APOPHYSE MASTOÏDE

Son intérieur est occupé chez les adultes par des cellules aériennes , qui communiquent avec la caisse du tympan, et que tapisse une membrane muqueuse mince. Leur grandeur, leur mode d’agencement, l’étendue de la région quelles occupent et l’épaisseur des cloisons osseuses qui les séparent , varient considérablement d après les individus, au point qu’il est rare de rencontrer deux fois la meme disposition. Avant l’époque de la puberté, l’apophyse mastoïde est peu développée, pendant 1 enfance elle est formée par un tissu osseux aréo-

luire dépourvu de cellules bien développées. Ces cellules disparaissent le plus souvent à un âge avancé, le tissu osseux devient compacte et ne présente plus que de rares vacuoles. Quelquefois cependant toutes les cellules aériennes de l’os temporal sont extraordinairement développées chez les vieillards. L’épaisseur des cloisons intercellulaires, d’après Arnold, varie d'une demi- ligne à trois lignes.

Ces différences de structure expliquent en grande partie comment il se fait que de plusieurs individus, dont l’ouïe est également bonne, l’un entend très-bien le bruit d’une montre appliquée à la région mastoïdienne, un autre ne l’entend qu’imparfaitement, un troisième pas du tout ; bien que tous les trois l’entendent également bien quand la montre est appliquée contre le pavillon ou tenue à une certaine distance de celui-ci : La plupart des personnes âgées n’entendent pas le bruit de la montre appliquée contre l’apophyse mastoide, il n est pas rare de rencontrer la même chose chez des individus jeunes. Il arrive souvent qu’une personne ne perçoit le bruit de la montre qu’en certains endroits de la région mastoïdienne ; aussi faut-il l’appliquer sur tous les points de cette région quand on explore l’oreille, ou quelle entend la montre à travers la portion squammeuse du temporal et non pas à travers l’apophyse mastoïde. Trèssouvent le bruit est mieux perçu à travers les os du crâne immédiatement après que l’on a écarté un obstacle mécanique qui gênait l’audition, et amélioré louïe, par des injections dans le conduit externe ou des insufflations dans la caisse du tympan.

OREILLE MOYENNE

La transmission des sons par les os du crâne ne saurait donc servir à déterminer la finesse de l’ouïe en général, puisque nous ignorons pour chaque cas particulier quel est le degré de cohésion du tissu osseux. Que dire alors de ceux qui ont voulu en déduire des indications diagnostiques, pour la surdité nerveuse par exemple. Tout ce que Erhard a publié dans ces derniers temps à ce sujet, ne supporte pas un examen sérieux et une saine critique, de même que ses affections, du labyrinthe, dont la symptomatologie repose en grande partie sur la transmission des sons par les os du crâne, doivent être considérées comme des créations de la vive imagination de l’auteur. Quelquunqui entend parfaitement bien, percevra aussi le bruit de la montre à travers les os du crâne, quelle que soit la structure de ceux-ci, comme il perçoit tout autre bruit qui se fait dans une chambre éloignée et sous des conditions défavorables à l’audition. Un individu qui entend moins bien aura de la peine à percevoir le bruit de la montre, en admettant que la structure des os du crâne chez lui soit identique à celle du premier ; un troisième n entendra rien du tout. Cependant le nerf acoustique peut être également sain chez tous les trois, et la différence être bornée à une différence de conductibilité de l’appareil de résonnance, en général. Si quelqu’un perçoit seulement le bruit de la montre quand on l’applique contre les os, et pas autrement, on ne peut rien en concute, si ce nest que le nerf acoustique est impressionnable aux sons. Il ne s’en suit pas que le nerf est tout à ait sain’ el J’ai rencontré des individus dont la surdité, selon toutes les probabilités, était de nature nerveuse, et

ANATOMIE DE 1,'oREILLE.

qui entendaient cependant très- bien une montre à cylindre appliquée contre la région mastoïdienne.

Les cellules mastoïdiennes ne sont pas toujours également développées des deux côtés ; j’ai rencontré souvent dans le cas d’épaississement de la muqueuse de la caisse d’un côté, l’apophyse mastoïde du même côté notablement plus petite, plus compacte, tandis que celle du côté opposé était plus développée et creusée de cellules plus grandes. Peut-être pourrait-on arriver, à force d’exercice, à estimer le degré de densité ou de raréfaction du tissu osseux par la percussion.

