie conduit au vestibule et la seconde au limaçon. (La figure III représente la paroi labyrinthique et les parties voisines).
Relativement à la fenêtre ovale, fenêtre vestibulaire, il ne faut pas se la représenter, ainsi qu’on semble le faire communément, comme une simple fenêtre, une ouverture percée dans une paroi, elle a une certaine épaisseur, un encadrement, si l’on peut s’exprimer ainsi, ouvert du côté de la caisse du tympan et au fond duquel existe la membrane qui ferme l’ouverture. La base de l’étrier n’est pas non plus une simple surface, ellea une certaine épaisseur. L’ouverture elle-même est obturée par le périoste du vestibule, qui la recouvre et qui constitue la membrane de la fenêtre ovale. La base de l’étrier y est intimement unie; mais comme elle est un peu plus petite que
la fenêtre ovale, la périphérie externe de celle-ci reste libre sous forme d'un cercle membraneux étroit, qui n’est pas recouvert par l’étrier. Pour bien voir ce petit cercle, il faut ouvrir le vestibule, enlever la paroi externe de la caisse du tympan et examiner la paroi labyrinthique, avec l’étrier resté en place, à la lumière incidente.
Toynbee a décrit: contrairement aux idées reçues jusqu’à présent, une articulation complète entre 1 étrier et la fenêtre ovale tstapedio-vestibular articulation) , avec surfaces articulaires cartilagineuses, ligaments et synovie, Vollolini a démontré récemment qu’il n’en est rien et qu’il ne saurait être question d’une articulation en cet endroit (I).
Où il n’existe pas d’articulation, il ne saurait survenir d’ ankylosé; il ne peut être question que d une immobilité de l’étrier, déterminée par l’existence de fausses membranes résistantes, qui le rattachent aux parois voisines, ou de l’épaississement et de la formation de dépôts calcaires de la membrane de la fenêtre ovale, altérations que l’on a observées pour la membrane de la fenêtre ronde.
Toynbee décrit minutieusement cette articulation, dans le Medical Times du 20 juin 18b7. 11 s’exprime ainsi : « Le pourtour de l’étrier est lisse et recouvert d’une couche mince de tissu cartilagineux chez un sujet frais. Le cartilage articulaire est plus épais aux deux extrémités de la . . base de l’os, surtout chez les jeunes individus, où il est facile d’en enlever des tranches assez épaisses pour les examiner au microscope. Il est composé de corpuscules ovales, qui ressemblent aux corpuscules de cartilages ordinaires, seulement ils sont beaucoup plus petits. La surface articulaire de la fenêtre ovale est lisse, elle parait formée par un tissu
(I) De l’nvliculution slapedio-vestibulaivc indiquer par Toynbee. Deulsehc Klinik 1800. IS° 0, p. 1)8.
OREILLE MOYENNE
compacte, et elle n’est pas revêtue d’une couche de cartilage. » Cette phrase prouve qu’il ne s’agit pas d’une articulation proprement dite, puisque les deux surfaces articulaires devraient être recouvertes de tissu cartilagineux. Il fait observer, à plusieurs reprises, que la superficie de la fenêtre ovale est plus grande que celle de la base de l’étrier, ce qui exclut l’idée d’une coaptation exacte des surfaces, telle qu’elle devrait exister dans une articulation. Il n’est pas fait mention d’une capsule articulaire. S. Thom. Sommering parle d’une capsule articulaire qui unirait l’étrier à la fenêtre ovale. (De corporis humani fcibrica, t. II, p. 10.) Les anatomistes allemands modernes nient l’existence du cartilage et de la capsule articulaire de l’étrier.
Au-dessous de la fenêtre ovale et de l’étrier se trouve la fenêtre ronde ou fenêtre du limaçon. Elle possède un encadrement osseux comme la fenêtre vestibulaire, un canal osseux, d’environ 1 millimètre de profondeur, au fond duquel existe la membrane obturatrice de la fenêtre ronde, membrane tympanique secondaire. Ce canal a une direction oblique d'arrière en avant et la membrane de la fenêtre ronde n’est pas parallèle à la membrane tympanique; comme elle est située au fond d’un canal ouvert d’avant en arrière, elle n’est pas visible au dehors, même dans le cas où la membrane tympanique aurait disparu en entier. La membrane de la fenêtre ronde et le canal qui y conduit, sont tapissés par la muqueuse qui recouvre toutes les parties de la caisse du tympan, et qui peut former, en s’épaississant par suite d’une affection catarrhale de l’oreille moyenne, une espèce de bouchon qui supprime l’accès à la membrane de la fenêtre ronde. Souvent aussi il existe au devant de celte fenêtre une fausse membrane, ou bien la membrane tympanique secondaire est notablement épaissie. Il est clair que tout changement qui altère ou fait disparaître l’élasticité de
ce tissu délicat, doit avoir une influence très-nuisible sur l’audition, puisqu’il gène ou empêche les mouvements de l’étrier et cle la membrane qui y correspond, et les oscillations du liquide du labyrinthe. Il paraît que la fenêtre ronde et la membrane qui la ferme sont très-souvent affectées dans le cas de catarrhe de l’oreille moyenne. Moi-même j’ai fait connaître des faits de ce genre. (Mémoire cité, VII, VIII, XI et XII), et j’en ai observé d’autres depuis, entre autres la dégénérescence crétacée de toute la membrane tympanique secondaire chez une personne qui était presque complètement sourde. Toynbee rapporte des cas analogues dans son ouvrage déjà cité, p. 77, 79.
Voltolini rapporte, dans les Archives cle Virchow, t. X'\ III, p. 49, une observation, où le canal qui conduit à la membrane de la fenêtre ronde n’était pas oblique, mais presque droit, de sorte que la membrane t\ mpanique secondaire était visible du dehors, après qu’on avait enle\ é la membrane tympanique proprement dite. Ce serait une anomalie trèsremarquable chez l’adulte et qui rappellerait ce qui existe chez l’homme à l’état fœtal et chez plusieurs animaux.
