Localisations motrices

occupe la partie sus-sylvienne du

Zone motrice corticale.

Ses trois principaux.

La zone excitable ou motrice du cerveau secteur moj'en de l'hémisphère cérébral; elle comprend par conséquent les circonvolutions rolandiques, le lobule paracentral, les pieds d'insertion des circonvolutions frontale et pariétale et, d'après Horsley et Schafer, la partie moyenne de la première circonvolution limbique. Elle correspond assez exactement aux territoires irrigués par les deuxième et troisième branches de l'artère sylvienne (Fig. 6o)(artère frontale ascendante et artère pariétale ascendante) et par la branche paracentrale de l'artère cérébrale antérieure, c'est-à-dire à ce territoire |dont les lésions entraînent, comme nous venons de le voir, une dégénérescence secondaire du thalamus, du pied du pédoncule cérébral, de l'étage antérieur de la protubérance et du faisceau pyramidal dans son trajet bulbaire et médullaire.

La zone motrice comprend trois centres moteurs principaux, échelonnés de haut en bas, et qui sont : le centre moteur du membre inférieur, le centre moteur du membre supérieur, le centre moteur de la face. De ces trois centres, celui du membre supérieur est le plus vaste : il occupe les deux quarts moyens des circonvolutions rolandiques, s'étend en arrière jusqu'au sillon interpariétal et comprend, en avant, les pieds d'insertion des deuxième et première circonvolutions frontales. Le centre du membre inférieur correspond au quart supérieur des circonvolutions rolandiques et au lobule paracentral. Le centre moteur de la face occupe l'opercule rolandique, le quart inférieur des circonvolutions rolandiques et le pied d'insertion de la troisième circonvolution frontale.

L'excitation électrique de la zone motrice a été pratiquée à différentes reprises chez l'homme (Fig. 236). Elle a montré que les centres du membre supérieur et de la face comprennent un certain nombre de centres secondaires distincts, préposés aux mouvements des différentes articulations et de groupes supérieur, musculaires souvent très hautement différenciés. Les résultats obtenus ne sont encore ni assez nombreux, ni assez détaillés pour permettre une localisation exacte des différentes jointures Ils sont néanmoins des plus intéressants et des plus instructifs, car ils ont permis de localiser : le centre du pouce sur les cir- centre du pouce.

Excitation électrique de ces ceutres chez rhomme.

Zone du membre

convoliitions pariétale et frontale ascendantes immédiatement au-dessus du genou de la scissure de Rolando, à peu près à la hauteur du deuxième'sillon

FiG. 234. — Les centres sensitivo-moteurs et sensoriels de la face externe de l'hémisphère

cérébral de l'homme.

Ac, centre cortical de l'audition. — F, centre de la face. — MS, centre du membre supérieur. — MI, centre du membre inférieur.

FiG. 235. — Les centres sensitivo-moteurs et sensoriels de la l'ace interne de l'hémisphère cérébral de l'homme.

M[. centre cortical du membre inférieur. — 0, centre cortical de l'olfaction. — V, centre cortical visuel.

frontal et le centime de V^paule sur la frontale ascendante au-dessous du premier sillon frontal. Ils ont montré, en outre, qu'il est infiniment plus facile d'obtenir

chez l'homme que chez le singe im mouvement isolé d'une seule articulation, même avec un courant relativement fort. On a pu ainsi obtenir à l'état isolé et indépendamment de tout autre mouvement : la flexion du coude (Ilorsley Nancrède, Keen), les différents mouvements du pouce : la flexion Horsley, Nancrede, Keen, Diller et Buchanan), l'abduction (Horsley, Parker et Gotch, Keenj, l'opposition (Keen), la flexion isolée de l'index (Horsley), l'extension de l'index (Keen\ l'abduction des doigts (Keen, Mills et Hearn), etc.

Par l'excitation de la zone de la face, on obtient de même des mouvements isolés et très différenciés, tels que la rétract'ion horizontale de la commissure abiale, l'élévation du front et des sourcils, la fermeture des yeux. La rétraction

Zone de la face.

