P. IT, G2, 63. (5) G

(a) Cette gaine du sous-épineuxest formée profondément, et en ayant, par la surface postérieure du scapulum, et par une aponévrose axillaire ; en arrière par l’aponévrose sous-cutanée du muscle, et en outre, par une lame fibreuse qui la continue jusqu’au dessous du deltoïde; en haut par la surface inférieure de la crête de l’omoplate ; en bas par une cloison qui le sépare du grand et du petit rond. Les lames fibreuses qui achèvent cette gaîne osso-fibreuse sont si fortes, que, s’ils’y formait du pus, il aurait une peine infinie à parvenir au dehors et n’y parviendrait probablement qu’en passant à travers l’aisselle. 1] faudrait donc Jui ouvrir une autre issue. Alors ce serait toujours à deux ou trois travers de doigt, au-dessus de l’angle inférieur du scapulum, qu’il fraudrait inciser, pour ouvrir la gaîne dans le point le plus déclive, et évacuer entièrement le pus qui y serait renfermé.

(A) L'auteur du Silène l’a exprimé sur cette statue, 709; Agasias, sur l’épaule droite de son Gladiateur, 262; Ant. Carrache, sur un homme gravissant un rocher, pendant que toute Ja terre est inondée par les eaux du déluge [927]:

Le plan du grand rond (1) règne le long du bord externe de l’omoplate, étendu depuis l’angle inférieur du scapulum, où il est surtout distinct, jusqu’au bras, en passant derrière l’aisselle , dont il concourt à former la paroi postérieure, Quoiqu'un peu moins indécis que les deux précédens, il n’est pas encore très-distinct (A) (a).

.… La région dorso-sous-scapulaire n’a pour limites, en bas, que . celles du dos, et le sillon léger que nous nommons lombaire supérieur (2). Elle finit en haut vers la précédente, en embrassant l'angle inférieur du scapulum , par son côté externe, et même par l’interne, lorsque le bras est élevé. En dedans, la saillie des muscles vertébraux (3), ou le sillon dorsal latéral (4); en avant et en dehors, le bord du grand dorsal,

(A) Onlereconnaît sur le Germanicus, 712; surle Gladiateur, à gauche, et des deux côtés sur l’Hercule de Farnèse. On le reconnaît encore sur une homme gravissant un rocher, dans Le

tableau de Carrache [927].

(a) Les rapports de la région sous-spinaire avec le muscle sous-scapulaire; l’incarcération d’un abcès dans la gaîne osso-fibreuse dé ce muscle, formée en avant par une aponévrose mince que l’inflammation peut épaissir, et en arrière par l'omoplate , peuvent obliger de perforer los d'une manière quelconque, ou d’y appliquer le trépan, par la région sous-spinaire, pour évacuer cet abcès. Else, chirurgien de l'hôpital Saint-Thormas à Londres, a exécuté cette dernière opération. (Sprengel, Hist. de la méd., trad. par Jourdan, t. vit, p: 35). Si le pus remontant le long de la gaîne sous-scapulaire, venait sortir par l’aisselle, et que le trajet qu’il se serait creusé sous le scapulum le laissât séjourner dans un point déelive , il serait indiqué de pratiquer une contre-ouverture, comme je l’ai exécuté pour l’abcès de la fosse sus-épineuse, dont j’ai rapporté plus haut le traitement, et dont j'ai raconté la guérison. (P. 105).

qui remonté obliquement du flanc à la paroi postérieure de

l’aisselle ; et le sillon qui l’accompagne (1), forment des

limites ordinairement visibles pour cette région. Si ce bord n’est pas toujours distinct dans le repos, il le devient au moins dans les efforts du muscle pour porter le bras et l’épaule en bas, en dedans et en arrière. On vbit , en cette région , plusieurs plans qui disparaissent par l’embonpoint, ou qu’au moins on ne retrouve plus alors, qu'avec une grande difficulté : ce sont le plan du rhomboïde, celui du grand

dorsal, que sillonnent régulièrement des saillies méplte 7

correspondent aux côtes.