Au devant des deux fenêtres et plus directement en face de la membrane du tympan, se trouve le promontoire (t), cette large saillie qui s’avance vers l’intérieur de la caisse du tympan, derrière laquelle se trouve le premier tour despire du limaçon. Il est parcouru de bas en haut par un sillon qui se divise en plusieurs branches et qui renferme le nerf tympanique ou de Jacobson, fourni par le glosso -pharyngien, et plusieurs vaisseaux, recouverts par la muqueuse de l’oreille moyenne. La profondeur de ce sillon tympanique varie selon les imli-
OREILLE MOYENNE
vidus, ainsi qu’il en est pour toutes les saillies et les dépressions de la caisse du tympan.
Immédiatement au-dessus de la fenêtre ovale, existe une saillie allongée (1), revêtue d’une lame osseuse trèsmince, souvent même percée de trous, derrière laquelle se trouve le nerf facial (</), qui se porte d’arrière en avant le long de la région postérieure de la paroi labyrinthique, se coude et descend vers le trou auditif interne en formant un angle presque droit avec sa direction première. Nous avons déjà vu que le nerf facial est très-près de la muqueuse de la caisse à la paroi postérieure de celle-ci ; mais c’est à la paroi labyrinthique qu’il présente les rapports les plus étendus et les plus intimes avec la caisse. Nous pouvons nous expliquer ainsi les troubles qui surviennent dans les mouvements des muscles de la face, non-seulement quand iJ y a carie de l’os, mais aussi lorsque la muqueuse de la caisse du tympan est hyperémiée ou enflammée. Car, d’une part, le facial n’est séparé de la caisse et de la muqueuse tympaniques, dans une partie de son trajet, que par une lame osseuse mince, souvent poreuse ou présentant des pertes de substance, de manière que le névrilème et la muqueuse sont voisins l’un de l’autre; d’autre part, l’artère stylo-mastoïdienne, qui fournit des branches à une grande partie de la membrane qui tapisse la caisse, parcourt avec le nerf facial le canal de Fallope, à partir du trou stylo-mastoïdien, et donne même quelques petits rameaux à son névrilème, de sorte que ces organes ont, jusqu’à un certain point, une nutrition
(1) Canal de Fallope. (Noie du Traducteur.)
commune. Wilde, de Dublin, prétend que Ion constate très-souvent chez les sourds la déviation d’un des angles de la bouche lorsqu’ils sont vivement émus, et une certaine inégalité de développement du sillon naso-labial de chaque côté. Cette asymétrie est réellement très- fréquente chez les individus atteints de maladies de 1 oreille, chez lesquels l’ouïe n’est pas la meme des deux côtés, et chez bien d’autres dont on ne sait rien sous le rapport de 1 audition, nouvelle preuve, pour le dire en passant, combien de personnes sont atteintes de diminution de 1 ouïe d un côté sans quelles paraissent en ressentir des incoménients. Quoi qu’il en soit, il est certain que le nerf facial .participe très-souvent aux affections de la caisse du tympan, et que les prétendues paralysies rhumatismales de la face, quand on les étudie attentivement, sont en rapport avec une affection de l’oreille ou en résultent, ainsi que l’ont affirmé plusieurs auteurs et entie autie> Deleau.
Lorsque, pendant le cours d affections aiguës ou cln oniques de l’oreille, qui sont accompagnées ordinairement d’otorrhée, il survient une hémiplégie faciale subite ou précédée de contractions musculaires, beaucoup de médecins considèrent la maladie comme très-giase, parce qu’ils rapportent la paralysie à l’extension du mal au cerveau ou tout au moins à la base du crâne. C est aller trop loin ; il faut se rappeler les dispositions anatomiques dont nous venons de parler, et se dire que 1 inflammation la plus légère des parties osseuses qui avoisinent le facial, que toute collection purulente, tout, trouble marqué de la circulation à l’intérieur de la caisse du tympan.
peuvent exercer une certaine influence sur le nerf facial.
Il ne faut pas cependant négliger, d’autre part, les cas d’hémiplégie faciale bien prononcée, survenant dans le i|' cours d’une otite , puisqu’on sait que l’inflammation se propage fréquemment le long d’un nerf, sous la forme d’une périneurite, et que la suppuration peut s’étendre de cette manière de la caisse du tympan à travers le ; canal de Fallope et le trou auditif interne à la dure-mère i qui tapisse le conduit auditif interne. Au surplus, la paroi labyrinthique de la caisse du tympan est très-importante sous le rapport des différentes voies qu’elle présente aux phlegmasies de l’oreille pour envahir le cerveau. Ab- J straction faite du canal de Fallope, cette extension peut résulter de la carie de l’un ou de l’autre point de la paroi labyrinthique, qui amène l’inflammation de l’oreille interne. Il n’est pas rare de rencontrer chez les malades ou sur le cadavre le ramollissement inflammatoire et l’érosion par carie de la paroi interne de la caisse; il n’y a pas de collection d’anatomie pathologique qui n’en renferme des exemples. Il n’est pas étonnant cju’une lame osseuse aussi mince, exposée à l’action de la plupart des causes nuisibles extérieures, et déjà percée de deux ouvertures formées par une membrane délicate, s’ulcère et se perfore. Nous avons déjà vu qu’en sondant l’oreille sans prendre les précautions convenables, il peut en icsulter une perforation de la paroi interne de la caisse, qui est plus exposée à être atteinte par la sonde; une ■ujection poussée avec trop de violence pourrait produire •c même accident, si le tissu osseux était très-ramolli. •ard, dans son Traité des maladies de l’oreille, Paris, 1 842.
t. II, p. 210, cite un cas de perforation de la membrane I tympanique secondaire, à la suite d’une inflammation accompagnée de suppuration ; moi-môme je possède une pièce anatomique, ou il existe autour de 1 étrier une ulcération de l’anneau membraneux de la fenêtre ovale et une fistule osseuse, qui établissent une communication entre le vestibule et la caisse du tympan. Le canal semicirculaire externe ou horizontal fait légèrement saillie i (flg. III) dans la caisse du tympan, à la région postérieure de la paroi labyrinthique ; il n’est séparé de la muqueuse i que par une lamelle osseuse compacte, mais très-mince, j dont la carie expose le canal membraneux au contact du ; pus et à l’inflammation. Lorsque la suppuration franchit | ces limites et atteint l’oreille interne, que ce soit le vestibule, le limaçon ou l’un des canaux semi-circulaires, elle ne s’arrêtera pas là, mais elle se frayera un chemin à travers le tissu osseux criblé, qui livre passage aux ! rameaux du nerf acoustique pour se rendre au limaçon i| et au vestibule, jusqu’au trou auditif interne, ce qui peut entraîner l’inflammation des méninges.