FiG. 236. — La zone motrice de l'homme d'après les recherches des chirurgiens américains et anglais, Keen, Mills, Nancrède, Horsley, etc.

horizontale de la commissure labiale, produite surtout par la contraction des muscles zygomatiques, s'obtient par l'excitation d'un centre {centre du facial inférieur ou centre zygomatique) situé sur la circonvolution frontale ascendante, à l'union des tiers moyen et supérieur de l'aire faciale, au niveau du genou du sillon de Rolando, en arrière et un peu au-dessous du deuxième sillon frontal (Horsley, Mills, Lloyd etDeaver, Hearn, Sachs etGerster). Le centre du. facial supérieur occupe la partie supérieure de la zone de la face, immédiatement audessous du centre du pouce. L'excitation de la frontale ascendante au-dessus du centre zygomatique et au-dessous du centre du pouce détermine la fermeture des deux yeux (monyement bilatéral) (Keen). Par l'excitation de la pariétale ascendante au niveau et en arrière du centre zygomatique, Keen a obtenu l'élévation du front et des sourcils. La rotation simple de la tête a été obtenue par Mills et Hearn, en excitant le pied de la deuxième circonvolution frontale en avant de la zone des doigts et de la main. C'est enfin sur le pied de la deuxième circonvolution frontale, dans l'angle formé parle deuxième sillon frontal avec le sillon pré-

Centre férieur.

facial in-

Centre périeur.

facial

Mouvements conjugués de la tête et des yeux.

Zone du membre infL'rieur.

Troutjlcs paralytiques consécutifs aux lésions destructives des différents centres de la zone motrice corticale.

Monoplégies crurales.

Monoplogies bra chiales.

Monopléf^ies faciales inférieures.

rolandique, que Keen, Bechterew, Starr, localisent le centre des mouvements de rotation de la tête et de déviation conjuguée des yeux.

Quant à la zone du membre inférieur dont les mouvements sont peu variés chez l'homme et le plus souvent automatiques, on n'a pu encore la décomposer on zones secondaires pour les différentes articulations. Son e.\citation produit plus souvent des mouvements combinés, associés, que des mouvements isolés. Mills et Keen, en excitant la pariétale ascendante au-dessus du centre de l'épaule, c'est-à-dire immédiatement en arrière et au-dessus du premier sillon frontal, ont obtenu l'abduction de la cuisse, sa llexion sur le bassin et la flexion de la jambe sur la cuisse. En règ'le générale, on peut dire que les représentations corticales des mouvements de la cuisse et du genou occupent la partie antérieure de la zone, tandis que celle des petits orteils siège en arrière et atteindrait, pour quelques auteurs, la scissure perpendiculaire externe.

Chez l'homme, les lésions destructives de la zone motrice s'accompagnent toujours de troubles moteurs qui se traduisent cliniquement, suivant l'étendue de la lésion, soit par une hémiplégie totale et indéfinimejit persistante qui frappe à la fois le membre inférieur, le membre supérieur et certains muscles de la face et de la langue du côté opposé du corps ; soit par une hémiplégie partielle [inonoplégies associées, monoplégies pures), limitée à un ou deux segments du côté opposé du corps.

Lorsque la lésion destructive intéresse la moitié supérieure de la zone motrice et le lobule paracentral, comme dans le cas Seheulé (Fig. 106), elle se traduit cliniquement par une monoplégie bracliio-crurale. Lorsqu'elle siège sur la partie inférieure de la circonvolution rolandique elle donne lieu, comme dans le cas Heudebert (Fig. 124), à une monoplégie hrachio- faciale. Le plus souvent celte dernière intéresse à la fois les muscles de la langue et ceux de la face. D'autres fois la monoplégie brachiale s'accompagne d'une paralysie de la face seule, ou de la langue seule. Telles sont ces variétés de monoplégies brachiofaciale et brachio-linguale rapportées par H. Martin, Landouzy, Wood.

Lorsque la lésion destructive est très limitée, elle produit, suivant son étendue et son siège, soit une monoplégie pure, c'est-à-dire une paralysie isolée de la face et de la langue, du membre supérieur ou du membre inférieur, soit une paralysie limitée à un ou plusieurs groupes musculaires synergiques.