Le plan du rhomboïde (2) se dessine en dd de l'angle inférieur dé l’omoplate, en dehors de la région spinaire, audessus du plan du grand dorsal, formant, là , une surface à peu près triangulaire , déprimée surtout à sa circonférence, à cause de la saillie qu'y font sentir, en dedans, le trapèzeet les muscles vertébraux, en dehors, l’omoplate et les muscles qui le recouvrent. Ce plan n’est bien visible que‘lorsque le bras est au moins un peu élevé , et que le trapèze est tendu par sa contraction. Il ne l’est plus du tout lorsqu’on croise les bras derrière le dos, parce qu’alors le scapulum se porte en dedans par son angle inférieur, et le couvre (A), Mais nous reviendrons plus bas sur ce phénomène.

Le plan du grand dorsal est un vaste héplot; qui occupe tout le reste de l'étendue de la région dorso-sous-scapuläive, dont j'ai tracé les limites il n’y a qu’un instant. Ce

(1}P. buy (2) P. EL, #6 HV #14 9n (A) Agasias l'a modelé, mais pétt-atré avec petit” dsaats tude, à gauche sur son Gladiateur; 262; il est encore moins exact sur le Tibre, 249: | DU GR

DE LA POITRINE ati grand méplat se courbe un peu, de dedans en dehors (A) H est essentiellement formé par l’ensemble des fibres charnues

du grand dorsal , déployées sur la courbure des côtes. Quand

par suite de l’âge ou des nombreuses révolutions de l’embonpoint , la peau , souvent distendue, a perdu beaucoup de son élastieité, elle tombe en plis recourbés et dirigés obliquement en bas eten dehors. Cette disposition annonce une grande mollesse de chairs. Elle a été suivie par Rubens, qui a dû en effet la trouver commune chez les Flamandes. Ce n'étaient pas, je crois, des formes à donner à des divinités à de grands personnäges (B).

Les méplats des côtes s’allongent obliquement en bas et en dehors surle plan du grand, dort Ils s’inclinent de plus en plus, à mesure qu’ils oëcupent un rang plus bas : néanmoins ils sont presque parallèles. Les Sly intercostaux les séparent, et ils s’élargissent en devant par suite de l’in-

clinaison graduellement augmentée des côtes (C). Les plis

(A) Le plan du grand dorsal se reconnaît encore sur le Ger-

manicus ,; 712, malgré Pembonpoint que lui a donné Cléomène; sur le Silène, 700 ; sur le Jason, #10; sur le Gladiateur, 262; sur le Faune dansant, 405, où il n’a pas toute l'exactitude que l’on pourrait désirer; et sur l'Hercule de Farnüse, où il laisse sentir à travers son épaisseur, des faisceaux divergens, qui paraissent produits par les faisceaux du grand dentelé.

(B) Quoiqu’on trouve peu d l'exémples de ces plis sur les an-

tiques, on en voit cependant sur le Silène, 509.

(C) Ces plans costaux sont sentis sur le côté gauche du Jason, 710; sur le Silène, 709; sur le côté ghèel à du Gladia= teur, 262. On ne peut point regarder comme tels les plans di-

vergens que l’on observe sur l’Efercule de Farnèse ; maïs on les

retrouve sur un homme qui étend une draperie au-déssüis de sa famille, dans le Déluge d'Al. Véronèse [84o],

dorsaux dont j'ai parlé il n’y a qu’un instant, et l’embon-

point surtout, dissimulent les saillies des côtes et les sillons

dont elles creusent, pour ainsi dire, le me plat du grand dorsal (a).