Hyrtl et Retzius ont signalé , comme survenant assez fréquemment , l’amincissement et la perforation des surfaces osseuses qui limitent la région mastoïdienne (1)« La paroi postérieure, qui confine au sillon sigmoïde du sinus transverse et la paroi supérieure qui touche à la gouttière pétrée supérieure et au sinus du même nom, sont très-souvent amincies et perforées. Ces anomalies pourraient présenter beaucoup de gravité dans les inflammations de l’oreille moyenne, car la paroi osseuse amincie ou réduite à l’état de simple membrane faciliterait grandement la propagation du mal au sinus de la dure-mère. La raréfication atteint aussi quelquefois la lame externe de l’apophyse mastoïde, ce qui explique le développement d’emphysèmes sous-cutanés, dont le point de départ est la région auriculaire, qui se développent spontanément ou à la suite de lésions de peu d’importance, envahissent une grande partie de la tete et

(1) Cfr. §23.

OREILLE MOYENNE

qui proviennent de l’introduction de l’air sous le péri— crâne et le tissu cellulaire adjacent, à travers les cellules mastoïdiennes. On a observé la même chose au front, à la suite de lésions de la paroi antérieure du sinus frontal, et il est permis de supposer que si l’on employait les douches d’air chez un individu atteint de perforation de la lame externe des cellules mastoïdiennes, il pourrait en résulter un emphysème de toute la moitié correspondante de la face, sans qu’il y eût de la faute du chirurgien.

Consultez sur ces gonflements emphysémateux, outre Hyrtl, le travail du professeur Costes, de Bordeaux, dont un extrait a été reproduit dans la Gazette médicale hebdomadaire de Vienne , 1859, n° 51. L’apophyse mastoïde est une des parties du système osseux où le tissu cartilagineux primitif disparait fort tard. Chez un enfant de sept mois il existe encore près du pourtour de l’anneau tympanique, à sa région postérieure, une lame cartilagineuse mince qui recouvre la partie antérieure de l’apophyse mastoïde. A cette époque, l’apophyse styloïde consiste en une epme cartilagineuse opalescente, longue de 13 millimètres, et qui est mobile dans une gaine fibreuse solide.

La trépanation de l'apophyse mastoïde, pour permettre de faire des injections dans l’oreille moyenne, qui a été souvent faite dans la seconde moitié du xvme siècle, a été proscrite, ajuste titre, comme moyen curatif de la surdité. J’ajoute, comme moyen curatif de la surdité, car cette opération a une grande valeur lorsqu’il s’agit d’évacuer une collection purulente de l’oreille moyenne et surtout des cellules mastoïdiennes.

11 n est pas rare de voir des otites graves prendre brusquement une tournure favorable à la suite de l’apparihon d’un abcès derrière l’oreille et de I évacuation d’une

grande quantité de pus ; moi-môme j’ai rencontré souvent des cas de ce genre, ou l’existence d’une fistule ou d’une cicatrice à la région mastoïdienne , remontant quelquefois aux premières années de la vie , témoignaient du phénomène critique qui avait amené la guérison. On doit donc se demander s’il n’y a pas indication, dans certains cas, de provoquer artificiellement cette heureuse terminaison, et s’il ne faut employer pour les abcès de 1 oreille moyenne le traitement que l’on applique en chirurgie aux abcès en général.

Contrairement à l’opinion généralement admise par les anatomistes et les chirurgiens, qui considèrent la trépanation de l’apophyse mastoïde comme une opération qui ne saurait être justifiée en aucun cas, je pense qu il existe pour elle des indications très-positives qui la rendent obligatoire, et que dans certaines circonstances elle seule peut conjurer les dangers qui menacent la vie du malade. Ceci se rapporte, comme nous 1 avons dit, aux abcès de l’oreille moyenne, surtout à ceux qui se forment à l’intérieur des cellules mastoïdiennes ; dans ce dernier cas, il est impossible que l'abcès se vide suffisamment au dehors, même lorsqu’il y a perforation de la membrane du tympan; d’autre part, les symptômes sont, le plus souvent, trop sérieux pour qu on se borne a 1 expectation et à l’emploi de cataplasmes. En compulsant les annales de la science , on voit que l’opération , pratiquée dans les conditions énoncées ci-dessus , a eu constamment les résultats les plus heureux. Bien que je ne connaisse aucun insuccès, cependant il est bieft entendu que je suis loin

de considérer comme dénuée de gravité, une opéra-

lion dans laquelle il s’agit de perforer une paroi assez épaisse du crâne. Cependant on trépane la voûte du crâne lorsqu’on soupçonne l’existence d’un abcès dans le voisinage, dans des cas où l’on a des motifs de craindre que le siège primordial de l’affection des parties osseuses existe ailleurs, à la base du crâne, par exemple; à plus forte raison, ne faudrait-il pas craindre de trépaner avec la certitude de frayer ainsi une voie au pus, dont la présence n’est pas seulement une cause de vives douleurs pour le malade, mais peut déterminer des accidents mortels du côté du cerveau, des méninges et des sinus veineux, qui ne sont pas loin de là.

