DORE

rant (A). Néanmoins restent tonjours visibles les deux versans dont j'ai parlé. L’un, supérieur à la crête du scapulum , correspond à la fosse sus-épineuse; c’est le plan sus-spinaire ou sus-scapulaire (1); l’autre, inférieur à cette épine, répond à a fosse sous-épineunse; c’est le plan sous-spinaire (2). Le premier s'incline très-sensiblement derrière le cou, eu formant, soit un plan convexe, chez les personnes grasses ou très-musculeuses (B); soit au contraire une dépression plus ou moins sensible, chez les personnes maigres (CG). Dans le premier cas, la saillie est due , ou à de la graisse accumulée dessus et dessous Île trapèze , ou au grand développement de ce muscle. Le sus-épineux , dans la fosse qu'il remplit, serait incapable de produire cet effet (a).

(A) On trouve beaucoup d'exemples de la saillie anguleuse . de Fépine du scapalum, et cette disposition est constante chez les personnes maigres; mais il est plus rare de voir son bord postérieur parcouru, dans toute sa largeur, par fe sillon dont nous venons de parler. Cette disposition est cependant distincte au moins sur l’épaule droite du Germanicus, 712, et du Jason, 510; on la reconnaît aussi sur l’épaule gauche du Silène, 709; sur la droite au moins du Gladiateur et du Tibre, 24Q. Enfin, pour n’en pas citer davantage, on la retrouve encore, sur un homme qui se retire de l’eau, dans le Déluge d'Antoine Carrache [27].

(B) Un versant sus-scapulaire convexe s’observe sur le Ger= manicus, 712; sur l'épaule gauche du Silène, 509; sur le Gladiateur, 262, même à droite, et peut-être à tort, parce que cette épaule étant abaissée, le trapèze ne semble pas devoir y être gonflé, mais plutôt déprimé; enfin sur le Tibre, 249.

ue (C) Cette forme, très-commune, serencontre dans beaucoup SE, à de tableaux, et entre autres dans celui du Saint Christophe de Spada [ 1200; « dans le tableau de Ta Méduse, par Géricault,

ae ce bol » Sur plusieurs figures.

x D (c) Le rapport du plan sus-scapulaire avec de grandes masses

/ vi

Le second versant de la surface postérieure de l'é-

de tissu cellulaire déposées immédiatement sous la peau et accumulées sous le trapèze , au-dessus de l’aponévrose du muscle sus-épineux, chez Îles personnes qui ont de l’embonpoint, explique létendue de certains abcès de cette région. La difficulté d’y exercer une compression constante ct uniforme, à cause de la mobilité de l'épaule, explique la difficulté de les guérir dans beaucoup de cas.

Le rapport de la fosse sus-épineuse avec le plan sus-spinaire ou sus-ecapulaire de l'épaule, l’incarcération du muscle susépioeux, dans l’étui osso-fibreux que lui forment la fosse de même nom et l’aponévrose qui la ferme , expliquent parfaitement la résistance qu’a opposée, aux moyens thérapeutiques ordinaires, un abcès fistuleux de la fosse sus-épineuse, dont voici l’histoire abrégée.

Un homme portant, sur le moignon de l'épaule et un peu en arrière, une ouverture fistuleuse qui donnait beaucoup de pus, vint réclamer mes soins. Il avait été vu par d’autres personnes qui avaient pratiqué déjà une compression sur la fosse sus-épineuse , et qui avaient recommandé diverses injections dans la fistule. La maladie datait déjà de deux mois au moins. Je sondai son trajet, je parvins évidemment dans le fond de la fosse susépincuse. Je n’y sentis nulle part d'os à ou. Je repris la compression et les injections que je variai avec beaucoup de soins et de méthode. Bientôt j’y ajoutai l’usage de mèches, que j'introduisais jusqu’au fond de la fistule, et à l’aide desquelles j'espérais déterminer une inflammation adhésive, et amener, par leur dimination graduelle, la réunion de ses parois. J’agrandis aussi son ouverture, autant que les parties me semblaient le permettre. Tout fut inutile : la suppuration augmentait, et s’écoulait avec abondance au moment où je retirais la mèche pour Îles pansemens. En introduisant une

sonde de femme dans la fistule , je m’aperçus un jour que le

fond en était plus large que je ne le pensais, et que du pus y Stagnait. Je proposai au malade une simple contre-ouverture