En général les formes du dos ont été moins bien étudiées que celles du ventre, surtout par les artistes de l’antiquité; et par cela même qu’ils leur ont accordé moins d’attention,

(a) La région dorso-sous-scapul aire correspond à un tissu cellulaire si Ars sur le grand dorsal, où l’on en peut disséquer jusqu'à quatre lames superpostes, comme je lai dit dans ma thèse inaugurale ( Recher. d'Anat., de Physiol. et de Palhol., chez Béchet, place de l'Etole de Mécecine), et à du tissu cellulaire si lâche sous le même muscle grand dorsal, que les chocs violens y prodaisent de grandes ecchymoses et de vastes infiftrations. J.-L. Petit en cite un exemple remarquable (Mal. chir., t, T, p. 156.) : Un soldat fut atteint par un boulet qui le frappa, eu glissant, au bas de l’omoplâte; il n’en

tomba seulement pas, et y fit peu d’attention: mais trois jours

après, tout le bras jusqu’au coude, et presque tout le dos jus-

u’à la hanche, étaient d’un violet brun. L’enéroit frappé pré-. q , P

sentait seul quelque mollesse : Petit l'incisa.de la longueur de six travers de doigt; il en sortit du sang qui s'était répandu dans le tissu cellulaire sous-cutané du grand dorsal. D’autres incisions faites près de la hanche FA encore issue à beaucoup de sang noir et caillé; mais il en resta d’infiltré, qui ne sortit qu'avec le tissu cellulaire frappé de mort. Ce fait et d’autres que je ne puis citer ici prouvent que de semblables contusions doivent être ouvertes de bonne heure pour prévenir de pareilles infiltrations. — L’épaisseur peu considérable des parties molles qui recouvrent js côtes, dans cette région, les laisse assez exposées aux fractures, et la faible épaisseur des parois du thorax y protége mal la base des poumons, et en même temps Le foie du côté droit, et la rate du côté gauche. È

ils yont introduit moins de formes adoptives et convention- ; nelles:(A). »

DES pr DE LA POITRINE.

Les côtés de la poitrine sont bornés en haut par la naissance du bras, eten bas par le sillon du flanc (1). Les régions mammaires et sous-mammaires (2) les limitent en devant, et ils ne dépassent pas le plan du bord externe du grand dorsal par-derrière (3). Toute la surface des côtés de la poitrine est ainsi embrassée dans un triangle fort étendu, dont les côtés de devant et de derrière se réunissent, l’un à l’autre, en haut, dans le creux de l’aisselle, tandis qu’en bas, ils aboutissent au flanc , dernière limite de la figure qu'ils circons- . crivent. Ces limites ne sont au reste très-frappantes que vers le creux de l’aisselle; elles s’effacent graduellement en bas.

Le sillon du flanc (4) est très-sensible chez l’homme incliné latéralement. Il est au contraire large et superficiel chez l’homme qui est parfaitement droit. Il a été traité d’une manière systématique et conventionnelle par les artistes de l’antiquité, qui lui ont donné plus de profondeur, plus d’élévation et plus d’horizontalité qu’il n’en SITES PRET RER RE RRURE Ne A A : (A) Toute cette région du dos m’a paru bien sur le Suivant de Bacchus, 483, et assez mauvaise sur un Mars, 474; très-négligée sur de Discobole , 704; sur l’Antinoüs, 564 ; sur le Centaure, 134. Elle m’a aussi paru peu étudiée sur un homme grimpant à un arbre, dans de Déluge de Véronèse [840]; sur une figure assise au premier plan , dans le tableau du Poussin, connu sous le nom de Bacchanale [226] ; sur la plupart des Rubens; mais d’une belle laideur dans les monstres de plusieurs de ces tableaux.

Sculpt. moderne. Le dos offre une énergie A qui est admirable, dansle Milon du Puget, #7.

(1) P. I, EI, 102, 103. (2) P. I, INT, 55, 57, 58, 90; @. Gr. 1, UT, 91:99. (4) PT, du 103.

ir be LA POITRINE, æ dans la nature. J'en reparleräi à l'occasion du flané, |

La surface des côtés de la poitrine a des formes peu varia bles en bas , mais très-variables én haut par les mouvemens du bras. Néanmoins elle est toujours creusée en haut par l’aisselle , et bombée en bas par la convexité des côles.