Les dangers de l’opération ne sont pas comparables à ceux de la trépanation ordinaire, puisqu’en s’y prenant convenablement, on peut éviter de mettre à nu la duremère et de léser le sinus transverse. A cet effet, après avoir mis l’os à nu par une incision faite à quelques lignes de distance delà conque auditive, on applique l’instrument au niveau du trou auditif et on le fait agir en le maintenant bien horizontal et légèrement incliné d’arrière en avant. Pour débarrasser les nombreuses cellules mastoïdiennes du pus ordinairement épaissi, qui s’y est accumulé, et qu’il serait difficile, le plus souvent, d’enlever comme il faut à travers une déchirure accidentelle de la membrane tympanique, il serait nécessaire de faire avec précaution des injections d’eau tiède par l’ouverture osseuse. Dans un cas d’otite étendue, suite de scarlatine, compliquée de symptômes cérébraux graves et d'inflammation des cellules mastoïdiennes, où je pratiquai d’abord l’incision des parties molles et où je perçai plus tard la

paroi osseuse ramollie, ce qui permit au pus de s’écouler au dehors et améliora l’état du malade, il survint une hémorrhagie artérielle assez forte, par suite de la lésion d’une branche de l’auriculaire postérieure, qui correspond à l’insertion de la conque auditive au crâne. Il est impossible d’éviter une hémorrhagie de ce genre, qu'il est, du reste, facile d’arrêter par la torsion ou la ligature du vaisseau ; il y aurait plutôt lieu de chercher à la provoquer par une incision profonde des téguments, parallèle à la conque auditive, qui pourrait exercer une influence salutaire sur la phlegmasie des cellules mastoïdiennes, sur les symptômes locaux et généraux. Wilde, de Dublin, recommande ce traitement énergique chaque fois que dans le cours d’une otite surviennent des douleurs marquées dans la région mastoïdienne, qui indiquent l’extension de l’inflammation au tissu osseux.

Dans toutes les otites il convient d’examiner la région mastoïdienne, en y exerçant une forte pression, de tenir note des caractères extérieurs quelle présente, et des douleurs dont elle pourrait être le siège.

Il existe au-devant de l’apophyse mastoïde, derrière et au-dessous de l’oreille, immédiatement au-dessus de l’insertion du sterno-oleïdo -mastoïdien , plusieurs ganglions lymphatiques (glandes sous-auriculaires d’Arnold) qui se tuméfient, deviennent douloureuses et sabcèdent même dans les phlegmasies de l'oreille, mais qui peuvent aussi devenir malades séparément.

La portion mastoïdienne du temporal est parcourue par un grand nombre de canaux vasculaires, qui appartiennent en pai lie aux branches perforantes de l’artère ménin-

OREILLE MOYENNE

gée moyenne, en partie aux vaisseaux émissaires de Santorini; ils présentent une certaine importance pour les déplétions sanguines locales, parce qu’ils font communiquer directement les artères et les veines superficielles du crâne avec la dure-mère et ses sinus.

Les cellules les plus rapprochées de la caisse du tympan sont plus grandes et persistent plus longtemps, de même qu’elles se développent les premières chez les enfants.

Malgaigne, dans son manuel de médecine opératoire, pense qu’il y a indication de trépaner l’apophyse masloïde quand il y a perte de l’ouïe par suite de l’oblitération du conduit auditif externe, mais il ajoute qu’il serait sans doute fort difficile de maintenir l’ouverture artificielle.

Riolan jeune, proposa, le premier, de perforer l’apophyse masto'ùle au moyen dune pointe mince, pour remédier à la surdité et aux bourdonnements d oreille résultants de l’oblitération de la trompe d’Eustache(I649). Morgagni combattit cette opinion, principalement parce qu’il croyait que les cellules mastoïdiennes ne communiquent pas avec la caisse du tympan, ce qui était une erreur. Il paraît que Valsalva, le premier, fit des injections dans l’oreille moyenne à travers une ouverture fistuleusedc la région mastoïdienne, et qu’il guéritainsi son malade d’une otite purulente qui durait depuis longtemps. Jasser, chirurgien militaire, perfora accidentellement avec la sonde une apophyse masloïde cariée, après a^oir incisé les téguments, il employa ensuite des injections et il parvint à délivrer le soldat qu’il avait en traitement, de souffrances horribles et dune otorrhée invétérée, compliquée depuis plusieurs semaines d’un état fébiile général. Il répéta l’opération dans d’autres circonstances, en se servant d un trocart, et il décrivit son procédé qui fut désigné depuis sous le nom d’opération de Jasser. Elle fut pratiquée à différentes reprises par d’autres chirurgiens, mais seulement dans des cas de surdité chronique sans otorrhée. Plusieurs malades recouvrèrent l’ouïe, aucun ne ressentit des suites fâcheuses de l’opération, si bien que la perforation e 1 apophyse masloïde était regardée comme une opération utile dans nen des cas et sans dangers, mais Berger, médecin du roi de Danemark, fait opérer pour se débarrasser d’une surdité, compliquée de

bourdonnement d’oreille, succomba à une méningite peu de temps après, ce qui discrédita l’opération de Jasscr.