Il existe dans la littérature médicale un grand nombre d’observations de carie de la caisse du tympan, où la 1 maladie s’est propagée à travers le trou auditif interne! aux méninges, et a eu une terminaison fatale. Tovnbec. rapporte, au n" 840 de son catalogue, un cas très-intéressant de carie du rocher, terminé par une méningite, sans qu’il y eût eu rupture de la membrane tympanique épaissie, et où la maladie s’est étendue au labyrinthe et | au trou auditif interne par un pertuis du canal ^emi-circulaire horizontal, à l’endroit où sa courbure fait saillie à
OREILLE MOYENNE
l'intérieur de la caisse du tympan. Un autre cas de ce genre, observé par moi, dont il a été question plus haut et dont j’ai fait l’autopsie, sera décrit ultérieurement. Comme le rocher ne présente en général, à la suite d’affections de cette nature, pas d’altérations évidentes extérieures, même après que l’on a enlevé la dure-mère, il est facile de se tromper et d’admettre que l’on a eu affaire à une méningite idiopathique, bien qu’en réalité elle ait été le résultat d’une inflammation de l’oreille. Il importe donc d’examiner attentivement toute collection purulente du conduit auditif interne, si petite qu’elle soit, et, en ouvrant le labyrinthe à sa région supérieure, les signes manifestes d’inflammation existant en cet endroit, feront connaître le véritable état des choses.
Examinons enfin la topographie de la paroi interne de la caisse, dans ses rapports avec la membrane du tympan qui lui fait face, afin de connaître exactement les parties qui se correspondent et celles qui deviennent visibles dans le cas de perforation de la membrane tympanique. Il résulte de l’examen d’un grand nombre de crânes macérés, que 1 ouverture externe de la caisse, ordinairement fermée par la membrane du tympan, présente autant de variations, sous le rapport de la forme, que le conduit auditif osseux externe. Ainsi nous distinguons , du dehors, sur une tête, des parties du labyrinthe que nous ne voyons qu’imparfaitement ou pas du tout sur une autre. C’est ce qui arrive, par exemple, pour la. fenêtre
ovale, qui correspond quelquefois à la région supérieure et postérieure de la membrane du tympan, mais qui est ordinairement située plus haut, de manière quelle échappe à l’inspection sur le vivant, en admettant que la membrane tympanique ait disparu en entier. Il en est autrement de 1 étrier fixé à la fenetre ovale, qui est placé obliquement de haut en bas , dont le sommet est par conséquent situé plus bas que la base, de sorte qu il n’est pas rare de distinguer cet osselet en partie chez les malades, quand la membrane tympanique a subi une large perte de substance. La tête de 1 étrier est très-souvent soudée à la membrane tympanique non perforée, à la région postérieure de celle-ci, un peu au-dessus de son centre, ce qu’il est facile de constater pendant la vie, quand on examine comme il faut les parties à 1 aide d un éclairage convenable. La fenêtre ronde correspond à la partie inférieure et postérieure de la membrane du tympan ; nous avons démontré déjà que I on ne peut distinguer ordinairement que son encadrement et non pas la membrane tympanique secondaire elle-même qui est située au fond d’un canal oblique en bas. Le promontoire répond au centre et aux régions antérieure et inférieure de la membrane du tympan ; on l’aperçoit^ souvent en entier avec les vaisseaux qui se ramifient à sa surface, lorsque la membrane tympanique est en partie détruite.
A la région antérieure et supérieure de la paroi labyrinthique se trouve, ou plutôt se termine le muscle tenseur du tympan, dont le tendon se replie à angle obtusau-dessus de la fenêtre ovale et traverse la caisse eu tympan pour se porter en dehors et s'insérer au manche
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du marteau. De meme que le tendon de ce muscle unit la paroi interne de la caisse à sa paroi externe, la paroi labyrinthique à la membrane du tympan (fig. IV, section verticale' de la caisse), la chaîne des osselets, l’étrier et 1 enclume s’étendent de dedans en dehors à travers la cavité de l’oreille moyenne. Ces rapports facilitent le développement d’adhérences et de soudures anormales entre ces deux parois et les parties qui entrent dans leur > composition.
Il est nécessaire d’évaluer exactement les diamètres de i la caisse du tympan et les distances qui séparent ses diverses parties, pour se rendre compte dune série d’altérations, aussi fréquentes que graves, nous vouions parler | des adhérences, et pour expliquer le mécanisme de leur ' Production. Le plus grand diamètre longitudinal de la ! caisse du tympan est celui qui s’étend de l’embouchure de la trompe d’Eustache, ou du bord antérieur de la membrane <lu tympan, à l’entrée des cellules mastoïdiennes, sa longueur est d’environ 1 3 millimètres. La hauteur de la caisse du tympan est de 5 à 8 millimètres près de l'embouchure de la trompe, en arrière, près du marteau, elle est de \ 6 millimètres. Le plus petit diamètre est le dia- ! métré antéro-postérieur, qui mesure la distance entre la membrane du tympan et la paroi interne de la caisse, il ; est de 3 à 4 1/2 millimètres, mesuré près de l’embou- 1Ure de la trompe. Près de l’extrémité du manche du marteau, a 1 endroit de la plus grande convexité de la membrane du tympan, il n’est plus que de 2 millimètres.