paule (1) n'est Lien distinct que chez les gens maigres (A),

pour le lendemain. Il laccepta. En y réfléchissant, je pensai

qu’une simple contre-ouverture que je ne pouvais faire qu’au

dessus de l’épine du scapulum, ne suffirait peut-être pasencore, ou qu’au moins j'aurais beaucoup de parties molles à traverser, et que je pourrais bien ne pas retirer beaucoup d’avantage de l’opération. Je conçus donc fa nécessité de trépaner Pépine du scapuium , et comme une trépanation de Fos aurait pu effrayer le malade, j’imaginai de lui appliquer, à son insu , un trépan d’un nouveau genre. Je fis donc une incision vers le milieu de la longueur de l’épine du scapulum; j'en détachai un peu la base du deltoïde assez mince en cet endroit, j’en séparai le muscle sous-épineux, et aussitôt, sans que le malade s’en doutât, je perforai l’épine du scapulum de bas en haut avec une grosse vrille que je lui avais cachée. Je pénètrai facilement dans la fosse sus-épineuse, et il s’en écoula un peu de pus qui y était renfermé. Aussitôt après, j'élargis un peu l’ouverture de l'os, je lui donnai le diamètre du bout du petit doigt, et jy introduisis une mèche que je ramenai en dehors par l’ouverture du moignon de l'épaule. Au bout de peu de jours, j’eus la satisfaction de voir la fistule donner un pus moin$ abondant et plus épais. Je diminuai peu à peu Je volume de Fa mêche, et'enfin la guérison s’accomplit en six semaines de soins, environ. La situation déclive de la fosse sus-épineuse, sa profondeur, la résistance de l’aponévrose sus-épineuse à la compression, ont dû contribuer pour beaucoup, dans ce cas, aux insuccès des premiers moyens mis en usage, s’ils n’en ont pas été les uniques causes.

(A) Le versant sous-scapulaire est sensible sur le Germanicus, 172; plus sensible encore sur l’Hercule Farnèse des deux côtés , et sur l’épaule droite du Gladiateur : la gauche y est peut-être inexacte, ou au moins se prête peu à l'analyse. On le reconnaît encore sur l’épaule gauche du Tibre, 249, bien qu’elle soit peu étudiée; enfin il est très-distinct sur le Saint

DE LA POITRINE 107 Chez les gens gras ou chez ceux dontles muscles sont bien développés, on voit, au-dessous de l’épine de l’omoplaie, un plan éonvexe où se dessinent ordinairement plusieurs plans secondaires, celui du sous-épineux, celui du deltoïde, celui du grand rond. Sur le bord interne de l’épaule se montre aussilé

| relief des fibres charnues du trapèze, que j’ai décrit plus haut

| én parlant de ce bord. On y voit encore, au commencement

de lépine du scapulum , une dépression étroite , que le pouce

| péut cacher et qui correspond à une petite aponévrose irian-

gulaire que le trapèze présente en cet endroit, aponévrose sur laquelle les fibres charnues font un relief évident. Gette dépression scapulaire est distincte dans un effort pour Fe

ter l'épaule en dedans et en bas (A).

Le plan du deltoïde (1) se continue insensiblement avec la bosse qui forme le sommet ou le moignon arrondi de lépaule; mais il faut l'avoir bien étudié sur le modèle vivant pour le reconnaître , car ce plan ne ressemble pas à la partie | postérieure du muscle qui le forme. Il est en effet presque | constamment obscarci par une dépression, qui correspond

| à la double aponévrose, dont il est composé, au-dessous et | vers le milieu de l’épine du scapulum (2). Il devient un | peu plus distinct, surtout lorsqu'on s'efforce de lever le bras | horizontalement et de côté (B).

| Christophe de Spada [1200], et sur un homme échappé aux | eanx du déluge dans le tableau de Carrache [927].

| * (A) La dépression scapulaire est assez évidente sur le Ger- I{ manñicus, 712; sur le Silène, 509; sur lPépaule droite du | Dre 262, et sur l’'Hercule de Farnèse.

|| !(B) On trouve un exemple du plan acapulairé du deltoïde | sur l'épaule gauche du Germanicus, 712; sur lé Silène , 709;

Le plan du sous-épineux (1) n’est pas moins confus que le précédent, et il est un peu plus déprimé. Il ne devient distüinct que dans Ja tension des muscles voisins. L'épine de l’omoplate (2) le limite en haut; le deltoïde, en haut et en dehors (5); le grand rond , en bas et en dehors (4); le trapèze, en dedans (5). Ge plan a toujours sa surface unie, parce que le sous-épineux , qui le forme , est recouvert d’une aponévrose ferme ot solide, qui fait partie du muscle luimême, concourt à l’enfermer dans une gaine (a), l’empêche de dessiner séparément ses faisceaux à travers la peau , et offre à la lumière une surface sur laquelle elle se réfléchit avec vivacité (A),

sur l’Hercule de Farnèse. Le Gladiateur nous laisse ici quelque chose à désirer.

(x). P: AT, 66:70, 53,

(2) PTT, 62, 65. (3) 65, 68. (4) 70.72: 54. (5) 6o.