Grand nombre de renseignements intéressants sur ce sujet se trouvent dans le 4° cahier de Linke : Sammlung auserlesener Beobachtungen und Abhandlungcn aus dem Gebicte der Ohrenhcilkunde. Leipzig, 1840.

LA TROMPE DEUSTACHE.

D’après la plupart des auteurs, elle est le dernier vestige de la fente branchiale supérieure du fœtus ; c’est elle qui fait communiquer la caisse du tympan avec le pharynx. Sa composition rappelle celle du conduit auditif externe, elle se divise aussi en une portion osseuse et une portion cartilagineuse ; mais tandis que la portion cartilagineuse du conduit auditif ne constitue que le tiers de la longueur totale de ce canal, elle forme les deux tiers de la trompe d’Eustache ; elle est donc beaucoup plus développée que la portion osseuse, La trompe d’Eustache a une longueur moyenne d’un pouce et demi, ou plus exactement, de 35 millimètres, dont 1 I appartiennent à sa portion osseuse et 24 à sa portion cartilagineuse. La partie inférieure de la trompe fait saillie à la région latérale du pharynx, le tissu cartilagineux se confond plus haut avec le ûbro-cartilage de la base du crâne.

Sa forme est celle d'un double cône aplati, dont les deux portions se touchent par le sommet. L’endroit le plus rétréci est celui où la portion cartilagineuse s’unit a la portion osseuse ; à partir de ce point la trompe s’élargit dans les deux sens, de sorte quelle atteint sa plus

OREILLE MOYENNE

grande largeur à ses deux embouchures, pharyngienne el tympanique. Par suite de son aplatissement latéral, son diamètre vertical est plus grand que son diamètre transveise, sa lumière n est pas arrondie, mais triangulaire ou ovale-allongée. A l’endroit le plus large, à son embouchure pharyngienne , elle a 9 millimètres de haut et es de laige, à son embouchure tympanique, 5 millimètres de haut et 3 millimètres de large. Le point le plus étroit, à son tiers interne, à l’origine de sa portion psseuse, a 2 millimètres de haut et 1 millimètre à peine de large (1/3 à 1/4 de ligne de large et 1 1/2 ligne de haut d’après Huschke), calibre très-étroit, qu’il faut se rappeler pour le choix des sondes et des cordes à boyau à introduire dans la trompe.

Bien que les diverses portions de la trompe ne consliluenl pas un canal droit , mais qu'elles décrivent une courbe en forme de S, la plus grande courbure correspond à 1 endroit où la portion osseuse s’unit à la porbon cartilagineuse; c'est à tort que l'on contesterait la possibilité d'introduire des instruments par cette voie dans la caisse du tympan. En employant des cordes à »yau et des sondes en baleine , sur lesquelles il faut 'narquer préalablement la longueur du cathéter et celle de la trompe, j'ai pu me convaincre à plusieurs reprises ,U elles P^etrent jusqu'à la caisse, ainsi que le démontre une part la sensation éprouvée par les malades, qui istuiguent fort bien l'impression produite par la sonde

dt! I ITT Ckm iWfe- et d’™‘re P-‘, 'a position e la sonde dont on reconnaît très-souvent le bout der-

la membrane du tympan. Des expériences sur le

cadavre ont prouvé qu’une sonde flexible, poussée à travers la trompe, pénètre dans la caisse du tympan en passant sous le tendon du muscle tenseui du tympan, qu elle chemine le long de la paroi interne de la membrane tympanique, croise le manche du maiteau et la longue branche de l’étrier, et quelle pénètre dans les cellules mastoïdiennes près de 1 articulation de 1 enclume avec l’étrier. En la relevant davantage et à l’aide de quelques mouvementsje suis parvenu à toucher l’articulation en question et meme à passer en-dessous ; aussitôt après, la sonde vient donner contre la paroi postérieure de la caisse et se trouve arrêtée dans sa marche. On a oit aloi» au fond du conduit auditif la sonde qui transparaît derrière la membrane du tympan, à peu près vers le milieu du bord antérieur de celle-ci ou un peu plus haut, se dirigeant de bas en haut vers le milieu du manche du marteau. Ceci prouve encore une fois ce que nous avions déjà vu antérieurement, que l’embouchure tympanique de la trompe est située beaucoup au-dessus du plancher de la caisse du tympan ; il en est de même pour 1 ouverture des cellules mastoïdiennes, de sorte que le pus peut facilement s’accumuler et se décomposer au fond de la caisse. Il résulte, en outre, de l’examen des parties qu'on ne saurait injecter un liquide quelconque dans la caisse à travers la trompe d’Eustache, qu’en employant une certaine force, puisque ce canal a une diiection oblique de bas en haut, que le liquide injecté se répand en grande partie dans les cellules mastoïdiennes et qu’une autre partie arrêtée à l’endroit le plus rétréci de la trompe, n’arrive pas jusque-là , mais reflue dan» e