A l’endroit le plus rétréci de la cavité tympanique, il est : de 2 1 /2 millimètres, mesuré à partir du point le plus saillant du promontoire, de 2 1/4 à 3 millimètres près de la tête du marteau, de 5 millimètres à la voûte et de ; 4 millimètres au plancher de la caisse, pour un même i plan vertical. La longueur du tendon du muscle tenseui du tympan, depuis son origine au bec de cuiller jusqu à son insertion au marteau, est de 2 1/2 à 3 millimètres. Quand on mesure la profondeur de la caisse plus en arrière, la tête de l’étrier est éloignée de 3 millimètres de la région de la membrane tympanique, à laquelle elle fait face, et la longue branche de l’enclume, de 2 millimètres. Toutes ces parties, pour lesquelles nous avons indiqué exactement les distances qui les séparent, parce que leur connaissance exacte est très-importante poui la pratique, sont recouvertes d’une muqueuse, susceptible, comme toutes les muqueuses, de se tuméfier, de s épaissir et de s’infiltrer par suite d’un travail phlegmasique. Le catarrhe de l’oreille moyenne doit toujours avoir pour ] effet de diminuer plus ou moins les diamètres et les distances que nous avons indiqués, surtout le diamètre antéro-postérieur de la caisse ; un gonflement intense, ou souvent répété, de la muqueuse peut meme le laiie. disparaître, au point que des parties, séparées normalement les unes des autres, se trouvent en contact immédiat, et que la cavité de la caisse soit notablement îétic— cie. Le contact temporaire des portions tuméfiées de la muqueuse peut amener la production d adhérences, ^oit directement, soit par l’intermédiaire de fausses membranes. Ces adhérences se développeront d’autant plus
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facilement que les parties seront moins éloignées les unes des autres ; si la cavité de la caisse tympanique est déjà rétrécie par des adhérences anciennes ou l’hypertrophie de la muqueuse, chaque nouvelle attaque de catarrhe détei minera d autant plus facilement des altérations nouvelles Les rapports anatomiques et les dimensions que nous avons indiquées, n’expliquent pas seulement comment il se fait que l’on trouve si souvent sur le cadavre des pseudo-membranes entre les différentes parties de 1 oreille moyenne et des adhérences anormales entre ces mêmes parties , mais encore pourquoi ces altérations surviennent de préférence en certains endroits. Naturellement on les rencontre le plus souvent entre la membrane du tympan et l’enclume ou l’étrier, parce que c’est la que se trouvent les plus petits diamètres de la caisse et parce que le rapprochement graduel des surfaces est acilite par la chaîne des osselets et le tendon du tenseur
du tympan.
, — — t>uiL en lexai:
que le malade insuffle de l’air dans l’oreill< quon y fait arriver un courant d’air au Pompe foulante ou en soufflant à trave,
d air au moyen d une à travers le cathéter.
ANATOMIE DE l’oREILLE
Nous avons brièvement exposé, § 1 5, quels sont les phénomènes que présente alors la membrane tympanique.
Ces processus morbides ont été négligés par la plupart des otologistes, surtout en Allemagne, ou tout au moins on n’y a pas attaché une importance assez grande. Cette lacune dépend d’une part de la rareté des recherches nécroscopiques et de l’imperfection de l’anatomie pathologique de l’oreille en général ; d’autre part, les méthodes proposées jusqu’à présent pour l’exploration de la membrane du tympan, ne permettaient pas de reconnaître leur existence pendant la vie ; aussi je pense que j étais parfaitement fondé à affirmer, comme je l’ai fait, que l’imperfection des méthodes ordinaires d exploration ressortait très- clairement de ce que les nombreuses altérations de la membrane tympanique, déterminées par des adhérences anormales, et qu’il est facile de reconnaître en éclairant convenablement le conduit auditi externe , avaient échappé presque complètement aux
praticiens même les plus exercés (1).
Je ne puis espérer beaucoup de bien de 1 opération de la perforation de la membrane du tympan, qu’on la fasse soit pour améliorer l’ouïe, soit pour donner issue a des collections purulentes de l’oreille moyenne. Cependant si je voulais la pratiquer, je ne perforerais certainement pas la membrane tympanique à sa région anterieure e inférieure, bien quelle soit indiquée généralement comme la plus convenable, car c’est précisément en cet en roi que la caisse du tympan présente le moins de pioon-
(1) De l’examen du conduit auditif et de ta memlnane ty /<* nique, page 52.
ÜKJSILIjH MUIAjMUS.
(leur, l'instrument, enfoncé d’une ligne seulement, ira le plus souvent blesser la saillie du promontoire. Si l’instrument est très-aigu et que le chirurgien emploie une certaine force, le promontoire peut être perforé, tant il est mince en cet endroit. 11 vaudrait donc mieux de choisir la région inférieure et postérieure du tympan, où la caisse a plus de largeur.
Krause et Arnold sont, à ma connaissance, les seuls qui aient mesuré les diamètres de la caisse du tympan, mais ils se sont bornes aux principaux. Krause dit : « La caisse du tympan a uné hauteur de 6 lignes, une » largeur de 4 1/2 lignes, sa profondeur de dehors en dedans est de 1 1/5 # à 3 lignes, elle est plus grande en haut qu’en bas. » Arnold : « La caisse » du tympan a le moins d’étendue de dedans en dehors, sa profondeur, » c’est-à-dire l’espace qui sépare la membrane tympanique de la paroi » interne, est de 1 1/2 ligne en bas, de 5 lignes en haut. Son diamètre » vertical est plus grand à la région postérieure qu’à l’antérieure ; il est de » 6 lignes en arrière, de i lignes en avant. L’étendue de la caisse d’avant » en arrière est de 4 1/2 à S lignes, mesurée à la région moyenne. »
Il doit exister, par rapport à ces mesures, de nombreuses variations individuelles, c’est ce que l’expérience confirme : la cavité du tympan est quelquefois très-grande, d’autres fois très-petite. J’ai pris la plupart des mesures indiquées ci-dessus sur des sections de la caisse tympanique, en partageant la pyramide à l’aide de la scie en lames horizontales, coupées autant que possible perpendiculairement à la membrane du tympan, celle-ci restant intqptc ainsi que toute la paroi externe de la caisse. Une de ces sections est représentée fig. IV, mais la membrane tympanique et le conduit auditif sont représentés divisés aussi, pour plus de clarté.