(a) Cette gaine du sous-épineuxest formée profondément , et en avant, par la surface postérieure du scapulam, et par une aponévrose axillaire ; en arrière par laponévrose sous-cutanée du muscle, eten outre, par une lame fibreuse qui la continue jusqu’au dessous du deltoïde ; en haut par la surface inférieure de la crête de l’omoplate ; en bas par une cloison qui le sépare du grand et du petit rond. Les lames fibreuses qui achèvent cette gaîne oss0-fibreuse sont si fortes, que, s’ils’y formait du pus, il aurait une peine infinie à parvenir au dchors et n’y parviendrait probablement qu’en passant à travers l'aisselle. II faudrait donc Jui ouvrir une autre issue. Alors ce serait toujours à deux ou trois travers de doigt, au-dessus de l’angle inférieur du scapulum, qu'il fraudrait inciser, pour ouvrir la gaîne dans le point le plus déclive, et évacuer entiérement Je pus qui y serait renfermé.

(A) L'auteur du Silène Pa exprimé sur cette statue, 509;

gasias, sur Pépaule droite de son Gladiateur, 262; Ant. Car-. rache, sur un homme gravissant un rocher, pendant que toute: Ja terre est inondée par les eaux du déluge [927].

Le plan du grand rond (1) règne le long du bord extcrnede l’omoplate, étendu depuis l’angle inférieur du scapulum, où il est surtout distinct, jusqu’au bras, en passant derrière l’aisselle , dont il concourt à former la paroi postérieure. Quoiqu'un peu moins indécis que les deux précédens, il n’est pas encore très-distinet (A) (a).

La région dorso-sous-scapulatren’a pour limites, en bas, que celles du dos , et le sillon léger que nous nommons lombaire

| supérieur (2). Elle finit en haut vers la précédente, en embrassant l'angle inférieur du scapulum , par son côté externe, et même par l’interne, lorsque le bras est élevé. En dedans, la saillie des muscles vertébraux (5), ou le sillon dorsal la- | iéral (4); en avant et en dehors, le bord du grand dorsal,

Qi) P. 1,90, 74, 97.

(A) On lereconnaîtsur le Germanicus, #12; surle Gladiateur, à gauche, et des deux côtés sur l’Hercule de Farnèse. On le re= | connaît encore sur une homme gravissant un rocher, dans le N tableau de Carrache [927].

(a) Les rapports de la région sous-spinaire avec le muscle || sous-scapulaire; l’incarcération d’un abeès dans la gaîne osso-fi- | breuse de ce muscle, formée én avant par une aponévrose mince | | que l’inflammation peut épaissir, et en arrière par l’omoplate, || peuvent obliger de perforer los d'une manière quelconque, \L ou d’y appliquer le trépan, par la région sous-spinaire, pour || évacuer cet abcès. Else, chirurgien de l'hôpital Saint-Thomas 1! à Londres, a exécuté cette dernière opération. (Sprengel, ist. (| de la méd., trad. par Jourdan, t. vir, p. 53). Si le pus {remontant le long de la gaine sous-scapulaire, venait sortir (M par l’aisselle, et que le trajet qu’il se serait creusé sous Île sca- 1{ pulum le laissât séjourner dans un point déclive, il serait indi- I|qué de pratiquer une contre-ouverture, comme je l’ai exécuté \| pour l’abcës de la fosse sus-épineuse, dont j'ai rapporté plus

{haut le traitement, et dont j'ai raconté la guérison. (P, 105).

qui remonte obliquement du flanc à la paroi postérieure de l’aisselle, et le sillon qui l'accompagne (1), forment des limites ordinairement visibles pour cette région. Si ce bord , n’est pas toujours distinct dans le repos, il le devient au moins dans les efforts du muscle pour portier le bras et l'épaule en bas, en dedans et en arrière. On voit , en cette région , plusieurs plans qui disparaissent par l’embonpoint, ou qu’au moins on ne retrouve plus alors, qu'avec une grande difficulté : ce sont le plan du rhomboïde, celui du grand dorsal, que sillonnent régulièrement des saillies méplates qui correspondent aux côtes.

Le plan du rhomboïde (2) se dessine en dedans de l'angle inférieur de l’omoplate, en dehors de la région spinaire, audessus du plan du grand dorsal, formant, [à , une surface à peu près triangulaire, déprimée surtout à sa circonférence, à cause de la saillie qu’y font sentir, en dedans, le trapèze et les muscles vertébraux, en dehors, l’omoplate et les muscles qui le recouvrent. Ce plan n’est bien visible que lors: que le bras est au moins un peu élevé, et que le trapèze est tendu par sa contraction. Il ne l’est plus du tout lorsqu’on croise les bras derrière le dos, parce qu’alors le sCapulum se porte en dedans par son angle inféricur, et le couvre (A). Mais nous reviendrons plus bas sur ce phénomène.