OREILLE MOYENNE

pharynx, puisque le cathéter ne remplit pas complètement l’embouchure externe de la trompe. J’en conclus que les injections de substances médicamenteuses dans la caisse du tympan, telles qu’on les pratique ordinairement, sont peu efficaces. J1 est difficile de préciser la quantité de liquide qui pénètre dans la caisse, combien il en reflue dans le pharynx ou se répand dans les cellules masloidiennes. Il est impossible de répartir également 1 injection sur les différentes parois de la caisse, de sorte que l’une n’en reçoit peut-être rien, une autre trop , et qu’une grande partie du liquide injecté stagne finalement au-dessus du plancher et des autres dépressions de la cavité de l’oreille moyenne, au-dessus de la fenêtre ronde, par exemple. Des liquides irritants, une solution de potasse caustique, dont on a souvent conseille l’emploi, peuvent exercer une action corrosive nuisible en séjournant en ces endroits. Ceci s’applique aux injections légères, telles que les emploient la plupart des otologues. Si l’on fait des injections abondantes, destinées a nettoyer la caisse du tympan, il peut en îesulter des lésions, même en n’employant que de l’eau tant les organes sont délicats; les faits intéressants de ! nnoscopie, publiés tout récemment par Dauscher, dans la (jazette médicale de Vienne (1860, n° 38), prouvent quels effets violents peuvent déterminer des injections de ce Une malade souffrit de vertiges continuels

U d T eSi à la Suite d’une inJ'ec,ion d'eau

^ dans la caisse du tympan, dans un autre cas, la s« hic Se compliqua de douleurs d’oreilles périodiques, est probable que le chirurgien de Vienne aurait

obtenu les mêmes résultats plus sûrement et sans provoquer d’accidents, en insulllant avec force de l’air par le cathéter et en combattant la blennorrhée de la muqueuse de l’oreille par des médicaments appropriés , appliqués sous forme de douches de vapeur, après avoir préalablement désobstrué l’entrée de la caisse du tympan et rempli d’air cette cavité.

Lorsqu’on cherche à agir sur la cavité tympanique et sur la trompe, il est nécessaire, d’après moi, d’employer les substances médicamenteuses à l’état aériforme, sous forme de gaz ou de vapeurs. Il est vrai que c est diminuer le nombre des médicaments susceptibles d’être employés, mais leur application devient plus sûre et il en reste assez pour les besoins thérapeutiques. Outre les gaz proprement dits, tels que 1 acide carbonique conseillé en premier lieu, par Ruete, on peut employer toutes les substances susceptibles de se réduire eu vapeur ou de se sublimer, depuis l’eau, que l’on peut employer à diverses températures, jusqu’aux résines, les éthers, 1 iode, les sels ammoniacaux, entre autres le chlorhydrate d ammoniaque, universellement employé en inhalations dans les affections catarrhales depuis que Giessler l’a préconisé (1) et qui est souvent très-utile dans le traitement du catarrhe de l’oreille. Il faut se rappeler, quand on fait usage de douches de vapeur introduites dans l’oreille à travers la sonde, que la trompe d’Eustache est trèsétroite sur un point de son trajet, que son calibre a

(1) Die (hcrapeitt. Amvendung der Dânipfe des Cldor-Anmonium*. Bmncrhaven, 1 8 ti 7 .

OREILLE MOYENNE

subi, le plus souvent, une certaine diminution par suite du rapprochement des surfaces muqueuses; enfin, que les vapeurs pénètrent le tissu muqueux, le gonflent et contribuent elles-mêmes'' à rétrécir la trompe. Comme on ne saurait employer de liquides en ébullition et que, par conséquent, les vapeurs introduites dans l’oreille ne peuvent avoir qu’une faible tension, elles n’y pénétreront qu’à la condition d’être soumises à une certaine pression . Si nous voulons être certains que les médicaments que nous mettons en usage pénètrent dans la caisse du tympan et ne bornent pas leur action à la portion inférieure de la trompe, nous devons ajouter à l’appareil vaporisateur un appareil décompression, soit que nous employons à cet effet le souffle pulmonaire, soit que nous nous aidions d’une pompe foulante, d’une poire en caoutchouc, etc. Lorsque le chirurgien laisse son malade tranquillement assis près de l’appareil de vaporisation, sans se préoccuper d’autre chose, le traitement n’aura qu un effet presque nul sur la portion supérieure de la trompe et la caisse du tympan, puisque les vapeurs employées n ont pas même la température de l’intérieur de 1 oreille moyenne.