La muqueuse de la caisse du tympan est lisse, blanchâtre, très-mince et délicate; chez l’adulte elle ressemble sous plusieurs rapports plutôt à une séreuse. Elle a un épithéléon pavimenteux; celui du plancher de la
y ï- ANATOMIE DE L OREILLE.
cavité est pourvu de cils vibralils, il offre toutes les formes de transition entre l’épithéléon pavimenleux et l’épithéléon cylindrique. D’après mes recherches, c’est à tort que les auteurs prétendent que toutes les parois de la caisse du tympan possèdent un épilhéléon vibratil. Jusqu’à présent on a complètement nié l’existence de glandes de la muqueuse de l’oreille moyenne; cependant, j’ai trouvé plusieurs fois près de la membrane du tympan, à l’endroit où la trompe cl’Eustache s’unit à la caisse, une glande assez volumineuse , en forme de grappe. Je n’en ai pas trouvé ailleurs. Les caractères de la muqueuse se dessinent mieux chez l’adulte sous l’influence de certaines maladies, le catarrhe de l’oreille, par exemple, et habituellement chez les enfants, chez lesquels elle est riche en vaisseaux, légèrement boursouflée, et où sa sécrétion est plus abondante. On rencontre trèssouvent sur les cadavres d’enfants, concurremment avec les lésions mortelles les plus variées, un état pathologique qu’il faut regarder comme une otite interne aiguë, un catarrhe purulent de l’oreille moyenne ; il consiste en un gonflement considérable et l’hyperémie de toute la muqueuse, la caisse du tympan et les cavités voisines étant remplies de pus.
Ces faits que j’ai signalés, il y a déjà deux aus (1), méritent d’attirer au plus haut degré l’attention des praticiens, surtout de ceux qui s’occupent des maladies des enfants, car on a l’habitude de ne songer à une affection de l’oreille chez les enfants , que lorsqu'il existe un
(1) Würzburger VerhancUungcn , t. IX. Compte rendu des séances, p. LXXVII.
écoulement purulent. Ne faut-il pas regarder a priori comme très-peu vraisemblable que des lésion anatomiques de la caisse du tympan, qui exerçent localement et sur toute l’économie une influence perturbatrice trèsmarquée chez les adultes, retentiraient moins fortement sur l’organisme délicat des enfants? Vu la grande fréquence de ces altérations , je demanderai si beaucoup d’affections des petits enfants, que l’on considère ordinairement comme des congestions cérébrales, une irritation générale déterminée par le travail de la dentition, etc., ne devraient pas être rapportées plutôt à une phlegmasie de l’oreille moyenne, ou si elles ne déterminent pas le plus souvent celle-ci.
Il est hors de doute que chez les enfants les rapports entre l’oreille et le cerveau sont bien plus intimes encore que chez 1 adulte. Je n ai qu à rappeler ce prolongement vasculaire que la dure-mère envoie à la caisse du tympan à travers la fissure pétroso-écailleuse chez les enfants, et qui permet aux troubles de la nutrition de s’étendre aux différentes parties liées par une circulation commune. Comme une perturbation delà circulation du cerveau peut en déterminer une dans l’oreille, il se pourrait aussi qu’une affection primitive de l’oreille pourrait agir sur la vascularisation du cerveau ou des méninges. À ce propos, je dois faire observer que chez tous les enfants, chez lesquels existaient ces altérations de la cavité tympanique , j’ai trouvé une hyperémie veineuse des méningés et les traces d’une congestion cérébrale, chaque
fois que j’ai poussé assez loin mes recherches nécroscopiques.
Je ne me dissimule pas les grandes difficultés que présente dans la pratique le diagnostic d’une affection de l’oreille sans écoulement au dehors, chez les très-jeunes enfants, qui ne peuvent pas indiquer le siège de la douleur et chez lesquels l’inspection des parties est presque impossible. Toutefois, ceux qui ont eux-mémes des enfants, savent qu’il est facile de s’assurer, dès l’âge le plus tendre, si un enfant entend ou s’il est sourd; les troubles fonctionnels que doivent nécessairement amener les altérations dont il a été question, pourraient donc être connus, chez les enfants, par des épreuves convenablement faites, dans la plupart des cas. 11 m’est impossible de décider si le cri des enfants a quelque chose de caractéristique dans les inflammations de l’oreille , ainsi que l’ont avancé plusieurs observateurs. Je sais seulement que des hommes courageux et patients m’ont souvent dépeint les douleurs de l’oreille comme les plus terribles et les plus poignantes que l’on puisse imaginer, — « comme si une aiguille rougie transperçait la tète » , telle est 1 expression dont on se sert ordinairement, — que.dans les affections aiguës de la caisse du tympan, elles sont rarement lancinantes, le plus souvent continues, se faisant sentir jour et nuit sans intermission, quelles présentent souvent des exacerbations subites, survenant surtout la nuit, quelles augmentent par tout mouvement du corps, principalement par les mouvements de la tête, la mastication et la déglutition — probablement aussi par le» mouvements de succion chez l’enfant qu’on allaite • Elles augmentent ou elles sont rappelées par 1 impression du froid, par les bruits extérieurs; la chaleur, surtout les
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instillations d’eau tiède, une application de sangsues à l’entrée de l’oreille, les calment ordinairement ou les font disparaître. Je crois qu’en réunissant toutes les indications positives qu’il est possible d’obtenir, par analogie avec ce qui se passe chez les adultes, et qu’en y ajoutant les signes négatifs , obtenus par exclusion , on parviendrait à diagnostiquer le catarrhe aigu de la caisse du tympan chez les enfants très-jeunes d’une manière suffisamment sure dans bien des cas, et j’engage les médecins a porter leur attention sur ce point dans les maladies des enfants et les recherches nécroscopiques. Rappelons-nous la fréquence des douleurs d’oreille dans le jeune âge, douleurs qui dépendent le plus souvent d’un état phlegmasique de l’oreille externe ou moyenne, quand on les analyse bien. Rappelons-nous la fréquence chez les enfants de 1 otorrhée, précédée ordinairement d’un état maladif général de longue durée, et combien de sourds ont ressenti les premières atteintes de leur infirmité pendant leur première enfance, preuve que les affections de ce genre sont très-communes à cet âge.