Les monoplégies crurales sont rares et relèvent toutes d'une lésion du obule paracentral ou de l'extrémité supérieure de la région rolandique (tumeur, plaques de méningite, foyer de ramollissement ou d'hémorragie). Elles peuvent être bilatérales, — paraplégie, — lorsqu'il existe deux lésions symétriques, ou une tumeur médiane comprimant les deux lobules paracentraux. Elles peuvent survenir dans l'enfance ou avant la naissance, relever d'une porencéphalie double (cas OUier, Fig. 237), et présentent alors le tableau clinique de la paraplégie spasmodique congénitale (syndrome de Little).

Les monoplégies brachiales résultent de lésions destructives, compressives ou traumatiques des deux quarts moyens des circonvolutions rolandiques. Elles peuvent être totales et relever d'une lésion occupant le deuxième quart supérieur des circonvolutions rolandiques, comme dans notre cas Naudin (Fig. 113), ou bien partielles et n'intéresser que les extenseurs des doigts et du poignet (Stimson), ou être limitées au poignet et aux quatre derniers doigts avec intégrité du pouce (Lépine).

Les monoplégies faciales se traduisent par une paralysie des muscles de

FiG. 237. — Double porencéphalie congénitale de la face externe des hémisphères cérébraux chez un homme atteint, dès sa plus tendre enfance; de paralysie spasmodique des membres inférieurs {syndrome de Littlej et mort à l'âge de 79 ans. La porencéphalie pénètre jusque dans le ventricule latéral et siège à droite à l'union

du tiers moyen et du tiers inférieur du sillon de Rolando; à gauche, à l'union du tiers moyen et du tiers supérieur de ce sillon. Disposition radiée des circonvolutions autour de la perte de substance cratériforme, dont le sommet occupe la votite du ventricule latéral. Agénésie partielle du faisceau pyramidal (Bicêtre, 1802). (Voy. J. Déjerine. Deux cas de rigidité spastnodiqite œnij&nilale. Maladie de Littte suivie d'autopsie.) (C. R. Soc. BioL, 1897, p. 26t.)

Représentation corticale bilatérale du facial supérieur.

Paralysie associée de la langue, du pharynx.

Paralysie pseudobulbaire d'origine corticale par lésion bilatérale de l'opercule rolandique.

la partie inférieure de la face — orbiculaire des lèvres, mentonnier, zygomatiques, releveur de l'aile du nez — et dépendent d'une lésion occupant le quart inférieur de la région rolandique. Dans ces cas le facial supérieur n'est jamais absolument intact. Lorsqu'on examine le malade peu de temps après le début des accidents, on constate, en effet, que les rides du front sont moins accentuées du côlé paralysé, que l'œil de ce côté est plus ouvert que du côté sain et que le malade le ferme moins facilement. Quelque discutée qu'ail été la pathogénie de celte parésie légère du facial supérieur, de si courte durée dans l'hémiplégie faciale d'origine cérébrale, elle est cependant d'une interprétation facile, surtout depuis les travaux de Horsley.et Beevor. Elle est une conséquence de cette loi générale qui fait que chez l'hémiplégique, la paralysie est moins accusée dans les muscles qui, de chaque côté du corps, fonctionnent simultanément — tel est le cas pour les muscles de la moitié supérieure de la face — que dans les muscles à fonctions plus spécialisées, plus autonomes. En effet, les muscles homologues à action synergique ont une représentation corticale dans chaque hémisphère. C'est cette particularité qui explique pourquoi on ne rencontre jamais une paralj'sie faciale d'origine corticale ou capsulaire, dans laquelle le facial supérieur soit aussi paralysé que dans la paralysie faciale d'origine périphérique. C'est là encore ce qui explique ce fait que, pendant longtemps, on s'est demandé si le facial supérieur avait un centre cortical. Or ce centre existe, mais comme il a une action bilatérale, sa destruction n'entraîne du côté opposé que des symptômes de paralysie légère et de courte durée. Les expériences de Horsley et Beevor ne laissent aucun doute à cet égard. Chez le macaque et chez l'orang, l'excitation du centre cortical du facial supérieur détermine l'occlusion bilatérale des paupières, avec prédominance dans la paupière du côté opposé, tandis que l'excitation du centre du facial inférieur se traduit presque exclusivement dans les muscles du côté opposé. L'excitation capsulaire a donné les mêmes résultats à ces auteurs, le faisceau capsulaire du facial supérieur d'un côté ayant la même action bilatérale que l'excitation du centre lui-même.