Le creux de l’aisselle n’est pas seulement formé par la poitrine , le bras y concourt un peu en dehors. Ge creux, à peu près rempli par le bras, quand ce membre est suspendu verticalement sur les côtés du tronc ; se montre très-profond, quand le bras soulevé s’approche d’une direction horizontale. Quatre parois en circonscrivent alors l'entrée: L’une existe par-devant : elle est épaisse et arrondie en bas ; trèsprononcée , et formée par l'angle externe du muscle grand pectoral: Elle est épaisse , parce qu’elle est formée par toutes les fibres réunies du muscle, Son bord est arrondi , parce que ses fibres , en se rendant à leur tendon commun, fixé à l'humérus, se roulent, les unes sur les autres, comme les fibres dutortis d’une corde,

Une autre de ces parois limite la cavité de l’aisselle par derrière : elle est épaisse, arrondie à son bord, comme la précédente, par suite d’une organisation analogue dans l’angle supérieur et externe du grand dorsal, qui la forme , avec le grand rond, le petitrond et une portion du deltéïde.

La troisième est l’interne : elle est formée par la partie supérieure du côté de la poitrine , tandis qué la quatrième où Pexterne l’est par l'extrémité supérieure du bras. Le fond de l’aisselle ést tapissé par la peau, qui l’arrondit, en se réfléchissant fâchement sur les parois que je viens de décrire. Il est obscur par sa profondeur et par sa situation; mais les poils qui l’ombragent dans lun et Pautre sexe, ajoutent encore à son obscurité (a). |

PS

(a) L'aisselle renfermetun si grand nombre de nerfs et dé

Dé LA POITRINE, 115

Laportioninférieure des côtés de la poitrine , que l'on peut nommer la région sous-axillatre , est largement bombée de

vaisseaux, et des vaisseaux si volumineux , que ses blessures peuvent être fort graves, et occasioner à la fois des hémorrhagies alarmantes, des douleurs vives et des paralysies ineurables. Le tissu cellulaire en est si abondant, qu’il se prêle aisément aux infiltrations sanguines les plus considérables, et, pour cette raison , les plaies de l’aisselle doivent être ouvertes large sement. — Quoique les côtes supéricures aient peu de mouve+ ment, surtout chez les personnes blessées aux parois du thorax, parce qu’elles respirent alors davantage par le ventre,:si l’on accorde une confiance entière à l’observation que J.-L. Petit cite à l’appui de son opinion sur l’emphysème des plaies non pénétrantes de [a poitrine, et à l’idée qu’il a conçue de ce fait, Jes plaies de l’aisselle en particulier peuvent être suivies de cet emphysème, par suite des mouvemens que la respiration y détet- ‘mine. Cette observation est celle d’un militaire blessé parun bâton pointu (voy. Mal. chir., t.1, p.161). M. Blandin pense qu’on peut se rendre compte de cés emphysèmes de laisselle par les mouvemens du bras (Anat. des rég., p. 484); mais la douleur enchaîne alors les bras dans le repos, et les blessés n’ont garde de les remuer. Au reste, avant d’en chercher l’explication , il faudrait veut-être s'assurer de leur existence. L’abondance du tissu cellulaire, ct surtout des ganglions lymphatiques de Paisselle , les rapports de ces ganglions avec les lymphatiques du bras, de la mamelle, dé la région sousmammaire, des côtés de la poitrine et du dos, l’exposent : À de fréquens abcès, idiopathiques ou simultanés aux inflammations des diverses régions dont je viens de parler; et, soit à cause des nerfs de l’aisselle , ‘soit à cause de Ia fermeté ligamenteuse du tissu cellulaire sous-cutané de cette région, soit à cause du ligament suspenseur qui s’y observe , et qui s’étend de l’apophyse coracoïde à la peau du creux de Vaisselle, ‘qu'il relève en voûte et retient fortement (Foy. plus bas da

Î 110 DE LA POÎTRINE.