iQCd0CJteUr Schwarz’ de Fulda> a signale dans un travail publié en 182.) dans le Journal d'obstétrique de Siebold (1), et qui peut encore être consulte avec fruit, comment on néglige le plus souvent les phlegmas.cs de l’oreille sur les enfants, et quels sont les symptômes d’après lesquels on peut les diagnostiquer avec un certain degré de certitude.
Helfft (Journal f. Kinderkrankheiten , décembre 1847, Schmidt’* Jahrbücher 184g. T. 58, p. 357), a publié de nouveaux détails à ce sujet. D apres lui les symptômes ressemblent à ceux de la méningite fran- -che « Chez les petits enfants, dit-il, un cri perçant, jeté de temps en temps, indique que le mal a son siège dans la tète, si les organes ren-
(1) T. V. cah. p. 160-175.
» fermés dans le thorax et l’abdomen sont tout à fait sains. Mais l’absence » de vomissements et de constipation et le peu d’intensité de la réaction » fébrile, font connaître qu’il ne s’agit pas d’une phlegmasie cérébrale. »
La cavité du tympan ne renferme évidemment pas d’air chez le fœtus, pas plus que les poumons. Depuis Fabrice de Hilden, tous les anatomistes admettent quelle est remplie de mucus pendant la vie fœtale ; Huschke s’exprime ainsi dans la nouvelle édition de 1 Anatomie de Sœmmering (T. Y, p. 897. 1844) : « La caisse du tym—
» pan chez l’enfant nouveau-né et chez le fœtus est » remplie de mucosités; les mouvements qu exécute » l’enfant pour respirer et pour crier, font pénétrer l’air » atmosphérique dans la caisse à travers la trompe » d’Eustache et chassent peu à peu le mucus. » Ceci est inexact pour autant qu’on admettrait que 1 oreille moyenne fut remplie de véritable mucus libre, pioduit de sécrétion de la muqueuse tympanique. La caisse du tympan ne renferme pas de mucus libre chez le nouveauné ni chez le fœtus, elle est remplie par un épais bouirelet formé par la muqueuse épaissie, notamment pai celle de la paroi labyrinthique, qui s’étend jusqu à la face interne du tympan et repose sur cette membrane. Ce bourrelet mucoso-gélatineux est formé de tissu conjonctif embryonnaire (tissu muqueux de Virchow), il présente un magnifique réseau de cellules contenu dans un stroma muqueux, sa surface est vasculaire et recouverte par un épithéléon pavimenteux a cellule:' polygonales et contenant des noyaux. Peu de temps api ès la
OREILLE MOYENNE
naissance, ce bourrelet ruuqueux diminue ; je pense qu’il se rétracte insensiblement pour faire place à l’air atmosphéiique, mais sans qu il y ait destruction apparente de tissu. Cet état de la muqueuse, dont j’ai essayé de rendre compte le premier (1), pourrait bien contribuer à nous expliquer la fréquence des affections de l’oreille chez les jeunes enfants. D’après ce qui précède, cet organe est le siège de phénomènes de développement très-importants pendant le premier temps de la vie extra- utérine. L expérience nous a appris que partout où il y a suractivité de la nutrition dans le sens physiologique et où se passent des phénomènes importants de développement, il existe une certaine tendance aux altérations pathologiques de la nutrition et que les maladies, les phlegmasies, par exemple, se développent plus facilement.
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en> t. IX. Compte rendu des
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mince ci la substance spongieuse très-molle. Leur volume est le meme
’l tr.‘àagc“h iubstance compacte devient plus épaisse, de sorte que la substance spongieuse finit par disparaître.
La membrane délicate qui tapisse la caisse du tympan, ne peut pas être dédoublée en muqueuse et en périoste : ce que nous appelons communément la muqueuse du tympan, remplit aussi le rôle de périoste, et fournit au tissu osseux les vaisseaux qui lui sont nécessaires. Cette multiplicité d’attributions est très-importante, en ce sens»
que toute affection grave et de longue duree de la muqueuse doit exercer une certaine action sur les o* qui forment la caisse du tympan. Toute inflammation e la muqueuse est en même temps une inflammation du périoste; tout catarrhe, une périostite. L’inflammation est-elle chronique, il y a plus de tendance a épaissis ment de la muqueuse et à l’hypertrophie des os, a 1 hj perostose; dans les inflammations aiguës, au contraire, fa muqueuse s'ulcère facilement et la périostite amené plus souvent l’atrophie du tissu osseux, le ramolhsseme* fl la carie des surfaces osseuses. J’ai déjà dit, a Ppsieur reprises, en me basant sur l'anatomie et sur des fat Cliniques, que la carie du rocher est bien plus souvent le résultat de plilegmasies négligées des parties mo l'oreille externe et moyenne, que la terminaison affection primitive du tissu osseux. Plusj acquiers d c. | rience, PL j'examine d'oreilles pendant la vie ou sur le cadavre, plus cette opinion me parait fondée,
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résulte que l’inflammation des parties molles peut présenter plus d’importance qu’on ne le croit communément.