La paralysie isolée de la face, d'origine corticale, est tout à fait exceptionnelle et s'accompagne d'habitude d'une paralysie de l'hypoglosse du même côlé. Plus rarement elle pourra en outre s'accompagner de paralysie du voile du palais et de troubles de la déglutition (cas Sch-weigoffer, Fig. 117). Enfin, si la lésion de l'extrémité inférieure des frontales et pariétales ascendantes est bilatérale — ce qui est assez rare — le tableau clinique sera celui de la paralysie pseudo-bulbaire d'origine corticale — paralysie de la langue, de l'orbiculaire des lèvres, des masticateurs, du pharynx, du larynx, démarche spéciale du malade que l'un de nous a comparée (thèse de Leresche, 1891) à la démarche à petits pas et à tâtons d'un sujet qui marche dans l'obscurité. Nous ne possédons jusqu'ici que deux observations de cette affection (Barlow, 1877; Bouchaud, 1895); la figure 238a trait à un nouveau cas de paralysie [seudo-

bulbaire d'origine corticale. Dans ce cas comme dans celui de Barlow, l'opercule frontal participe à la lésion.

Ainsi qu'on pouvait s'y attendre, les lésions de l'opercule rolandique ne donnent pas naissance à des symptômes aussi localisés, aussi dissociés que ceu\ fournis par l'expérimentation physiologique, et cela se comprend, étant donnée la petite étendue occupée par chaque représentation motrice. On a cependant observé un cas de paralysie complète des deux hypoglosses sans participation delà face (Rosenthal, 1878), à la suite d'une lésion double et symétrique de l'opercule frontal et rolandique. Quant à la paralysie corticale des nerfs masticateurs — dont le centre cortical siège chez le singe à la partie inférieure de la circonvolution frontale ascendante, — elle a été rencontrée par Barlow et par Bouchaud dans les cas précédemment cités. Elle existait également d'une manière très nette dans notre cas personnel (Fig. 238). Dans ces trois cas, l'opercule

Fig. 238. — Paralysie pseudo-bulbaire d'origine corticale datant de deux ans et demi chez un homme de 33 ans. Lésions bilatérales exclusivement corticales constituées par un processus d'encéphalite interstitielle comprenant de chaque côté l'opercule frontal et l'opercule rolandique, et remontant en s'atténuant jusqu'à la partie moyenne de la région rolandique. Dans les derniers mois de sa vie, ce malade présenta des symptômes d'hémiplégie bilatérale et des convulsions épilepliformes (Bicètre, 1894). Voy. J. Déjerine. Séméiologie du système nerveux. In Boucliard, Traité de patkol. gén., T. V, p. 460, Fig. 13; Comte, Des paralysies pseudo-bulbaires, ïh. Paris, 1900, Obs. XIV et Piperkofif. Arch. de Neurol. 189S, p. 433.

frontal était altéré des deux côtés. Nous ne possédons pas jusqu'ici d'exemple de paralysie unilatérale des masticateurs par lésion corticale ou centrale. Il est probable que, dans ce cas, la paralysie doit être peu accentuée, les muscles masticateurs appartenant aux muscles à fonctions synergiques. L'expérimentation montre, en effet, que chaque centre cortical masticateur a une action bilatérale.

La déviation conjuguée des yeux avec rotation de la tête s'observe au cours de certaines hémiplégies par lésion corticale (Prévost, Hughling Jackson, etc.) ; elle est un symptôme ordinaire dans l'épilepsie corticale ou jacksonienne (Landouzy). Ferrier, Landouzy, Grasset, Wernicke, Henschcn placent dans le lobule pariétal inférieur (pli courbe et gyrus supramarginal) le siège de 'la représentation corticale des mouvements de la tête et des yeux. Par contre, Horsley diagnostique une lésion du lobe frontal lorsque l'attaque d'épilepsie jacksonienne débute par la déviation conjuguée de la tête et des yeux du côté opposé. Mills, au cours d'une opération, dit avoir obtenu une déviation nette de la tête du côté opposé en électrisant la partie postérieure de la deuxième circon- Tolution frontale. Il résulte de nombreuses expériences faites sur l'animal, en