Le plan du grand dorsal est un vaste méplat, qui occupe tout le reste de l'étendue de la région dorso-sous-seapulire, dont j'ai tracé les limites il n’y a qu’un instant. Ce

Gi) PIE, gi 3 99 (2) P. IL, 56. | (A) Agasias l’a modele, mais peut-être avec pea d’exacti+: tude, à gauche sur son Gladiateur, 262; il est encore moins exact sur Îe Tibre, 249.

DE LA POITRINE. ili

grand méplat se courbe un peu, de dedans en dehors (A). Il est essentiellement formé par l’ensemble des fibres charnues du grand dorsal, déployées sur la courbure des côtes. Quand par suite de l’âge ou des nombreuses révolutions de l’embonpoint , la peau, souvent distendue, a perdu beaucoup de son élasticité, elle tombe en plis recourbés et dirigés obliquement en bas et en dehors. Cette disposition annonce une grande mollesse de chairs. Elle a été suivie par Rubens, qui a dû en effet la trouver commune chez les Flamandes, Ce n'étaient pas, je crois, des formes à donner à des divinités ou à de grands personnages (B).

Les méplats des côtes s’allongent obliquement en bas et en dehors sur le plan du grand dorsal, Ils s’inclinent de plus en plus , à mesure qu’ils occupent un rang plus bas : néanmoins ils sont presque parallèles. Les sillons intercostaux les séparent, et ils s’élargissent en devant par saite de l’inclinaison graduellement augmentée des côtes (C). Les plis

(A) Le plan du grand dorsal se reconnaît encore sur le Germaniecus, 712, malgré lembonpoint que lui a donné Cléo-

mène; sur le Silène, #00; sur le Jason, #10; sur le Gladia-

teur, 252; sur le Faune dansant, 403, où il n’a pas toute l'exactitude que l’on pourrait désirer; et sur l'Hercule de Farnèse, où il laisse sentir à travers son épaisseur, des faisceaux divergens, qui paraissent produits par Îles faisceaux du grand dentelé.

(B) Quoiqu’on trouve peu d'exemples de ces plis sur les antiques, on en voit cependant sur le Silène, 709.

(C) Ces plans costaux sont sentis sur le côté gauche du Ja son, 710; sur le Silène, 709; sur le côté gauche du Gladiateur, 262. On ne peut point regarder comme tels Les plans divergens que l’on observe sur l’Hercule de Farnèse; mais on les retrouve sur un homme qui étend une draperie au-dessus de sa famille, dans le Déluge d’AI Véronèse [840],

dorsaux dont j’ai parlé il n’y a qu’un instant, et l’'embonpoint surtout, dissimulent les saillies des côtes et les sillons dont elles creusent, pour ainsi dire, le méplat du grand dorsal (a).

En général les formes du dos ont été moins bien étudiées que celles du ventre, surtout par les artistes de l'antiquité ; et par cela même qu’ils leur ont accordé moins d’attention,

(a) La région dorso-sous-scapulaire correspond à un tissu cellulaire si abondant sur le grand dorsal, où l’on en peut disséquer jusqu’à quatre lames superposées, cemme je l'ai dit dans ma thèse inaugurale ( Recher. d'Anat., de Physiol. et de Palhol., chez Béchet, place de l'Ecole de Médecine), et à du tissu cellulaire si lâche sous le même muscle grand dorsal, que les chocs violens y produisent de grandes ecchymoses et de vastes infiftrations. J.-L. Petit en cite un exemple remarquable (Mal. chir., t. X, p. 156.) : Üa soldat fut atteint par un boulet qui le frappa, en glissant, au bas de l'omoplate; il n’en tomba seulement pas, et y fit peu d’attention : mais trois jours après, tout le bras jusqu’au coude, et presque tout Le dos jusqu’à la hanche, étaient d’un violet brun. L'endroit frappé présentait seul quelque mollesse : Petit l’incisa de la longueur de six travers de doigt; il en sortit du saug qui s'était répandu dans le tissu cellulaire sous-cutané du grand dorsal. D’autres incisions faites près de lahanche donnèrent encore issue à beaucoup de sang noir el caïllé ; mais il en resta d’infiltré, qui ne sortit qu'avec le tissu cellulaire frappé de mort. Ce fait et d’autres que je ne puis citer ici prouvent que de semblables contusions doivent être ouvertes de bonne heure pour prévenir de pareilles infiltrations. — L’épaisseur peu considérable des parties molles qui recouvrent les côtes, dans cette région, les laisse assez exposées aux fractures, et la faible épaisseur des parois du thorax y protége mäl la base des poumons, et en même temps je foie du côté droit, et la rate du côté gauche.

ils y ont introduit moins de formes adoptives et conventionneiles (A).