Ce que nous avons dit plus haut (§ 9) des suites funestes que peuvent avoir l’inflammation et la suppuration du conduit auditif osseux, s’applique à plus forte raison à la caisse du tympan, qui est entourée de tous côtés d’organes importants. Rappelons encore une fois, en peu de mots, les rapports anatomiques dont il a déjà été question antérieurement, pour nous faire une idée exacte des organes menacés dans le cours d’une inflammation de la caisse du tympan, et de quelle manière se fait l’extension de la maladie C’est de cette manière que nous arriverons à assigner à ces processus pathologiques leur véritable et entière signification.
Que l’ulcération et la perforation de la membrane tympanique surviennent fréquemment à la suite d’affections de ce genre, c’est ce qui n’est ignoré par personne ; on sait aussi que les phlegmasies de la caisse du tympan peuvent se communiquer au cerveau et aux méninges par l’intermédiaire de la voûte tympanique ; Lebert et W illiam Gull ont démontré dans ces derniers temps que les abcès du cerveau reconnaissent très-souvent pour cause une otite.
Lebert, dans son article sur les abcès du cerveau (Virchow’s Archiv,
X), a rassemblé quatre-vingts cas de ce genre, dont dix-buit provenaient évidemment d’une affection de l’oreille, l’ai décrit dans le meme journal , dix-huit autres cas empruntés à ma pratique et à celle des autres (Virchow’s Archiv, T. XVII); depuis ce nombre s’est encore augmenté de quelques-uns. Des cas rapportés par Gull (Guifs Hospital
Reports 1858. T. III), quatre fois le siège primitif de la maladie avait été I orcdlc,
Une autre circonstance grave clans les affections de la caisse du tympan, c’est le voisinage d’un grand nombre de cellules de diploé, auxquelles l’inflammation s’étend facilement sous la forme d’une ostéo-phlébite et qui sont souvent le point de départ d’embolies ; le danger est d’autant plus grand qu’il existe autour de l’oreile moyenne une grande quantité de veines et de sinus veineux, entre autres ceux de la dure-mère, et que le sinus transe erse, en particulier, n’est séparé de la paroi postérieure de la caisse du tympan que par du diploé et du tissu aréolaire très-lâche. Lebert a eu le mérite d’éveiller l’attention sur la fréquence des inflammations des sinus cérébraux déterminés par une otite, et comment le plus souvent on méconnaît la nature des symptômes cérébraux, typlioïques ou pyémiques qu’elles provoquent.
Au mémoire de Lebert sur l’inflammation des sinus cérébraux, publié dans les Archives de Virchow (T. IX, 1855), il faut joindre la dissertation inaugurale de son élève Heussy : De la phlébite des sinus cérébraux, suite d’otite interne. Zurich, 1855 ; celle de Weill : De l'inflammation des sinus cérébraux, suite d’otite interne. Strasbourg, 1858. Von Dusch rapporte plusieurs observations qui se rattachent à notre sujet dans son i article sur les embolies des sinus cérébraux, publié dans le Journal de médecine ralionelle, 1859. T. VIL Consultez aussi Cohn : Clinique des embolies. Berlin 18G0, p. 192 et suiv. J’ai décrit un cas dans mon mémoire déjà cité, section V.
Nous avons vu aussi que la paroi inférieure de la caisse est ordinairement très-rapprochée de la veine jugulaire interne, que le pus, en s’accumulant en cet endroit, peul exercer une action très-nuisible, et enfin, qu il faut attribuer le petit nombre des faits observés plutôt au manque de recherches microscopiques convenables qu a
leur rareté réelle. Nous avons constaté encore que la carotide interne n’est séparée de la portion osseuse de la trompe d’Eustache que par une lamelle osseuse très-mince, souvent incomplète, et cju il peut en résulter des dangers sérieux pour ceux qui sont atteints de carie de l’oreille. Enfin nous avons reconnu l’existence de plusieurs voies par lesquelles, le labyrinthe ou le nerf facial étant entre-
pris à leur tour, la suppuration pouvait arriver jusqu’au trou auditif interne et déterminer une méningite purulente.
Quand nous considérons les rapports étroits qui existent non-seulement entre la caisse du tympan et le cerveau avec ses enveloppes, mais encore entre elle et une grosse artère, une veine considérable, plusieurs sinus de la dure-mère, ceux qu’elle présente avec le nerf facial, dont l’intégrité est si nécessaire au charme de la vie ; en nous rappelant que cette cavité est entourée de tous côtés de diploé, un tissu dont nous redoutons avec raison l’inflammation dans les plaies de tête les plus légères, nous devons nous étonner de l’indifférence avec laquelle les médecins, non moins que le public, ont envisagé et traité jusqu’à présent les phlegmasies et les suppurations de l’oreille moyenne, au point que souvent on abandonne l'affection à elle-même, ce qui lui laisse oute liberté de s’étendre. Mais nous avons encore d’autres questions à examiner. Le pus s’accumule, stagne et se décomposé facilement au fond de la cavité du tympan
parois^' r °rdinair!men' épaiS 61 Visilueux> <1“ ^ pa le la ca.sse présentent des e„fo„ceme,.ls el de,
°sués eD Srand nomb'-e, enfin, parce que les cuver-
tUres naturelles d’écoulement sont situées au-dessus du niveau du plancher de l’oreille moyenne. Le bord inférieur de la membrane tympanique ne descend pas jusqu’au plancher de la caisse, de sorte que la destruction complète de la membrane ne permettrait pas le libre écoulement du pus par le conduit auditif externe. 11 en est de même de l’embouchure interne de la trompe d’Euslache et de l’entrée des cellules mastoïdiennes ; il est à remarquer, en outre, que les cellules mastoïdiennes et la région interne de la trompe participent presque toujours aux affections de la caisse du tympan, que la trompe s’obstrue alors par le boursouflement de la muqueuse qui la tapisse, et que sa portion osseuse se remplit de pus. Un écoulement purulent dans le pharynx par la trompe d’Eustache doit être bien plus rare qu on ne le pense communément; si le pus se déversait dans les cellules, mastoïdiennes, on n’y gagnerait rien, si ce n est peut-être que l’attention du médecin serait éveillée sur
le danger qui menace son malade.