devant en arrière, parcourue par les lignes saillantes des côtes , sillonnée par les espaces qui les séparent, et gravée

description du sommet de l’épaule et de la gaîne, du deltoïde), soit à cause d’une disposition qui nous est inconnue, la formation de ces abcès est souvent accompagnée de trèsvives douleurs. Lamotte rapporte cinq observations d’abcès de l’aisselle; dans ces cinq cas les malades se plaignirent beaucoup de la souffrance qu’ils éprouvaient. J'en ai observé déjà un assez grand nombre, et presque toujours j’ai remarqué le même symptôme, et j’en ai été surtout frappé chez un jeune ayocat de mes amis. — La grande abondance du tissu cellulaire , l’espace considérable qui reste entre les parois de l’aisselle, obligent d'ouvrir promptement les abcès qui s’y imontrent, pour éviter la destruction de ce tissu dans une étendue considérable, et la formation de fistules, par suite de la difficulté du rapprochement des parois du foyer. Il n’est pas même nécessaire d’attendre que le pus se sente trèsdistinctement sous la peau. Si la suppuration est profonde, si elle a été annoncée par de vives douleurs, une fièvre ardente, et ensuite par le frisson qui l’accompagne, si la fluctuation est sensible , encore qu’elle soit obscure ; si par exemple elle devient sensible en pressant d’une main sur le grand pectoral , ou sur le scapulum, et de l’autre sur l’aisselle, bien qu’elle se distingue confusément à une certaine profondeur, hâtez-vous d'ouvrir, le foyer de l’abcès doit être considérable. Tel était le cas du jeune avocat dont j'ai parlé plus haut : je l’ouvris , ilen sortit une demi-pinte d’un pus jaune et épais, et au bout de quinze ou vingt jours la guérison était achevée, Les abcès ouverts, le malade doittenir son bras immobile et rapproché du corps. Gette posilion favorise la cicatrisation intérieure du foyer, parce qu’elle tient rapprochées les parois antérieures et : postérieures de l’aisselle ; les mouvemens du bras s’y opposent, parce qu’écartant ces parois l’une de l’autre, ils rompent les adhérentes de la cicatrisation commencée, et préparent des

P” | s DE, LA POITRINE. 117 d’une , quelquefois de deux, parfois même, ce qui est exirémement rare, de trois séries ou rangées de digitations , placées les unes au-dessous et au-devant des autres. Les côtes font sentir ici un plan plus convexe que par-derrière lo dos, dans la région dorso-sous-scapulaire, par exemple, bien que leur courbure appartienne , à, à un cercle d’un diamètre plus petit, et qu’elle soit plus prononcée : c’est que, sur les côtés , elles sont recouvertes par une couche moins épaisse de parties molles.

Leur direction est, du reste, toujours d'autant plus obli-

fistules, quelquefois très-difficiles à guérir et presque ha ES OR

Les connexions du creux de l’aisselle, en dehors , avec l’articulation scapulo-humérale , l’exposent à être rempli par la tête de l’humérus , luxé en bas ou en avant. Les rapports de l'artère axillaire à sa terminaison, et de l’artère brachiale à sa nais— sance , avec l’humérus qui forme la paroi externe de Paisselle, et en dedans duquel la seconde fait suite à la première, per: mettent de les y comprimer pendant les amputations du bras; les rapports de ces mêmes vaisseaux qui descendent entre leg muscles grand pectoral d’une part, grand rond et grand dorsal dé l'autre, permettent de les découvrir à leur point de continuilé, et même plus haut. Pour y lier l’axillaire, on relève le bras fortement, on pratique une incision au creux de l’aisselle, et on la prolonge en dedans du bras, entre les parois anterieure et postérieure de cette région. La présence de ces vaisseaux et des gros nerfs qui les entourent, demande de grandes précautions, lorsqu’en est obligé d’extirper des ganglions de Vaisselle très-profonds. Il ne faut jamais disséquer un ganglion que Pon soupçonne adhérer à ces organes, il faut pour ainsi dire larracher, en déchirant doucement les adhérences qui les unissent, Mais, avec ces précautions, on peut les aller chercher jusqu’à la première côte, contre l’axillaire. J'ai pratiqué une opération de ce genre’, et avec succès, sur un jeune imprimeur.