Il est à remarquer que chez l’enfant les deux portions de la trompe sont moins disproportionnées, parce que a portion osseuse est presqu’aussi longue que chez adulte. La trompe prise dans son ensemble est beaucoup plus courte que chez l’adulte, il semblerait donc

ANATOMIE DE L OREII.I.E.

que chez les enfants du pus accumulé dans la caisse du tympan, pourrait s’écouler par la trompe, mais il faut remarquer que sa direction est presque horizontale chez les enfants, tandis qu’elle est fortement oblique de haut en bas chez les adultes. La muqueuse présente souvent des plis disposés assez régulièrement; la portion cartilagineuse n’a pas encore sa forme définitive ; l’embouchure pharyngienne est moins saillante , ses lèvres sont ordinairement rapprochées, au point qu’il est souvent difficile de la trouver sur le cadavre entre les replis de la muqueuse boursouflée. En sondant la trompe chez les les enfants, on ne sent pas aussi bien la lèvre postérieure du pavillon cartilagineux de la trompe que chez l’adulte, ou elle forme un bourrelet saillant .

La muqueuse de la trompe se continue avec celle du pharynx, elle n’en diffère aucunement à l’embouchure inférieure du canal : elle est très-épaisse, couverte de plis et elle renferme un grand nombre de glandes mucipares, dont on distingue en partie les orifices à 1 œil nu. A mesure qu’on avance elle devient plus délicate et plus mince, pour s’épaissir de nouveau près de l’orifice tympanique de la trompe, ou elle redevient aussi plus vasculaire. Il est donc inexact de dire que la muqueuse de la trompe ressemble à une séreuse dès qu’elle a dépassé le pavillon pharyngien, il faut que les caractères quelle présente près de la caisse du tympan aient échappé à l’attention des observateurs. Il existe à cette région des glandes mucipares acineuses bien développées, tandis que j’ai vainement cherché quelque chose de semblable à la région moyenne de la trompe. Il parait assez

OREILLE MOYENNE

rationnel d’admettre que, dans le catarrhe de l’oreille, la muqueuse, en se gonflant, puisse interrompre toute communication entre la caisse du tympan et la trompe, et qu’elle devienne le point de départ d’excroissances polypeuses, près de l’orifice interne de la trompe. J’ai donné la description d’un polype qui s’était développé à cet endroit et qui avait envahi le conduit auditif externe en perforant la membrane du tympan, dans mon mémoire déjà cité, IX.

Le mucus sécrété par la trompe n’existe pas seulement près de ses deux orifices; on voit souvent sur le cadavre toute la muqueuse recouverte d’une abondante sécrétion, renfermant ordinairement des cellules d’épithéléon vibratile , dont les cils gardent leur activité un temps assez long après la mort. On peut percevoir aussi, chez beaucoup de malades, une crépitation humide, quand on insuffle de l’air à travers la sonde ; avec l’habitude de l’auscultation de l’oreille on arrive à distinguer très-bien les biuits qui se produisent à l’orifice pharyngien de ceux qui se produisent à l’intérieur de la trompe. Le catarrhe de la trompe d’Eustache est une affection très-fréquente, mais je ne l’ai jamais rencontré sans qu’il n’y eût en meme temps un catarrhe de la caisse du tympan, et les altérations pathologiques que détermine celui-ci occasionnent bien plus souvent la surdité que ne le font les alterations de la trompe. L’occlusion momentanée de la trompe, provenant d’une affection aiguë, est très-commune, elle survient presque toujours dans le coryza et la Pharyngite catarrhale, mais il est très-rare que cette occlusion devienne permanente par suite du développement

de productions pathologiques. Chose remarquable, j’ai souvent observé dans mes dissections que le catarrhe

chronique de la caisse coexistait avec la dilatation de la trompe et l’élargissement c}e son pavillon. Depuis que, grâce aux travaux de Czermak, auquel nous devons la découverte de larhinoscopie et les premières applications pratiques de la laryngoscopie, et à ceux de Yoltolini, de Semeleder, etc. , il est devenu possible d examiner directement le pavillon de la trompe et les parties voisines, nous pouvons bien mieux étudier cette région sous le rapport de la physiologie et de sa pathologie, ce qui ne saurait manquer d’exercer une heureuse influence sur les progrès de l’otologie.