Force m’est de combattre l’opinion erronée que le danger n’existe que lorsqu’il y a carie apparente du rocher, une otorrhée abondante, et que la membrane du tympan est déjà perforée. 11 est vrai que dans le plus grand nombre des cas ou la vie des malades est mi>e en danger par une otite interne, il y a otorrhée et perforation de la membrane tympanique, mais ce ne sont pas la des conditions essentielles. La membrane du tympan finit e plus souvent par s’ulcérer et se perforer à la suite de l’inflammation et de la suppuration de l’oreille moyenne, mais elle peut s’être épaissie par des affections antérieures
OREILLE MOYENNE
et opposer une plus grande résistance, ou bien la maladie peut être suraiguë et la suppuration, sous certaines conditions, se frayer une autre route, sans attaquer la membrane du tympan. Je ne connais jusqu’à présent que huit cas de mort occasionnée par une otite interne, sans qu’il y eût eu perforation du tympan : un cas observé par Wolff, à T hôpital de la Charité à Berlin ( Medicinische Central Zeitung, 1857, N° 35, observ. III); un autre recueilli pai Maillot, au \al-de— Grâce [Gazette des hôpitaux, 1852. N° 40); un par Maisonneuve, à l’hôpital Cochin [Gazette des hôpitaux, 1851, N° 92); et cinq cas cités par Toynbee, dans son catalogue (799, 800, 824, 829 et 840). Abstraction faite d’autres faits de ce genre, signalés peut-être, mais qui ne sont pas parvenus à ma connaissance, nos renseignements sont trop incomplets pour nous permettre de conclure de la rareté des cas observés à la rareté de l’accident lui-même. Jusqu’à présent on nest pas habitué à considérer les affections de l’oreille comme graves et capables de compromettre 1 existence, à moins qu’il n’y ait otorrhée et qu’en injectant de l’eau elle ne s’écoule par le nez. Beaucoup de médecins se contentent de ce dernier signe pour diagnostiquer une perforation de la membrane du tympan, et il est rare qu’on procède à un examen plus attentif de oieille, même quand l’affection auriculaire coexiste avec un état de malaise général. Carie du rocher, ces mots suffisent pour le diagnostic et pour affirmer qu’il n’y a nen a faire. On se préoccupe bien moins encore d’examiner l’oreille sur le cadavre, pour une otorrhée souvent 8ere et Parce 9^ le sujet s’est plaint quelquefois de
ANATOMIE DE l’oREII.LE.
douleurs dtxns cette région, av&nt de perdre conscience et de tomber dans le délire. Si l’on examine l’oreille, on ne se donne presque jamais la peine de détacher le rocher, et l’on fait usage du ciseau avec tant de rudesse, qu’il est impossible de se prononcer avec certitude sur 1 état de la membrane du tympan, si elle était perforée ou non. Loin de moi la pensée de critiquer mes collègues ou de leur faire des reproches — le mal est trop profondément enraciné, pour rendre des individus isolés ou même une seule génération responsable des fautes et des négligences qui se commettent encore tous les jours.
Il parait qu’en Angleterre on apprécie mieux que chez nous les suites graves que peut avoir l’otorrhée chronique. On trouve dans les collections des hôpitaux anglais un grand nombre de préparations et dans la littérature médicale beaucoup d’observations décisives, se rapportant a ce sujet. Le public en général semble mieux instruit du danger qu il > aurait à négliger les inflammations de l’oreille. C’est ainsi qu’il existe a Londres des sociétés d’assurance sur la vie, qui n’acccptcnl pas les individus atteints d’otorrhée, ou qui ne les acceptent que sous certaines conditions. Je trouve cette manière de faire, je l’avoue, parfaitement juste, et je suis porté à croire qu’une statistique étendue de la durée de la vie chez ceux qui souffrent d’une otorrhée, révélerait des résultats surprenants.
Il existe, il est vrai, beaucoup de personnes atteintes d’otorrhée purulente, qui continuent à bien se porter et qui finissent par succomber dans un âge avancé, à une maladie aiguë ou chronique, et dont on ne peut pas attribuer la mort à une affection de l’oreille, d’après l'ctat actuel ,1c nos connaissances. Toutefois, depuis plusieurs années que j obsene bon nombre d’individus affectés d’otorrhéc chronique, j’ai remarque que beaucoup d’entre eux, surtout des hommes à la fleur de 1 âge, meurent de bonne heure, en apparence, à la suite d'une tuberculose aigue ucs méninges, des poumons ou des intestins, de manière à faire croire a une infection sceptique du sang. Dans trois cas de ce genre, que j ai pu tes [Mémoire cité, t. XIV, XV, XVI), et où j’ai pu examiner attentivement le rocher, je ne suis point parvenu à trouver des relations entre
OREILLE MOYENNE
maladie qui avait occasionné la mort et l’affection de l’oreille, pour beaucoup d’autres cas, de ma pratique particulière, où les malades ont succombé de la manière que j’ai indiquée, j’ai dû me contenter des renseignements fournis par leur médecin ordinaire. Je me suis demandé (Mémoire cité, p. 79), relativement à ces faits, si beaucoup de cas de tuberculose à marche rapide ne pouvaient pas être rapportés à une infection du sang produite par la présence d’un foyer purulent. Ainsi que je l’ai appris plus tard, le professeur Buhl, de Munich, ne s’est pas posé seulement la meme question, mais il l’a résolue affirmativement quant au développement de la tuberculose miliaire aiguë, en s’appuyant sur des faits cliniques (1). Il résulte des considérations anatomiques qui précèdent, que l’oreille moyenne est très-propre à servir de foyer d’infection, lorsque le pus qu’elle renferme subit la transformation caséeuse.