| | (M, }18 DE LA POITRINE. | k que en baset en avant, qu’elles sont plus inférieures. Les e$ paces qui les séparent et les suivent forment toujours, chez les personnes maigres ou qui ont peu d’embonpoint , un sillon distinct; ce qui tient à ce que les muscles intercostaux n “égalant point, en épaisseur, lé paisseur des cûes, lorsque la graisse ne remplit pasle vide de leur intervalle, la peau s’y enfonce et le dessine. Ges espaces s’élargissent graduellement jusqu’à l'articulation des côtes avecleurs eartilages, parce que leur portion osseuse s’abaïisse où s'incline aduellement davantage, à mesure qu’elles oceupent un rang moins élevé.

La première série des digitations gravées sur les côtés de la poitrine , la seule que l’on y observe ordinairement, correspond aux digitations anguleuses du grand dentelé (1). Elles sont disposées suivant la direction d’une ligne courbe, convexe en bas eten avant , qui, commencant à deux travers de doigt au-dessous , et à un travers de doïgt en dehors du mamelon, sur la sixième côte, descend en arrière, quatre côtes du-dessous , se cacher sous le bord externe du muscle grand dorsal (a). Ces digitations forment des plans anguleux, ordinairement distincts, et dont l’angle répond au bord supérieur du plan des côtes, parce que le sommet

des digitations du grand dentelé vient toujours s’y fixer. à <

(a ) P. I, II, 58, 96.

(a) Les connexions de la première des digitations visibles du grand dentelé avec la sixième côte , à laquelle elle s'attache ; les connexions , toujours apparentes , de l’angle externe et inférieur de la région mammaire avec la cinquième côte, sont du plus bautintérêt pour le médecin et le chirurgien , parce qu’elles lui fournissent un moyen fort simple de compter les côtes et d’en apprécier le rang, connaissance fort utile dans l'opération de l'empyème, et aussi dans les rapports de médecine légale,

+ La seconde série des digitalions latérales de la poitrine (1) est souvent formée par celles du grand oblique , entre-croisées avec les précédentes. Alors la pointe de ces digitations, encore anguleuses , est dirigée en arrière et correspond au bord inférieur de chaque côte. Dans ce cas , celles du grand dentelé sont toujours plus saillantes et plus prononcées que celles du grand oblique , probablement parce qu’elles correspondent plus spécialement à la surface externe des côtes, qui est saillante , et qu’elles sont plus épaisses, landis que ces dernières répondent plus particulièrement à l'espace Hitercostal , qui est déprimé , et paraissent d’ailleurs plus min- : ces. D’autres fois, mais ce cas est plus rare, on reconnait, en y apportent un peu d'attention, que les digitations de cette seconde série correspondent précisément aux artieu- Jations des côtes avec leurs cartilages, articulations plus volumineuses que la suite de l’arc dontelles font partie. Ces digitations ne sont autre chose, alors, que les saillies costoarticulaires déjà signalées à la région mammaire. Elles sont arrondies, parce que ces renflemens articulaires’ le sont eux-mêmes. Elles sont d’ailleurs rangées sur une ligne directemént oblique en bas et en arrière, qui , en descendant, s'éloigne de la dernière digitation visible du grand dentelé et ne se courbe jamais , comme le fait la ligne de la première série. Je crois avoir observé cette disposition de la seconde série des digitations de la poitrine , surtout chez les Hommes maigres dont les os sont volumineux. Mais, parfois , cette série est formée en partie par les digitations du grand oblique, en partie par les renflemens articulaires des côtes; ce qui apporte assez de variétés, et même des irrégularités. trèssingulières et une sorte de désordre dans ces digitations ÿ