La valvule, formée par un repli de la muqueuse de la trompe, décrite comme constante par quelques anatomistes anciens, n’existe pas, d’après mes observations ; il se pourrait cependant, lorsque la muqueuse est altérée et gonflée, qu’il se forme un repli accidentel à 1 intérieur du canal, qui tantôt permet à l’air de s introduire dans la caisse et tantôt ferme la trompe, comme le ferait une soupape. J’ai rencontré plusieurs malades atteints de catarrhe subaigu ou chronique de 1 oreille moyenne, chez lesquels la finesse de l’ouïe présentait des alternatives très-marquées, ordinairement brusques, qui coexistaient avec une sensation particulière dans 1 oreille, cei tains mouvements déterminés du cou, et très-souvent avec un mouvement de la tête, toujours le même. Ces phénomènes auraient bien pu dépendre de 1 existence d une

valvule accidentelle de la trompe.

En règle générale, nous devons nous représente! les

parois de la portion cartilagineuse de la trompe, comme se touchant l’une l’autre, et fermant à peu près le canal, ainsi qu’on l’observe pour d’autres canaux à parois mobiles, pour l’urèthre, par exemple. Il ne s’agit pas d’une occlusion complète, mais d’une simple juxtaposition, et ce qui le prouve, c’est qu’il suffit d’un léger effort, d’une éructation, pour écarter les parois de la trompe et pour que l’air, introduit dans l’oreille moyenne, vienne frapper la membrane du tympan. La trompe s’ouvre ou, plutôt, elle s’élargit à chaque mouvement de déglutition, ce qu’il est très-facile de constater chaque fois qu’on a recours aux douches d’air. Lorsque nous introduisons une sonde dans la trompe et que nous dirigeons un courant d’air vers la caisse du tympan, en auscultant l’oreille immédiatement ou à I aide d’un tube flexible, nous constatons que 1 air pénètre beaucoup mieux dans la caisse quand le malade fait un mouvement de déglutition, et lui-même s’aperçoit que la membrane du tympan est plus fortement ébranlée alors. II n’est pas rare que, chez des malades chez lesquelles la muqueuse de la trompe est engorgée, la douche d’air ne pénètre que pendant les mouvements | de déglutition, tandis qu autrement elle est impuissante ' a vaincre les obstacles qui existent dans la trompe. Aussi ’ Je rec°ra mande toujours à mes malades d’exécuter autant que possible des mouvements de déglutition pendant application des douches d’air ou des substances médicamenteuses vaporisées, pour faciliter l’action de ces < moyens thérapeutiques; mais les muscles de l’isthme du ' gosier ne tardent pas à refuser leur office quand il n’y a lien à avaler- Leur action n’est nullement entravée si la

sonde est bien placée, mais quand il en est autiement, leurs contractions éveillent une sensation douloureuse. Dans le premier cas la sonde fait ordinairement un mouvement appréciable au dehors. Il est très-facile de démontrer linfluence de 1 acte de la déglutition sui l’oreille en l’exécutant, la bouche et le nez étant maintenus fermés ; on ressent alors une pression désagréable dans l’oreille, et en examinant l’oreille du sujet on remarque un léger mouvement de la membrane du tympan. Ces phénomènes dépendent des muscles péristaphylins interne et externe, qui naissent en partie de la paroi de

la trompe. . .

La portion inférieure de la trompe n’est pas tout à fait

cartilagineuse, mais, de même que le conduit auditif externe, elle est simplement fermée d’un côté par une i membrane fibreuse qui facilite l’extension , la dilatation et le rétrécissement de ce canal. Les deux lames cartilagineuses de la trompe se réunissent à angle aigu en dedans et en haut, mais elles s’écartent en bas et en dehors, et I l’espace intermédiaire est rempli par une membrane fibreuse qui constitue le tiers du canal à sa partie inferieure et qui se rétrécit peu à peu, à mesure qu elle se rapproche de sa portion osseuse. Delà membrane fibreuse de la trompe d’Eustache naissent des fibres du muscle péristaphylin interne et du pharvngo-staphylin; chaque contraction de ces muscles , chaque mouvement de l’isthme du gosier, l’action d’éternuer, de baillei , e> mouvements de déglutition, agissent sur la paroi de a trompe et modifient un diamètre de celle-ci. De la iésu tent les bruits que l’on entend alors dans l’arrière-bouche,

OREILLE MOYENNE

surtout quand la muqueuse est le siège d’une légère affection catarrhale ou d’une hypersécrétion.

Malgré les travaux importants, publics sur les muscles de la trompe d’Eustache (consultez entre autres : Tourtual, Neue Untersuchungen fiber den Bau des menschlichen Schlund und Kchlkopfes, Leipzig, 1848, et Mcrkcl, Anatomie und Physiologie des menschlichen Stimm undSprachorganes, Leipzig, 1889), ils n’ont été considérés, jusqu’à présent, parles anatomistes et les physiologistes, que comme faisant partie du groupe des muscles du voile du palais; il faudrait, au point de vue de l’otologie, des recherches nouvelles et plus précises. Tourtual pense que le péristaphylin externe et le pharyngo-staphylin élargissent la trompe, et que le péristaphylin interne et deux autres muscles qu’il a décrits sous les noms de salpingo-staphylin et d’angulaire de la trompe, la rétrécissent. Les fibres musculaires ne naissent pas seulement de la paroi cartilagineuse de la trompe, en s’étendant jusque tout près de la caisse du tympan, mais il me paraît que les fibres du péristaphylin interne qui naissent du cartilage de la trompe à sa région interne, sont souvent en rapport avec le tenseur du tympan.

Les vaisseaux et les nerfs de la trompe d’Eustache proviennent en partie de la caisse du tympan, en partie du pharynx, ce qui prouve une fois de plus qu’elle appartient a la fois à ces deux régions et qu’elle forme la tiansition de 1 une à 1 autre. En bas elle reçoit des branches de l’artère pharyngienne ascendante et des rameaux de la seconde branche du trijumeau (rameaux pharyngiens du nerf vidien , d’après Valentin) ; en haut elle reçoit des branches de l’artère méningée moyenne et du ïameau tympanique du glosso -pharyngien. Les artères et les veines forment dans la muqueuse des plexus à mailles fines et serrées (Arnold).

OREILLE INTERNE

L’oreille interne a reçu aussi le nom de labyrinthe, à cause de sa structure compliquée, bien qu’il soit facile de s’y retrouver une fois qu’on y a pénétré, ainsi que le fait judicieusement observer Hyrtl. La chose n’est pas aussi compliquée quelle le paraît ou qu’on la représente dans les livres ; mais il ne faut pas se contenter d’en lire la description, il faut examiner les organes soi-même et les étudier en détail, ainsi qu’il convient de le faire toujours en anatomie. Des os temporaux d’enfants, de nouveaunés ou de fœtus, si c’est possible, conviennent le mieux pour ces recherches; il est alors facile de faire une bonne préparation du labyrinthe osseux, à l'aide d’un simple canif, car les canaux semi-circulaires et les cavités de l’oreille interne sont formés d’un tissu osseux blanc et très-dur, enveloppé, de toutes parts, d’un tissu poreux et de couleur différente, ce qui permet de les isoler facilement. Lorsqu’on est parvenu à se rendre compte de la position des canaux semi-circulaires et des endroits du vestibule dont ils émergent, que l’on connait les rapports du limaçon et du vestibule entre eux et avec le trou auditif interne, on sait tout ce qu’il est essentiel de savoir, puisque le labyrinthe membraneux est la reproduction

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du labyrinthe osseux. Le nerf acoustique se divise, au fond du conduit auditif interne, en deux branches, la branche cochléenne ou du limaçon et la branche vestibu- Jaire; chacune d’elles se rend à sa destination en traversant de fines lamelles osseuses, percées de nombreuses ouvertures (. Maculœ cribrosœ vestibuli et tractus spiralis foraminulentus cochleœ). Le vestibule se compose de deux sacs, l'un arrondi, l’autre allongé, qui sont situés, le premier dans la fosse circulaire, le second dans la fosse elliptique du labyrinthe osseux ; du sac allongé naissent les canaux semi - circulaires membraneux. Il n’y a que les ampoules de ceux-ci qui contiennent des fibres terminales du nerf acoustique; celui-ci se distribue , en outre , aux parois des deux sacs du vestibule membraneux et à la lame spirale molle du limaçon. Ce n est qu à partir du limaçon que le labyrinthe mérite vraiment son nom ; la disposition des parties devient tellement compliquée, il est si difficile de s’en faire une idée juste, qu on ne peut pas considérer comme parfaitement connue la structure intime de la lame spirale molle du limaçon, bien que, depuis les beaux travaux de Corti, plusieurs observateurs, des plus habiles, se sont occupés de cette question. Ces parties, si compliquées du labyrinthe membraneux, ne peuvent être bien étudiées que sur des animaux récemment tués ; les cadavres humains, tels quon les a ordinairement à sa disposition, ne peuvent fournir que des renseignements incomplets sur ce point. Les fibres nerveuses terminales du vestibule et des ampoules s’altèrent promptement quand on ne se hâte pas de plongci les préparations dans un liquide qui les